47 Neoplasias Intracranianas, Espinais e de Nervos Periféricos

Neoplasias intracranianas

As neoplasias ou os tumores intracranianos, possivelmente, são as maiores causas de disfunção cerebral em cães acima de 7 anos. É comum ter-se a impressão de que neoplasias intracranianas ocorrem raramente, pelo fato de o diagnóstico ser confirmado somente por recursos neurodiagnósticos de imagem avançados, como tomografia ou ressonância, ou por necropsia, examinando especificamente os conteúdos intracranianos. E, como os dois procedimentos não são realizados rotineiramente na maioria das clínicas e hospitais veterinários do país, a impressão de raridade persiste. Outra dificuldade no reconhecimento dos tumores intracranianos é que muitas vezes os sinais iniciais de disfunção intracraniana são vagos e de progressão lenta, portanto facilmente atribuídos a alterações senis tipo disfunção cognitiva.

Entre os tumores que afetam o sistema nervoso de cães e gatos, as neoplasias intracranianas apresentam a maior prevalência. Contudo, as neoplasias espinais e os tumores de nervos periféricos também são encontrados com grande frequência.

 

■ Incidência e etiologia

No início da década de 1980, foi proposta a incidência anual de 4,5 cães e 3,5 gatos com neoplasia intracraniana para cada 100 mil animais, porém esses números foram estabelecidos quando recursos diagnósticos, como a tomografia computadorizada e a ressonância magnética, não eram comumente utilizados. Outros estudos sugerem que a prevalência de neoplasias do sistema nervoso em cães é similar ao encontrado em humanos, entre 1 e 3% de todas as neoplasias observadas à necropsia. Um estudo publicado recentemente indicou uma prevalência de 4,5% de tumores intracranianos em cães.

 

■ Comportamento natural Os tumores intracranianos primários incluem aqueles que se originam no parênquima encefálico, nas células da camada interna e externa do encéfalo e nos elementos vasculares. Os tumores primários são mais comuns que os secundários. São eles: meningiomas, gliomas (astrocitoma, oligodendroglioma) e tumores neuroepiteliais (tumor do plexo coroide, ependimona).

O meningioma é o tumor intracraniano primário mais comum em cães e gatos. Os tumores das células da glia são menos comuns que os meningiomas, mas são frequentemente encontrados em cães, embora sua ocorrência seja rara em gatos. Compõem os tumores secundários os tumores hipofisários, o linfoma ou linfossarcoma, os carcinomas (principalmente o adenocarcinoma nasal), os osteossarcomas e as neoplasias metastáticas, como o hemangiossarcoma.

Os tumores secundários chegam ao encéfalo por extensão direta ou por via hematógena. Eles têm sido tradicionalmente considerados incomuns em cães e gatos, porém o encéfalo não é uma região comumente investigada para metástases. De modo geral, os tumores primários têm um padrão de crescimento lento, enquanto os tumores metastáticos e os tumores ósseos frequentemente apresentam início agudo.

Os tumores primários ou secundários causam disfunção cerebral por conta dos efeitos primários que causam, como infiltração no tecido normal do encéfalo, compressão de estruturas adjacentes, interrupção da circulação sanguínea encefálica e necrose. Os efeitos secundários incluem hidrocefalia obstrutiva, aumento da pressão intracraniana, edema, principalmente vasogênico e intersticial, e herniações encefálicas (transtentorial e cerebelar).

O comportamento biológico de cada tumor depende de seu tipo histológico. Os tumores primários mais comumente diagnosticados serão abordados individualmente. Deve-se ter um conceito em mente: existe diferença entre malignidade citológica ou histológica e malignidade biológica. O principal tumor intracraniano é o meningioma. Embora existam diversos subtipos desse tumor, ele geralmente apresenta crescimento lento e não invade tecidos adjacentes, então muito raramente gera metástases. Essas características podem ser consideradas “benignas” do ponto de vista histológico, mas o crescimento de uma massa dentro do espaço intracraniano, que é inexpansível, gera alterações intracranianas primárias e secundárias (descritas anteriormente) e que são malignas do ponto de vista biológico.

 

Meningiomas

Meningiomas são tumores extra-axiais (tumores que se originam fora do parênquima encefálico) e surgem de qualquer uma das três meninges, mas aparentemente originam-se mais comumente da aracnoide. Existem nove subtipos de meningioma, a maioria deles de comportamento histológico benigno, mas alguns podem ter comportamento maligno, principalmente em cães. Os meningiomas de cães são mais infiltrativos que os de gatos, o que faz com que seja difícil distinguir o limite entre o tumor e o tecido encefálico normal. Em alguns casos, meningiomas podem ser císticos ou

policísticos (Figura 47.1). A situação em felinos é bem distinta, em que os meningiomas são mais fibróticos e mais bem demarcados do que o tecido

encefálico normal (Figura 47.2), característica também compartilhada pelos meningiomas de seres humanos. Esses tumores em cães têm incidência variando de 33 a 49%, enquanto em gatos são ainda mais comuns, com incidência de 58,1% entre todos os tumores primários e secundários.

Na maioria dos estudos, os meningiomas desenvolvem-se em cães acima de 7 anos de idade e em gatos acima de 10 anos. No entanto, os meningiomas também têm sido observados em gatos jovens (menos de 3 anos de idade), quando geralmente estão associados a uma doença de acúmulo lisossomal denominada mucopolissacaridose tipo I. Os meningiomas acometem mais fêmeas caninas; já em gatos, os machos são um pouco mais acometidos. A maioria dos meningiomas localiza-se sobre os hemisférios cerebrais tanto em cães quanto em gatos, mas um número significativo também se localiza no assoalho do tronco encefálico ou do diencéfalo. Outros locais menos comuns são a região olfatória e o cerebelo. Em gatos, também é comum observar meningiomas entre os hemisférios cerebrais. Aproximadamente 14 a 17% dos gatos desenvolvem múltiplos meningiomas, mas essa ocorrência é muito mais rara em cães.

 

Astrocitomas

Os astrocitomas, uma forma de tumor glial, são provavelmente o segundo mais comum tumor intracraniano. Eles localizam-se principalmente no telencéfalo (cérebro) e no diencéfalo (tálamo). Embora existam diversos esquemas de classificação desses tumores, a divisão que relaciona a classificação histológica em relação ao prognóstico é a principal aplicação prática. Os tumores são classificados como astrocitoma, astrocitoma anaplásico e glioblastoma multiforme. A diferença entre estes três subtipos é baseada no grau de hipercelularidade e pleomorfismo celular, na presença ou ausência de mitose, na proliferação vascular e na mitose. Quanto maior a presença dessas alterações, mais maligno o tumor, sendo o glioblastoma multiforme o de maior malignidade. Porém, esse tumor não é tão comum em cães quanto em humanos. Os astrocitomas são geralmente encontrados em cães de meia-idade ou idosos, porém há relatos em cães com menos de 6 meses de idade. São comuns em cães braquicefálicos, mas podem ocorrer também em qualquer raça. Além disso, não há diferença quanto à incidência entre machos e fêmeas. Astrocitomas de qualquer subtipo são incomuns em gatos, mas, quando presentes, tendem a invadir os ventrículos.

 

Figura 47.1 Imagem sagital de ressonância magnética em um cão com meningioma

policístico (setas). Fonte: James 1 et al ., 2012.

 

Oligodendrogliomas

Os oligodendrogliomas são outro tipo de tumor glial relativamente comum. Em um estudo recente com 173 casos, eles tiveram incidência pouco inferior à dos astrocitomas. Eles tendem a se localizar principalmente no telencéfalo, principalmente na substância branca próxima aos ventrículos. Do mesmo modo que os astrocitomas, apresentam maior incidência em raças braquicefálicas. Os cães de meia-idade a idosos e machos são afetados mais comumente.

 

Papilomas do plexo coroide

Os papilomas do plexo coroide (PPC) ocorrem com certa frequência em cães. A maioria dos relatos sugere uma predileção para desenvolverem-se na região do quarto ventrículo, contudo um estudo recente sugere incidência

pouco maior nos ventrículos laterais (Figura 47.3), seguido pelo quarto

ventrículo e terceiro ventrículo (Figura 47.4). A maioria dos animais com PPC tem idade superior a 6 anos. Não existe predileção racial, embora cães de grande porte tenham maior incidência; além disso, um estudo mostrou que os machos são mais acometidos que as fêmeas. Em razão da localização comum do tumor no quarto ventrículo, na região clinicamente chamada de ângulo cerebelo-medulo-pontino, sinais de envolvimento do tronco encefálico e cerebelo são frequentes. Quando há disseminação de células tumorais no trajeto do sistema ventricular e espaço subaracnoide, estes tumores são denominados de carcinoma do plexo coroide. Se o envolvimento das meninges secundário a essa disseminação for muito extenso, eles podem ser denominados carcinomatose meníngea.

Figura 47.2 Aspecto macroscópico de meningioma em um gato de 12 anos. É possível observar a delimitação do tumor do parênquima encefálico adjacente e a relação da massa com a meninge.

 

Figura 47.3 Aspecto macroscópico de papiloma do plexo coroide no ventrículo lateral em um cão.

Figura 47.4 Imagem sagital de ressonância magnética (T1 após a administração de contraste intravenoso) de um papiloma do plexo coroide localizado no terceiro ventrículo de um Jack Russel Terrier de 7 anos de idade. É possível notar a presença da massa com grande captação de contraste na região central do encéfalo. Caudalmente à massa, pode-se observar dilatação do quarto ventrículo e do siringo-hidromielia (dilatação do canal central da medula espinal).

 

Ependimoma

Esse tumor localiza-se também em qualquer um dos ventrículos ou no canal central da medula espinal, mas é muito mais raro que o PPC. Em dois estudos retrospectivos com 608 cães, somente um caso de ependimoma foi observado.

 

Outros tumores primários

Os tumores discutidos nesta seção são raros, mas por apresentarem peculiaridades clínicas importantes eles merecem menção. Os meduloblastomas são classificados como tumor neuroectodérmico primitivo. Eles tipicamente localizam-se no cerebelo e desenvolvem-se principalmente em animais jovens. Gliomatose cerebral, por sua vez, é um tipo de tumor em que as células neo-plásicas estão disseminadas por várias regiões do parênquima encefálico, podendo ou não haver formação de

massa tumoral (Figura 47.5). Em estudo recente com cães com essa forma de neoplasia, não houve predileção racial, a idade média foi 6 anos e machos foram mais afetados que fêmeas. Outro tumor que também pode assumir característica disseminada é o linfoma primário. A ocorrência do linfoma envolvendo exclusivamente o sistema nervoso central (SNC) parece ser mais comum em cães do que em gatos, nos quais o linfoma encefálico secundário é mais comum.

 

Tumores metastáticos

A incidência de tumores metastáticos no SNC tem sido relatada em 17% dos casos, contudo esse índice tem aumentado significativamente nos últimos anos em razão da maior sobrevida de pacientes com neoplasia e capacidade de detecção de tumores com neuroimagem avançada. Metástases podem acometer o encéfalo por extensão direta ou por via hematógena. De modo geral, carcinomas (p. ex., mamário) fazem metástase para o SNC formando um nódulo tumoral encefálico. Por sua vez, sarcomas geralmente fazem metástases para estruturas adjacentes, como o osteossarcoma para os ossos do crânio. A exceção é o hemangiossarcoma

que geralmente faz metástase direta para o encéfalo (Figura 47.6). Esses padrões metastáticos gerais fazem com que frequentemente os carcinomas (e o hemangiossarcoma) levem a uma evolução clínica mais rápida, em comparação com os sarcomas que desenvolvem sinais mais lentamente. Os tumores com disseminação hematógena tendem a se localizar mais frequentemente no córtex cerebral e cerebelar e no hipocampo. As características de disseminação hematógena também variam de acordo com o tumor. O melanoma maligno e o hemangiossarcoma geralmente produzem múltiplos pontos tumorais de diversos tamanhos disseminados

pelo encéfalo (ver Figura 47.6). Os carcinomas (pulmonar e mamário) tendem a formar massas maiores, únicas ou em pequeno número. O tumor metastático mais comum, representando 30% de todas as metástases, é o

adenocarcinoma nasal (Figura 47.7). Outros comumente observados são os hemangiossarcomas, melanomas, carcinomas mamários, carcinomas de células gigantes e outros carcino-mas. A imensa maioria (80%) dos cães com esses outros tumores apresenta metástase pulmonar à necropsia. Em outro estudo com tumores intracranianos secundários, o hemangiossarcoma foi um dos mais prevalentes, seguido pelos tumores hipofisários, linfossarcomas e carcinomas metastáticos.

Figura 47.5 Imagens sagitais de ressonância magnética de cão com gliomatose cerebral. A. Imagem ponderada em T2. B. Imagem ponderada em T1. É possível observar uma massa expansiva no aspecto ventral do tronco encefálico (setas) e perda de definição da

folia cerebelar. Não há captação de contraste. Fonte: Martín-Vaquero 2 et al ., 2012.

 

■ Sinais clínicos

Os sinais neurológicos decorrentes do tumor são dependentes da localização, do tamanho e da taxa de crescimento tumoral. Os sinais clínicos e os achados do exame neurológico refletem a localização da principal lesão ou lesões no sistema nervoso, bem como os achados patológicos, como edema e herniação, que não são específicos para os tumores intracranianos. Embora a maioria dos tumores cause sinais localizados para uma região encefálica específica, alguns tumores, como os metástaticos, o linfoma, o hemangiossarcoma, o sarcoma histiocítico e a gliomatose cerebral causam envolvimento de várias regiões encefálicas. Nesses casos, os achados neurológicos indicarão envolvimento de várias regiões, dificultando assim uma neurolocalização específica. É importante ter isso em mente, pois sinais encefálicos multifocais são mais característicos de encefalites, mas, menos comumente, também podem ser vistos em casos de neoplasias intracranianas. A maioria dos tumores localiza-se na região talâmica e cortical (telencéfalo e diencéfalo), podendo ser observados sinais clínicos ou achados neurológicos caracterizados por crises epilépticas focais ou generalizadas, alterações no estado mental, principalmente sonolência, andar em círculos (comumente para o lado da lesão), mudanças comportamentais (agressão e excitabilidade), ausência de reação à ameaça, diminuição da sensibilidade nasal contralateral ao local da lesão e déficits nas reações posturais (posicionamento proprioceptivo, reação de salto e posicionamento tátil) contralaterais à lesão.

Figura 47.6 Secções transversais do encéfalo de um Labrador Retriever, 8 anos, com metástases de hemangiossarcoma disseminadas no encéfalo. É possível verificar os inúmeros pontos hemorrágicos localizados por todo o encéfalo. Clinicamente, o paciente apresentava sinais multifocais.

 

Figura 47.7 Imagens de ressonância magnética de um cão com adenocarcinoma nasal com extensão intracraniana. A. Imagem sagital ponderada em T1 pós-contraste mostrando lesão tumoral com captação de contraste (seta). B. Imagem dorsal ponderada em T2 mostrando a localização do tumor (seta longa) e da área de hiperintensidade caudal à lesão indicando edema peritumoral (seta curta).

 

De modo geral, crises epilépticas são o sinal clínico mais comum observado em cães. Entre aproximadamente 400 casos relatados de tumores intracranianos, crises epilépticas foram observados em 47,5% dos pacientes (variando de 45 a 51%). Cães com tumores primários ou secundários localizados no lobo frontal, com captação de contraste pelo tumor ou com herniação transtentorial, têm maiores chances de apresentarem crises.

Alterações comportamentais são provavelmente tão ou ainda mais comuns, mas infelizmente, ao contrário das crises epilépticas, passam facilmente despercebidas por alguns proprietários e clínicos. A menos que as alterações comportamentais sejam extremas (p. ex., o cão anda em círculos o tempo inteiro ou batendo em objetos como se estivesse cego), elas não serão observadas durante o atendimento clínico e dependem de uma anamnese bem realizada para serem identificadas.

Os tumores que afetam a região da hipófise ou do hipotálamo podem causar poliúria, polidipsia, polifagia, alteração na regulação da temperatura corporal, cegueira (secundária à compressão do quiasma óptico) e sinais clínicos compatíveis com doenças endócrinas, como o hiperadrenocorticismo.

Os tumores localizados no tronco encefálico ou que afetam o tronco encefálico de forma secundária causam principalmente sinais vestibulares centrais (alterações no estado mental, déficits nas reações posturais ipsilaterais). Tumores afetando o lobo floculonodular do cerebelo também causarão sinais vestibulares. O envolvimento de outros nervos cranianos é menos comum, mas pode acontecer afetando principalmente os nervos facial e trigêmeo. Alterações locomotoras, como ataxia proprioceptiva, hemiparesia ou tetraparesia, são menos comuns, mas podem ocorrer. Se o tumor envolver o cerebelo, a coordenação e a regulação dos movimentos podem ficar comprometidas. Sendo assim, tumores cerebelares frequentemente causam sinais clínicos de dismetria (geralmente caracterizados por hipermetria), tremores intencionais da cabeça, postura com base ampla e movimentos oscilatórios do tronco.

Embora incomum, cegueira aguda pode ser a primeira manifestação clínica em alguns animais.

Em gatos a manifestação mais comum de neoplasias intracranianas é alteração dos níveis de consciência, como depressão, estupor ou coma (26%), seguida por andar em círculos (22,5%), crises epilépticas (22,5%), ataxia (16,9%) e alterações comportamentais (15,6%).

 

■ Diagnóstico

O diagnóstico de neoplasias intracranianas é dificultado pela limitada disponibilidade a recursos de neuroimagem avançados no Brasil. É importante ressaltar que os tumores intracranianos apresentam frequência razoável em cães e gatos idosos, então devem estar sempre incluídos na lista de diagnósticos diferenciais para a maioria das apresentações neurológicas em pacientes acima de 5 anos de idade. Mesmo que por motivos diversos a confirmação diagnóstica não possa ser feita ante mortem, é importante o clínico sempre buscar a obtenção do diagnóstico final, mesmo que seja por intermédio de necropsia e histopatologia.

 

Resenha

As neoplasias intracranianas são mais comuns em cães e gatos idosos. Em um estudo, 95% dos cães tinham idade igual ou superior a 5 anos no momento do diagnóstico. De modo geral, a idade média dos cães é de 9 anos, e a dos gatos é de 12 anos. As raças caninas mais afetadas incluem cães sem raça definida (SRD), Golden Retriever, Boxer, Labrador Retriever, Collie, Doberman Pinscher, Schnauzers e Airedale. As raças braquiocefálicas com ancestral comum, como Boxer, English Bulldog e Boston Terrier, apresentam alta incidência de tumores gliais, enquanto cães dolicocefálicos têm maior incidência de meningiomas.

 

Anamnese

Uma boa anamnese é fundamental, principalmente porque alterações comportamentais são extremamente comuns e, se não questionados, os proprietários podem não comentá-las. Uma anamnese criteriosa pode revelar mudanças como sonolência, desorientação, alteração na defecação e micção, mudanças no apetite e no consumo de água ou alterações visíveis como andar compulsivo, incapacidade de desviar de objetos ou ficar preso em cantos da casa, além de comportamento agressivo e outras mudanças comportamentais. Muitos pacientes apresentam história de mudanças comportamentais lentas variando de semanas a meses, mas sinais agudos podem ocorrer. Quando há aparecimento agudo dos sinais, pode ser em razão da perda de compensação das estruturas intracranianas, do aumento progressivo da pressão intracraniana ou do surgimento de hemorragia ou infarto.

 

Exame físico

Um exame físico completo é essencial para avaliar a presença de alterações sistêmicas que possam ser responsáveis pelos sinais neurológicos. Existem diversas doenças inflamatórias/infecciosas e metabólicas que afetam o encéfalo e produzem também sinais sistêmicos.

 

Exame neurológico

Faz-se importante a realização de um exame neurológico completo, consistindo de avaliação do estado mental, da locomoção e postura, dos nervos cranianos, das reações posturais (p. ex., posicionamento proprioceptivo), dos reflexos espinais e da percepção dolorosa (nocicepção). Como a maioria dos tumores localiza-se preferencialmente na região talamocortical, faz-se importante ressaltar os quatros testes neurológicos que fornecem informação específica sobre o estado funcional dessas áreas. São eles: avaliação do estado mental (comportamento e nível de consciência), reação à ameaça, sensibilidade nasal e posicionamento proprioceptivo.

 

Exames complementares

Como os tumores intracranianos são geralmente observados em pacientes geriátricos, a fim de avaliar a condição geral do paciente, é importante realizar exames complementares gerais, como hemograma, exames bioquímicos (no mínimo, proteína total, albumina, ALT, fosfatase alcalina, GGT, ureia e creatinina), bem como urinálise. Embora ainda não rotineiramente realizadas no Brasil, radiografias torácicas e ultrassonografia abdominal também devem ser feitas para pesquisa de evidência de doença metastática ou doenças concomitantes. Mesmo que na maioria dos casos esses exames sejam normais, faz sentido que se exclua a possibilidade de doença extracraniana como causa dos sinais clínicos e também que se estabeleça se o paciente está em condições de ser anestesiado para recursos neurodiagnósticos específicos. Adicionalmente, a presença de neoplasia em outros órgãos altera significativamente o prognóstico do paciente, e essa informação é fundamental para o clínico e o proprietário decidirem se procedem ou não com a realização de exames mais avançados que exigem custos significativos e expõem o paciente a risco anestésico.

 

Neuroimagem

Radiografia simples

Radiografias simples têm valor muito limitado no diagnóstico de neoplasias intracranianas. Visto que a imensa maioria das neoplasias envolve as meninges ou o parênquima encefálico, nenhuma alteração pode ser visualizada. Radiografias simples identificariam apenas tumores ósseos, como o osteocondrossarcoma multilobular (que acomete os ossos do crânio) ou os tumores nasais (que afetam o encéfalo por extensão direta). O autor acredita que, a menos que seja detectada alguma massa craniana na palpação dos ossos da cabeça ou que haja suspeita de neoplasia nasal, o exame radiográfico do crânio é absolutamente desnecessário.

Radiografias do tórax devem ser realizadas rotineiramente porque o paciente pode ter metástases pulmonares.

 

Tomografia computadorizada e ressonância magnética A tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) propiciaram grande avanço no diagnóstico de tumores intracranianos. A RM é considerada o melhor método neurodiagnóstico intracraniano em casos em que neoplasia intracraniana seja um dos diagnósticos diferenciais. Esse exame apresenta sensibilidade de 99% na identificação de tumores encefálicos em humanos e deve apresentar índices similares no diagnóstico de neoplasia intracraniana em cães e gatos.

As vantagens da RM sobre a TC incluem a capacidade de se obter imagens com alta qualidade em múltiplos planos sem a necessidade de mudança no posicionamento do paciente, alta resolução de tecidos moles, como o encéfalo, alta sensibilidade na detecção de edema, ausência de radiação e ausência de artefatos no tronco encefálico, comuns com TC. As desvantagens da RM são disponibilidade limitada, necessidade de anestesia geral prolongada e custo mais elevado.

A TC é um método neurodiagnóstico menos sensível que a RM. Suas vantagens incluem excelente detecção de lesões ósseas, detecção de calcificação e hemorragias agudas, menor tempo de exame e menor custo quando comparado ao da RM. Anormalidades que podem passar sem ser identificadas incluem tumores que não captem contraste, tumores na fossa caudal e tumores que não causam efeito de massa. Lesões tomográficas sugestivas de tumores intracranianos incluem uma massa focal com captação de contraste, desvio da linha mediana encefálica ou compressão

ventricular (Figura 47.8). Em um estudo, a tomografia identificou 92% dos tumores intracranianos em cães. Na opinião do autor, esse é o principal problema da TC, visto que um exame normalmente não exclui a possibilidade de tumor com absoluta certeza, pois quase 10% dos tumores podem não ser identificados.

As características dos tumores intracranianos caninos e felinos à RM já foram relativamente bem documentadas. Os meningiomas demonstram grande captação de contraste e significativo efeito de massa (compressão do parênquima encefálico e/ou desvio da linha mediana). Frequentemente apresentam margens bem definidas, pois tendem a deslocar o parênquima encefálico em vez de invadi-lo, e apresentam base ampla que acompanha os

ossos do crânio (Figuras 47.9 e 47.10). Quando se observa à RM a imagem de sinal da cauda ou extensão dural (uma área de captação de contraste linear na dura-máter adjacente a uma massa extra-axial nas imagens ponderadas em T1 com contraste), essa massa é provavelmente um meningioma (embora esse sinal também seja raramente observado com outros tumores). Em gatos, hiperostose óssea adjacente ou subjacente aos meningiomas pode ser observada.

Os gliomas são tumores intra-axiais, isto é, localizam-se dentro do parênquima encefálico. Geralmente não apresentam margens definidas e infiltram-se no parênquima. Já sua captação de contraste varia muito e pode ser muito pequena e irregular. Edema peritumoral varia de leve a grave. Alguns indícios de malignidade têm sido definidos nas imagens de RM, como presença de edema, margens tumorais sem definição, invasão nos tecidos adjacentes e crescimento ultrapassando a linha mediana.

Figura 47.8 A. Imagem transversal de tomografia computadorizada após administração de contraste intravenoso de um astrocitoma em um cão Labrador Retriever, 9 anos, com queixa principal de agressividade. B. Imagem macroscópica de necropsia demonstrando a massa tumoral. É possível observar que a área hemorrágica e necrótica no centro do tumor corresponde à área sem captação de contraste à tomografia.

 

Figura 47.9 A. Imagem sagital de ressonância magnética (T1 após a administração de contraste intravenoso) de um provável meninigioma em um Pequinês de 11 anos de idade. É possível notar a massa na região ventral do tronco encefálico (ponta de setas); dorsalmente pode ser observada herniação cerebelar (seta). B. Imagem do mesmo

 

paciente da Figura 47.2 B 6 meses após a obtenção da primeira imagem. O paciente foi tratado com corticosteroides e radioterapia por 4 semanas. O volume tumoral foi reduzido em aproximadamente 40% em comparação com a primeira imagem. Fonte: da Costa et al.,

2004. 3

 

Líquido cerebrospinal A análise do líquido cerebrospinal (LCS) é sensível a alterações intracranianas, mas pouco específica. Existe significante controvérsia sobre o valor da análise de LCS em pacientes suspeitos de terem neoplasia intracraniana. Alguns autores sugerem que a coleta de LCS em cães e gatos com aumento de pressão intracraniana, como pacientes com tumor, pode gerar herniações cerebrais e, visto que as alterações liquóricas são inespecíficas (raramente se detectam células tumorais), o risco não justificaria a avaliação rotineira de LCS. Outros acreditam que o risco de herniação cerebral é extremamente baixo e praticamente inexistente em humanos, portanto a análise do LCS deve ser realizada, tendo em vista que alguns tumores têm características liquóricas relativamente específicas. Havendo planos para realização de TC ou RM, o autor prefere fazer o exame do LCS após a realização destes exames, pois, se houver evidência significativa de herniação cerebelar, evitar-se-ia a coleta do LCS. Caso não seja possível a realização de TC ou RM, a coleta e o exame do LCS podem ser realizados, e o autor acredita que o risco de herniações é realmente baixo, mas ressaltaria essa possível complicação aos proprietários para que tenham ciência dos riscos inerentes ao procedimento.

Figura 47.10 Imagens de ressonância magnética de cão com meningioma na região do ângulo cerebelomedular. A. Imagem transversal ponderada em T1 pós-contraste mostrando massa irregular com grande captação de contraste (seta). B. Vista dorsal do mesmo meningioma (seta).

A dissociação albuminocitológica (DAC), alteração em que a concentração de proteína total está significativamente elevada, sem aumento correspondente na contagem de leucócitos tem sido associada a neoplasias intracranianas, infartos cerebrovasculares e doenças degenerativas ou desmielinizantes. A DAC foi observada em 30% dos cães e 28,6% dos gatos em dois estudos recentes. O tumor mais comumente associado a altas concentrações proteicas liquóricas é o papiloma do plexo coroide. De modo geral, a alteração liquórica mais comumente observada é a pleocitose (aumento de leucócitos no LCS) mononuclear ou mista. Pleocitose foi observada em 71,4% dos gatos com neoplasias intracranianas. Alguns estudos mostraram que meningiomas em cães tinham a peculiaridade de apresentarem frequentemente pleocitose neutrofílica (com mais de 50 células/µ ℓ e mais de 50% do diferencial citológico de neutrófilos). Contudo, um estudo recente com 56 cães com meningioma sugere que a pleocitose neutrofílica não é tão comum como previamente descrito. Nesse recente estudo, o LCS de 73% dos cães com meningioma foi normal; e menos de 20% dos cães tiveram pleocitose neutrofílica. Já em gatos, os meningiomas não apresentam a característica de pleocitose neutrofílica.

O exame do liquor pode ser específico para o diagnóstico de tumores, quando células neoplásicas são encontradas, mas infelizmente isso é raramente observado. Talvez isso se deva ao método de preparação das células, visto que o mais usado, a citocentrifugação, não preserva bem as características citológicas. Em um estudo, quando a técnica de sedimentação celular foi usada, células neoplásicas foram identificadas na maioria dos cães (5 de 8 cães). A neoplasia mais comumente identificada na citologia do LCS é o linfoma, tanto em cães quanto em gatos.

Em resumo, embora seja importante salientar que as alterações liquóricas sejam inespecíficas, em apenas 10% dos casos o LCS de cães com tumores intracranianos é normal.

Eletrodiagnóstico

Testes eletrodiagnósticos como eletroencefalografia (EEG) e a audiometria do tronco encefálico (ATE), também conhecida como potenciais evocados auditivos do tronco encefálico (PEATE), têm sido usados para auxiliar na localização e caracterização de neoplasias intracranianas. Os exames eletrodiagnósticos fornecem informação única, pois avaliam a função das estruturas neurais. Em humanos, EEG é um teste amplamente utilizado para uma grande variedade de doenças. Em animais, o uso da EEG é o de menor valia em virtude das significativas diferenças anatômicas entre cães e humanos. Tanto o músculo temporal, que cobre grande parte do crânio, quanto o tamanho da cavidade craniana e a espessura da camada óssea cortical interferem no registro eletrencefalográfico. Além disso, por ser um exame prolongado, faz-se necessário o uso de tranquilizantes, que podem também interferir nas alterações eletrencefalográficas. Um estudo recente apresenta uma nova forma de montagem que permite melhor avaliação do córtex cerebral. Em um estudo sobre EEG e tumores intracranianos, os autores concluem que nenhuma alteração foi patognomônica para a localização ou para o tipo de neoplasia, e que as alterações eletrencefalográficas observadas em pacientes com tumores também são vistas em outras doenças neurológicas, como encefalites.

O PEATE é um teste que avalia a função das vias auditivas, proporcionando informação funcional a partir dos receptores cocleares até o córtex auditivo. Em alguns aspectos, o PEATE apresenta vantagens sobre o EEG, pois é mais simples de ser realizado e interpretado, de rápida e fácil execução, além de poder ser comumente realizado sem sedação. Contudo, o PEATE compartilha de alguns problemas com os métodos eletrodiagnósticos, como inespecificidade nos resultados e avaliação limitada a estruturas do tronco encefálico e receptores cocleares.

Em resumo, tanto o EEG quanto o PEATE simplesmente sugerem envolvimento anatômico de estruturas intracranianas e, portanto, não excluem nem descartam diagnósticos diferenciais, tendo valor diagnóstico prático limitado como teste único.

 

Biopsia e histopatologia

Embora alguns achados de TC e RM sejam altamente sugestivos de neoplasia, o diagnóstico definitivo só pode ser estabelecido com biopsia ou necropsia. Nos últimos anos, as técnicas de biopsia guiadas por aparelhos estereotáxicos têm sido usadas cada vez mais frequência. Porém, esses equipamentos têm alto custo e ainda estão restritos a alguns centros na América do Norte, mas a tendência é de que eles se tornem cada vez mais acessíveis.

 

■ Estadiamento

Não foi definido para neoplasias intracranianas em cães e gatos.

 

■ Tratamento

O tratamento dos tumores intracranianos depende das características tumorais, como tipo, localização, história natural, morbidade e mortalidade associados ao método de tratamento, além do custo.

 

Tratamento de suporte

O tratamento de suporte é sempre recomendado independentemente da escolha do proprietário em realizar o tratamento definitivo. O tratamento consiste no uso de fármacos anti-inflamatórios e anticonvulsivantes. Os corticosteroides exercem seus efeitos terapêuticos principalmente pela redução da pressão intracraniana (PIC), por meio da redução do edema peritumoral e do volume tumoral e também pela diminuição na produção de LCS.

A dexametasona tem sido usada para tratamento sintomático de tumores intracranianos em humanos por quase 50 anos e foi a primeira medicação eficaz em aliviar os sinais associados aos tumores. Doses anti-inflamatórias de corticosteroides reduzem o edema vasogênico peritumoral. Esse efeito possivelmente ocorre por redução do volume sanguíneo para o tumor (experimentalmente, dexametasona reduziu o volume sanguíneo em 29% após 6 h) e redução da permeabilidade da barreira hematencefálica na região peritumoral. Sabe-se que os corticosteroides são citolíticos para células linfoides malignas, mas existe controvérsia se apresentam ação citolítica contra tumores intracranianos primários. O autor usa como rotina a administração de fosfato sódico de dexametasona na dose de 0,15 a 0,25 mg/kg IV em dose única. Na maioria dos casos, há grande melhora no quadro clínico do paciente dentro de 24 a 48 h. O tratamento de manutenção é realizado com prednisona VO iniciando com a dose de 1,0 mg/kg q24 h, ajustando a dose de acordo com a resposta clínica. O objetivo é reduzir a dose e/ou a frequência da prednisona buscando utilizar a menor dose possível eficaz para evitar os efeitos colaterais associados ao uso crônico dos corticosteroides. Como estes não impedem o crescimento tumoral, se nenhuma forma de tratamento definitivo for instituída, haverá progressão do quadro clínico do paciente, que pode demorar dias, semanas ou meses, mas certamente ocorrerá.

Se o paciente apresentar crises epilépticas, há necessidade de uso contínuo de anticonvulsivantes. O fenobarbital e o brometo de potássio são os anticonvulsivantes de eleição para uso contínuo em cães. Em gatos, a melhor escolha é o fenobarbital, e a segunda escolha seria o diazepam. O autor prefere iniciar com fenobarbital (2 a 2,5 mg/kg q12 h) pelo rápido início de ação anticonvulsivante, facilidade em verificar os níveis séricos e melhor eficácia para crises focais. Caso as crises persistirem, mesmo com os níveis séricos adequados (15 a 35 µg/m ℓ ), há a necessidade de associação com o brometo de potássio (30 a 40 mg/kg q24 h). Alguns pontos merecem atenção especial. Visto que a barreira hematencefálica está alterada pela presença do tumor, alguns cães podem tornar-se extremamente sensíveis aos efeitos dos anticonvulsivantes. Nesse caso, é necessário reduzir a dose de manutenção. Outros cães, especialmente aqueles que apresentam crises focais com alta frequência, geralmente são refratários ao tratamento anticonvulsivante, mesmo com altas doses e concentrações, e apresentam prognóstico reservado a ruim.

 

Tratamento definitivo

O tratamento definitivo é direcionado ao controle prolongado ou cura por eliminação do tecido neoplásico e inibição do crescimento tumoral. O objetivo primário é proporcionar ao paciente uma boa qualidade de vida pelo maior tempo possível. Os métodos de tratamento definitivo incluem cirurgia, radioterapia e quimioterapia.

 

Cirurgia

A excisão cirúrgica é recomendada quando o tumor está localizado superficialmente e é relativamente bem definido, e este normalmente é meningioma felino. A cirurgia pode ser tentada também em áreas de mais difícil acesso e novas técnicas têm sido descritas, mas deve-se sempre levar em consideração o risco de iatrogenicidade quando os tumores estiverem localizados em regiões de difícil acesso, bem como a sobrevida oferecida com tratamento cirúrgico (ver prognóstico a seguir). Os meningiomas caninos apresentam comportamento biológico diferente dos meningiomas de gatos e seres humanos (nos quais cirurgia é sempre a primeira opção). Os meningiomas de cães infiltram o tecido encefálico adjacente, o que dificulta diferenciação da margem neoplásica do tecido normal. A remoção cirúrgica utilizando aspirador ultrassônico é altamente superior ao tratamento cirúrgico convencional para remoção de meningioma em cães e, portanto, quando possível, deve-se utilizar essa técnica. Em casos em que se realiza a remoção cirúrgica convencional com remoção tumoral incompleta, a radioterapia pode ser utilizada no pós-operatório. Alguns avanços no tratamento cirúrgico foram descritos nos últimos anos. Além do aspirador ultrassônico, endoscopia ventricular, utilizada em humanos há vários anos, foi recentemente descrita para remoção de tumores intraventriculares em cães com resultados interessantes. Ultrassonografia transoperatória tem sido utilizada para auxiliar na remoção tumoral, e espera-se que tanto a TC e a RM também possam ser utilizadas para esse propósito.

As complicações associadas ao tratamento cirúrgico incluem hemorragia, pneumonia, herniação encefálica e crises epilépticas refratárias ao tratamento. Anemia parece ser um fator importante na mortalidade trans e pós-operatória em gatos. Outras complicações que podem ocorrer após a cirurgia são crises epilépticas focais ou generalizadas, mudanças na personalidade e no comportamento e déficits neurológicos persistentes. Na maioria dos relatos de remoção cirúrgica de tumores intracranianos em cães e gatos, existe mortalidade trans ou pós-operatória imediata em 16 a 19,3% dos pacientes. Esse alto índice de complicações deve-se, entre outros fatores, a não realização rotineira de monitoramento da pressão intracraniana no período trans e pós-operatório, e, portanto, quando a piora clínica é detectada, reflete uma evolução progressiva de alterações intracranianas já presentes por horas, sendo muitas vezes irreversível.

 

Radioterapia

A radioterapia é um tratamento eficaz para tumores intracranianos, podendo

ser usado como tratamento único ou complementar à cirurgia (ver Figura

47.9). A radioterapia é mais eficaz no controle do crescimento tumoral, mas pode causar eliminação do tumor em algumas circunstâncias. A radioterapia claramente aumenta a sobrevida da maioria dos pacientes e melhora o estado neurológico. O método considerado ideal é a radiação externa com megavoltagens, usando acelerador linear ou cobalto 60. Apesar de o acelerador linear ser considerado a melhor forma de radioterapia, em um estudo não houve diferença em termos de eficácia entre as duas técnicas de radioterapia. A dose de radioterapia é limitada pela quantidade de radiação que o encéfalo normal pode tolerar. O objetivo é usar a dose máxima para tratamento do tumor sem causar dano às áreas encefálicas adjacentes. De preferência, a dose total deve ser inferior a 50 Grays (Gy), fracionada em doses iguais ou inferiores a 3 Gy para minimizar os efeitos colaterais. O planejamento computadorizado com imagens tridimensionais demonstrou maiores eficácia e sobrevida.

Os protocolos radioterápicos comumente utilizados geralmente usam doses de aproximadamente 3 Gy diariamente durante 5 dias/semana (de segunda a sexta-feira) ou 3 vezes/semana (segundas, quartas e sextas-feiras). Em geral, há necessidade do tratamento por 3 a 5 semanas. Em um estudo, os autores usaram uma dose total de 38 Gy, em doses únicas semanais de 5, 7, 8, 9 e 9 Gy, por 5 semanas. O período de sobrevida foi comparável ao dos protocolos de 3 ou 5 doses semanais, mas a frequência de necrose cerebral pós-radioterapia foi mais alta.

Os efeitos colaterais da radioterapia incluem necrose precoce ou tardia do tecido encefálico, que parecerá como recidiva do tumor e não pode ser diferenciada clinicamente. Efeitos locais como dermatite e otite também podem ocorrer. Se o tumor localizar-se nos lobos olfatórios ou frontais e o globo ocular estiver no campo da radioterapia, lesão ocular permanente e cegueira podem ocorrer.

Recentemente, a técnica de radioterapia conhecida como radiocirurgia estereotáxica tem se tornado popular nos EUA. Apesar de ter esse nome, essa é uma técnica não invasiva de radioterapia que usa altas doses de radioterapia de forma altamente precisa, geralmente necessitando somente de um tratamento (mas pode variar de 1 a 5 sessões). Existem dois tipos de radiocirugia, mas os dois usados atualmente em Medicina Veterinária são chamados de Gamma Knife e Cyberknife. No tratamento com Gamma Knife, o equipamento emite 192 pontos de irradiação de forma circunferencial e colimados ao mesmo tempo. Cada um desses 192 pontos de irradiação emite uma dose pequena, mas, quando combinados em uma região focal, eles têm grande eficácia. A grande vantagem da radiocirurgia sobre a radioterapia convencional é a facilidade do tratamento e a segurança. A radioterapia convencional envolve 20 doses e 20 sessões de anestesia geral em 1 mês. Isso pode ser arriscado para muitos cães idosos com doenças sistêmicas – e muitos proprietários não aceitam bem esse risco O tempo de sobrevida parece ser similar entre as técnicas convencionais e a radiocirurgia.

 

Quimioterapia

O papel da quimioterapia não está claramente estabelecido para o tratamento das neoplasias intracranianas em cães e gatos. De modo geral, a quimioterapia não é considerada eficaz quando comparada à radioterapia ou cirurgia. A eficácia reduzida da quimioterapia tem sido atribuída à penetração limitada dos agentes quimioterápicos através da barreira hematencefálica, contudo talvez a pouca sensibilidade das neoplasias intracranianas também possa contribuir para isso. Existe pouca informação quanto à eficácia da quimioterapia para tratamento de neoplasias intracranianas em cães e gatos. Atualmente, os três quimioterápicos descritos são lomustina, carmustina e hidroxiureia. A lomustina pode ser administrada por via oral em doses variando de 60 a 90 mg/m2 a cada 4 a 6 semanas, podendo ser utilizada em 4 a 6 sessões. O principal efeito colateral da lomustina é mielossupressão dependente da dose, portanto é imperativo monitorar o hemograma semanalmente ou a cada 2 semanas, enquanto o paciente estiver recebendo lomustina. Se neutropenia grave ocorrer durante o tratamento (contagem inferior a menos de 1.000 células/ µ ℓ ), deve-se iniciar antibioticoterapia de amplo espectro até a contagem leucocitária aumentar. O efeito máximo da lomustina ocorre nos primeiros 7 dias após a administração, mas pode acontecer mais tardiamente. Recentemente foi descrito que a lomustina pode também gerar hepatotoxicidade tardia, quando usada em doses elevadas, que é irreversível e pode ser fatal. Como tanto o fenobarbital quanto a lomustina são metabolizados pelas mesmas enzimas hepáticas microssomais, seria indicado considerar o uso do brometo de potássio como anticonvulsivante, se necessário, para evitar menor eficácia quimioterápica da lomustina. A hidroxiureia, um inibidor da enzima rideonucleosídio difosfato redutase, tem sido recentemente descrita como uma opção no tratamento de meningiomas em cães. A hidroxiureia é administrada na dose de 30 a 50 mg/kg 3 vezes/semana. Os efeitos colaterais são leves e incluem anemia, vômito e diarreia e alterações dermatológicas, como onicomadese e dermatite grave na região digitial, que pode causar claudicação. Tanto a lomustina quanto a hidroxiureia estão disponíveis no Brasil e apresentam como vantagem adicional o baixo custo do tratamento.

 

■ Prognóstico

Em termos de prognóstico, a maioria dos estudos relaciona-se com a sobrevida de pacientes com meningioma em cães. Até pouco tempo, considerava-se que a melhor forma de tratamento para meningiomas era a remoção cirúrgica seguida por radioterapia. Os resultados da combinação de cirurgia e radioterapia propiciaram uma sobrevida média de 20,4 meses. Um estudo recente, no entanto, demonstrou que a sobrevida média de cães com meningioma tratados com cirurgia utilizando o aspirador cirúrgico ultrassônico foi de 41,8 meses, mais que o dobro do tratamento com cirurgia convencional e radioterapia. Outro estudo usando endoscopia para auxiliar a remoção completa demonstrou uma sobrevida de 70 meses. O tempo de sobrevida mediano de cães com meningioma tratados com remoção cirúrgica convencional é de apenas 7 meses.