45 Tumores Ósseos

Osteossarcoma apendicular

Os sarcomas ósseos são classificados em: tumores centrais ou medulares; e periféricos ou periosteais. Os centrais ou medulares são os mais comuns e representados pelo osteossarcoma (OSA), sendo este o mais frequente (80%) entre os sarcomas ósseos malignos diagnosticados no cão, seguidos pelo fibrossarcoma e hemangiossarcoma. Tumores periféricos ou periosteais são representados principalmente pelo condrossarcoma periosteal, fibrossarcoma periosteal e osteossarcoma periosteal, porém esses tumores são menos agressivos do que os centrais ou medulares.

O OSA é definido como um tumor maligno mesenquimatoso, produtor de matriz óssea de caráter reativo ou metaplásico, ou seja, é caracterizado pela proliferação de células mesenquimais primitivas malignas, com diferenciação osteoblástica, que produzem osteoide ou osso imaturo, cuja essa matriz óssea é de caráter reativo ou metaplásico.

Observa-se OSA apendicular com mais frequência em cães de raças grandes e gigantes, com probabilidade de desenvolvimento 61 a 185 vezes maior em cães com peso acima de 36,5 kg. As raças mais acometidas são São Bernardo, Dinamarquês, Setter Irlandês, Dobermann, Pastor-alemão, Golden Retriever, Boxer, Rottweiler, Fila Brasileiro e Mastiff. Uma das hipóteses para a pouca frequência em cães de pequeno porte é que as placas epifisárias fecham-se precocemente em relação aos cães de grande porte, diminuindo a tendência a traumas nessa região.

Quanto à idade de aparecimento do OSA, existe certa variação. Alguns estudos demonstraram maior frequência em cães de média idade – em torno de 7,5 anos. Entretanto, já foi relatado um caso de OSA apendicular em um filhote de 6 meses de idade. Nas costelas, esse tumor acomete cães adultos em idade mais jovem, com média de 4 a 5,5 anos.

Cães machos apresentam frequência ligeiramente maior que as fêmeas (1,5:1), com exceção das raças São Bernardo, Rottweiler e Dinamarquês, em que se observa maior frequência nas fêmeas.

O OSA desenvolve-se principalmente (75% dos casos) em ossos longos, sendo conhecido como osteossarcoma apendicular; o restante, 25%, origina-se no esqueleto axial e no crânio. Observa-se que em cães com mais de 28 kg há maior frequência (92%) de osteossarcoma apendicular. Os membros torácicos são os mais acometidos, representando 74%; os membros pélvicos apresentam uma frequência menor, o que corresponde à proporção de 2:1, respectivamente. Essa incidência se deve ao fato de que aproximadamente 60% do peso corpóreo dos cães é distribuído nos membros torácicos. A maioria dos OSA origina-se no canal medular de ossos longos, geralmente na região de metáfise, mas alguns se originam na superfície cortical, no periósteo e em sítios extraesqueléticos, como glândula mamária, fígado, baço, intestino, tecido subcutâneo, rins, testículo, vagina, olhos, ligamento gástrico e glândula adrenal.

A região metafisária de ossos longos é o sítio primário mais comum de

ocorrência do OSA apendicular. A porção distal do rádio (Figuras 45.1 e

45.2) é a mais frequentemente afetada, seguida pela porção proximal do úmero, representando 60% dos casos. Outros locais comuns são as porções distais do fêmur e da tíbia, proximal da tíbia, distal da ulna e, menos comumente, a porção proximal do fêmur. É rara a ocorrência de OSA nas regiões ósseas adjacentes ao cotovelo.

A etiologia do OSA canino permanece desconhecida. Porém, especula-se a importância viral na origem dessa neoplasia, já que pode ocorrer em ninhadas e ser induzida experimentalmente pela injeção de células tumorais em fetos caninos. Entretanto, ainda não se isolou nenhum vírus responsável pelo surgimento do OSA. Outra teoria simples baseia-se na evidência de que o OSA tende a ocorrer nos ossos que sustentam os maiores pesos e em sítios adjacentes às fises de fechamento tardio, e que esses animais de grande porte são predispostos a pequenos e múltiplos traumas nas regiões metafisárias, sendo estas de maior atividade celular. A sensibilização de células nessa região pode iniciar a doença pela indução de sinais mitogênicos, aumentando a probabilidade de desenvolvimento de uma linhagem mutante. Existem relatos de OSA nos sítios prévios de fraturas associados a implantes metálicos e que são acometidos por osteomielite crônica e também em fraturas nas quais não se utilizou nenhuma forma de fixação interna.

Figura 45.1 A. Epífise. B. Fise. C. Metáfise. D. Diáfise. Esquema representativo de fêmur, indicando os locais mais comuns do osteos-sarcoma, com destaque para a região metafisária.

Figura 45.2 Aumento de volume em região distal do rádio (osteos-sarcoma) de cão da raça Fila Brasileiro.

 

Infartos ósseos associados ao desenvolvimento de OSA apendicular têm sido relatados em cães. São mais frequentes em cães de pequeno porte, porém não são conhecidas suas implica-ções clínicas.

A forte associação entre raça e predisposição ao OSA sugere que fatores genéticos desempenham um papel fundamental na determinação da suscetibilidade à doença. Alterações genéticas foram observadas em cães com OSA e relatadas como importante fator de risco para o desenvolvimento desse tumor. A proteína p53 tem como função preservar a

integridade do código genético das células1, induzindo a morte celular e causando a supressão do tumor. As mutações do gene p53 também podem resultar em uma alteração da função da proteína, relacionada com a progressão tumoral e com a instabilidade gênica, o que leva a uma

proliferação celular excessiva.2 Logo, a mutação e a inativação do p53 estão associadas ao OSA canino, o que sugere que alguns cães podem ter uma predisposição genética. A doença é mais agressiva nos ossos longos, local

onde ocorre com mais frequência.3

O antígeno nuclear de proliferação celular (PCNA) também pode ter sua expressão elevada no osteossarcoma e teria uma relação direta com a recidiva da doença, sugerindo assim que sua presença estaria relacionada

com a resistência ao tratamento quimioterápico.4 O PCNA mostrou-se importante marcador a fim de avaliar a proliferação celular e indicar um aumento na quantidade de células tumorais. O oncogene MET é o receptor para o fator de crescimento hepatócrito citocina e estimula o crescimento de células normais e neoplásicas e alta expressão e ativação do oncogene MET (receptor tirosinoquinase) é relacionada com o início da progressão do osteossarcoma canino. O oncogene MET é altamente expresso no

crescimento, na invasão e na metástase de osteossarcoma, via linfogênica.5

A tropomiosina-quinase A (TrkA) é um protoncogene altamente expresso por células ósseas, promovendo efeitos antiapoptóticos na divisão dos osteoblastos. Em osteossarcoma, é expressa em tumores primários e lesões metastáticas pulmonares, justificando que recentes investigações com

antagonistas de TrkA poderiam ser nova opção de tratamento.6

O excesso de flúor ingerido com alimentos e água pelos cães se acumula nos ossos, provocando seu enfraquecimento, o que aumentaria a probabilidade de osteossarcoma. Estudos feitos nos EUA demonstram que a maioria das rações contém níveis de fluoreto de 1,6 a 2,5 vezes acima do permitido (0,2 mg/kg peso) e a maior parte de flúor se encontra nas farinhas de origem animal e seus derivados. Fatores de ação do flúor como acúmulo nos ossos, mitogenicidade que estimula a divisão celular e provoca uma rápida proliferação óssea, agiriam nos sítios de crescimento ósseo podendo causar uma estimulação excessiva das células-tronco e desencadear o aparecimento de neoplasias. O hormônio de crescimento (GH) depende da somatomedina, que é uma proteína com um efeito potencializante para o

crescimento ósseo.3 A produção local de GH está envolvida na formação osteoide e os osteossarcomas podem perder a capacidade de produzir GH

localmente segundo Kirpensteijn et al. apud Bersano.3

Cães afetados por tumores apendiculares apresentam claudicação como

principal sintoma (Figura 45.3), podendo haver histórico de trauma discreto antes da claudicação.

Alguns cães podem ter atrofia muscular do membro afetado causado pela claudicação persistente. O OSA apendicular causa dor e claudicação, que tem geralmente início gradual com evolução aguda ou crônica com o membro apoiado em pinça.

A dor decorre de microfraturas ou da interrupção do periósteo induzido pela osteólise do osso cortical e pela extensão tumoral no canal medular. A osteólise é uma resposta típica da atividade osteoblástica. Cães com osteossarcoma frequentemente apresentam hiperalgesia – que é o aumento da resposta dolorosa a um estímulo doloroso e alodinia, resposta dolorosa a

um estímulo indolor.7

As lesões antigas tendem a ser menos dolorosas, e a dor pode ser contínua ou súbita. Fraturas espontâneas podem ser observadas durante a evolução da doença, em virtude da osteólise, em especial daquelas que sofreram consolidação complicada, a exemplo das que cursam com osteomielite. Fraturas patológicas associadas à neoplasia exacerbam a claudicação, causam aumento na pressão do líquido intersticial e diminuição do fluxo sanguíneo em relação aos tecidos moles íntegros adjacentes, e isso ocasiona redução na oxidação tecidual podendo impedir a ação medicamentosa. Por ser invasivo, após algum tempo o OSA causa uma compressão tecidual significativa, impedindo a drenagem linfática normal, levando à formação de edema e sinal de godet positivo. O inchaço da área afetada pode ter ou não o envolvimento de tecidos moles adjacentes; já a apresentação aguda leva a um diagnóstico presuntivo de problemas ortopédicos não neoplásicos atrasando assim o diagnóstico e o tratamento definitivo. Com o aumento da lesão tecidual, nota-se uma limitação do movimento da articulação adjacente.

 

Figura 45.3 Cão com dificuldade em apoiar o membro pélvico direito.

 

Outros sinais como assimetria, formação periosteal, fibroplasia, deformidade, atrofia muscular do membro afetado, linfonodos regionais aumentados de volume e com consistência firme, dificuldade de sentar e levantar e aumento da temperatura local podem ser observados à palpação do tumor.

Os sinais sistêmicos como febre, anorexia e perda de peso são incomuns na fase aguda da doença. Também podem apresentar anormalidades

respiratórias associadas à metástase pulmonar (Figura 45.4).

■ Diagnóstico

O diagnóstico é baseado na história clínica (claudicação, emagrecimento progressivo e dificuldade respiratória), no exame físico (aumento de volume, sinais neurológicos e atrofias musculares), nos achados radiográficos (lise óssea) e cintigráficos, sendo a confirmação feita por biopsia e exame histopatológico.

 

Avaliação radiográfica

As avaliações radiográficas são importantes para analisar a extensão do envolvimento ósseo e distinguir neoplasias ósseas de outras condições não neoplásicas, como fraturas, osteomielites e doenças ósseas metabólicas. É possível fazer um diagnóstico sugestivo de tumor ósseo em um cão de grande porte com lesão óssea de aspecto radiográfico típico em local de preferência do tumor. A radiografia de suspeita de tumor ósseo maligno primário demonstra lise cortical, margens fracas entre os tecidos normais e anormais e proliferação e reação óssea periosteal ativa caracterizando uma lesão óssea agressiva. Observam-se lise óssea, mineralização e espículas

periosteais (Figura 45.5); sendo a lise cortical o achado mais frequente, o que promove áreas de descontinuidade do córtex, causando fraturas espontâneas. Podem ser líticos, produtivos ou mistos, com calcificação estendendo-se para os tecidos moles adjacentes. Os tumores originam-se no canal medular e expandem-se causando erosão da cortical óssea. As lesões envolvem a metáfise como principal característica. O tumor, ao invadir a camada cortical do osso, promove a elevação do periósteo, com formação de osso reativo entre o periósteo e o córtex. Tem como limite de crescimento a articulação, não atingindo o osso subsequente e podendo invadir o tecido mole periarticular, o que pode causar aumento de tecidos moles e edema.

Figura 45.4 Radiografia do tórax de cão. É possível observar vários nódulos metastáticos no pulmão decorrentes de osteossarcoma apendicular.

Figura 45.5 Radiografia do membro torácico de cão na região distal da ulna. É possível observar lise cortical, mineralização e espículas periosteais.

 

Apresenta aspecto de “raios de sol” ou “explosão solar”, com triângulo de Codman: formação óssea densa na zona periférica da lesão, lise do padrão trabecular metafisário e destruição óssea com aspecto permeável em casos mais agressivos. Bordas irregulares com aspecto de “comido por traça” e contorno ósseo alargado ao longo de toda parte trabecular da epífise. Estes diagnósticos radiográficos são presuntivos, mas nenhum é patognômico.

Radiografias esqueléticas podem revelar neoplasias ósseas em aproximadamente 7% dos cães com sarcomas ósseos malignos primários confirmados. Como parte da rotina, radiografias torácicas, com incidências laterais direita e esquerda e uma ventrodorsal, devem ser examinadas à procura de metástase pulmonar antes do tratamento.

Metástase no momento da consulta é detectada pelo exame radiográfico

em apenas 5% dos animais8, sendo a cintigrafia uma técnica de elevada sensibilidade para a detecção de lesões esqueléticas, porém não é específica para identificação de sítios ósseos tumorais, sendo qualquer região com atividade osteoblástica identificada pela cintigrafia óssea, incluindo osteoartrite e infecção. Detecção de metástases ósseas e avaliação de traumas são úteis ao estadiamento do tumor, sendo mais eficientes que o exame radiográfico. No Brasil, essa técnica é pouco empregada na Medicina Veterinária, em virtude de seu alto custo.

 

Ressonância magnética e tomografia computadorizada A ressonância magnética (RM) é um meio diagnóstico com ótima qualidade de imagem indicada para estabelecer o estadiamento tumoral. É reconhecida como a melhor técnica de avaliação pré-operatória, especialmente na cirurgia de preservação do membro. Foi descrita como técnica com a melhor avaliação para extensão intramedular do tumor quando comparada à tomografia computadorizada (TC) ou cintigrafia óssea.

Segundo Vignoli et al.9, a RM não tem bom custo-benefício, por isso não está facilmente disponível na prática veterinária.

A TC avalia a extensão de envolvimento ósseo. Tem sido útil no planejamento da cirurgia, principalmente em tumores axiais, e também na avaliação de lesões metastáticas pulmonares com nódulos menores que 6 mm de diâmetro. Além disso, é excelente para avaliar tecidos moles adjacentes ao tumor ósseo.

 

Biopsia citológica e histopatológica

O diagnóstico definitivo de um tumor maligno em osso poderá ser sugerido por sinais clínicos, histórico, exame físico e achados de imagens. Entretanto, o diagnóstico definitivo da neoplasia óssea requer biopsia do tecido tumoral e correta interpretação do tecido pela histopatologia.

Se o patologista relata presença de osso reativo, isso não deve ser interpretado como diagnóstico de neoplasia, porém não se pode descartar a presença de um processo patológico. Os tumores ósseos primários são circundados por uma cápsula fibrosa de tecido conjuntivo reativo e produtora de tecido periosteal; se a amostra é retirada da zona periosteal, não haverá a possibilidade de um diagnóstico preciso. Dessa forma, o problema não é a interpretação da lâmina, e, sim, como foi realizada a coleta da amostra.

A biopsia poderá ser aberta ou fechada. A aberta, ou seja, realizada por incisão de pele, permite a obtenção de quantidade ideal de tecido e maior precisão do resultado. Porém, essa técnica tem como desvantagem o risco de complicações pós-cirúrgicas, como formação de hematoma, infecção, disseminação do tumor e fraturas no momento da coleta da amostra.

A biopsia pode ser realizada com trépano (Figura 45.6) ou agulha de Jamshidi, cujo calibre pode ser variável; já o número da amostra deve ser múltiplo. Para realizar esse procedimento, é necessário aplicar anestesia geral.

 

Exame citológico

Embora a biopsia óssea para exame histopatológico permaneça como padrão para o diagnóstico de OSA canino, a citologia aspirativa com agulha fina (CAAF) pode propiciar o diagnóstico definitivo como meio menos invasivo e de baixo custo.

 

Cintigrafia óssea

A cintigrafia óssea, além de ótimo meio diagnóstico, pode ser útil no estadiamento de cães com OSA.

É uma técnica de elevada sensibilidade para detecção de lesões esqueléticas, porém não é específica para identificação de sítios ósseos tumorais. Com a cintigrafia, será identificada qualquer região com atividade osteoblástica, incluindo oste-oartrite e infecção.

 

■ Diagnóstico diferencial

Deve-se levar em conta qualquer lesão de aspecto lítico na radiografia como osteomielite bacteriana e micoses sistêmicas. A osteomielite bacteriana drena conteúdo purulento, e são observados sequestros na radiografia. Pode estar acompanhada de febre e alterações no leucograma, exceto nos casos crônicos. Incluem no diferencial avulsões e fraturas, displasias, doenças metabólicas ósseas, lesões em ligamentos e tendões, miopatias, lesões aos tecidos moles, corpo estranho, periostite, artrites, osteopatia hipertrófica pulmonar, panosteíte eosinofílica e osteopatia metafiseal, além de infartos ósseos e hipervitaminose A.

 

■ Tratamento

Antes de qualquer tratamento deve-se realizar hemograma, bioquímica sérica, urinálise, avaliação cardíaca e neurológi-ca, para desconsiderar outras patologias. É preciso descartar a presença de displasias ou mielopatias degenerativas que podem afetar as opções de tratamento.

Figura 45.6 Trépano para biopsia óssea.

 

Após a confirmação de que não há metástases detectáveis, a etapa seguinte é a excisão do tumor primário por amputação ou uma técnica que poupe o membro. O objetivo terapêutico é a remoção do tumor primário para dar início à quimioterapia multimodal, pois sabe-se que esse tumor é bastante agressivo e tem como alvo principal os pulmões.

 

Tratamento cirúrgico

Amputação radical do membro

A maioria dos cães suporta bem a amputação no membro torácico ou pélvico. Uma vez ultrapassada a relação antropomórfica dos proprietários, estes consideram o resultado satisfatório, tanto do ponto de vista estético quanto em relação ao bem-estar animal. Em sua maioria, os cães apresentam pouco ou nenhum decréscimo na atividade física após a cirurgia.

A amputação deverá ser aconselhada por seu caráter radical e antiálgico, visando à melhoria no bem-estar e maior sobrevida ao animal. É o tratamento de eleição e mais efetivo para controle local do tumor e é indicado quando existem fraturas patológicas associadas à neoplasia que podem causar aumento de infecções. Antes de se considerar a amputação, exames ortopédicos e neurológicos completos devem ser realizados para se ter a certeza de que não há outro problema passível de dificultar a deambulação com três membros. Os proprietários também são aconselhados a respeito dos cuidados após a amputação. Só deverá ser realizada após a avaliação do tórax (no mínimo, uma radiografia dupla do tórax, perfis direito e esquerdo). Não é aconselhada em raças gigantes, cães pesados com tumor no membro torácico quando existe metástase pulmonar e quando não há a aceitação do proprietário. Além de obesidade, afecções ortopédicas nos membros ou afecções neuromusculares deverão ser consideradas antes do procedimento cirúrgico.

A amputação deve ser realizada de maneira a assegurar completa ressecção do tumor primário, deixando margem de segurança de no mínimo 3 cm. Analgesia pré-operatória é importante para melhorar e diminuir o tempo de recuperação pós-cirúrgico. Recomendam-se a amputação completa envolvendo a retirada parcial ou total da escápula em lesões de membros torácicos e desarticulação coxofemoral para lesões de membros pélvicos para melhorar a função do membro e a aparência estética. Desarticulação escapuloumeral pode causar atrofia dos músculos escapulares expondo o osso sob a pele. Deambulação do membro deve ser estimulada e ocorre em até 24 h, sendo o tempo total de adaptação à amputação de até 4 semanas. Cães com membro torácico amputado têm maior dificuldade de equilíbrio. A capacidade de andar e a qualidade de vida após a amputação têm se mostrado excelentes até mesmo em cães muito grandes.

 

Preservação do membro

A cirurgia conservadora envolve a ressecção do tumor em blocos e sua substituição por enxertos ósseos. É uma alternativa viável à amputação do membro, especialmente se há contraindicações associadas ou quando os proprietários rejeitam a possibilidade de amputação. Esse procedimento é indicado quando o tumor primário afeta 50% ou menos do osso ao exame radiográfico.

No período pré-operatório, a margem intramedular diafisária do tumor deve ser determinada por radiografia, cintigrafia ou TC.

Para realizar essa técnica, há necessidade de um banco de ossos. A conservação desses ossos poderá ser feita em baixas temperaturas ou com glicerina a 98% em temperatura ambiente. Outras possibilidades são os autoenxertos vascularizados, pasteurizados e irradiados, e uso de transporte ósseo intercalado com fixador externo circular, contudo o emprego delas é limitado, pois é necessário o treinamento cirúrgico, habilidade e acesso a equipamentos especializados.

A cirurgia de preservação é denominada limb-sparing, e é feita nas regiões distal do rádio e ulna, proximal do úmero, distal da tíbia e proximal do fêmur, com resultados mais favoráveis para tumores distais do rádio. Contraindicada em tumores localizados na porção distal do fêmur ou tíbia – pois há elevada taxa de infecção decorrente da escassez de recobrimento muscular – ou localizados na tíbia proximal ou no fêmur distal – pois representam problemas pela impossibilidade de salvar a articulação do joelho. A artrodese do carpo é bem tolerada em cães, entretanto em outros locais, como ombro, coxofemoral, joelho e tarso, está diretamente associada à função insatisfatória do membro. Em tumores primários em locais metafisários, a articulação vizinha deverá ser submetida à artrodese após a ressecção do tumor.

Os aloenxertos corticais têm sido utilizados na reconstrução, especialmente do rádio, após a ressecção tumoral. Após rigorosa esterilização, o canal medular do aloenxerto deverá ser preenchido com cimento ósseo esterilizado (polimetilmetacrilato) ou com polímero poliuretano de mamona, dando maior sustentação aos parafusos.

Poderá ser usado antibiótico aminoglicosídio, como a amicaína, para evitar infecções e mobilidade dos parafusos durante a revascularização e a reabsorção do enxerto. O preenchimento do enxerto diminui a incidência de perda do implante assim como fratura do aloenxerto, mas há resultados controversos em relação a possíveis retardos na incorporação do enxerto. A extensão da lise cortical pode limitar o uso dessa técnica.

O transporte ósseo segmentar é uma técnica que consiste em corticotomia proximal ou distal para retirar fragmento ósseo viável que será conduzido por tração lenta e tem apresentado sucesso na preservação de membro de casos selecionados, reduzindo a incidência de infecção. Kirpensteijn e Lucroy relatam ainda que nessa técnica pode se usar a radiação para

esterilizar o osso afetado.10,11

A infecção após a cirurgia pode ser causada por campo cirúrgico extenso, tempo cirúrgico de até 3 h, emprego de enxertos muito grandes ou aloenxerto não viável e mínimo revestimento por tecidos moles principalmente em tumores distais dos membros, além de ampla ressecção com comprometimento de fluxo arterial, venoso e linfático e implantes

metálicos.7 O revestimento por tecido mole permite a revascularização dos ossos, assim como sua proteção.

O uso de aloenxertos corticais está associado a taxas de infecção de até 70% no local da ferida e recorrência local do tumor em até 28% dos cães sem terapias adjuvantes, o que influenciará na sobrevida do paciente. A infecção pode exigir remoção de aloenxerto ou amputação do membro.

As metástases ainda limitam o sucesso desse procedimento, e o tratamento medicamentoso adjuvante é recomendado antes, durante ou após a cirurgia. A quimioterapia neoadjuvante produz necrose no tumor primário, prevenindo a reatividade de micrometástases, já que, aparentemente, os tumores primários, quando removidos, poderiam aumentar o crescimento dessas micrometástases.

Terapias adjuvantes

Quimioterapia

Na Medicina Veterinária, o objetivo da quimioterapia é prolongar a vida do paciente enquanto se minimizam os efeitos colaterais. Por essa razão, a intensidade e a duração do tratamento são geralmente muito inferiores do

que o praticado na Medicina com humanos.12 A quimioterapia é mais usada em pós-operatório para aumentar a sobrevida e retardar o desenvolvimento de doença metastática, mas ainda existe resistência dos proprietários em aceitar a quimioterapia adjuvante. No caso dos tumores ósseos, por causa de seu alto poder metastático, a quimioterapia adjuvante é um tratamento necessário após o ato cirúrgico para diminuir a carga total do tumor, prolongar o intervalo livre da doença e aliviar os sintomas associados à neoplasia, melhorando assim a qualidade de vida do paciente.

A primeira quimioterapia não deve ser realizada isoladamente (sem amputação), pois seus resultados são decepcionantes. Apenas uma pequena proporção de células tumorais é sensível à quimioterapia, que pode modificar o comportamento biológico do tumor, resultando em maior prevalência de metástase óssea. As toxicidades dos agentes quimioterápicos

deverão ser consideradas. Segundo Berg12, quando iniciada antes de 2 semanas após a cirurgia, pode inibir a cicatrização da ferida e promover a supressão da medula óssea. Entretanto, evidências sugerem que o tempo de

sobrevida é maior quando é iniciada 1 semana após a cirurgia.13 A quimioterapia 10 dias após a cirurgia é recomendada, a fim de dar tempo de recuperação e evitar recidivas.

O tratamento quimioterápico na maioria das vezes produz um aumento na sobrevida do animal, sendo efetuado em 4 a 6 ciclos com duas aplicações medicamentosas diferentes em intervalos de 21 dias a cada ciclo.

Dernell et al.7 afirmam que a carboplatina, composto à base de platina de segunda geração menos nefrotóxico e que não requer pré-hidratação ou diurese, pode ser tão eficaz quanto a cisplatina no controle da metástase. Apesar de menor nefrotoxicidade, é recomendada a diurese. A dose da carboplatina é de 300 mg/m². Tem menor potencial emético que a cisplatina, podendo ser dispensado o uso de antieméticos em alguns casos. A carboplatina causa neutropenia como efeito colateral e pode causar toxicidade medular, além de ter um custo elevado.

A cisplatina aumenta a sobrevivência do animal em até 1 ano de vida em até 45% dos casos. Além disso, reduz a incidência de doenças pulmonares

metastáticas. Mangieri e Tondi14 recomendam a aplicação da cisplatina logo

após a amputação. Berg et al. apud Blackwood15 dizem não haver diferença na sobrevivência do animal se a cisplatina for dada no 2o ou 10o dia após a cirurgia. A dose recomendada de cisplatina é 70 mg/m2, sendo indicado protocolo de diurese salina com 4 h de hidratação para prevenir nefrotoxicidade. Toxicidade é relatada imediatamente ou menos de 2 dias após a cirurgia. Outros efeitos colaterais que poderão ser observados são náuseas, vômitos, mielossupressão, ototoxicidade e neurotoxicidade. Por ser nefrotóxica, recomendam-se a avaliação da função renal do paciente e a análise dos parâmetros hematológicos e renais, 24 h antes de cada sessão de quimioterapia. O uso de piroxicam com a cisplatina causa aumento de nefrotoxicidade. Para minimizar esses efeitos, são recomendados o uso de doses menores, a administração intravenosa de fluidos antes e após o tratamento e a administração de diuréticos osmóticos como furosemida ou metimazol, ou ambos, em animais sem doença renal, além de dissolução da cisplatina em uma solução hipertônica de NaCl (4,5%). A nefrotoxicidade da cisplatina é diminuída quando é adicionada uma fonte de glicina na dieta. A amifostina e a probenecida foram usadas para diminuir a concentração de platina nos túbulos renais e, consequentemente, minimizaram nefrotoxicidade da cisplatina.

Náuseas e vômitos são efeitos colaterais graves e indicativos da suspensão do tratamento. Pode se administrar ondansetrona a 0,4 mg/kg IV meia hora antes da primeira administração de cisplatina a cada 8 h e, no 2o dia, a cada 12 h por 2 dias. Em estudos nos EUA e na Europa, o fármaco maropitan (Cerenia®) tem demonstrado grande eficácia no controle de vômitos e náuseas causados pela cisplatina. A quimioterapia intramedular com cisplatina proporciona controle eficaz em 50% dos cães com osteossarcoma em estádio avançado que não podem ser submetidos à amputação ou à cirurgia.

Um sistema de liberação da cisplatina com um polímero biodegradável OPLA-pt (ácido polilático com cisplatina) foi desenvolvido para liberar altas doses do quimioterápico no sítio da ferida cirúrgica ou local do enxerto e baixas concentrações sistemicamente. Pode ser importante no controle do tumor microscópico no sítio primário da doença, visto que este fármaco pode ser incorporado ao leito tumoral após ressecção cirúrgica incompleta. É indicado para controle de doença metastática a distância e reduz recidiva local do tumor. Essa liberação persiste por até 21 dias, permitindo melhor penetração nos tecidos e mais citotoxicidade. Dessa forma, diminui-se a recidiva local do tumor para 20%. A principal ocorrência desse sistema foi uma reação do tecido ao polímero ou à platina causando inchaço e infecção bacteriana secundária.

A doxorrubicina usada como único quimioterápico tem um efeito similar à cisplatina com menos efeitos tóxicos. A principal vantagem da doxorrubicina sobre a cisplatina é a relativa facilidade de administração por via IV lenta e sem necessidade de protocolo de diurese salina. A dose de doxorrubicina é de 30 mg/m2, a cada 2 semanas, podendo ocorrer supressão da medula óssea em alguns casos. Pode causar ainda anafilaxia, cardiotoxicidade e toxicidade gastrintestinal. A cardiotoxicidade pode ocorrer após o término do tratamento e a dose não deve exceder 180 a 200 mg/m². Também deve ser feito um ecocardiograma, pois causa diminuição do débito cardíaco, especialmente em cães com cardiopatias congênitas.

Dernell et al.7 afirmam que, na tentativa de superar a resistência do fármaco, a quimioterapia é realizada com protocolos de combinação de fármacos e tem intenção de obter um efeito aditivo sem sacrificar a dose individual, aumentando assim a sobrevida do animal. A quimioterapia em associação de cisplatina e doxorrubicina, iniciada 24 h após a cirurgia, garantiu uma sobrevida média de 18 meses. A toxicidade do protocolo foi considerada moderada, pois 12% dos cães em estudo tiveram suas doses ajustadas em razão da neutropenia iatrogênica. A média de sobrevivência utilizando a cisplatina e a doxorrubicina alternadas é de até 300 dias em 37% dos casos.

A combinação alternada da cisplatina com a doxorrubicina tem proporcionado resultados satisfatórios e aumentado a taxa de sobrevida de cães com osteossarcoma. A administração concomitante dos dois fármacos é feita na dose de 20 mg/m2 de doxorrubicina, seguida de cisplatina na dose de 60 mg/m2, devendo ser utilizado o protocolo de diurese de 4 h. O tratamento com esses fármacos requer monitoramento cardíaco e renal,

além de controle de células sanguíneas. Couto13 relata que tanto a carboplatina como a doxorrubicina têm resultados similares e seu uso combinado não é benéfico.

 

Radioterapia

A radiação paliativa da lesão primária é realizada nos cães que não podem ser submetidos à amputação ou à técnica de preservação do membro e resulta na diminuição da inflamação local e da progressão das lesões ósseas metastáticas, no alívio da dor e melhora a qualidade de vida. A radiação diminui a dor por causar a morte direta de células tumorais e inflamatórias, reduzindo a destruição óssea pelos osteoclastos e diminuindo o tumor.

 

Outros tratamentos

Produtos como o firocoxibe, o carprofeno e o meloxicam devem ser considerados em protocolos. O uso de inibidores seletivos da COX-2 (coxibes) bloqueia o crescimento de tumores pela antiangiogênese e pelos efeitos pró-apoptóticos. Um destes produtos que os autores recomendam é o

Previcox®. Segundo Mohammed et al.16 e Albertus et al.17, quase 80% dos osteos-sarcomas caninos expressam a enzima COX-2. A alta expressão da COX-2 observada em osteossarcomas em estágios avançados e em metástases é a base para uma nova estratégia de terapêutica anticâncer, baseada na combinação de inibidores seletivos da COX-2 e outras modalidades de tratamento. Seu uso com certos quimioterápicos teria um

efeito sinérgico. Para Couto13, é importante o controle da dor com uso de uma combinação de anti-inflamatórios não esteroidais em doses convencionais e tramadol (1 a 4 mg/kg VO, a cada 8 a 12 h).

 

■ Prognóstico

O tempo de sobrevida pós-cirúrgico é variável e depende de fatores como a presença de metástase; localização, diâmetro e volume do tumor; grau de agressividade; diagnóstico precoce e idade, peso e raça do animal e necrose

tumoral pós-quimioterapia. Segundo Spodnick et al.18, os cães jovens com osteos-sarcoma de alto grau parecem desenvolver metástases mais rapidamente que os cães idosos. Na época do diagnóstico, 90% dos cães com osteossarcoma já têm disseminação microscópica do tumor que não é detectável à avaliação diagnóstica inicial. A maior parte dos osteossarcomas apendiculares metastiza facilmente nos pulmões e em outros órgãos por via hematógena. Há relato também de metástases em linfonodos regionais, ossos e tecidos moles, como baço, fígado, medula, rins e miocárdio. Metástase em linfonodos é indicativa de mau prognóstico. A principal consideração ao tratar cães com osteossarcoma é que 90% deles morrem com doença metastática, apesar do controle a longo prazo do tumor primário. Em menos de 10% dos casos, é possível fazer o diagnóstico de metástase pulmonar no momento da primeira consulta.

Cães que têm membro amputado sem outros tratamentos têm sobrevida em média por 5 meses; 10% sobrevivem 1 ano; e 2% sobrevivem 2 anos.

Johnson e Watson19 e Couto13 relataram sobrevida de 10 a 14 meses em cães amputados e que receberam quimioterapia.

Johnson e Hulse20 relataram períodos médios de sobrevida de 9 meses e 1 ano em 38 a 43% dos casos. Não há diferença nas taxas de sobrevida entre os procedimentos de preservação do membro e amputação quando associados à quimioterapia.

A dosagem da enzima fosfatase alcalina é considerada fator prognóstico quando se apresenta elevada (maior que 110 UI/ ℓ ) no momento do diagnóstico do tumor; quando sua elevação ocorre após o tratamento primário do tumor, pode indicar evidência clínica ou radiográfica de metástase, garantindo um pior prognóstico.

 

Neoplasias ósseas do esqueleto axial As neoplasias ósseas do esqueleto axial são incomuns na rotina de atendimento de cães e gatos, entretanto apresentam grande importância clínica em razão da frequente malignidade desses tumores, das escassas possibilidades de tratamento adjuvante e da necessidade de terapias cirúrgicas mutiladoras, especialmente por sua localização (ossos do crânio, costelas, coluna vertebral e pelve).

Elas podem originar-se primariamente do tecido ósseo (neoplasia óssea primária), ser resultado de metástases de outras neoplasias (epiteliais ou mesenquimais) ou, ainda, desenvolver-se por disseminação de uma neoplasia adjacente no tecido mole local. Destes, as primárias são as mais prevalentes.

Assim como no esqueleto apendicular, o OSA do esqueleto axial é a principal neoplasia primária óssea em cães, respondendo por aproximadamente 25% dos casos nessa espécie. O condrossarcoma (CSA) é o segundo tipo mais comum de neoplasia óssea e, frequentemente, acomete o esqueleto axial. Ele pode ser encontrado em mais de 60% dos casos em ossos chatos, sendo a cavidade nasal a localização mais frequente. O fibrossarcoma é marcadamente mais raro, mas também pode ser visto especialmente nos ossos do crânio.

O comportamento biológico dos OSA axiais é semelhante aos apendiculares, com exceção dos mandibulares. Em média, as metástases ocorrem em 11 a 18%, entretanto algumas neoplasias podem apresentar características mais malignas, como os OSA de crânio, nos quais são relatadas metástases em até 40% dos casos. Uma diferença está na causa da morte, que, nos axiais, geralmente está associada à invasão local do tumor, e não às metástases.

Não são descritos na literatura veterinária padrões preestabelecidos ou características típicas de neoplasias que acometem os ossos do esqueleto axial em cães e gatos. Neste capítulo, serão apresentadas e descritas as principais formas de acometimento nesses ossos.

 

■ Principais neoplasias do esqueleto axial canino Como o OSA representa a neoplasia mais comumente diagnosticada no esqueleto axial, ele foi utilizado como modelo principal para etiologia, comportamento biológico, diagnóstico, tratamento e prognóstico neste capítulo. Embora as ferramentas e modalidades de diagnóstico sejam semelhantes entre os tumores ósseos, o tratamento e o prognóstico podem variar de acordo com cada neoplasia em particular.

No esqueleto axial dos cães, OSA é mais frequentemente encontrado nos ossos da mandíbula e da maxila. Eles ainda são descritos na coluna vertebral, nos ossos do crânio, nas costelas, na cavidade nasal e nos seios paranasais e na pelve. Os condrossarcomas são mais comumente vistos na cavidade nasal, mas podem ser observados em outras localizações.

Pacientes de idade média a avançada e peso corpóreo elevado representam o grupo de maior risco descrito para os tumores do esqueleto axial, entretanto são relatados casos em pacientes jovens e de pequeno porte. Contraditoriamente, cães com peso inferior a 15 kg apresentam até 60% dos tumores ósseos no esqueleto axial. O sexo do paciente parece não influenciar, mas foi relatado um número maior de fêmeas acometidas por neoplasias no crânio e na pelve. A raça pode representar um fator de risco, mas não há evidências concretas que suportem essa afirmação. Cães da raça Boxer foram citados como predispostos a OSA da parede torácica (costelas e esterno), enquanto a raça Golden Retriever lidera os condrossarcomas quando comparada a outras raças puras.

Há evidências de que os OSA do esqueleto axial apresentem prognóstico ligeiramente melhor que os apendiculares, entretanto sua localização dificulta a remoção cirúrgica com margens de segurança, o que sobrecarrega o estabelecimento da terapia mais afetiva, equalizando a caracterização do prognóstico em termos gerais.

A apresentação clínica dessas neoplasias é dependente de sua localização, do padrão de crescimento e do grau de invasão para os tecidos adjacentes. A maioria das neoplasias cursa com aumento de volume e graus variáveis de compressão e interferência nas estruturas adjacentes.

A abordagem diagnóstica completa é semelhante à preconizada nas lesões apendiculares, entretanto mostra-se marcadamente desafiadora, especialmente em razão da localização das massas tumorais e da determinação de sua real extensão. Modalidades modernas de diagnóstico por imagem, como a TC, a RM e a cintigrafia, mostram-se úteis neste cenário. A realização de biopsias pré-operatórias é fundamental no planejamento terapêutico.

As bases do tratamento para as neoplasias axiais são as mesmas dos apendiculares. A associação da cirurgia radical com protocolos de quimioterapia e radioterapia é preconizada. Em um estudo retrospectivo, mais da metade dos cães que apresentavam OSA de mandíbula tratados com mandibulectomia parcial, com ou sem tratamento adjuvante, apresentou sobrevida superior a 1 ano. O grande desafio do tratamento dos OSA axiais é a remoção cirúrgica completa e, principalmente, com margens cirúrgicas de segurança. A natureza da localização das massas tumorais não permite grande disponibilidade de técnicas cirúrgicas. Craniectomias parciais, craniotomias, laminectomias vertebrais, hemipelvectomias, entre outras técnicas cirúrgicas cruentas são comumente necessárias no tratamento das neoplasias do esqueleto axial.

Metástases pulmonares são comuns nos OSA, condrossarcomas axiais e osteocondrossarcomas multilobulares. A recidiva local após a remoção cirúrgica de condrossarcomas é relatada como comum.

Algumas neoplasias podem apresentar metástases ósseas, especialmente pela via hematógena. As vértebras lombares, as costelas e a pelve são alvos comuns desses tumores. Os tumores malignos do sistema urinário (próstata, bexiga e uretra) e os mamários são as principais fontes das metástases ósseas no esqueleto axial.

 

Neoplasias das costelas e do esterno

Os tumores ósseos que acometem as costelas e o esterno são raros e representam cerca de 5% dos tumores ósseos primários em cães. Entre eles, o OSA é o mais comumente diagnosticado, representando até 63% dos casos, entretanto são descritos casos de condrossarcomas, fibrossarcomas e hemangiossarcomas. Tipicamente, os OSA dessa região são agressivos localmente e com alto potencial metastático, muito semelhante ao apendicular. Não há predileção pela costela acometida, mas geralmente os tumores ocorrem nas junções costocondrais ou adjacente a elas.

Os sinais clínicos podem envolver aumentos de volume localizados, graus variáveis de distrição respiratória e outros sinais sistêmicos da doença neoplásica. Modalidades de diagnóstico por imagem e biopsias são fundamentais para o adequado planejamento terapêutico, que envolve, frequentemente, a remoção em bloco da neoplasia e diversas possibilidades de reconstrução da parede torácica, agora defeituosa. O fechamento primário pode ser utilizado em pequenos defeitos, entretanto é frequente a necessidade de reconstrução da parede torácica após a remoção de grandes massas tumorais. Foi relatada a utilização com sucesso de um flape miocutâneo do latíssimo do dorso na correção de defeitos torácicos em cinco cães submetidos à remoção em bloco de condrossarcoma nas costelas. Outro relato refere-se à utilização em conjunto de malhas ou telas protéticas associadas aos flapes miocutâneos com resultados superiores à utilização de uma das técnicas isoladamente.

A aquisição de margens livres do tumor pode representar fator prognóstico importante. Os tratamentos adjuvante são indicados, especialmente nos casos de OSA. Os condrossarcomas tratados com a ressecção em bloco podem apresentar um bom prognóstico.

Foram compiladas e descritas 54 neoplasias da costela em cães, nas quais houve ampla prevalência de OSA (34 casos) frente ao menor número de CSA (15) e hemangiossarcomas e fibrossarcomas (3 e 2, respectivamente). Desses 54, 49 foram tratados com a excisão em bloco e aqueles que foram tratados com quimioterapia adjuvante apresentaram tempos de sobrevida maiores (240 dias em média). Os cães portadores de condrossarcoma apresentaram o melhor prognóstico, com média de sobrevida de 1.080 dias.

 

Neoplasias da pelve

Apesar de raro, a principal neoplasia óssea da pelve em cães é o OSA, correspondendo a quase 6% dos casos. O ílio é a porção mais acometida

(Figura 45.7), seguido das regiões acetabular e isquiática. Ele é mais diagnosticado em fêmeas de raças gigantes ou de grande porte e com idade média a avançada. É relatado um maior número de casos em cães das raças

Rottweiler (Figura 45.8), Pastor-alemão, Doberman Pinscher e Boxer. Seu comportamento biológico é semelhante ao descrito para tumores os apendiculares.

Figura 45.7 Radiografia da região pélvica em projeção ventrodorsal mostrando intensa lise óssea em corpos vertebrais do sacro, na primeira vértebra coccígea e no corpo do ílio direito (seta) em um cão sem raça definida de 7 anos de idade. O exame histopatológico, após a hemipelvectomia, revelou a presença de um osteossarcoma.

 

Animais com OSA pélvico podem apresentar tremores e atrofia muscular, dificuldade de se levantar, claudicação, impotência funcional do membro pélvico ipsilateral à pelve acometida, dor, incontinência urinária e fecal, além de apatia e anorexia. Exames radiográficos e citológicos podem ser suficientes para a determinação do diagnóstico, entretanto a biopsia do tecido tumoral e a avaliação histopatológica são as melhores formas para obtenção do diagnóstico definitivo. Radiografias torácicas devem ser realizadas antes do tratamento com o objetivo de detectar doença metastática. No entanto, exames como TC e RM permitem o diagnóstico muito mais precoce e detalhado dessas lesões.

A terapia cirúrgica radical associada aos protocolos de quimioterapia e radioterapia representa a melhor forma de tratamento para o OSA pélvico. Cirurgicamente, indica-se a realização da pelvectomia. Embora seja um procedimento cirúrgico exigente e desafiador, os resultados em relação à função locomotora e aparência do animal têm sido excelentes. A hemipelvectomia foi primeiro descrita em pacientes veterinários em 1992 e, em um estudo retrospectivo no qual foram descritas 100 intervenções, sendo 84 em cães e 16 em gatos, observou-se que eles se adaptaram de forma aceitável e relativamente precoce, com poucas complicações.

 

Neoplasias dos ossos do crânio

Diversas neoplasias podem acometer os ossos do crânio dos cães. Entre elas, os mais relatados são os osteocondrossarcomas multilobulares e os OSA. Raros relatos descrevem casos de condrossarcomas. Os tumores ósseos cranianos em gatos são bastante incomuns.

Figura 45.8 Radiografias da região pélvica em projeção lateral (A) e ventrodorsal (B) mostrando intensa lise óssea em corpo do ílio esquerdo (seta) em um cão da raça Rottweiler de 10 anos de idade. O exame histopatológico, após a hemipelvectomia, revelou a presença de um condrossarcoma.

 

Apesar de o tumor ósseo craniano ser o mais comumente relatado em cães, o osteocondrossarcoma multilobular é bastante raro e, tipicamente, origina-se nos ossos membranosos do crânio. Seu comportamento biológico é variável e, geralmente, é caracterizado por uma massa firme de crescimento lento. Ele tende a ocorrer em cães de porte médio a grande e de meia-idade a idosos. É potencialmente metastático e agressivo localmente, causando uma diversidade de sinais clínicos neurológicos na dependência da localização da massa. Sinais clínicos oculares e deformações da face e cabeça são comumente descritos. Sua aparência ao exame radiográfico e tomográfico é característica, apresentando-se com bordas nitidamente demarcadas com áreas limitadas de lise do osso adjacente; além disso, observa-se aspecto granular frequentemente chamado de “aspecto de pipoca” (popcorn ball). O tratamento de escolha é a remoção cirúrgica com margens de segurança, que determina, na maioria dos casos, um prognóstico melhor. Não há relatos concretos dos reais benefícios das terapias adjuvantes.

Em um relato de 39 cães com osteocondrossarcoma multilobular, a idade média foi de 8 anos e o peso de 29 kg. Entretanto, não se observou predileção por sexo ou raça. Aproximadamente metade deles apresentou recidiva local ou metástases.

No geral, o prognóstico é reservado, com taxas de sobrevida após o tratamento cirúrgico de aproximadamente 21 meses.

O osteossarcoma da calvária é raro em cães, mas pode representar até

12% de todos os OSA do esqueleto axial (Figura 45.9). O comportamento biológico do OSA nesta região é semelhante ao descrito para o esqueleto apendicular. As diretrizes terapêuticas também são semelhantes, mas raros relatos estão disponíveis na literatura veterinária.

A cirurgia radical para tratamento das neoplasias ósseas é uma das bases da terapia mais efetiva, entretanto frequentemente não pode ser praticada nas massas cranianas por questões anatômicas. Nesse caso, a obtenção de informações derivadas das modalidades de diagnóstico por imagem é fundamental. A craniectomia pode ser praticada no tratamento de tumores primários da calvária, preservando-se os tecidos adjacentes. As margens cirúrgicas de segurança devem ser de 1 a 2 cm. Nesses casos, a preservação da musculatura temporal é fundamental para a reconstrução dos defeitos criados, entretanto depende se ela foi invadida pelo tumor ou não. Alguns casos necessitam de reconstrução da calvária e diversas técnicas de cranioplastia foram descritas utilizando polimetilmetacrilato, telas de polipropileno, telas de titânio e enxerto de submucosa intestinal suína com o objetivo de proteger o tecido encefálico exposto. Técnicas avançadas e modernas de prototipagem têm sido descritas na atualidade e prometem revolucionar as cirurgias ósseas reconstrutivas. Esses modelos confeccionados a partir de imagens de TC apresentam grande potencial como substitutos em formato personalizado e, ainda, podem ter propriedades osteocondutoras.

Figura 45.9 Radiografias lateral (A) e frontal (B) do crânio de um cão, fêmea, sem raça definida, 6 anos de idade, apresentando sinais de lise óssea no osso frontal (setas). A biopsia óssea constatou a presença de um osteossarcoma.

 

Com os recentes avanços das técnicas de diagnóstico por imagem, cirurgia oncológica, técnicas anestésicas e cuidados pós-operatórios, as cirurgias cranianas têm ganhado aceitação, com índices de sucesso significativamente maiores. Frequentemente, os tumores ósseos cranianos comprimem o tecido encefálico, mas raramente o invadem.

Modalidades de terapias adjuvantes como a radioterapia têm sido descritas com resultados promissores. A radioterapia com intenção de cura deve ser considerada nos casos nos quais a remoção cirúrgica é inviável. A radiocirurgia estereotáxica baseia-se na liberação de altas doses aos volumes-alvos com taxas significativamente baixas em áreas adjacentes e, geralmente, envolve 1 a 3 doses de radiação. Essa técnica já é utilizada rotineiramente na Medicina e tende a estar progressivamente mais disponível na Medicina Veterinária.

 

Neoplasias vertebrais

O termo neoplasia vertebral envolve uma variedade de tumores que podem acometer os diferentes segmentos da coluna vertebral. Em geral, os tumores são classificados em benignos e malignos, e os malignos podem ser primários ou secundários. Os secundários, por sua vez, podem ser metástases ou infiltração de tecidos adjacentes.

As massas tumorais localizadas na coluna vertebral representam um desafio diagnóstico e terapêutico para o veterinário, tendo como principais dificuldades a coleta de amostras e a remoção dos tumores sem a interferência na função dos órgãos (locomotora e neurológica).

Os efeitos secundários das neoplasias (sintomas) podem ser inaceitáveis para os proprietários, e os pacientes acabam sendo eutanaziados sem nem mesmo ter o tratamento iniciado. Por isso, até hoje, pouco está descrito na literatura.

O tumor vertebral primário mais comum em cães e gatos é o OSA e corresponde a 16% das neoplasias que acometem o esqueleto axial. Outros tumores primários em cães incluem condrossarcoma, mieloma múltiplo, fibrossarcoma, osteocondroma, hemangiossarcoma e tumor de células plasmáticas. Já os carcinomas podem ser encontrados como neoplasias vertebrais secundárias. A região cervical é o local mais comum, entretanto tumores hematopoéticos, como o mieloma múltiplo, e algumas metástases tendem a afetar mais de uma vértebra.

Comumente, pacientes com neoplasia vertebral apresentam faixa etária superior a 5 anos, com variação de 5 meses a 12 anos. Com relação ao sexo, as cadelas são comumente mais acometidas pela maioria dos OSA do esqueleto axial, exceto aqueles localizados na costela ou coluna vertebral, nos quais nota-se uma predileção pelos machos. Além disso, mais de 50% são animais de raças grandes, sendo Golden Retriever, Labrador Retriever e Pastor-alemão as mais descritas.

Gatos com linfoma espinal têm em média 3,5 a 4 anos de idade, já as demais neoplasias da coluna vertebral surgem em gatos mais velhos com média de 7 a 12 anos. Os mais afetados são os domésticos de pelo curto.

Dor e déficits neurológicos são os sinais mais comuns, entretanto são relatados casos de OSA nos quais o animal não apresentava sinais neurológicos a despeito da dor. O decréscimo da função neurológica é causado por compressão da raiz nervosa ou da medula espinal. Controversamente, eles podem ser lentamente progressivos ou apresentarem-se de forma subaguda.

Os sinais clínicos são dependentes da localização da neoplasia, e síndromes espinais variadas são observadas. Neoplasias localizadas no segmento espinal C1-C5, por exemplo, resultam em sintomatologia relacionada com a interferência no neurônio motor superior, podendo causar ataxia proprioceptiva e paresia ou paralisia dos quatro membros. Conhecimentos de neuroanatomia e neurodiagnóstico são fundamentais neste cenário. Não raramente são observados sinais clínicos confusos e não característicos ou claros.

O diagnóstico das neoplasias vertebrais é marcadamente desafiador e pode depender de modalidades de diagnóstico por imagem e coleta do fluido cerebrospinal. Várias alterações radiográficas podem ser observadas em cães com tumores vertebrais, como lise do corpo vertebral, alteração no diâmetro do forame intervertebral e do canal vertebral, presença ou ausência de proliferação óssea. O corpo e o arco vertebral são mais frequentemente acometidos que os processos espinais dorsais e que os transversos. Já os osteocondromas apresentam-se como lesões benignas bem circunscritas e envolvem com maior frequência o processo espinal e a

lâmina dorsal (Figura 45.10).

A mielografia, a TC e a RM são bastante úteis no diagnóstico da lesão e no planejamento terapêutico. Entretanto, o mielograma por si só não consegue diferenciar a lesão intradural-extramedular de uma lesão intramedular, mas algumas alterações na mielografia incluem redução do espaço subaracnóideo e deslocamento unilateral ou assimétrico da medula espinal. Recursos mais avançados de imagem como TC e RM são importantes para determinar as margens do tumor, anteriormente à remoção cirúrgica ou realização do planejamento de radioterapia, ou ambas. Outro meio de diagnóstico é a cintigrafia nuclear que pode ser benéfica para identificar o local de uma ou múltiplas lesões, entretanto não diferencia OSA multifocal de múltiplas lesões metastáticas.

Por ser uma neoplasia de comportamento agressivo, é importante que sejam pesquisadas metástases, uma vez que a doença metastática é encontrada em 25% dos cães com OSA vertebral.

O diagnóstico definitivo das neoplasias vertebrais requer a avaliação histopatológica do tecido afetado. Isso geralmente não é possível sem uma intervenção cirúrgica. No entanto, a biopsia por agulha fina guiada por ultrassonografia ou por TC, em alguns casos, pode proporcionar tal oportunidade. A retirada de amostra para biopsia pela laminectomia é contraindicada em humanos em razão do risco de recidiva local do tumor, mas tem sido praticada com frequência na rotina veterinária.

O diagnóstico diferencial varia de acordo com a localização do tumor e a duração e o início dos sinais clínicos, uma vez que outras afecções também podem causar mielopatia progressiva, como doença do disco intervertebral, seringomielia, espondomieolopatia cervical caudal, mielopatia degenerativa e a síndrome da cauda equina. Muitas vezes, esses diferenciais são mais frequentes quando comparados às neoplasias, e a sintomatologia pode ser muito semelhante.

A terapia para cães e gatos com tumores vertebrais pode ser dividida em tratamento de suporte e definitivo. A terapia de suporte é direcionada para tratar as sequelas da neoplasia como dor e edema, enquanto a definitiva tem o objetivo de remover o tecido neoplásico. As opções de tratamento definitivo incluem ressecção cirúrgica, estabilização ou ambas, além de radiação e quimioterapia. Essas opções dependem se o tumor é benigno, maligno ou se tem poder metastático, se ele foi excisado por completo ou não.

Figura 45.10 Osteocondroma em cão. A. Cão da raça Dálmata apresentando paraparesia não ambulatória de início agudo. B. Exame de mielografia mostrando elevação e bloqueio da coluna de contraste entre os espaços intervertebrais L1-L2 (seta). C. Imagem fotográfica intraoperatória da massa tumoral (asterisco), que comprimia ventralmente a medula espinal.

 

Vários sistemas de estadiamento têm sido descritos para o tratamento de tumores vertebrais em humanos, os quais podem ser aplicados para a Medicina Veterinária. Esse sistema consiste em dividir a vértebra em 12 zonas iguais, de modo semelhante a um relógio, e se basear nessas zonas para fazer a ressecção do tumor de acordo com a área afetada. Assim, há três principais tipos de estadiamento cirúrgico: vertebrectomia, ressecção sargital e ressecção da lâmina dorsal. A abordagem cirúrgica depende da localização (cervical, torácica, lombar ou sacral) e da extensão do tumor.

O tratamento de uma única vértebra acometida pode ser focado na ressecção cirúrgica. A vertebrectomia tem sido descrita em cães desde 1997, entretanto pouco se sabe sobre a utilidade dessa técnica em casos clínicos. Em razão da elevada morbidade associada ao procedimento, somente os cirurgiões com extensa experiência devem considerar essa cirurgia. Ela pode ser realizada em um ou dois estágios e, na maioria dos casos, é preferível efetuá-laem duas etapas. Posteriormente, deve-se fazer a reconstrução e a estabilização.

A ressecção sargital é recomendada para tumores localizados no centro do corpo vertebral, no pedículo ou no processo transverso. Pode ser realizado também em duas etapas, combinando o acesso dorsal e ventral, permitindo visibilidade de 300° da vértebra.

Em adição ao tratamento do tumor ou mesmo como método único de suporte, pode-se fazer a descompressão da medula espinal (laminectomia e hemilaminectomia) e das raízes nervosas, o que pode resultar em melhora clínica do paciente. A quimioterapia pode ser realizada primariamente para tumores hematopoéticos e OSA.

Independentemente do regime terapêutico, a média de sobrevida dos cães com OSA vertebral foi de 55 a 155 dias e, em raros casos, mais de 1 ano. Em outro estudo, 15 cães com OSA foram tratados com combinação de cirurgia e radiação ou quimioterapia, ou ambos, e obtiveram média de sobrevida de 4 meses.

A radioterapia ou tratamento adjunto é uma alternativa útil para tumores vertebrais. É indicado para tumores não excisados em sua totalidade e para pacientes cuja cirurgia não é recomendada. Pode ser usada para eliminar a neoplasia ou como paliativo para aliviar a dor e os sinais resultantes da osteólise ou da compressão medular. Em um estudo de OSA axial em cães, a média de sobrevida com radiação definitiva foi de 265 dias comparada à média dos animais que receberam radiação paliativa; além disso, 46% dos cães desenvolveram metástases e 55% morreram de doença local. Já o uso da quimioterapia parece não ter efeito preventivo do surgimento de metástases e na sobrevida dos cães.

A quimioterapia é indicada no tratamento do linfossarcoma e do mieloma múltiplo. Entretanto, com exceção do linfoma, tumor de células plasmáticas e osteossarcoma, existem informações limitadas da quimioterapia para tratamento dos tumores.

Os agentes bifosfonatos podem ser usados como tratamento adjuvante de tumores vertebrais que causam lise óssea. Esses fármacos inibem a reabsorção óssea sem inibir a mineralização primária por meio da indução de apoptose dos osteoblastos, resultando em diminuição da osteólise, estabilização ou melhora da mineralização e alívio da dor. Estudos in vitro com o OSA canino mostram que os bifosfonatos podem ter benefícios anticancerígenos. O bifosfonato mais comumente usado na Oncologia Veterinária é o pamidronato.

O prognóstico para muitos casos de neoplasia vertebral é considerado ruim e, por muito tempo, representou motivo para eutanásia, entretanto mais e mais pacientes têm sido tratados ou manejados paliativamente com sucesso na atualidade. A cirurgia descompressiva pode causar alívio temporário dos sinais clínicos, entretanto pode predispor ao aparecimento de fraturas ou luxações patológicas em virtude da desestabilização da coluna vertebral.

 

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