11 Anestesia no Paciente com Câncer

Introdução

Com os avanços e as conquistas da Medicina Veterinária ao longo dos anos, obtiveram-se a melhora da saúde e maior longevidade dos animais domésticos, e como consequência o aumento da incidência das doenças geriátricas. Contudo, a proximidade das pequenas espécies, notadamente os cães e gatos, com o homem parece ter desencadeado maior ocorrência de algumas dessas afecções, em especial as de origem oncológica.

Também não deve ser esquecido que o melhor treinamento do profissional, aliado às novas tecnologias em diagnóstico, permitiu identificar com mais frequência e precocidade os casos de câncer nos animais domésticos.

Assim, o anestesiologista vê-se cada vez mais envolvido com cães e gatos portadores de neoplasias que, em grande porcentagem, necessitarão de tratamento cirúrgico para solução do problema. Por sua vez, também têm se tornado comum as anestesias em animais cujo câncer é doença simultânea àquela que necessita de correção cirúrgica, como os traumas em pacientes oncológicos.

Embora na Medicina os assuntos afeitos à anestesia em pacientes com doença oncológica venham sendo discutidos há algumas décadas, em Medicina Veterinária o problema não recebeu atenção até recentemente, quando os oncologistas veterinários e os anestesiologistas iniciaram estudos com a finalidade de minimizar os riscos da anestesia em animais acometidos por câncer. Entretanto, a expressiva variabilidade de origem, localização, morfologia e fisiopatologia das neoplasias, associada às características de espécies, raças e às diferenças entre os indivíduos dificultam o estabelecimento de protocolos bem definidos. Desse modo, não existem receitas prontas quanto ao emprego de técnicas e fármacos nos animais portadores de neoplasias, sendo necessária a avaliação individual de cada caso.

Portanto, o objetivo, com este capítulo, é tentar esclarecer o profissional a respeito dos pontos mais relevantes, para a escolha tanto dos agentes quanto dos métodos a serem empregados no procedimento anestésico, não esquecendo que cada paciente é único e deve ser avaliado como tal.

 

Avaliação pré-anestésica

O animal está em tratamento quimioterápico? Esta é a primeira pergunta a ser respondida, já que é patente o fato de que os produtos utilizados para a quimioterapia não somente inibem ou eliminam células tumorais, como agem da mesma maneira sobre outras células em mitose rápida, interferindo de modo, por vezes, expressivo sobre vários órgãos e sistemas. Portanto, é de fundamental importância a avaliação dos efeitos da quimioterapia em áreas em que não há neoplasia, uma vez que a citotoxicidade induzida por esses fármacos pode influir na decisão da técnica anestésica adequada.

É comum e pertinente o anestesiologista preocupar-se com as características cardiovasculares do paciente. Nesse sentido, a cardiotoxicidade induzida pela terapia química deve ser levada em conta, uma vez que a pouca capacidade de as células cardíacas se regenerarem torna o coração suscetível a danos cuja solução é demorada e, por vezes, permanente. A doxorrubicina é o exemplo clássico de fármaco cujos efeitos adversos sobre o miocárdio são bem conhecidos. A cardiotoxicidade pode ser de tal monta, com seu emprego, que a doxorrubicina tem sido utilizada como agente indutor de lesões cardíacas experimentais em uma variedade de espécies domésticas.

Os sintomas mais comuns de cardiotoxicidade advindos do uso do fármaco ou outros quimioterápicos, como os alquilantes, incluem os próprios da insuficiência cardíaca, como efusão pleural, congestão pulmonar, taquicardia, figuras eletrocardiográficas características e aumento da área cardíaca, entre outros. Havendo possibilidade, deve-se tratar da melhor maneira possível o coração antes de se decidir pela anestesia. Nesse caso, o auxílio de um profissional especializado em Cardiologia não deve ser dispensado.

A terapia química do câncer determina em graus variados imunossupressão, a qual predispõe os pacientes a doenças respiratórias, sobretudo a pneumonia bacteriana. Portanto, não é possível desconsiderar este fator durante a avaliação pré-anestésica. Nos pacientes tratados com debleomicina, é comum encontrar efusão pleural, fibrose pulmonar e pneumonia intersticial inflamatória. Também nesses casos, o tratamento prévio à anestesia é de fundamental importância, visto que a maioria dos animais que receberá tratamento cirúrgico da neoplasia será submetida à anestesia inalatória.

Relativamente à toxicidade gastrintestinal, a preocupação do anestesiologista diz respeito à possível inflamação orofaríngea com consequente dificuldade de intubação orotraqueal, desidratação, a qual exigirá reposição hídrica que deve ser feita com cuidado em virtude da possibilidade de o quimioterápico ter determinado a insuficiência cardíaca, edema pulmonar ou ambos, quando poderá ocorrer edema de ordem incoercível no pulmão. Desse modo, deve haver critério e avaliação cuidadosa, podendo o profissional optar pelo início da hidratação em seguida à indução anestésica, ocasião em que poderá iniciar a mensuração da pressão venosa central. Também deve ser levada em conta a perda de eletrólitos pelo vômito, comum em pacientes em tratamento por quimioterapia. O uso de agentes antieméticos provavelmente foi iniciado por profissional responsável pelo tratamento quimioterápico, e o histórico clínico deve ser bem observado pelo anestesiologista, uma vez que a emese pode ainda estar ocorrendo. Não deve ser esquecido que, no período de recuperação, o ato de vomitar pode induzir a inspiração do conteúdo gástrico para os pulmões, com consequências graves no paciente já

extubado. Segundo Fernandes et al.,1 é importante lembrar que alguns antieméticos interferem de maneira importante sobre os efeitos de fármacos utilizados nos procedimentos anestésicos. Nesse sentido chama a atenção o fato de que a ondansetrona reduz o potencial analgésico do tramadol.

O manejo do paciente com doença oncológica deve incluir a avaliação da função renal, pois a quimioterapia não raramente produz nefrotoxicidade. Complementarmente, a localização da neoplasia pode comprometer o rim, pela compressão direta do órgão ou por invasibilidade do tecido renal. Para o anestesiologista, a importância desses fatores está no fato de que a eliminação de produtos advindos da metabolização dos agentes usados em anestesia, alguns deles ativos, pode estar prejudicada, o que interferiria na escolha dos fármacos, devendo-se abrir mão daqueles que reduzem o fluxo plasmático renal e liberam hormônio antidiurético (ADH) ou vasopressina, como o tiopental. Assim, também a presença da nefrotoxicidade quimioterápica impedirá o uso de anestésicos dissociativos, os quais são eliminados pelos rins em sua forma íntegra, ou seja, sem biotransformação.

Também não se pode abdicar da avaliação criteriosa da função hepática, pois a hepatoxicidade causada pelo tratamento quimioterápico, a existência de neoplasias no fígado ou ambos normalmente desencadeiam elevação dos níveis séricos de bilirrubina, transaminase e fosfatase alcalina, ocasionando hipoalbuminemia. A redução dos níveis de albumina deve ser vista com cuidado pelo anestesiologista, uma vez que é conhecido o fato de os anestésicos intravenosos se ligarem às proteínas na corrente sanguínea. Com a menor quantidade de albumina no sangue, maior será a quantidade de anestésico livre disponível para exercer seus efeitos no sistema nervoso central (SNC); logo, uma dose calculada com base apenas no peso do indivíduo e administrada em sua totalidade pode ser excessiva para o paciente. Portanto, nos animais que apresentarem hipoalbuminemia, a anestesia geral intravenosa deverá ser feita respeitando-se a avaliação dos sinais clínicos pelo esquema clássico de Guedel ou pelo índice biespectral, administrando-se o fármaco lentamente até que o paciente apresente a profundidade anestésica adequada.

Acredita-se que as lesões por toxicidade ou próprias da neoplasia dificultem a recuperação da consciência, já que o fígado apresenta-se inapto ou com dificuldade para metabolizar os fármacos utilizados no procedimento anestésico. Na verdade, na maioria dos casos, o paciente recupera a consciência porque estes agentes são redistribuídos e não biotransformados. Quando se opta pela anestesia inalatória, evidentemente os anestésicos são eliminados em sua maior porcentagem pela via pulmonar e a porção metabolizada por via hepática é mínima; já com o uso de anestesia total intravenosa, a opção por agentes com pouco ou nenhum efeito cumulativo deve ser feita. Neste caso, o propofol parece mais adequado, em vez do tiopental ou etomidato, como será esclarecido adiante.

A toxicidade sanguínea originada na aplicação da quimioterapia resulta em redução significativa de leucócitos, hemácias e plaquetas. Assim, podem estar prejudicados a resposta imunológica, o transporte de oxigênio e a coagulação. Embora esta última mereça mais preocupação por parte do cirurgião, o anestesista não pode abdicar da avaliação criteriosa dos demais. A resposta imunológica é relevante na medida em que complicações respiratórias advindas de infecções pulmonares oportunistas podem inviabilizar a anestesia inalatória e dificultar a hematose tanto na anestesia volátil como na intravenosa. Por sua vez, o risco de infecção exigirá cuidados na aplicação das técnicas de anestesia regional, sobretudo as espinais.

A diminuição do número de hemácias dificultará o transporte de oxigênio (O2), com consequente redução da disponibilidade do gás para os tecidos. É interessante comentar o papel da oximetria de pulso para a avaliação dos pacientes acometidos pela anemia. Os equipamentos atuais são de boa confiabilidade, porém os valores lidos referem-se às porcentagens. Portanto, se o animal tiver um reduzido número de células vermelhas na corrente sanguínea e toda a oxi-hemoglobina nessas células estiver saturada, o equipamento apresentará uma leitura de 100%, mas na verdade a disponibilidade de oxigênio para os tecidos estará prejudicada. Nesses casos, a hemogasometria arterial é fundamental e pode-se abdicar da avaliação não invasiva dos valores de saturação da oxi-hemoglobina (Sp O2) em favor da pressão parcial de oxigênio no sangue arterial (PaO2).

No paciente não submetido à quimioterapia, o que é raro ultimamente, devem ser considerados todos os preceitos já aceitos para a avaliação pré-anestésica, acrescidos daqueles próprios dos animais portadores de neoplasias. Nesse sentido, durante a avaliação cardiovascular, respiratória, sanguínea, renal e hepática deve-se considerar a possível interferência da doença oncológica.

Já em 1989, Miller2 alertava que os carcinomas primários, especialmente no intestino, secretam histamina, prostaglandinas, cininas e serotonina, sendo todas essas substâncias vasoativas. Nos pacientes com essa doença oncológica, devem ser evitados procedimentos que possam liberar catecolaminas, as quais determinam a secreção desses produtos vasoativos. Desse modo, cabe ao anestesiologista optar por técnicas que não propiciem a liberação de histamina, como o uso da morfina, por exemplo, e não é recomendável optar por planos anestésicos superficiais demais ou analgesia que provoque uma resposta simpática, com consequente descarga endógena de catecolamina, cuja consequência poderia levar a complicações de origem cardiovascular graves.

A atenção do profissional da anestesiologia deve estar voltada também para outros aspectos relativos às manifestações fisiopatológicas do câncer, como febre, anorexia, perda de peso, anemia, trombocitopenia, coagulopatias, síndrome da lise tumoral, tamponamento pericárdico, entre outros, todos com reflexos de suma importância na escolha da técnica anestésica.

Outros distúrbios são os originários das síndromes paraneoplásicas, manifestações da doença neoplásica em locais diferentes do qual se situa a neoplasia. Em sua maioria, caracterizam-se pela produção de hormônios, os quais determinam efeitos clínicos de relevância, como a disfunção renal, doenças autoimunes e alterações nos níveis de cálcio, com consequências sobre o coração. O médico-veterinário responsável pela anestesia deve estar atento para sua possível ocorrência.

Finalmente, e em face do exposto, cabe ao anestesiologista avaliar com a devida profundidade cada paciente e não se abster de consultar um especialista de cada área, caso existam dúvidas quanto aos achados clínicos.

 

Medicação pré-anestésica

Os agentes fenotiazínicos determinam hipotensão e têm efeito antiadrenérgico, por isso poderiam ser contraindicados em pacientes com comprometimento simpático ou distúrbio vascular importante. Contudo, já foram descritos tanto o potencial antiarritmogênico quanto o anti-histamínico das fenotiazinas. Desde que o paciente possa suportar redução da pressão arterial, a clorpromazina, a acepromazina, a levomepromazina e a prometazina podem ser utilizadas, com cautela.

A levomepromazina, fenotiazínico da série mista, tem marcante efeito antiarritmogênico. Seu emprego propiciaria medicação pré-anestésica (MPA) segura em pacientes cuja doença oncológica ou síndrome paraneoplásica tenham determinado arritmia, notadamente as ventriculares, visto que o câncer por si só produz um ambiente pró-arritmogênico. Complementarmente, já em 1988, Massone informava que a levomepromazina inativa 3.000 doses fatais de histamina em ratos, o que a torna agente de eleição para a MPA quando a maior preocupação é a liberação histamínica, como ocorre no mastocitoma. Infelizmente, seu emprego tem sido cada vez menos frequente, graças à dificuldade de se

adquirir o fármaco no mercado.2

Uma das características da clorpromazina é seu relevante efeito antiemético. Seu uso é indicado nos pacientes cuja quimioterapia tenha produzido toxicidade gastrintestinal, pois, mesmo que a cirurgia tenha caráter emergencial e haja conteúdo gástrico, este não será expelido do estômago. Minimiza-se, portanto, o risco de aspiração de vômito para os pulmões. Entretanto, a exemplo da levomepromazina, com seu emprego, a redução da pressão arterial deve ser considerada quando optar-se pela clorpromazina na medicação pré-anestésica.

A acepromazina não produz efeito antiarritmogênico ou anti-histamínico importante e não tem o potencial antiemético da clorpromazina, mas os efeitos clínicos de seu uso são mais evidentes, deixando o animal mais prostrado, evidenciando uma sedação mais expressiva. Sua indicação é mais restrita, portanto seu emprego é indicado a pacientes agressivos.

Sabidamente, a prometazina tem o maior potencial anti-histamínico entre os fenotiazínicos, acompanhada do menor efeito sobre a pressão arterial, e, apesar de sua ação tranquilizante discreta em cães e gatos, ganha um lugar de destaque quando o paciente é acometido pelo mastocitoma, neoplasia conhecida pela liberação de histamina. Complementarmente, é válido lembrar que, muitas vezes, animais com doença oncológica ficam debilitados, portanto não é necessário o uso de fármacos que produzam contenção química mais potente.

As butirofenonas têm características semelhantes às dos fenotiazínicos, e seu uso é cada vez menos frequente, sendo principalmente indicado para a neuroleptoanalgesia, o que, em tese, seria bastante útil nos pacientes cuja neoplasia determine dor.

Os benzodiazepínicos, como o diazepam e o midazolam, são fármacos ansiolíticos. Em cães e gatos, seu emprego não gera sedação expressiva; entretanto, os efeitos farmacodinâmicos são mais discretos que os observados com o uso dos fenotiazínicos e das butirofenonas. Embora sua administração isoladamente seja rara e afeita com mais frequência aos quadros convulsivos, são muito úteis quando associados aos fenotiazínicos ou opioides, na MPA; ou aos anestésicos dissociativos, para indução ou manutenção da anestesia. Portanto, em pacientes com doença oncológica, seu uso pode ser indicado nos casos em que a pressão arterial não permita o emprego de fenotiazínico, e o estado clínico é preocupante. Sua associação aos opioides, como já dito, permite a redução tanto da ansiedade quanto da dor, facilitando a manipulação do paciente e evitando estímulos simpáticos indesejados, com consequente liberação excessiva de catecolaminas, o que traria consequências graves, especialmente quando a quimioterapia estiver causando prejuízos para a função cardíaca.

Quanto ao emprego de opioides, deve-se estar atento sobretudo aos agonistas de receptores mu, os quais produzem excelente analgesia, mas também levam ao risco de liberação de histamina, notadamente a morfina. Preferencialmente, na neuroleptoanalgesia, deve-se optar pelo emprego de fármacos isentos com esta característica, sendo o butorfanol uma boa opção, dado que, além da ação antiálgica, proporciona sedação adequada.

 

Anestesia local

É, sem sombra de dúvidas, o procedimento de menor risco em relação ao câncer. Utilizando-se as técnicas clássicas, com a administração de lidocaína ou bupivacaína com ou sem vasoconstritor, obtém-se anestesia adequada para a realização de pequenos procedimentos de baixa invasibilidade. Entretanto, a anestesia local não se mostra adequada quando a área a ser dessensibilizada é grande em relação ao porte do animal e não pode ser conduzida em pacientes pouco cooperativos sem uma efetiva sedação. Complementarmente, o uso de anestésicos locais não produz efeito em região cujo pH dista do normal, ou seja, mesmo que o anestesista se disponha a auxiliar na retirada de uma pequena neoplasia cutânea, o bloqueio não terá sucesso caso a área de deposição do fármaco apresente inflamação ou infecção. Nesses casos, sempre que possível, é adequado que se proceda à anestesia regional.

 

Anestesia regional

De acordo com a I Diretriz Brasileira de Cardio-Oncologia da Sociedade Brasileira de Cardiologia, a anestesia regional está relacionada com menor recorrência de câncer em humanos, pois este método atenua a resposta endócrina e metabólica, que ocorre em decorrência do ato cirúrgico,

ocasionando, portanto, menor imunossupressão no período pós-operatório.3

Também é claro o fato de que a menor agressividade do ato anestésico reduz sobremaneira os riscos para o paciente. Poder-se-ia argumentar quanto ao risco de hipotensão, em virtude da vasodilatação na área

abrangida pelo bloqueio regional, entretanto Nunes et al.4 mostraram que este risco é mínimo em cães não pré-medicados. Logo, quando for possível evitar sedações que levem à perda significativa do tônus vasomotor, o risco de hipotensão será pequeno, notadamente em animais em melhor estado clínico. De qualquer maneira, deve-se dar preferência à anestesia regional, em detrimento da geral, sempre que possível. Sugere-se fortemente o emprego das anestesias espinais com o uso da técnica clássica ou sua associação à inserção de cateter epidural, o qual permite alcançar porções mais altas da coluna vertebral e possibilita o acesso contínuo ao canal no período pós-cirúrgico, de modo a instituir terapia analgésica medular adequada.

A anestesia espinal deve ser realizada em procedimentos entre as regiões retroumbilical e lombar, abrangendo a cauda. Já o bloqueio do plexo braquial deve ser adotado em procedimentos em membros torácicos.

Os procedimentos na cabeça podem ser conduzidos com bloqueios de regiões cuja emergência dos nervos se faça pelos forames mentoniano, infraorbitário e menotoniano. Evidentemente, mesmo os pacientes cooperativos não permitirão retirada de neoplasias em regiões abrangidas pelos nervos troclear, abducente, oculomotor, do ramo facial do infraorbitário, mandibular, maxilar e mentoniano, pois a simples manipulação, inclusive na ausência de dor, é desconfortável. A assertiva também é válida para os bloqueios regionais por via espinal ou do plexo braquial em animais de temperamento indócil.

Nesses casos, mesmo a sedação potente pode não ser adequada. Assim, a anestesia regional transforma-se em adjuvante da anestesia geral, a qual pode ser mantida em planos anestésicos superficiais o suficiente para impedir os movimentos indesejáveis, mas não tão profundos para que as alterações cardiovasculares se mostrem em sua plenitude.

O emprego da lidocaína, da bupivacaína ou da associação de ambas é recomendado, mas deve-se estar atento ao uso do vasoconstritor, o que pode ser contraindicado caso já tenha ocorrido toxicidade cardíaca em consequência da quimioterapia. Para anestesias espinais em pacientes cuja doença oncológica presente favoreça a liberação de histamina, também deve ser levado em conta o risco de anafilaxia, quando se opta por associação dos anestésicos locais a opioides agonistas mu.

 

Indução da anestesia geral

A maioria dos pacientes com doença oncológica deverá receber anestesia geral, seja para permitir imobilidade, quando a anestesia regional não for suficiente, ou para que se possa proceder a intervenções de longa duração e de grande invasibilidade. Haverá, portanto, a necessidade de indução adequada, e os fármacos à disposição permitem boa gama de opções.

O propofol tem sido empregado em larga escala na rotina anestesiológica. A facilidade de administração, o baixo custo e as características farmacocinéticas falam favoravelmente ao seu uso; entretanto, nos pacientes com câncer, este vasto emprego pode ser limitado. Por exemplo, animais com sinais claros de toxicidade cardíaca não deveriam receber esse fármaco como agente indutor, principalmente quando os reflexos da quimioterapia envolvem diminuição sensível do inotropismo e redução do tônus vasomotor, uma vez que o propofol sabidamente interfere na pressão arterial, diminuindo este parâmetro conforme a dose. Levando-se em conta que as doses para permitirem a indução anestésica e a intubação orotraqueal não são pequenas, é fácil deduzir que nesses pacientes o risco de hipotensão causada pelo anestésico é grande.

Todavia, para o tratamento de animais com neoplasias, cujo comprometimento cardiovascular não é grave, ou daqueles nos quais o câncer é doença simultânea àquele problema que exige cirurgia, e desde que a síndrome paraneoplásica, como já descrito, não se mostra evidente, pode-se empregar o propofol com segurança. Mesmo nos pacientes em que haja comprometimento hepático, seu uso pode ser realizado, uma vez que o fármaco não acarreta agravamento da lesão do fígado e sua biotransformação; caso o órgão esteja inapto, pode seguir por via pulmonar e mesmo plasmática.

O mesmo não pode ser dito em relação ao tiopental. Sua extensa metabolização no fígado poderia agravar um eventual comprometimento hepático. Por outro lado, são conhecidos os seus efeitos depressores do miocárdio, com redução expressiva do inotropismo cardíaco. Em cães, este fato associado ao bloqueio vagal, que ocorre na indução anestésica, elevaria o risco para o paciente cuja quimioterapia tenha provocado efeitos adversos sobre o coração. Nestes, a taquicardia induzida pelo tiopental poderia levar à hipoxia do miocárdio, facilmente identificável no eletrocardiograma pelo aumento da onda T, a qual se elevaria a mais de 1/3 da onda R, comprometendo o miocárdio já afetado pela toxicidade da quimioterapia.

Por sua vez, o tiopental é conhecido pelo seu potencial arritmogênico, o que, nos pacientes como descrito anteriormente, poderia produzir arritmia de difícil controle. Caso o animal a ser anestesiado não tenha sinais clínicos de comprometimento cardíaco, hepático ou renal, já que o anestésico causa aumento da liberação de hormônio antidiurético e reduz o fluxo plasmático renal, o fármaco pode ser empregado com relativa segurança, uma vez que foi demonstrado recentemente que o tiopental causa poucos transtornos respiratórios, e seus efeitos sobre a pressão parecem menos evidentes que os do propofol. Já nos animais com função cardiovascular comprometida ou síndrome paraneoplásica que afete esses sistemas, o fármaco não deve ser utilizado.

A melhor opção quando se opta pela anestesia geral é a indução com etomidato. Em que pese sobre o fármaco seu potencial emético no período inicial da sua administração, o que pode ser agravado pelo emprego de quimioterapia determinante de toxicidade gastrintestinal, a ocorrência de vômitos é rara em pacientes pré-medicados com fenotiazínico ou butirofenonas ou nos que recebem medicação antiemética simultânea ao tratamento químico do câncer.

O etomidato tem características farmacocinéticas que se traduzem em rápida redistribuição e metabolização do fármaco, o que leva à anestesia de ultracurta duração, sendo seu uso indicado apenas na indução, não sendo anestésico que se possa aplicar em infusão contínua, como o propofol; por sua vez, o etomidato atua de maneira mais discreta sobre a pressão arterial que o propofol ou o tiopental e não tem potencial arritmogênico como este último.

Seus efeitos sobre o inotropismo cardíaco são irrelevantes; logo, o etomidato é o fármaco recomendado quando a toxicidade cardíaca induzida pela quimioterapia ou o comprometimento cardiovascular induzido da doença oncológica estão presentes. Ao anestesiologia cabe deixar à mão o material necessário à intubação, como sondas orotraqueais e laringoscópio, assim como o equipamento de anestesia, que já deve estar pronto para o uso, uma vez que haverá pouco mais de 1 ou 2 min. de tempo hábil para a intubação, contando-se o período transcorrido a partir da perda do reflexo palpebral em cães, o qual, segundo o esquema clássico de Guedel, adaptado por Massone, identifica a perda do reflexo laringotraqueal, o que permite a

introdução imediata dotubo orotraqueal.2

Atuando dessa forma, utiliza-se tão somente a quantidade necessária do anestésico intravenoso e imediatamente passa-se para a etapa seguinte do trâmite anestésico, reduzindo o risco inerente à anestesia geral, principalmente nos pacientes acometidos por câncer, pelos motivos já expostos.

Em relação à cetamina ou à tiletamina, sabe-se que não são anestésicos gerais, mas podem ser fármacos úteis para a indução anestésica de animais com doença oncológica, especialmente em virtude das características secretórias das neoplasias e dos aspectos clínicos de uma eventual síndrome paraneoplásica, os quais ocasionam sintomas cujos reflexos se fazem notar sobre a pressão arterial. É sabido que os agentes dissociativos podem promover elevação da pressão arterial; assim, o anestesiologista pode optar pelo emprego destes fármacos na indução dos animais hipotensos, com maior vantagem se for administrada medicação pré-anestésica com pouco ou nenhum efeito hipotensor. Também deve-se recordar o que já foi dito quando da descrição da avaliação do paciente em seus aspectos renais, uma vez que os anestésicos dissociativos são eliminados inalterados pelos rins.

Não se deve deixar de considerar o eventual potencial arritmogênico da cetamina e seu efeito sobre o coração, com destaque para a taquicardia, a qual não deve ocorrer caso a insuficiência cardíaca ou os demais sinais de toxicidade estejam presentes. Tal evento proporciona o risco de hipoxia, seguida de arritmia e assistolia, em uma grande porcentagem de pacientes. Cabe ao profissional dosar os prós e contras relativos ao emprego dos dissociativos nos animais portadores de neoplasias graves; entretanto, o uso desses anestésicos é seguro nos pacientes bem controlados quanto aos aspectos cardiovasculares.

 

Anestesia geral intravenosa

A manutenção da anestesia geral intravenosa pode se transformar em problema de difícil solução em casos mais complexos. Evidentemente, o emprego da infusão contínua de tiopental no paciente com câncer é prejudicado em consequência do efeito cumulativo, o que causaria despertar excessivamente longo e desconfortável para o paciente. Apresenta forte metabolização hepática, com consequências graves para os animais cuja doença acomete o fígado ou naqueles submetidos à quimioterapia hepatotóxica e, finalmente, determina hemólise, impedindo seu emprego nos pacientes com toxicidade sanguínea ou redução do número de eritrócitos em razão da existência de determinadas neoplasias.

Já o etomidato não se presta à infusão contínua. Tentativas nesse sentido resultaram em óbito de número razoável de pacientes, cuja análise necroscópica mostrou hemorragia petequial em todos os tecidos, incluindo o cérebro. Resta ao anestesista a infusão contínua de propofol. Este fármaco permite excelente controle da profundidade anestésica e pode ser utilizado em pacientes com comprometimento das funções vitais, especialmente do tônus vasomotor e do inotropismo cardíaco. O emprego do anestésico isoladamente exigiria doses excessivamente altas; logo, deve-se associá-lo a outros fármacos, de modo que se utilizem menores taxas de infusão. A fentanila, por ser um opioide com meia-vida pequena e consequentemente produzir seus efeitos por curto período, mostra ser adequada para infusão contínua e para associação com o agente intravenoso.

Na anestesia total intravenosa com o propofol, o anestesiologista eventualmente se deparará com a redução importante do volume minuto advinda da diminuição da amplitude e da frequência respiratória, ou de ambas, não sendo rara a apneia, especialmente nos pacientes com comprometimento da função pulmonar. Desse modo, o profissional deve estar preparado para instituir o suporte ventilatório adequado.

Os equipamentos de anestesia contam com ventiladores relativamente simples e que podem auxiliar em uma eventual emergência, mas preferencialmente devem ser empregados dispositivos que permitam outros modos de ventilação que não apenas o controle do volume ou da pressão. Atualmente, estão disponíveis equipamentos que permitem umidificar e aquecer o gás inspirado. Estes permitem o suporte ventilatório com volume garantido e, caso o paciente apresente algum potencial para inspirar por conta própria, pode-se aplicar a ventilação intermitente mandatória sincronizada. As desvantagens afeitas a esses ventiladores computadorizados se devem ao alto custo de aquisição, à necessidade de treinamento para seu emprego e à incapacidade de ventilar com anestesia inalatória.

 

Anestesia geral inalatória

Certamente, em cirurgias longas e naquelas cuja invasibilidade seja fator relevante, pode haver indicação do emprego da anestesia inalatória e não é raro que se opte por ela em uma imensa variedade de procedimentos.

Ao longo da história, para manutenção da anestesia volátil, utilizaram-se o éter dietílico, o clorofórmio, o tricloroetileno, o metoxifluorano, o enfluorano, todos abandonados no uso clínico rotineiro. Atualmente, o halotano tende cada vez mais a fazer parte dessa lista de agentes anestésicos abolidos, em favor de fármacos mais recentes, dotados de características farmacocinéticas e farmacodinâmicas mais adequadas e seguras.

Como já dito, o paciente com câncer pode apresentar liberação simpática, com descarga de epinefrina e norepinefrina em consequência da dor. O halotano é conhecido por sensibilizar o miocárdio às catecolaminas, logo o seu emprego nesses animais poderá ocasionar arritmias de difícil controle e, não raramente, fibrilação e assistolia. Este agente volátil também produz diminuição sensível da pressão arterial e do inotropismo cardíaco; assim sendo, seu emprego é contraindicado na anestesia de indivíduos que apresentem eventual toxicidade cardíaca induzida pela quimioterapia, com comprometimento da força contrátil do coração e a redução da resistência vascular periférica. Complementarmente, ao contrário dos anestésicos mais recentes, o halotano predispõe os pacientes à arritmia cardíaca, mesmo na ausência de níveis elevados de catecolaminas.

Nos animais submetidos à quimioterapia e, por consequência, acometidos pela hepatotoxicidade, ou naqueles que apresentem neoplasias localizadas no fígado, o halotano não deve ser utilizado, pois já foram descritos casos de icterícia relacionados com o emprego deste anestésico. Adicionalmente, entre os fármacos voláteis atualmente em uso, o halotano é o que tem a maior taxa de biotransformação hepática. Quanto aos rins, este anestésico inalatório reduz sensivelmente a taxa de filtração glomerular e propicia a liberação de ADH. Portanto, também não deve ser empregado em pacientes com tumores nos rins ou com comprometimento desses órgãos em virtude da quimioterapia. Por fim, o halotano, assim como o isofluorano, reduz o número de células natural killer (NK) no homem, com consequências para a recorrência do tumor ou facilitação de metástases. Contudo, esses fármacos inibem a toxicidade das células NK, pela interferona, em modelos animais.

O emprego do isofluorano tem se difundido em Medicina Veterinária em razão das suas características farmacocinéticas e farmacodinâmicas, aliadas ao baixo custo de aquisição e ao fato de ter coeficiente de solubilidade sanguínea menor que a do halotano, propiciando indução e recuperação mais rápidas, sendo esta última tranquila e menos desconfortável para os pacientes.

Ao contrário do halotano, o isofluorano não sensibiliza o miocárdio às catecolaminas, o que o torna uma opção para animais com toxicidade cardíaca induzida por quimioterapia. A sua biotransformação ocorre em pequena porcentagem, podendo o fármaco ser utilizado quando houver comprometimento da função hepática. Pelo fato de esse agente volátil proporcionar melhor manutenção do fluxo plasmático renal, isso favorece seu uso em pacientes cujos rins estejam de alguma forma comprometidos pela quimioterapia ou pela neoplasia. Na rotina anestesiológica atual, o isofluorano é o fármaco de mais amplo emprego, inclusive nas cirurgias oncológicas.

Com uso mais restrito, destaca-se o sevofluorano. Este agente volátil encontra por vezes uma resistência injustificada quanto ao seu emprego na rotina. É válido, até certo ponto, o argumento relativo ao alto custo de aquisição e à alta concentração alveolar mínima, o que obriga o uso de maiores concentrações do fármaco na mistura inspirada; entretanto, não é possível aceitar o argumento segundo o qual o sevofluorano torna difícil o controle da profundidade da anestesia, já que é o primeiro anestésico volátil cujo coeficiente de solubilidade sanguínea é menor do que 1 (média de 0,84). Assim sendo, a indução e a recuperação da anestesia são rápidas, mas a migração de um plano anestésico para outro também. Evidentemente, exigem-se do anestesiologista o conhecimento necessário e o treinamento adequado para o uso do fármaco, mas certamente o controle da anestesia é facilitado, não dificultado, com o emprego deste anestésico.

O sevofluorano, assim como o isofluorano, não sensibiliza o miocárdio às catecolaminas e já teve seu potencial antiarritmogênico testado e confirmado em uma variedade de situações clínicas. Desse modo, pode ser considerado o anestésico indicado para os pacientes cujos reflexos cardíacos da quimioterapia, da síndrome paraneoplásica ou do tumor incluam as arritmias em seus diversos aspectos. Já foram observados casos nos quais a arritmia ventricular cessou, enquanto o paciente estava sob os efeitos do sevofluorano, e voltou a se manifestar no período pós-anestésico imediato.

Por sua vez, a taxa de metabolização hepática é maior que a do isofluorano, mas não foram identificados sinais de toxicidade hepática em animais submetidos ao agente volátil. O uso do sevofluorano pode e deve ser utilizado nos pacientes com comprometimento cardiovascular simultâneo com a lesão hepática pela neoplasia ou quimioterapia.

Quanto aos pacientes cujos rins estejam comprometidos, deve-se atentar para uma característica importante mais afeita ao sevofluorano que aos demais agentes. Este anestésico pode se degradar, resultando na perda do fluoreto de hidrogênio com a formação do fluorometil pentafluoroisopropenil éter (composto A), o qual tem potencial nefrotóxico. Embora a degradação do sevofluorano esteja mais relacionada com a interferência alcalina do filtro de dióxido de carbono baseado em grânulos de cal sodada, principalmente na presença de calor, a preocupação com este efeito pode ser minimizada com uso do agente volátil cujo frasco foi recentemente aberto e o canister do equipamento de anestesia tenha recebido novo conteúdo de grânulos recentemente.

O emprego de fluxos mais elevados de gás diluente também favorecerá na atenuação do calor gerado pela reação exotérmica existente entre o dióxido de carbono e a cal sodada, reduzindo uma eventual formação de composto A. Cabe, portanto, ao anestesiologista pesar as vantagens e desvantagens do emprego do sevofluorano no paciente com alterações renais advindas do problema primário ou das consequências do tratamento ao qual vem sendo submetido.

Embora os efeitos do sevofluorano sejam discretos, suas ações sobre as células NK ainda são objeto de estudo.

Mais recentemente, o desfluorano foi introduzido no arsenal de fármacos destinados à anestesia volátil. Os efeitos deste fármaco sobre os pacientes com câncer ainda não foram bem estabelecidos. Todavia, já foram realizados testes que permitem indicá-lo em uma variedade de situações. Nesse sentido, estudos comparando o potencial antiarritmogênico do desfluorano com o do sevofluorano mostraram que o primeiro supera o segundo com ampla margem. Isso permite deduzir que, nos animais cujo uso de quimioterapia tenha desencadeado cardiotoxicidade com reflexos sobre o ritmo cardíaco, o desfluorano seja o anestésico de eleição. Complementarmente, o fármaco é um dos poucos em uso que tem ação simpaticomimética, determinando discreto aumento da frequência cardíaca e manutenção da pressão arterial.

A metabolização é virtualmente nula, sendo descritas taxas ao redor de 0,02%, e os poucos metabólitos não têm potencial hepato ou nefrotóxico, e complementarmente o desfluorano mantém o fluxo plasmático renal. O coeficiente de solubilidade sanguínea é menor que o do sevofluorano. Testes feitos em animais mostraram que as induções da anestesia pelo agente volátil administrado por máscara facial vedada e pelo propofol ocorrem em tempos iguais. O período de recuperação é rápido, e já foram observados cães deambulando sem incoordenação motora, decorridos 60 s do término do fornecimento de desfluorano. O retorno da consciência ocorre sem excitações, sendo tranquilo e não desagradável para o paciente.

Ainda estão em estudo os efeitos do fármaco sobre a celularidade sanguínea, mas existe contraindicação importante ao emprego do desfluorano.

Em pacientes hígidos, este anestésico aumenta o shunt pulmonar em uma proporção 40% maior que o observado nos outros agentes voláteis. Também ocorrem irritação brônquica, aumento de secreções nas vias respiratórias e, se utilizado na rotina, com o uso de máscara facial, pode levar a um grau de irritação de mucosas que torna o risco de laringospasmo muito elevado.

Isto posto, torna-se evidente que o desfluorano é contraindicado nos pacientes tratados com quimioterápicos como a debleomicina, que produzam alterações pulmonares de qualquer monta. Também não é possível o uso do anestésico em neoplasias pulmonares ou naquelas que invadam o tecido pulmonar ou as adjacências.

Finalmente, como se pode deduzir do exposto anteriormente, a escolha do anestésico volátil deve estar de acordo com cada paciente, não existindo um fármaco soberanamente superior aos demais, para produção de anestesia no paciente com câncer.

 

Monitoramento da anestesia

Muito já foi escrito sobre as técnicas de monitoramento do paciente anestesiado; logo, procurou-se aqui apenas relembrar os princípios básicos da avaliação transanestésica, voltando o foco para a presença do câncer.

Já foram comentadas anteriormente as consequências da toxicidade cardíaca, assim é evidente a necessidade de efetuar a avaliação eletrocardiográfica prévia à anestesia e complementar este exame com a ecocardiografia e, se possível, a mensuração não invasiva do débito cardíaco. Durante o procedimento anestésico, o monitoramento do traçado pode ser feito com monitores mais simples, mas é preferível o uso de eletrocardiógrafos computadorizados, os quais permitem mensurar com rapidez a duração e a amplitude das ondas, bem como o comportamento dos intervalos entre elas e as eventuais figuras eletrocardiográficas anômalas. Em muitos casos, não haverá a possibilidade do uso dos eletrodos precordiais, mas um monitoramento adequado da função cardíaca pode ser feito apenas com as derivações de membros, notadamente a DII.

O débito cardíaco poderia, em tese, ser monitorado durante o ato cirúrgico, mas na prática o método não invasivo por ecocardiografia não pode ser realizado apor causa da presença necessária de panos de campo, da posição do paciente e da interferência do cirurgião, entre outros aspectos. Por outro lado, a técnica de mensuração por termodiluição coloca o animal em risco de desenvolvimento de arritmias de difícil controle e exige um alto grau de invasibilidade intracardíaca. Assim, é permitido abdicar da mensuração do débito cardíaco.

O mesmo não pode ser dito com relação à pressão arterial. Este parâmetro pode ser mensurado por métodos não invasivos, os quais não permitem uma observação plenamente confiável. Entretanto, o método direto é facilmente aplicável e a literatura é farta quanto aos meios de avaliar de modo inequívoco a pressão. Atualmente e especialmente nos portadores de doença oncológica, não se admite o não monitoramento deste parâmetro.

Hoje em dia, a avaliação da saturação da oxi-hemoglobina pela oximetria de pulso é de custo relativamente baixo, e seu emprego permite prever com boa antecipação a hipoxia, muito antes que o evento coloque o paciente em risco imediato. Como já explicado anteriormente, deve-se levar em conta a quantidade disponível de hemácias, pois o cálculo é feito com base em porcentagem. Este método de monitoramento aliado à capnometria fornece excelentes informações sobre a ventilação e a capacidade de transporte de oxigênio, bem como permite ter uma ideia das possíveis alterações da hematose, auxiliando o profissional na correção de uma eventual apneia ou nos ajustes para o fornecimento de um suporte ventilatório mecânico adequado ao paciente.

Evidentemente, o monitoramento da profundidade da anestesia geral deve ser feito observando-se os planos e estágios da anestesia segundo Guedel, como já dito. Todavia, ocasionalmente, o profissional se deparará com situações nas quais a observação dos reflexos oculopalpebrais não será possível, seja porque a cirurgia está sendo realizada para a remoção de tumores nos olhos ou na periferia ou porque o ato cirúrgico foi conduzido na boca ou em outras regiões da cabeça. Nesses casos, embora a mensuração da pressão arterial, das frequências cardíaca e respiratória, entre outros, possa dar uma ideia do aprofundamento ou superficialização da anestesia, não é possível correlacionar o estágio e o plano da anestesia com valores obtidos desses parâmetros.

Para solucionar esse problema, o anestesiologista tem à sua disposição os monitores de Índice Biespectral (BIS), já citados anteriormente. Os valores de BIS respeitam uma escala arbitrária que vai de 0 a 100, em que o menor valor refere-se a pacientes isoelétricos (em óbito) e o maior indica paciente desperto. A confiabilidade da leitura pode ser confirmada pela qualidade de sinal, que deve ser máxima; pela eletromiografia, que necessita ser nula; e pela taxa de supressão de sinais falsamente interpretados como isoelétricos, a qual deve ser próxima a zero. O equipamento indica em sua tela esses achados em forma gráfica e numérica. Os valores de BIS já foram validados para cães, e sabe-se que o paciente está em plano anestésico cirúrgico e seguro quando são lidos valores entre 55 e 65 no painel principal.

Finalmente, como será visto ao longo deste livro, os pacientes com câncer poderão sofrer de complicações ligadas ao equilíbrio hidroeletrolítico e o anestesiologista não poderá se furtar à avaliação hemogasométrica, a qual permitirá obter informações relativas ao pH, PaO2, à pressão parcial de dióxido de carbono no sangue arterial (Pa CO2), ao excesso ou déficit de bases, à saturação da oxi-hemoglobina e a uma série de eletrólitos, os quais serão em maior ou menor número, conforme as características e o custo do equipamento.

 

Considerações finais

Diante do exposto, depreende-se que não existe uma fórmula pronta para a anestesia nos pacientes acometidos pelo câncer. Cada caso deve ser estudado cuidadosa e individualmente e as escolhas dos métodos e dos fármacos devem obedecer à análise criteriosa do anestesiologista, o qual é em suma o guardião da vida durante o ato cirúrgico. Finalmente, é dever dos autores reforçar a importância da avaliação pré-anestésica nos pacientes submetidos à quimioterapia, importância essa perpetuada na citação de autoria de Michael F. Roizen, publicada em seu magistral capítulo intitulado “Consequências Anestésicas de Doenças Simultâneas”, no Tratado de Anestesia compilado por Ronald D. Miller: “Quando em dúvida a respeito dos efeitos colaterais em pacientes submetidos à quimioterapia do câncer,

minha prática é a de procurar aconselhamento com dois especialistas”.5

 

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