53 Mesotelioma

Incidência

Os mesoteliomas são neoplasias originadas a partir das células mesoteliais do revestimento seroso das cavidades corpóreas, incluindo cavidade torácica, abdominal e pericárdica, nos cães e gatos, e túnica vaginal do testículo, nos cães. Aparentemente, não há predileção por raça ou sexo, sendo os animais idosos mais suscetíveis, apesar de haver relatos da ocorrência em filhotes. Além disso, são raros, perfazendo menos de 0,2% das neoplasias da espécie canina, com frequência ainda menor nos gatos.

Sua etiologia não está totalmente elucidada nos animais domésticos, mas, em humanos, sabe-se que a exposição crônica às fibras de amianto tem grande relação com o desenvolvimento dos mesoteliomas. Dessa forma, cães cujos proprietários apresentam alguma forma de exposição ao produto, utilizado na indústria automobilística, de refrigeração, entre outras, são mais predispostos a essa neoplasia. Esta associação não está restrita ao mesotelioma pleural, pois o mesotelioma peritoneal também ocorreu em humanos expostos ao amianto. O mecanismo pelo qual essas fibras levam ao desenvolvimento do mesotelioma baseia-se em uma interação direta e indireta do amianto com as células mesoteliais, levando a alterações genotípicas e fenotípicas das células afetadas. Experimentalmente, este tumor foi induzido em camundongos que receberam amianto, fibra de vidro ou óxido de alumínio via inalatória ou injetável.

Além disso, o processo inflamatório crônico, como infusão pericárdica hemorrágica idiopática, vem sendo estudado como fator transformador neoplásico das células mesoteliais, predispondo os pacientes ao desenvolvimento do mesotelioma.

 

Comportamento natural

Os mesoteliomas podem ser epiteliais ou mesenquimais, dependendo do tipo celular predominante, ou ainda a combinação de ambos, sendo denominado, nesse caso, bifásico. Nos cães e gatos, as formas mais comuns são as epiteliais e bifásicas.

O mesotelioma epitelial assemelha-se a um carcinoma ou adenocarcinoma, enquanto a forma mesenquimal, também conhecida como esclerosante, assemelha-se a um sarcoma, sendo necessária, em alguns casos, a diferenciação dessas neoplasias por meio de técnicas imuno-histoquímicas.

Outra forma de apresentação, o mesotelioma peritoneal cístico, já foi relatada no cão; e, no homem, é uma forma bem descrita pelo comportamento benigno pouco agressivo, de evolução lenta, tratado cirurgicamente quando a doença está localizada.

Embora alguns autores defendam a possibilidade de existência de alguns mesoteliomas benignos, a maioria dos patologistas caracteriza essa neoplasia como exclusivamente maligna em virtude do fato de as células neoplásicas sobre as superfícies serosas serem invasivas por implantação.

Macroscopicamente, o mesotelioma caracteriza-se por múltiplos nódulos de consistência firme, tamanhos variáveis, amarronzados a róseos, localizados de forma difusa nas serosas parietal e/ou visceral. A ocorrência de metástase é rara nos cães e gatos, mas já foi relatada em pulmões, linfonodos mesentéricos e fígado.

 

Sinais clínicos

A sintomatologia encontrada no mesotelioma está relacionada com a formação de massas nas cavidades torácica e abdominal, pericárdio e túnica vaginal, em ordem decrescente de frequência, com acúmulo de líquido hemorrágico ou leitoso decorrente da exsudação da própria neoplasia ou da compressão linfática provocada por ela.

Dessa forma, pacientes com mesotelioma pleural em geral apresentam-se com quadros respiratórios inespecíficos como dispneia, intolerância ao exercício, tosse e perda de peso. No mesotelioma pericárdico, observa-se ainda tamponamento cardíaco à auscultação e, na apresentação peritoneal, distensão abdominal.

No mesotelioma esclerosante, há formação de tecido fibroso espesso na cavidade peritoneal ou pleural, podendo levar a restrições ao redor dos órgãos e sinais clínicos obstrutivos, como vômito e disfunções urinárias.

 

Diagnóstico

O diagnóstico presuntivo da neoplasia é determinado pelo histórico, sinais clínicos e exame físico do paciente. Mas o diagnóstico definitivo dos mesoteliomas é definido pelo exame histopatológico. Como esse tumor se origina das células de revestimento (mesotélio) das cavidades pleural, peritoneal, pericárdica e as túnicas vaginais e testiculares, a abordagem diagnóstica dependerá do local onde se desenvolve o tumor – em alguns casos, mais de uma cavidade pode estar involucrada no processo, causando uma variedade de sinais clínicos e, consequentemente, sendo necessário realizar diversos testes diagnósticos.

Esses tumores geralmente estão associados a efusões pleurais (Figura

53.1), pericárdicas, abdominais e escrotais, detectadas durante o exame físico e com a ajuda das imagens diagnósticas (radiografias e ultrassonografia), razão pela qual essa doença tem que se diferenciar de

outras entidades que apresentam este sinal (Tabela 53.1). Assim, a citologia deste fluido é o primeiro estudo diagnóstico realizado pelo clínico. A efusão pode ter característica de transudato modificado ou de exsudato; além disso, caracteristicamente são viscosas a gelatinosas por causa do conteúdo de ácido hialurônico (níveis elevados > 8 mg/d ℓ são sugestivos de mesoteliomas); em outras ocasiões, a efusão pode se apresentar hemorrágica.

Na citologia, são detectadas numerosas agrupações de células neoplásicas mesoteliais com características anormais, como anisocitoses, citoplasma basofílico, cromatina solta e núcleos evidentes, sendo estes claros critérios de malignidade. No entanto, a diferenciação entre hiperplasia de células mesoteliais, mesotelioma e carcinomatose pode ser difícil ou mesmo impossível; células mesoteliais reativas em efusões não neoplásicas podem ser muito parecidas com as neoplásicas. Vários trabalhos relataram uma sensibilidade de 83,3% da citologia quando comparada à histopatologia. A sensibilidade da citologia é de extrema importância no momento de decidir ou não fazer uma biopsia, já que os riscos anestésicos do procedimento podem colocar em risco a vida do paciente. Ela está fortemente ligada à experiência dos citopatologistas, que deve ser levada em consideração; também está associada ao local da coleta — efusões abdominais e torácicas, que oferecem maior sensibilidade que as coletas de efusões pericárdicas. Apesar das vantagens mencionadas, o diagnóstico citológico definitivo de mesotelioma não pode ser dado somente baseando-se na avaliação do sedimento da efusão. São necessários também exames complementares de patologia clínica, imaginologia, histopatologia e, em alguns casos, imuno-histoquímica, para estabelecer não apenas um diagnóstico definitivo, como também um prognóstico.

 

Figura 53.1 Aspecto da efusão em um cão com mesotelioma pleural.

 

Pela histologia, há três tipos de mesoteliomas definidos: epitelioide, sarcomatoide e bifásico ou misto. A forma mais comum é a epitelial, chamada assim pela semelhança entre as células tumorais e as epiteliais. O tipo sarcomatoide é similar em aparência ao fibrossarcoma e a menos frequente. O tipo bifásico ou misto denota mesoteliomas que carregam ambas as características dos tipos epitelioides e sarcomatoides.

Algumas técnicas diagnósticas especializadas, como imunohistoquímica e imunocitoquímica, permitem diferenciar neoplasias de processos hiperplásicos não neoplásicos (displasia epitelial, hiperplasia do tecido conjuntivo e câmbios epiteliais pós-inflamatórios). Existe um grupo de anticorpos específico que identifica as células mesoteliais (anticitoqueratina, antivimentina e antidesmina) e permite diferenciar mesoteliomas de carcinomas/adenocarcinomas. Citoqueratina e viventina são positivas, já que as células mesoteliais revelaram a expressão constante de filamentos intermediários típicos tanto para as células epiteliais como para as mesenquimais. A desmina é fortemente expressa nas células mesoteliais caninas.

 

Tratamento

Não existe um protocolo terapêutico satisfatório para o mesotelioma. Ressecção cirúrgica, quimioterapia e radioterapia podem ser usadas como opções terapêuticas, sendo a radioterapia em muitos casos inviável em razão da apresentação difusa da neoplasia. Em humanos, o tratamento é considerado paliativo com respostas geralmente pobres.

 

Tabela 53.1 Doenças ou condições que podem se assemelhar ao mesotelioma canino

pelo tipo de efusão que apresentam.

 

Localização do Outros distúrbios

mesotelioma

 

Peritoneal Insu ciência cardíaca congestiva

 

Hemangiossarcoma, linfoma, adenocarcinoma hepático

 

Hipertensão portal intra-hepática

 

Trauma abdominal

 

Pancreatite

Peritonite séptica

 

Peritonite biliar

 

Pleural Insu ciência cardíaca congestiva

 

Linfoma mediastinal, timoma, carcinomas pulmonares

 

Torção do lóbulo pulmonar

 

Trauma torácico

 

Pericárdico Hemangiossarcoma, quemodectomas

 

Efusão pericárdica idiopática

 

Efusão pericárdica bacteriana

 

Efusão pericárdica hemorrágica (CID)

 

Túnica vaginal testicular Comprometimento da drenagem linfática Hérnia inguinal

 

Orquite ou epididimite

 

Seminoma, teratoma, células de Sertoli e Leydig, sarcoma

mio broblástico, carcinoma epididimal, linfomas

 

Trauma

 

CID = coagulação intravascular disseminada.

No campo da Medicina Humana, uso da cisplatina como único agente quimioterapêutico é considerado a opção mais apropriada contra os mesoteliomas. A cisplatina intracavitária reduz a produção de fluidos e leva a uma obliteração artificial dos espaços pleural e peritoneal. Esse contato entre as membranas cavitárias diminui ainda mais o desconforto causado pela acumulação de fluidos, porém, mais que o tumor, as efusões são o fator que mais afeta a qualidade de vida do paciente. O efeito antineoplásico da quimioterapia intracavitária é pobre em razão da pouca penetração do fármaco na massa tumoral (2 a 3 mm). A quimioterapia pode ser em alguns casos a única opção terapêutica em virtude da distribuição das lesões. Em cães, protocolos terapêuticos com agentes únicos ou combinados não têm mostrado resultados satisfatórios. Existem relatos com o uso de cisplatina intracavitária como único agente, assim como protocolos usando quimioterapia sistêmica (cisplatina e doxorrubicina IV) combinada com quimioterapia intracavitária (cisplatina), alcançando-se intervalos livres de enfermidade até por 27 meses. O uso de cisplatina a 50 mg/m2 com intervalo de 21 já foi usado como terapia paliativa em mesotelioma que comprometiam tanto a pleura como o peritônio, alcançando um tempo de sobrevida de 5 meses. Outra opção para mesoteliomas avançados é o protocolo com piroxicam na dose de 0,3 mg/kg, VO, uma vez ao dia, e cisplatina na dose de 50 mg/m2 a cada 3 semanas por via intraperitoneal, já que foi evidenciado um sinergismo entre ambos os medicamentos, potencializando-se o efeito quimioterapêutico da cisplatina.

No caso de mesoteliomas localizados no pericárdio, o tratamento visa a diminuir os sinais de tamponamento cardíaco (hipotensão, distensão de jugulares, taquicardia, dispneia, entre outros). A abordagem inicial é a drenagem da efusão mediante pericardiocentese. Porém, esse é um tratamento paliativo, já que a recidiva acontece com frequência, motivo pelo qual a preicardiectomia parcial ou total é uma boa alternativa com o fim de diminuir o risco de morte por tamponamento, assim como coletar material para confirmar ou diagnosticar a doença, embora esse procedimento ainda é paliativo.

O mesotelioma maligno da túnica vaginal testicular tem poucos relatos na literatura de pequenos animais. A orquiectomia é a primeira linha de tratamento. Porém, como a túnica vaginal é uma extensão do peritônio, em algumas ocasiões o mesotelioma da túnica vaginal testicular pode se infiltrar na cavidade abdominal por intermédio do canal vaginal testicular, sendo difícil sua remoção. Com os poucos relatos existentes, a eficácia da quimioterapia e radioterapia neste tipo de mesoteliomas não foi determinada claramente.

 

Prognóstico

O prognóstico geralmente é pobre, com uma sobrevida média de 4 a 12 meses em pacientes não tratados e tratados (cirurgia, radioterapia ou quimioterapia), respectivamente. Em razão dos poucos estudos em pequenos animais, características como localização e tamanho do tumor, assim como seu estádio, ainda devem ser estudadas a para determinar seu impacto no prognóstico do paciente.

 

Perspectivas futuras

Abordagens experimentais propostos para o tratamento de mesoteliomas em seres humanos incluem o bloqueio dos receptores de vários fatores de crescimento [fator de crescimento do endotelial vascular (VEGF), fator de crescimento derivado de plaquetas e fator de crescimento epidérmico], já que estas moléculas estão sobre-expressas nas células mesoteliais neoplásicas. Essas terapias ainda estão na fase experimental.

 

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