12 Princípios da Cirurgia Oncológica

Aspectos históricos

Apesar de a história da cirurgia ter registros que datam de 4.000 anos, as primeiras citações sobre os procedimentos cirúrgicos oncológicos são de 1.600 a.C., encontradas nos manuscritos do arqueólogo americano Edwin Smith. A era moderna da cirurgia abdominal começou nos EUA no ano de 1809, no dia de Natal, quando um médico do Kentucky, Ephraim McDowell, ressecou com sucesso um grande tumor de ovário. Em 1881, Wöefler usaria uma gastrenterostomia para derivar uma lesão maligna gástrica. Também em 1881, Albert Christian Theodor Billroth, cirurgião vienense, realizou com sucesso a primeira ressecção gástrica, em virtude de um câncer obstrutivo de piloro. A reconstituição do trânsito digestivo deu-se por meio de gastroduodenostomia, o que viria a receber a denominação de Billroth I. Apesar do êxito da intervenção cirúrgica, a paciente teve sobrevida de 14 meses, vindo a morrer por disseminação da neoplasia. Em 1897, o médico Carl Schlater realizou com sucesso a primeira gastrectomia total por doença maligna.

Os primeiros anos da cirurgia oncológica foram marcados por uma série de obstáculos, como instrumentos cirúrgicos inadequados, inexistência de antimicrobianos, dificuldade de avaliação sistêmica da doença em consequência de carências de aparelhos e exames específicos, inexistência de anestesia inalatória, incapacidade para transfusões sanguíneas e dificuldade no controle pós-operatório, no tocante à inflamação e contaminação.

Três importantes fatores marcaram o desenvolvimento da cirurgia oncológica: a introdução da anestesia geral por William Morton e Crawford Lord a partir de 1846; a prática da antissepsia iniciada por Joseph Lister em 1867; e a introdução dos princípios de ressecção em bloco, a exemplo da mastectomia radical, a partir de 1890. Além disso, nessa época, iniciou-se o uso de opioides como analgésicos para tais procedimentos.

O método cirúrgico preconizado por Halstead, a ressecção com linfadenectomia, causou grande impacto na cirurgia americana em seres humanos e se propagou e concretizou como linha cirúrgica de pensamento a ser seguida mundialmente. Ademais, com o advento das modalidades anestésicas e da antissepsia, houve grande avanço nos procedimentos cirúrgicos agressivos objetivando o tratamento do câncer.

Nos primórdios, a cirurgia oncológica era fundamentada em três aspectos: técnica cirúrgica meticulosa, princípio de ressecção em bloco e estabelecimento de margens de ressecção adequadas. Atualmente, com maior acurácia no que tange ao conhecimento dos aspectos biológicos das neoplasias malignas e ao enfoque terapêutico multidisciplinar, a cirurgia oncológica teve mudanças não em seus princípios básicos, mas no que se refere a aspectos até então desprezados e mal compreendidos, o que possibilitou melhor qualidade de vida, sem perda da eficácia terapêutica. Um exemplo disso no homem é o osteossarcoma, que, até 1972, era tratado com cirurgias mutiladoras, amputações e desarticulações, e mesmo assim 85% dos pacientes faleciam entre o 1o e o 2o ano de tratamento. Hoje, com o advento dos fármacos antineoplásicos e com a abordagem terapêutica multidisciplinar, esses pacientes são submetidos a intervenções cirúrgicas conservadoras, com perspectiva de cura 50 a 60% maior. Alguns animais também têm sido submetidos à cirurgia óssea conservadora. A preservação do membro com substituição do tecido doente por implantes tornou-se cada vez mais difundida e praticada.

Os avanços tecnológicos representados pelos procedimentos diagnósticos no aspecto biomolecular, nas técnicas de imagem por meio de ressonância magnética, tomografia computadorizada e ultrassonografia, aliados às vantagens da videocirurgia, beneficiam os pacientes, evitando, dessa forma, que sejam expostos a extensas ressecções, muitas vezes não cosméticas, impróprias, diminuindo a qualidade de vida do paciente.

 

Princípios

A cirurgia oncológica deve seguir os princípios da cirurgia geral, ou seja, uso de técnica asséptica, evitar traumas em excesso, com parcimônia nas divulsões, para não provocar possível contaminação do campo operatório com células neoplásicas ou mesmo patógenos, hemostasia meticulosa, obter margens livres de células tumorais e, finalmente, reconstituir os tecidos conforme os princípios da cirurgia plástica e reconstrutiva.

Apesar de controversa, a utilização da anestesia infiltrativa pela técnica de tumescência tem sido crescente na Medicina Veterinária. A solução composta de um anestésico local, um fármaco vasoconstritor, uma substância reguladora de pH e uma solução estéril de uso intravascular tem demonstrado propiciar bons resultados, entre eles melhor estabilidade de parâmetros fisiológicos, segurança, analgesia e conforto pós-operatórios em cadelas submetidas à mastectomia. Alguns estudos demonstraram em humanos a ocorrência de necrose focal após infiltração de anestésicos intratumorais. No entanto, há consenso de que a analgesia pós-operatória é mais eficaz quando é utilizado tal método.

Realiza-se irrigação abundante do campo operatório com solução fisiológica 0,9% após a exérese neoplásica, embora esse procedimento não seja unânime entre os cirurgiões oncologistas, principalmente quando a neoplasia se encontra em cavidades corpóreas. Entretanto, há consenso de que a irrigação não é prejudicial, pois permite a remoção de tecidos desvitalizados, corpos estranhos, coágulos e microrganismos, minimizando a resposta inflamatória.

O uso do bisturi elétrico e do eletrocautério é recomendado para a adequada hemostasia, etapa fundamental no período perioperatório na ressecção de tumores. Outra importante manobra é evitar ligaduras por meio de suturas inseridas próximas às bordas da neoplasia, pois acidentalmente a agulha pode provocar perfurações e contaminação do campo cirúrgico. As ligaduras em massa, como no omento, são contraindicadas, pois podem comprimir e romper o tumor, ocasionando extravasamento de células neoplásicas.

A manobra cirúrgica para ressecção neoplásica, quando possível, se faz por meio de dissecção romba. É importante ressaltar que a diérese por descolamento somente poderá ser realizada nos tumores passíveis de dissecção romba. Forçar esse tipo de excisão em neoplasias aderidas, circundadas por tecido fibroso, pode intensificar a reação inflamatória nas estruturas e nos tecidos circunvizinhos, podendo promover e facilitar a disseminação de células oncogênicas. Nos tumores infiltrativos e fortemente aderidos aos tecidos adjacentes, a diérese deve ser efetuada de preferência com o bisturi, o qual permite a ressecção de maneira menos traumática quando comparada às excisões com tesouras. Demonstrou-se isso em estudos experimentais, nos quais se observou que, com frequência, as neoplasias podem se desenvolver a partir de células tumorais implantadas em tecidos traumatizados.

Nos casos em que houver indicação do uso de drenos, tanto os de sucção como os de drenagem, no intuito de minimizar a ocorrência de seromas, abscessos e deiscência da sutura, há necessidade de serem corretamente inseridos e muito bem fixados, prevenindo a probabilidade de solturas ou mesmo a formação ainda maior de coleções de líquidos. Nos casos em que houver mais chances de permanecer espaço morto, hematomas ou seromas após ressecção tumoral incompleta, indica-se invariavelmente a colocação de drenos, minimizando chances de células neoplásicas acessarem áreas além do campo operatório; não obstante, fluidos possam também ser dispersos por todo o espaço subcutâneo durante a movimentação do paciente.

Recomenda-se optar por material de sutura de estrutura monofilamentosa, pois se observou, experimentalmente, que as células neoplásicas podem se aderir com mais facilidade na forma multifilamentar, favorecendo as recidivas.

 

Importância

O tratamento cirúrgico foi a primeira medida terapêutica utilizada para conter a evolução das neoplasias, apesar de inicialmente ser realizado de forma empírica, na maioria das vezes, por falta de conhecimentos sobre o comportamento biológico dos tumores.

A cirurgia extirpativa foi a primeira modalidade de tratamento que alterou de modo significativo a evolução das neoplasias. O tratamento de neoplasias por meio da intervenção cirúrgica apresenta algumas vantagens, entre elas:

 

• Pode curar grande número de casos com doença localizada • Não tem efeitos carcinogênicos

• Não causa resistência biológica

• Fornece avaliação local com segurança • Auxilia no estadiamento.

Entre as principais desvantagens do tratamento cirúrgico, é possível citar:

 

• Não atua de modo específico em tecidos comprometidos pela malignidade, aderidos em outras estruturas e com ausência de margens seguras

• Pode trazer riscos e/ou morbidade ao paciente • Pode causar deformidades ou perdas de funções orgânicas ou funcionais • Não cura os casos com doença disseminada (metástases).

 

Apesar do caráter multidisciplinar na terapêutica do câncer, a intervenção cirúrgica é de grande importância e constitui-se em uma das principais modalidades de tratamento para os tumores passíveis de remoção completa em cães e gatos. Isso ocorre em razão de a ressecção cirúrgica ser método terapêutico eficaz no controle de neoplasias locais e também em virtude da disponibilidade limitada de outras modalidades de tratamento, por exemplo, a radioterapia.

Se a neoplasia for primária ou estiver acometendo linfonodos regionais, a cirurgia e a radioterapia consorciadas prevalecerão como a principal modalidade terapêutica. Nos casos em que houver metástases, essa associação terapêutica tornar-se-á paliativa, uma vez que agirá de forma localizada, não possibilitando a atuação sistêmica.

Atualmente, com a definição de que o tratamento do câncer é de natureza multidisciplinar, o cirurgião oncologista tem função importante na equipe. Deve planejar e executar uma série de procedimentos, como os de diagnóstico, o estadiamento da doença, as ressecções com finalidades curativas, encaminhar o paciente para modalidades terapêuticas adjuvantes, executar procedimentos com fins paliativos, promover vias de acesso para a infusão de quimioterápicos e suporte nutricional, e, não obstante, realizar intervenções de urgência, como complicações da doença ou do tratamento.

Em razão dessa multidisciplinaridade em relação ao tratamento, o cirurgião oncológico, além de dominar e atuar dentro dos princípios cirúrgicos desta especialidade, deve conhecer o comportamento biológico das diversas neoplasias para integrar o tratamento cirúrgico às demais modalidades terapêuticas adjuvantes.

Apesar de a intervenção cirúrgica ser opção terapêutica com ampla indicação, principalmente nos tumores localizados, é ético evitar procedimentos desnecessários, como uma ressecção tumoral em um paciente terminal, pois muitos deles trazem outras enfermidades concomitantes, aumentando a chance de óbito ou mesmo declinando o prognóstico. Há 20 anos, na área médica, inúmeros pacientes foram submetidos à laparotomia sem benefício algum. Embora ocasionalmente ainda seja necessário submeter alguns animais à laparotomia para diagnóstico, isso é cada vez mais raro. Atualmente, dispõe-se de investigações pré-operatórias, como biopsia com agulha fina, ultrassonografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética, que evitam a abordagem cirúrgica potencialmente desnecessária.

O diagnóstico feito por meio da videocirurgia é ferramenta cada vez mais utilizada na Medicina Veterinária. Além disso, ressecção de tumores por meio dessa técnica também está em ascensão. A maior disponibilidade de equipamentos e pessoal treinado para seu uso torna tais procedimentos mais frequentes em nosso meio.

Outra ferramenta diagnóstica útil no tratamento das neoplasias é a ultrassonografia intraoperatória, que auxilia de forma particularmente vantajosa no câncer de fígado e de pâncreas, em que pode diagnosticar outros tumores que não foram observados por meio da tomografia computadorizada, da ultrassonografia convencional ou da ressonância magnética pré-operatórias e que não são palpáveis à cirurgia. Assim, podem ser evitadas hepatectomias e pancreatectomias impróprias.

No que se refere ao diagnóstico pré-operatório, a maioria é realizada pelos radiologistas por meio de ressonância magnética, ultrassonografia, tomografia computadorizada e biopsia por agulha fina guiada por imagem. O cirurgião pode ainda precisar obter amostras teciduais antes da ressecção, por meio de procedimentos como biopsia endoscópica, laparoscópica e, algumas vezes, biopsia cirúrgica aberta.

Em muitos casos, o estadiamento pode não ter sido definido até o momento da intervenção cirúrgica. Alguns tumores secundários, como os hepáticos, podem ser minúsculos e não são observados nas avaliações pré-cirúrgicas. Assim, há a possibilidade de algumas neoplasias secundárias não serem detectadas pela laparoscopia.

O aspecto mais importante da função do cirurgião em termos de estadiamento é a obtenção da amostra, pois o guia definitivo da extensão da disseminação do tumor é a amostra ressecada. Muito importante é a avaliação referente à invasão de linfonodos adjacentes e vasos sanguíneos e linfáticos, que são o fundamento do futuro tratamento e prognóstico. A obtenção da amostra de tecido neoplásico é de fundamental importância no que se refere ao estadiamento do tumor para aquisição de dados concernentes à disseminação da lesão.

 

Objetivos

A cirurgia é um método efetivo no tratamento da maioria dos tumores sólidos em cães e gatos e em muitos casos oferece possibilidade de cura.

A intervenção cirúrgica no paciente oncológico visa a atingir os seguintes objetivos:

 

• Definição do diagnóstico

• Ressecção e tratamento definitivo das neoplasias sólidas e únicas • Citorredução prévia ou adjuvante à quimioterapia e radioterapia • Controle da dor em todos os pacientes oncológicos • Profilaxia, como a castração precoce de cadelas, com o objetivo de evitar neoplasias mamárias.

■ Cirurgia com finalidade diagnóstica (biopsias) A cirurgia diagnóstica, também conhecida como biopsia a céu aberto, viabiliza a obtenção de amostras sob visão direta e em quantidade adequada para exames histopatológicos, imuno-histoquímicos e moleculares. A obtenção de material pode ser por biopsia incisional e excisional, citologia aspirativa com agulha fina (CAAF) e com agulha grossa (Tru-cut). Convém salientar que a CAAF é método indicado para diagnóstico citológico, em particular para lesões superficiais, dispensando-se o uso de imagens para dirigir a punção, na maioria dos casos.

A CAAF é a técnica menos invasiva na obtenção de informações sobre a neoplasia antes da cirurgia. A acurácia depende de vários fatores, incluídos o tipo de tumor, a localização e a quantidade de tecido inflamado adjacente. São relatadas 89% de sensibilidade e 100% de especificidade. Alguns estudos comparam o diagnóstico obtido por citologia e histopatologia, obtendo-se 91% de concordância entre os exames. Entretanto, em alguns casos, a histopatologia torna-se essencial na confirmação do diagnóstico. Isso pode estar relacionado com a experiência do patologista que analisa a amostra citológica e também com o tipo de neoplasia. Por exemplo, a classificação do tumor pode ser obtida (sarcoma), porém a identificação correta requer avaliação histopatológica.

Casos suspeitos de hemangiossarcomas esplênicos ou hepáticos não devem ser submetidos à CAAF por causa das altas chances de hemorragias.

Outro método simples de obtenção de amostras se dá por meio da citologia esfoliativa, como a endoscopia gastrintestinal, a broncoscopia, a

rinoscopia ou a cistoscopia (Figura 12.1).

As biopsias com agulha grossa (Tru-cut), guiadas por exame de imagem, facilitam a obtenção de maior quantidade de material a ser analisado pelo patologista, permitindo inclusive determinar o grau histológico da neoplasia. Essa técnica é bastante segura quando realizada por profissional experiente.

Figura 12.1 Imagem fotográfica de exame broncoscópico de cão visibilizando a carina traqueal (seta preta) e o início dos dois brônquios principais (setas azuis).

 

As biopsias ósseas com agulha de Jamshidi, sempre que possível, devem ser guiadas por exame de imagem, no intuito de evitar lesões em nervos, vasos, ou ainda invadir espaços articulares. Devem ser coletadas duas a três amostras do centro da lesão, o que é determinado pela imagem radiográfica. É uma técnica que apresenta 82% de especificidade para o tipo de neoplasia e 92% no diagnóstico diferencial para outras causas, por exemplo, a osteomielite. Além da avaliação histopatológica da amostra, recomenda-se a realização da cultura microbiana e fúngica e de antibiograma.

Os procedimentos cirúrgicos realizados para coleta de amostras para exames histopatológicos podem ser realizados por meio de biopsias incisionais ou excisionais, o que permite a obtenção de grande quantidade de tecido a ser analisado.

 

Biopsia incisional A biopsia incisional compreende a obtenção de amostras por meio de incisões que envolvem tecidos tumorais e tecidos normais adjacentes, e

pode ser realizada com tesoura, bisturi ou punch (Figura 12.2). É indicada principalmente para lesões na derme ou epiderme de origem desconhecida. Apesar de ser uma técnica empregada com frequência para definição diagnóstica, há descrições de que esse procedimento pode favorecer a disseminação sistêmica da neoplasia, pois os fatores de crescimento e os angiogênicos necessários à reparação tecidual podem ser similares aos relacionados com a proliferação tumoral. A disseminação da neoplasia por meio da biopsia é relatada tanto nos casos de biopsia incisional quanto nas biopsias aspirativas por agulha fina.

Outro método de obtenção de biopsias incisionais é realizado por meio da endoscopia, em que amostras do trato gastrintestinal podem ser obtidas com mínima intervenção.

 

Biopsia excisional

A biopsia excisional é um método que abrange diagnóstico e tratamento, pois tem o objetivo de remover por completo a massa suspeita, e deve ser

realizada sempre com margens de segurança (Figura 12.3). As margens necessárias dependem muito do tipo de neoplasia, o que reforça a necessidade de diagnóstico pré-operatório para o adequado planejamento cirúrgico.

Deve-se solicitar ao patologista a análise das margens, a fim de verificar se houve ou não ressecção completa da neoplasia. Para isso, o tumor na sua totalidade deve ser enviado para exame histopatológico. Alguns estudos são direcionados para obtenção dessas margens de maneira ideal, preconizando, de maneira geral, que 2 a 3 cm de margens em todas as direções sejam removidos além do tumor. Nos casos de mastocitoma grau II, por exemplo, há comprovação de que 2 cm de margens são suficientes para a completa remoção da neoplasia. Essas margens, conforme a localização do tumor, serão respeitadas com a ressecção de planos musculares adjacentes.

Nos casos em que a remoção não tiver sido feita de modo que as margens estejam livres, os próximos passos podem incluir monitoramento, reintervenção, quimioterapia e/ou radioterapia.

Ao se planejar uma biopsia incisional ou excisional, alguns cuidados são importantes:

 

• Evitar a obtenção de fragmentos teciduais comprometidos por ulceração, reação inflamatória e necrose

• Realizar abordagem e exposição cirúrgica adequada para minimizar a manipulação do tumor, evitando assim a fragmentação do tecido neoplásico e a semeadura de células neoplásicas em tecidos normais • Conduzir de modo adequado a hemostasia e a assepsia • Observar que a cicatriz e o trajeto de biopsia são considerados contaminados do ponto de vista oncológico, e por isso devem ser incluídos durante a ressecção definitiva.

 

■ Cirurgia com intenção curativa As cirurgias realizadas com propósito curativo têm como objetivo aumentar o tempo de sobrevida e mesmo a erradicação do tumor ou sua cura. Assim, um aspecto importante é definir as margens cirúrgicas livres de células tumorais, o que será ou não confirmado pelo exame histopatológico.

Figura 12.2 Imagens fotográficas de lesão em pele de cão e de fragmentos colhidos da mesma região por biopsia. A. Punch (seta) para realização de biopsia incisional. B. Quatro fragmentos coletados por meio de punch.

 

Figura 12.3 Desenho esquemático de biopsia excisional. A. Excisão sem margem de segurança. B. Excisão ampla com boa margem de segurança.

 

Além da topografia e das características histológicas de cada neoplasia, a barreira representada pelos tecidos normais adjacentes à infiltração tumoral é parâmetro útil para se planejar a extensão da ressecção. Por exemplo, tecidos com pouca vascularização e ricos em colágeno denso, como tendões, fáscias, ligamentos e cartilagem, são relativamente resistentes à invasão tumoral em comparação com estruturas como tecidos adiposo, subcutâneo, parenquimatoso e muscular.

Outro fator que pode orientar a magnitude da excisão é a eficácia dos tratamentos adjuvantes, como radioterapia e quimioterapia. A necessidade de obtenção de margens negativas (não contaminadas com células neoplásicas) e a ausência de outras formas mais eficazes de tratamento, por vezes, impõem a indicação de cirurgias radicais, provocando geralmente grandes perdas funcionais ou estéticas. Em muitos casos, a presença de estrutura vital nas proximidades da neoplasia impede a excisão com margens adequadas, sendo necessárias terapias adjuvantes.

Considerando a importância de obter margens limpas na prevenção da recorrência neoplásica, a magnitude da excisão não deve ser prejudicada em razão das dificuldades para o fechamento da ferida, ou por comprometer estruturas normais adjacentes, principalmente se o prognóstico for bom após a ressecção completa. Como tentativa de devolver aos pacientes qualidade de vida razoável após a cirurgia para tratamento do câncer, a modalidade cirúrgica reconstrutora surge como alternativa nesses casos. Diversas técnicas são descritas, nos mais diferentes sítios de localização, com a finalidade de evitar complicações inerentes à cicatrização por segunda intenção, além de promover melhor estética aos pacientes

submetidos a cirurgias radicais (Figura 12.4).

Quando do planejamento da extensão da área de ressecção, é importante considerar que, se a primeira excisão conferir margens limpas, terá maior chance de erradicar o tumor. A exérese simples de um tumor, com a intenção de reintervenção para obtenção de margens adequadas, é prejudicial por vári-os motivos:

 

• Há alteração na anatomia cirúrgica, dificultando os limites entre tecidos cicatriciais, neoplásicos e normais, não obstante contrações teciduais nas adjacências em decorrência do fibrosamento cicatricial • No segundo procedimento, tornam-se necessárias amplas ressecções • Existe a possibilidade de disseminações locais e metastáticas.

Apesar de as pesquisas em Medicina Veterinária não determinarem modelos sobre a definição das margens cirúrgicas para os vários tipos de tumor, a literatura descreve algumas orientações no intuito de eliminar chances de recorrências.

Considerando a necessidade de obtenção de bordas limpas para a prevenção de recidivas, há consenso de que os tumores com alta probabilidade de recorrência local, como sarcomas de tecidos moles, mastocitomas de alto grau e adenocarcinomas mamários (em gatas), requerem ressecção com margens entre 2 e 3 cm, em todas as direções. Algumas neoplasias, como os mastocitomas, requerem excisão com grandes margens por produzirem as skip metástases, que, em geral, podem se desenvolver a uma distância de até 2 cm do tumor primário, daí a recomendação de manter-se a margem de 3 cm, no mínimo.

Em cães com neoplasias orais, em geral, preconiza-se a margem de 1 cm. Observou-se nessa espécie que foi adequada a ressecção com 1 cm de bordas limpas, em carcinomas de células escamosas localizadas rostralmente, prevenindo a recorrência do tumor, porém não se constataram esses mesmos resultados em pacientes acometidos por fibrossarcoma oral. Os tumores ósseos, em geral, como os localizados na cabeça e os da cavidade oral, com frequência são localmente invasivos, podendo comprometer os ossos, sendo necessário definir a margem de excisão pela imagem radiográfica ou pela cintigrafia nuclear. Nas ressecções de neoplasias que envolvem o tecido ósseo, o exame radiográfico dos segmentos excisados contribui para avaliar as margens cirúrgicas.

É importante ressaltar que as margens cirúrgicas a serem respeitadas independem do tamanho do tumor.

 

Remoção dos linfonodos

A decisão pela linfadenectomia deve se fundamentar na avaliação clínica do linfonodo. A remoção é indicada quando há evidências de comprometimento metastático, como aumento de volume, forma irregular, consistência firme, ausência de mobilidade, e, principalmente nos casos de linfonodo positivo, na avaliação citológica por aspiração com agulha fina. Faz-se necessário diferenciar a linfadenopatia por metástase neoplásica da hiperplasia e da reatividade a vários agentes tumorais, infecção e inflamação. A constatação de linfonodos histologicamente positivos para neoplasia é sinal de emergência metastática sistêmica.

É importante considerar que atualmente, além dos exames pré-cirúrgicos já citados, a associação da histopatologia com técnicas de imuno-histoquímica utilizando-se anticorpos monoclonais, mapeamento linfático com corantes e radiolinfocintigrafia fornece avaliação mais precisa não somente dos linfonodos regionais, mas também do linfonodo sentinela, e é mais específica para a região ou o órgão acometido pelo tumor. O linfonodo sentinela é o primeiro linfonodo a receber células malignas do tumor primário.

As controvérsias referentes aos benefícios ou não da linfadenectomia profilática na área de drenagem do tumor primário existem e estão correlacionadas com as disseminações metastáticas das neoplasias epiteliais que ocorrem com mais frequência por meio dos linfonodos, diferentemente quando comparadas às de origem mesenquimal.

Figura 12.4 Imagens fotográficas do pré, trans e pós-operatório de cirurgia excisional de neoplasia e reconstrução plástica em cotovelo esquerdo de cão. A. Neoplasia ulcerada na face caudolateral em cotovelo esquerdo de cão (seta). B. Exérese da neoplasia com margens de segurança. C. Aspecto final de retalho tubular (seta) corrigindo o defeito cutâneo no local da remoção da neoplasia. D. Trinta dias de pós-operatório evidenciando reparação tecidual em evolução com crescimento da pelagem. Imagens cedidas por Artur G. Rocha.

 

Os linfonodos regionais representam barreira significativa à disseminação metastática, pois atuam como filtros à passagem de células neoplásicas, retendo-as, além de contribuírem com a resposta imunológica contra o câncer. Em alguns estudos experimentais em que se utilizam modelos animais, demonstrou-se que 50 a 60% das células neoplásicas passam pelos linfonodos e aparecem nos canais linfáticos eferentes ou passam pelas vias linfovenosas, dentro de poucas horas.

A retenção das células tumorais reduz-se com o passar do tempo, e poucas células neoplásicas ficam detidas nos linfonodos após a administração de cortisona.

Discordando com o exposto anteriormente de que os linfonodos atuariam como filtros, algumas pesquisas demonstraram que os linfonodos são minimamente efetivos como barreira à passagem de células tumorais, sendo mais importantes na resposta imunológica.

Apesar da indicação da linfadenectomia para os casos de linfonodos clinicamente comprometidos pela neoplasia, sabe-se que nem sempre esse procedimento aumenta a chance de cura. Uma das desvantagens de se remover o linfonodo afetado é a morbidade associada à intervenção cirúrgica. Contudo, alguns estudos demonstram que a morbidade causada pela presença de linfonodos contaminados pelo tumor é maior quando comparada à da linfadenectomia terapêutica.

Considera-se mais difícil a decisão no que diz respeito à remoção ou não de linfonodos com aspectos normais, pois sua exérese aumenta a morbidade, minimizando importante mecanismo de defesa na disseminação do tumor. Apesar das poucas evidências de que a remoção de linfonodo negativo possa contribuir com a cura, sabe-se comprovadamente que a presença de linfonodos positivos está associada a prognóstico ruim.

Considerando-se que nem sempre a linfadenectomia profilática é benéfica no propósito de eliminar lesões micrometastáticas em potencial, e que com esse procedimento associam-se prejuízos à resposta imunológica e aumento da morbidade, foram definidos alguns critérios e há consenso de que a excisão ou não dos linfonodos deve ser realizada em determinadas circunstâncias:

 

• Com a comprovação histológica de que o linfonodo contém células neoplásicas • Quando os linfonodos apresentam aspectos anormais durante a intervenção cirúrgica

• Nas ressecções compartimentais, em bloco ou nas amputações, quando então o linfonodo encontra-se dentro da margem cirúrgica • Quando o linfonodo se localiza em áreas críticas, como os retrofaríngeos, os mesentéricos e os hilares, principalmente se aderidos a órgãos ou estruturas vitais, que se lesionados durante a ressecção poderiam trazer prejuízos aos pacientes

• Quando a remoção do linfonodo ou da cadeia linfática acarretar transtornos à resposta imunológica.

 

■ Cirurgia com intenção paliativa A cirurgia paliativa tem como finalidade principal a melhoria da qualidade de vida, sem necessariamente prolongar a sobrevivência, interferir no prognóstico ou conferir a cura da doença. Esse tipo de intervenção traz benefícios ao paciente por proporcionar alívio dos efeitos diretos do tumor, como dor, hemorragias e obstruções em órgãos dos sistemas digestório, respiratório, urinário e nervoso central. Os procedimentos cirúrgicos paliativos visam também à citorredução, com o propósito de potencializar outras terapias, e a ablação endócrina, além de facilitar e promover a higiene.

O procedimento cirúrgico de caráter paliativo pode ser benéfico em certas situações, como nos animais com adenocarcinomas mamários

ulcerados e infectados (Figura 12.5) e metástases pulmonares assintomáticas. As esplenectomias de pacientes com hemangiomas ou hemangiossarcomas são consideradas intervenções paliativas significativas na prevenção de complicações hemodinâmicas consequentes à ruptura esplênica.

As ressecções, mesmo incompletas, podem não alterar a evolução da doença, mas melhoram as condições de vida, como nos casos de grandes e extensos fibrossarcomas orais ulcerados, provocando anorexia secundária à dor e ao desconforto.

Outros exemplos de intervenções paliativas são as ressecções de tumores obstrutivos do intestino delgado, como nos casos de liomiossarcomas, as amputações de membros acometidos por osteossarcomas com o propósito

de abolir a dor (Figura 12.6), as gastrenterostomias para liberar as obstruções secundárias às neoplasias gástricas e pancreáticas, além das colecistoenterostomias para viabilizar fluxos biliares interrompidos por neoplasias pancreáticas.

A excisão ampla com margens limpas é sempre o procedimento indicado, mas em algumas situações não é possível a ressecção completa. Nesse caso, a cirurgia citorredutiva, também conhecida como debulking, deve ser empregada com os seguintes propósitos:

 

• Preservar estruturas anatômicas vitais, como os tumores envolvendo o sistema nervoso central e a bexiga urinária

• Recidivas tumorais após tentativas de ressecções completas sem sucesso • Determinadas neoplasias, como os sarcomas, que estão associados a altas taxas de recorrências locais após cirurgias agressivas.

 

Apesar de as citorreduções violarem os princípios básicos da cirurgia oncológica no que se refere à obtenção de bordas limpas, essas intervenções são benéficas para potencializar terapias adjuvantes como a radioterapia e a quimioterapia, consideradas mais efetivas e capazes de erradicar determinados tipos de câncer quando aplicadas em pequenos tumores ou reduzido número de células neoplásicas.

A combinação dos tratamentos por meio de cirurgia citorredutiva, radioterapia e quimioterapia antineoplásica pode ser aplicada conforme a seguinte sequência:

 

• Terapia adjuvante pós-cirúrgica: convencionalmente, a citorredução cirúrgica precede a quimioterapia e a radioterapia, pois estas são mais efetivas quando aplicadas para erradicar pequeno número de células tumorais

• Terapia adjuvante intraoperatória: a radioterapia pode ser aplicada durante a intervenção cirúrgica, principalmente nos casos de tumores próximos ou relacionados com estruturas que possam sofrer lesões durante a radiação, por exemplo, nos carcinomas de células de transição localizados na bexiga

• Terapia adjuvante pré-cirúrgica: indicada em casos que se faz necessária a redução tumoral para facilitar a excisão. Nesses, a cirurgia subsequente à terapia adjuvante é realizada com a finalidade de remover toda a neoplasia sem a necessidade de terapias adjuvantes.

 

Figura 12.5 Imagens fotográfica e radiográfica de neoplasia cutânea e metástase pulmonar em cão (setas). A. Visão panorâmica. B. Visão aproximada de neoplasia ulcerada localizada em baixo-ventre. C. Padrão pulmonar nodular da metástase do mesmo paciente.

Figura 12.6 Imagem fotográfica de cão submetido à amputação radical do membro torácico direito acometido por osteossarcoma.

 

■ Cirurgia preventiva ou profilática Na intervenção cirúrgica preventiva, o procedimento é realizado antes do desenvolvimento do tumor, em paciente com alto risco para tal, ou é indicado para prevenir ou reduzir a recorrência neoplásica após a terapia inicial. Em pequenos animais, é comprovada a importância da cirurgia profilática no desenvolvimento de alguns tumores, entre eles:

 

• Neoplasias mamárias nas fêmeas: a ovário-histerectomia precoce, ou seja, realizada antes do primeiro cio, reduz a incidência de tumores mamários nas fêmeas da espécie canina

• Tumores benignos vaginais em cadelas: a ovariectomia é efetivo meio de reduzir o desenvolvimento e a recorrência de tumores vaginais, como os liomiomas e os fibroliomiomas em cadelas, e consiste em uma etapa do tratamento cirúrgico dessas neoplasias

• Neoplasias testiculares em cães: os tumores testiculares são mais frequentes em cães com criptorquidismo, entre eles os tumores de células de Sertoli e os seminomas. Em razão do caráter hereditário do criptorquidismo, a orquiectomia é o tratamento de escolha • Tumor de células escamosas em gatos: as neoplasias de células escamosas desenvolvem-se de preferência em áreas despigmentadas, como orelhas, plano nasal e face, principalmente quando expostas à irradiação solar ultravioleta. Em muitos animais, as neoplasias são precedidas por lesões pré-cancerosas em áreas despigmentadas, suscetíveis ao desenvolvimento neoplásico. Nesses casos, as excisões de plano nasal e orelhas são úteis no controle da doença

• Neoplasias colorretais em cães: há algumas evidências de que lesões benignas, como os pólipos localizados no reto, podem se transformar em neoplasias malignas, como os carcinomas. Assim, as excisões locais dessas lesões são procedimentos cirúrgicos úteis na profilaxia do câncer retal.

 

■ Emergências cirúrgicas em oncologia As emergências oncológicas em pequenos animais com frequência requerem intervenção cirúrgica imediata. As descrições das técnicas cirúrgicas foram abordadas nos vários capítulos referentes às neoplasias das diversas estruturas anatômicas. O crescimento tumoral, maligno ou não, pode ser a causa de situações emergenciais por mecanismos de perfurações, rupturas, hemorragias, obstruções, compressões, aderências e tamponamentos.

As neoplasias que com mais frequência constituem emergência cirúrgica são representadas pelos hemangiossarcomas esplênicos e hepáticos, cujas

rupturas podem resultar em profusas hemorragias (Figura 12.7).

Outros tumores, como os carcinomas hepatocelulares e os adenocarcinomas adrenocorticais, ao romperem-se, causam hemorragia intra-abdominal. O hemoperitônio consequente à ruptura provocada pela invasão tumoral em grandes vasos também representa emergência cirúrgica. As neoplasias intratorácicas são as causas mais comuns de efusões pericárdicas e tamponamentos em cães. Os hemangiossarcomas de átrio direito representam a principal causa de efusão e tamponamento cardíaco por hemorragias intrapericárdicas. As neoplasias primárias associadas à efusão pericárdica incluem tumores da base do coração, mesoteliomas, condrossarcomas, sarcomas e neoplasias de tireoide ectópica. As efusões pericárdicas em cães também podem ser provocadas por lesões metastáticas que afetam o coração, como hemangiomas, adenocarcinomas mamários, linfossarcomas e melanomas.

Em gatos, é raro observar efusão pericárdica causada por neoplasias, sendo os linfossarcomas os tumores mais associados. Outras neoplasias podem comprometer o coração e o pericárdio, principalmente os tumores metastáticos como os adenocarcinomas de mama, os carcinomas salivares, os hemangiossarcomas, os mesoteliomas e os melanomas.

O tamponamento cardíaco, na fase aguda, pode ser controlado por meio de pericardiocentese realizada com auxílio de exame ultrassonográfico. O tratamento a longo prazo é cirúrgico, podendo ser por pericardiectomia ou por formação de fístula pleuropericárdica.

De maneira geral, as emergências oncológicas obstrutivas que requerem tratamento cirúrgico são as que acometem os tratos respiratório, digestório e urinário. Nas vias respiratórias, as neoplasias provocam obstrução intraluminal, ou o impedimento aéreo decorre de compressão tumoral extraluminal. Em cães e gatos, os tumores intraluminais de laringe, traqueia e brônquios não são frequentes. As neoplasias pulmonares primárias ou secundárias causam obstruções e intensas dispneias que requerem tratamentos de emergência. A compressão extraluminal das vias respiratórias é causada por tumores de tireoide, esôfago, mandíbula, mediastino, timo e linfonodos. O tratamento dos animais dispneicos visa a manter as condições respiratórias por meio das ressecções neoplásicas e das traqueostomias.

Figura 12.7 Imagem fotográfica de pós-operatório de esplenectomia total em cão. Nota-se presença de neoplasia esplênica ulcerada (setas), removida em caráter emergencial.

 

São emergências cirúrgicas aquelas causadas por obstruções e perfurações gastrintestinais decorrentes de neoplasias murais, intraluminais e compressões extraluminais, ou ainda secundárias às aderências restritivas

(Figura 12.8). Alguns tumores gastrintestinais, como linfossarcomas e adenocarcinomas, são erosivos e frequentemente provocam perfurações com extravasamento e consequentemente peritonite. A contaminação bacteriana pode ocorrer mesmo na presença de alças intestinais não perfuradas, pois em alguns casos a translocação de microrganismos à cavidade abdominal acontece por segmentos gastrintestinais isquêmicos, provocados pela neoplasia.

As uropatias obstrutivas nas doenças neoplásicas estão associadas a tumores extramurais e podem ser de localização intra-abdominal, pélvica ou retroperitoneal, ou decorrer de lesões intramurais de ureter, bexiga urinária e uretra. Os ureteres e a uretra podem ser obstruídos por doença linfática retroperitoneal ou por fibroses pós-radiações. A complicação urinária mais comum em cães é a obstrução provocada por carcinomas de células de transição da bexiga urinária ou na uretra.

 

■ Ressecções de metástases Atualmente, tornou-se uma opção terapêutica importante no controle do câncer a ressecção de metástases pulmonares, hepáticas e cerebrais, com tumor primário controlado, com ausência de lesões em outras áreas e ineficácia de outra modalidade terapêutica. Sabe-se que pacientes acometidos por pequenas lesões metastáticas e em número reduzido podem se beneficiar com suas extirpações. É comprovada a melhora obtida em pacientes com tumores primários controlados submetidos à exérese de nódulos pulmonares e hepáticos metastáticos.

Outros exemplos dos benefícios das remoções de metástases no homem são as linfadenectomias para esvaziamento axilar no câncer de mama e as ressecções de metástases ósseas, oferecendo oportunidades para fixações internas, além de prevenirem fraturas secundárias.

Preconiza-se atualmente, desde que realizadas em centros cirúrgicos especializados, a remoção de metástases cerebrais que não predispuserem a grandes disseminações tumorais, tiverem baixas taxas de morbidade e mortalidade, resultando em melhor qualidade de vida ao paciente e aos familiares.

Em Medicina Veterinária, as ressecções de nódulos metastáticos hepáticos, pulmonares e ósseos podem prolongar a vida do paciente, mantendo consequentemente a qualidade desta. Por exemplo, as metastasectomias pulmonares contribuíram com sobrevida de 6 meses, em média, em cães acometidos por osteossarcomas. As ressecções também podem ser realizadas em lobos hepáticos comprometidos, associados a neoplasias abdominais. Apesar dos benefícios citados com as ressecções dos nódulos de metástases, são poucos os relatos em cães e gatos dessa modalidade; é necessário ampliar as pesquisas e seus respectivos resultados. Importância das margens pós-ressecções Como as cirurgias curativas têm por objetivo prolongar a sobrevida dos pacientes com câncer e, em alguns tipos de tumor, visa a erradicar a doença, o American Joint Committee on Cancer (AJCC) elaborou um sistema de classificação das cirurgias de acordo com a obtenção de margens após as

excisões (Tabela 12.1).

De acordo com a obtenção dos resultados anteriores, os pacientes R1 e R2 devem ser submetidos às terapias adjuvantes locais ou sistêmicas, conforme seu estadiamento. Nas intervenções cirúrgicas com excisão incompleta, como na R1, além dos tratamentos adjuvantes, há indicações de futuras reintervenções. A presença de tumor residual na avaliação histopatológica aponta a necessidade de ressecções em bloco, ou excisão ampla da borda contaminada. Nos casos de doenças residuais detectadas, as excisões devem ser planejadas de modo a incluir as áreas contaminadas, os trajetos de biopsia e de introdução de drenos e os tecidos cicatriciais.

 

Figura 12.8 Imagens fotográficas do trans e pós-operatório de obstrução intestinal por neoplasia intraluminal em cão. A. Imagem transoperatória evidenciando neoplasia intraluminal em intestino delgado (seta). B. Imagem pós-operatória visibilizando a neoplasia (setas) após corte longitudinal (linha tracejada) para coleta e envio de material para exame histopatológico.

 

Tabela 12.1 Classificação das cirurgias de acordo com as margens pós-ressecções.

Classi cação das Margens pós-ressecções

cirurgias

 

R0 Margens microscópicas livres de células neoplásicas

 

R1 Ressecção macroscópica completa com margens microscópicas

comprometidas

 

R2 Ressecção incompleta com margens macroscópicas

comprometidas pela neoplasia

 

Adaptada de American Joint Committee for Cancer Staging and End Results Reporting, 1977.1

 

Falhas do tratamento cirúrgico Os resultados indesejáveis do tratamento cirúrgico são representados pelas recorrências locais, além das metástases em linfonodos regionais ou distantes. As falhas nas ressecções neoplásicas devem ser minimizadas seguindo-se rigorosamente todos os princípios que regem a cirurgia oncológica, além de se efetuar o planejamento cirúrgico com base no comportamento biológico do tumor e no estadiamento TNM (tumor, linfonodo e metástase) do paciente. Não obstante, as reavaliações periódicas pós-cirúrgicas são imprescindíveis para a detecção das falhas do tratamento e instituição de novos procedimentos terapêuticos.

Tem sido demonstrado em estudos experimentais que a remoção da neoplasia primária correlaciona-se ao aumento da taxa de aparecimento de lesões metastáticas, porque alguns tumores primários produzem proteínas, como os fatores antiangiogênicos, os quais limitam o aparecimento de metástases. Apesar de a possibilidade da excisão do tumor primário predispor à disseminação da neoplasia, tal fato não contraindica a exérese tumoral, pois o aparecimento de metástases após a extirpação tumoral primária não é muito frequente. Constatou-se que os benefícios da ressecção do tumor primário são superiores aos riscos advindos das disseminações metastáticas em potencial, secundárias à supressão dos fatores angiogênicos. Portanto, a excisão tumoral permanece como opção para o controle das neoplasias em cães e gatos.

 

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