39 Neoplasias Cardíacas

Introdução

Ainda que não sejam diagnosticadas rotineiramente, as neoplasias cardíacas geralmente desencadeiam efusões pericárdicas e tamponamento cardíaco, uma importante condição clínica cujo rápido reconhecimento é mandatório para garantir a sobrevivência do paciente acometido. A combinação da história clínica, do exame físico e de exames complementares permite suspeitar de efusão e tamponamento. O exame citológico de amostras de líquido pericárdico ou pleural pode evidenciar o tipo neoplásico envolvido, apesar de a causa primária muitas vezes ser elucidada apenas após exame histopatológico, valendo-se de técnicas imuno-histoquímicas.

 

Incidência

O diagnóstico de neoplasias cardíacas não é frequente em cães e é raro em gatos, estimando-se sua prevalência em 0,17 a 0,19% e menor que 0,03% dos tumores evidenciados em cães e gatos, respectivamente. Para a maioria das neoplasias, a ocorrência é mais comum em cães com mais de 10 anos de vida, embora existam relatos de diagnóstico em animais de 7 a 15 anos. O linfoma cardíaco, especificamente, é mais frequentemente diagnosticado em animais com até 7 anos. Também já se documentou a influência da idade nos gatos, com pelo menos 34% dos casos acometendo animais entre 10 e 15 anos.

Não há predisposição sexual para ocorrência dos tumores cardíacos em cães, embora existam citações que reportem risco de ocorrência possivelmente maior em fêmeas (4 vezes) ou machos castrados (1,6 vez). Nos gatos, entretanto, observam-se mais casos em fêmeas (53%).

A predisposição racial, por sua vez, é variável nos cães, embora existam algumas raças em que a ocorrência é conhecidamente maior. As raças com mais risco (número de cães avaliados/casos de neoplasias cardíacas) são: Saluki (401/6); Buldogue Francês (215/3); Irish Water Spaniel (168/2); Retriever de pelo curto (534/4); Golden Retriever (32.940/215); Boxer (8.496/52); Afghan Hound (2.080/12); Setter Inglês (3.796/21); Scottish Terrier (3.290/16); Boston Terrier (5.225/25); Buldogue (5.580/24) e Pastor-alemão (37.872/129). As raças com menos risco de neoplasias cardíacas são: Sharpei (4.664/1); Chow Chow (6.543/2); Maltês (3.241/1); Dálmata (6.131/2); Poodle Toy (11.482/4); Samoieda (5.416/2); Chihuahua (5.414/2); Cocker Spaniel Americano (31.104/15); Collie (11.917/7); Shih-Tzu (8.200/5); Dachshund (14.079/9); Springer Spaniel Inglês (9.975/7); Pequinês (5.301/4); Yorkshire Terrier (9.064/8); Rottweiler (13.861/13); Beagle (9.462/9) e Poodle Miniatura (19.957/22).

 

Etiologia

Embora diversos tipos neoplásicos tenham sido relatados no cão e no gato, a maioria das neoplasias cardíacas caninas origina-se ou implanta-se no lado direito do coração, geralmente no átrio. A literatura internacional arrola como tipos histológicos mais comuns, em ordem de importância, o hemangiossarcoma, neoplasias do corpo aórtico, linfomas e tumores ectópicos de tireoide. No Brasil, a percepção clínica aponta para maior ocorrência de linfomas cardíacos, seguido pelos mesoteliomas, hemangiossarcomas e, finalmente, os tumores de corpo aórtico.

Nos gatos, o linfoma representa pelo menos 31% dos casos diagnosticados de neoplasias cardíacas, enquanto diversos carcinomas metastáticos compõem 19% das ocorrências e os hemangiossarcomas e neoplasias do corpo aórtico apenas 9% e 3%, respectivamente.

É importante lembrar que outros tipos tumorais também podem acometer o coração e estruturas adjacentes, embora sejam muito menos comuns. Citam-se, por exemplo, os mixomas, condrossarcomas, fibrossarcomas, rabdomiossarcomas e os carcinomas de células escamosas.

 

■ Linfoma

Células linfoides em quaisquer estágios de diferenciação dão origem ao linfoma. A forma cardíaca é chamada extranodal e pode promover arritmias e/ou efusão pericárdica com tamponamento cardíaco. Pode ser difusa ou nodular e envolver o miocárdio e/ou o pericárdio. Embora seja a principal forma de neoplasia cardíaca nos gatos, sua forma cardíaca é considerada incomum nos cães.

Nos gatos, aproximadamente 80% dos animais com formas mediastinais de linfoma podem ser positivos para o vírus da leucemia viral felina.

 

■ Hemangiossarcoma

Trata-se de um tumor originário das células endoteliais vasculares, altamente maligno, também denominado angiossarcoma ou hamangioendotelioma maligno. No coração, costuma se localizar no átrio direito, com destaque para o apêndice auricular direito ou, ainda, nos tecidos adjacentes. Na forma cardíaca, essa neoplasia normalmente se distribui pela superfície epicárdica, sendo composta de células endoteliais ovoides cujo citoplasma é escasso e os núcleos, hipercromáticos, podendo dar origem a espaços vasculares preenchidos por sangue. Entre os órgãos mais acometidos por metástases, destacam-se pulmões, fígado, baço e rins.

Parece haver maior incidência dessa neoplasia em cães das raças Pastor-alemão e Golden Retriever.

 

■ Tumores de corpo aórtico Cerca de 8% das neoplasias cardíacas diagnosticadas nos EUA são tumores do corpo aórtico, representados pelo quimiodectoma e paraganglioma não cromafim. Essas massas são derivadas de células quimiorreceptoras sensíveis à tensão de oxigênio e dióxido de carbono no sangue cuja função fisiológica envolve a regulação do processo respiratório e circulatório. Agrupamentos celulares localizados junto à raiz aórtica (corpo aórtico) constituem o sítio de origem dos tumores de corpo aórtico no cão, embora tais grupos celulares também existam próximos à bifurcação carotídea (corpo carotídeo). Esses tumores são compostos por um delicado estroma conjuntivo que dá suporte a células poliédricas discretamente coradas – cujo citoplasma é vacuolizado ou contém grânulos e os núcleos são esféricos e delicadamente pontilhados. Neoplasias do corpo aórtico não costumam resultar em metástase, embora comumente estejam associadas à alteração estrutural dos tecidos adjacentes.

Os tumores de corpo aórtico são mais frequentemente encontrados em cães braquicefálicos idosos. Contudo, é importante salientar que esses tumores podem ser apenas achados ocasionais em uma avaliação de rotina quando não desencadearem quadros de efusão pericárdica e, consequentemente, promoverem sinais clínicos.

 

■ Carcinoma ectópico de tireoide Os carcinomas ectópicos de tireoide costumam se localizar na base cardíaca, mas, na maioria das vezes, são afuncionais. Essa característica implica na não produção de hormônios tireoidianos, embora possam trazer complicações decorrentes da compressão exercida, promovendo efusão pericárdica e insuficiência cardíaca congestiva direita.

■ Mesotelioma

O mesotelioma se origina nas membranas serosas, como o pericárdio e a pleura. Geralmente, provoca disfunções cardíacas importantes a partir do desenvolvimento de efusões pericárdicas hemorrágicas, possivelmente causadoras de tamponamento cardíaco. O exame ecocardiográfico normalmente não permite identificar quaisquer estruturas, haja vista tratar-se de tumor difuso cujas massas raramente são grandes o suficiente para permitir sua individualização.

 

Comportamento natural

Nos cães, por volta de 84% dos casos de neoplasias cardíacas são primários, diferindo-se dos seres humanos nos quais é frequente a ocorrência de neoplasias cardíacas metastáticas. Em cães e gatos, as neoplasias cardíacas geralmente são malignas (pelo menos 56% dos casos caninos e 50% dos casos felinos). Novamente há diferenças com relação aos seres humanos, em que aproximadamente 75% são consideradas benignas.

Embora as neoplasias cardíacas possam ocorrer como massas solitárias intracardíacas e não resultar em efusões pericárdicas, a maioria dos tumores cardíacos é encontrada na superfície do coração e/ou dos grandes vasos, desencadeando quadros de efusão pericárdica. De forma sumarizada, o acúmulo de líquido pericárdico aumenta a pressão intrapericárdica, impede o enchimento atrial e ventricular, diminuindo o débito cardíaco e a pressão arterial que, uma vez reduzidos, desencadeiam respostas neuro-humorais, adrenérgicas e renais. A retenção de sódio e água eleva a pressão venosa, podendo desencadear sinais de insuficiência cardíaca congestiva direita.

 

Sinais clínicos

Em face dos inúmeros tipos neoplásicos que acometem o coração e sua grande variação no tocante ao comportamento biológico, é natural que os sinais clínicos manifestados variem intensamente entre pacientes. Entre os fatores responsáveis por tal variação, destacam-se tamanho e localização exata do tumor, bem como a presença de metástases e complicações secundárias, as quais podem influenciar na apresentação clínica do paciente. Não obstante, alguns tumores podem ser apenas achados incidentais durante exames de rotina.

Nos animais com efusão pericárdica, os sinais clínicos apresentados inicialmente estão relacionados com o desenvolvimento de insuficiência cardíaca congestiva direita. Esse fato se justifica pela menor pressão de enchimento das câmaras ventriculares direitas comparativamente ao lado esquerdo do coração, de modo que este pode compensar, por maior período, o aumento da pressão intrapericárdica.

Os sinais clínicos mais comuns das neoplasias cardíacas são apatia, letargia, anorexia, fraqueza, perda de peso, dificuldade respiratória, intolerância a exercícios, distensão abdominal, síncope e colapso. Entre os achados físicos estão distensão venosa jugular, hepatomegalia, efusão pleural, ascite, sons cardíacos abafados, sons de fricção pericárdica, palidez, taquipneia, taquicardia, pulso arterial fraco/pulsus paradoxus e reflexo hepatojugular positivo. Há que se considerar que, caso a neoplasia cardíaca não seja primária, poderá existir uma miríade de sinais clínicos além daqueles relacionados exclusivamente à insuficiência cardíaca congestiva. Além disso, é apropriado destacar a possibilidade de as neoplasias cardíacas causarem arritmias importantes, as quais poderão, em alguns casos, acarretar sinais clínicos relacionados com a redução do débito cardíaco, como cansaço, alterações respiratórias e síncopes. Na maioria dos casos, entretanto, detecta-se apenas taquicardia sinusal compensatória, atribuída à redução do débito cardíaco pelo tamponamento.

A tríade de Beck normalmente encontra-se presente quando há grande quantidade de efusão pericárdica. Esse conjunto de achados físicos inclui distensão e/ou pulso jugular, pulso arterial fraco ou de intensidade variável e abafamento dos sons cardíacos. Nesses casos, a suspeita de efusão pericárdica é bastante intensa. Ademais, é possível que os tumores cardíacos promovam efusão pleural e, destarte, sinais de dispneia restritiva.

Os tumores mais frequentemente associados ao desenvolvimento de efusão e tamponamento pericárdico são hemangiossarcoma, mesotelioma e tumores de corpo aórtico. Neoplasias na base cardíaca podem causar a síndrome da veia cava, caracterizada por edema de cabeça, pescoço e membros torácicos. Algumas vezes, no entanto, esses tumores podem se apresentar sem causar sinais clínicos.

 

Diagnóstico

As análises citológicas do líquido pericárdico drenado podem ser empregadas na tentativa de se estabelecer o diagnóstico da neoplasia cardíaca em questão. Quando não há efusão pericárdica, o diagnóstico normalmente é estabelecido de forma incidental durante um exame de rotina ou destinado a outro fim ou, ainda, durante um exame necroscópico.

Considerando-se que a maioria dos cães com neoplasia cardíaca é trazida ao consultório veterinário em virtude dos sinais de insuficiência cardíaca congestiva direita decorrentes da efusão pericárdica, recomenda-se recorrer

ao fluxograma ilustrado na Figura 39.1 na abordagem diagnóstica da efusão pericárdica. Tão logo possa ser realizada a pericardiocentese ou toracocentese, uma alíquota do fluido removido deverá, obrigatoriamente, ser encaminhada para análise citológica. Em se tratando de efusão de origem neoplásica, poder-se-á estabelecer o diagnóstico definitivo.

Embora seja rotineiramente empregado, o diagnóstico citológico da neoplasia cardíaca a partir de amostras de fluido pericárdico e/ou pleural é questionável. Diversos distúrbios neoplásicos intrapericárdicos não se esfoliam e contagens elevadas de células mesoteliais reativas são encontradas em todas as amostras de fluido pericárdico. Assim, a correta identificação citológica de efusões de origem neoplásica é considerada complexa e, portanto, deve ser encarada com cautela. Um estudo realizado em animais demonstrou que 74% das efusões neoplásicas não foram diagnosticadas com base nos achados citológicos do líquido pericárdico, ao passo que 13% das efusões não neoplásicas foram erroneamente consideradas neoplásicas em tais análises.

Embora a avaliação do líquido pericárdico e/ou pleural possa demonstrar grande número de células mesoteliais agrupadas, o diagnóstico citológico do mesotelioma é difícil, pois é impossível diferenciar células mesoteliais neoplásicas daquelas apenas reativas. Já se propôs uma alternativa para a diferenciação entre quadros neoplásicos ou não neoplásicos por meio da análise do pH da efusão. Contudo, uma pesquisa demonstrou que tal procedimento é de pouca valia em cães com efusão pericárdica. Outro estudo identificou maiores concentrações de troponina cardíaca I no líquido pericárdico de cães com efusão não neoplásica comparativamente ao grupo de cães cuja efusão era de origem neoplásica. No entanto, houve sobreposição na faixa de variação dos dois grupos, não sendo constatada diferença estatística entre ambos. Desse modo, a alternativa mais confiável para o diagnóstico ainda se baseia no exame histopatológico do pericárdio acometido cuja coloração imuno-histoquímica expressa as citoqueratinas e a vimentina.

Figura 39.1 Abordagem clínica da efusão pericárdica em cães e gatos.

 

Outras modalidades diagnósticas, como os exames radiográfico, ecocardiográfico e eletrocardiográfico, são auxiliares na elucidação dos casos de neoplasia cardíaca, especialmente aqueles nos quais a presença de efusão pericárdica e/ou pleural se traduz em consequências mais graves no tocante à função cardíaca. Ademais, métodos de imagem mais modernos, como tomografia computadorizada e ressonância magnética, podem ser empregados buscando-se identificar as massas, sendo particularmente úteis em situações em que o exame ecocardiográfico não permite a perfeita elucidação da origem e a delimitação da estrutura junto ao coração ou aos grandes vasos.

Quando houver efusão pericárdica, as radiografias evidenciarão uma

silhueta cardíaca aumentada e globosa (Figura 39.2), sem aumento de uma câmara cardíaca específica. É possível que haja elevação da traqueia, principalmente nos casos de tumores da base cardíaca, além de distensão da veia cava caudal, efusão pleural, hepatomegalia e ascite.

O exame ultrassonográfico do coração, chamado ecocardiografia, é considerado o método de escolha para diagnosticar efusões pericárdicas

(Figura 39.3). Ademais, normalmente permite evidenciar massas cardíacas, respeitando-se as devidas limitações técnicas imposta pelo tamanho,

localização e padrão de crescimento do tumor (Figuras 39.4 e 39.5). A efusão é caracterizada por uma área anecoica entre o epicárdio e o pericárdio, o qual se torna mais ecogênico. A dimensão dependerá da quantidade de líquido acumulada e esta não é, necessariamente, determinante de tamponamento cardíaco. Para diagnosticar tamponamento, é necessário identificar colapso diastólico do átrio e ventrículo direitos em decorrência da elevação da pressão intrapericárdica frente à pressão

diastólica das câmaras colapsadas (ver Figura 39.3). Outros achados ecocardiográficos incluem movimentação cardíaca anormal (a qual é responsável pela alternância elétrica no ECG), com movimento paradoxal do septo, diminuição dos diâmetros ventriculares principalmente na inspiração e diminuição da curva E-F da valva mitral.

Figura 39.2 Imagem radiográfica dorsoventral mostrando silhueta cardíaca globosa decorrente de grave acúmulo de efusão pericárdica em um cão.

 

Figura 39.3 Imagem ecocardiográfica em modo bidimensional, evidenciando grande volume de efusão pericárdica causando colapso diastólico do ventrículo esquerdo (tamponamento cardíaco) em cão diagnosticado com mesotelioma. Pode-se, ainda, identificar pequenas massas aderidas ao epicárdio (seta). EP = efusão pericárdica; VD = ventrículo direito; VE = ventrículo esquerdo.

Figura 39.4 Imagem ecocardiográfica em modo bidimensional, evidenciando grande volume de efusão pericárdica e massa (seta) originária do coração e, nesta imagem, visualizada no saco pericárdico de um cão. Nesse caso, o exame citológico constatou tratar-se de hemangiossarcoma. VD = ventrículo direito; VE = ventrículo esquerdo.

Figura 39.5 Imagem ecocardiográfica em modo bidimensional, evidenciando massa localizada na aorta ascendente de um cão, com prolongamento para o átrio esquerdo. O exame post-mortem constatou tratar-se de um caso quimiodectoma. AD = átrio direito; AE = átrio esquerdo; VD = ventrículo direito; VE = ventrículo esquerdo.

 

No que diz respeito aos achados eletrocardiográficos, as neoplasias cardíacas podem, eventualmente, causar arritmias, incluindo fibrilação atrial, complexos atriais prematuros, taquicardia atrial, complexos ventriculares prematuros e taquicardia ventricular. No entanto, muitos animais acometidos apresentam apenas taquicardia sinusal e, na existência de efusão pericárdica, supressão de milivoltagem e/ou alternância elétrica.

A despeito das possíveis alterações arroladas anteriormente nos exames complementares, é necessário considerar que diversas outras afecções podem suscitar manifestações clínicas semelhantes àquelas desencadeadas pelas neoplasias cardíacas. As condições a serem consideradas como possíveis diagnósticos diferenciais nesses casos são:

 

• Outras causas de insuficiência cardíaca congestiva:

– Doenças valvares

– Cardiomiopatias

– Cor pulmonale

– Hipertensão pulmonar

• Insuficiência hepática

• Neoplasia abdominal com hemorragia • Nefropatia com perda proteica

• Enteropatia com perda proteica.

 

Tratamento

A pericardiocentese é o tratamento de escolha para estabilização inicial dos animais com efusão pericárdica e tamponamento cardíaco. Contudo, é recomendável consultar informações em literatura específica acerca da estabilização medicamentosa do paciente com efusão pericárdica/tamponamento cardíaco previamente à pericardiocentese.

As diretrizes para realização da pericardiocentese encontram-se listadas

sequencialmente no Quadro 39.1. Como discutido anteriormente no tópico diagnóstico, trata-se, ademais, de um importante recurso para obtenção do fluido a ser empregado no diagnóstico laboratorial da etiologia da efusão, seja esta neoplásica ou não.

A drenagem do fluido pericárdico é, entretanto, apenas paliativa nos casos de neoplasia cardíaca/pericárdica/torácica. Nesses casos, opta-se pela pericardiectomia total ou parcial (abaixo dos nervos frênicos), em virtude da recorrência da efusão e da necessidade de biopsia e histopatologia para se firmar o diagnóstico definitivo. A intervenção cirúrgica alivia os sinais e evita recidiva de tamponamento e posterior pericardite constritiva em animais com efusão pericárdica. O acesso pode ser via toracotomia lateral esquerda ou direita, esternotomia mediana, esternotomia em “H” ou toracoscopia (Figuras 39.6 a 39.8).

Nos casos de hemangiossarcoma, a ressecção do tumor é possível, embora o prognóstico seja sempre desfavorável. A ressecção do pericárdio não aumenta a sobrevida quando o tumor é um hemangiossarcoma ou mesotelioma, mas a cirurgia e a biopsia são necessárias para se confirmar o diagnóstico. Eventualmente, será possível remover cirurgicamente os quimiodectomas. Tumores do corpo aórtico costumam envolver o pericárdico, e a pericardiectomia geralmente beneficia o paciente, a despeito da presença ou ausência de efusão pericárdica. Desse modo, a pericardiectomia é recomendada na maioria dos casos de neoplasias cardíacas.

 

Quadro 39.1 Diretrizes para realização de pericardiocentese em cães e gatos.

 

1. Tricotomizar e preparar cirurgicamente (antissepsia) uma grande área no hemitórax direito

(do esterno à metade do tórax; da 3a à 8a costela)

 

2. Realizar bloqueio anestésico local. Pode ser necessário sedar o paciente inquieto ou bravo

 

3. Posicionar o animal em decúbito esternal ou lateral esquerdo (Figura 39.6)

 

4. Monitorar o traçado eletrocardiográ co continuamente ao longo do procedimento

 

5. Determinar o local da perfuração, baseando-se nas radiogra as (geralmente entre 4o e 6o

espaços intercostais, próximo à junção costocondral)

 

6. Introduzir cateter venoso periférico (com mandril) no 16 a 20 acoplado à seringa,

preferencialmente com torneira de três vias e tubo de extensão

 

7. Aplicar pressão negativa à seringa e avançar o cateter com cautela, tão logo adentre a

cavidade torácica

 

8. Caso haja efusão pleural, esta será drenada imediatamente após penetração do cateter na

caixa torácica

 

9. Dando sequência à introdução do cateter, perceber-se-á uma sensação de rompimento e,

com mínimo avanço, penetrar-se-á no pericárdio. Observar a ocorrência de complexos ventriculares prematuros no traçado eletrocardiográ co, pois sugerem o contato acidental do cateter com o coração. Nesse caso, retroceder delicadamente parte do cateter

 

10. Interromper a introdução do cateter tão logo comece a drenar (Figura 39.7). O líquido

pericárdico geralmente não se coagula (Figura 39.8)

 

11. Desconectar a seringa, retirar o mandril do interior do cateter e conectá-lo a uma válvula

de três vias, em cujas saídas serão acoplados uma seringa para dar prosseguimento à drenagem e um tubo extensor ou equipo para permitir a drenagem do uido pericárdico sem a necessidade de desconexão do sistema fechado

 

12. Havendo interrupção do uxo, pequenas e delicadas modi cações na posição do cateter

podem auxiliar na remoção do uxo remanescente. Caso tal manobra não seja e caz, é provável que o volume de uido já tenha se esgotado o su ciente para colapsar de forma signi cativa o espaço pericárdico. A partir de então, deve-se remover o cateter

 

13. Higienizar o sítio de introdução do cateter.

Figura 39.6 Posicionamento do animal durante a pericardiocentese. É possível notar os eletrodos conectados aos membros para captação do traçado eletrocardiográfico, cujo monitoramento é fundamental ao longo do procedimento.

 

Figura 39.7 Detalhe da introdução do cateter na cavidade torácica. Uma vez iniciada a drenagem, o cateter é, então, conectado a uma válvula de três vias para possibilitar a remoção do líquido pericárdico sem a necessidade de abertura do sistema.

Figura 39.8 Aspecto do líquido pericárdico drenado. Embora lembre sangue, é importante ressaltar que não ocorre coagulação.

 

 

Quimioterapia e radioterapia podem ser utilizadas, embora tenham valor limitado e custo elevado. Nos casos de hemangiossarcoma, protocolos envolvendo a doxorrubicina têm sido utilizados, associados ou não à cirurgia. Para os casos de mesotelioma, tem sido estudado o uso intracavitário de cisplatina e carboplatina. Recomenda-se consultar os capítulos referentes a cada neoplasia em particular para informações detalhadas a respeito dos protocolos quimioterápicos disponíveis e recomendados atualmente.

 

Prognóstico

A maioria das neoplasias cardíacas apresenta prognóstico que varia de reservado a desfavorável. Para os hemangiossarcomas tratados apenas pela ressecção cirúrgica, a sobrevida média em animais varia de 45 dias a 5 meses. Embora essa taxa aumente quando o tratamento é associado à quimioterapia, a média relatada permanece em torno de 164 dias. Nas neoplasias de corpo aórtico, o prognóstico pode não ser desfavorável, especialmente quando o tumor for pouco exsudativo ou houver mínimo comprometimento pericárdico. Já se reportou que a taxa de sobrevivência aumenta significativamente (de 42 para 730 dias) em cães com neoplasias de corpo aórtico submetidos à pericardiectomia comparativamente àqueles que não foram operados.

 

Perspectivas futuras

A crescente longevidade dos animais tem intensificado a busca por novos métodos diagnósticos e terapêuticos. Nesse sentido, é provável que novos protocolos quimioterápicos tragam outra perspectiva aos pacientes caninos e felinos diagnosticados com neoplasias cardíacas. O aprimoramento dos métodos de diagnóstico por imagem certamente favorecerá a identificação da origem do tumor e/ou seu sítio de implantação no tecido cardíaco. Além disso, métodos imunológicos de identificação celular poderão facilitar o reconhecimento das neoplasias a partir das efusões pericárdicas e pleurais, tornando o diagnóstico citológico, de fato, confiável.

 

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