15 Videocirurgia no Diagnóstico e no Tratamento de Neoplasmas em Pequenos Animais

Introdução

A videocirurgia destinada ao diagnóstico e ao tratamento de neoplasmas em pequenos animais tem por objetivo principal oferecer procedimentos menos invasivos e menos dolorosos, resultando em menor permanência hospitalar

e reduzido período de convalescência pós-cirúrgica.1-3 Outra vantagem relacionada com a técnica videolaparoscópica é a menor resposta inflamatória ao trauma operatório, com redução dos efeitos imunossupressores. Entre as desvantagens inerentes a esta modalidade cirúrgica, observam-se, em alguns procedimentos, tempo cirúrgico mais prolongado, posicionamento do paciente em Trendelenburg e necessidade de pneumoperitônio, fatores estes que podem gerar fenômenos

tromboembólicos de correção dificultosa.4

Entre a gama de técnicas já disponíveis na Medicina Veterinária utilizando a videolaparoscopia, destacam-se a possibilidade de realizar biopsias e punções e/ou aspiração utilizando agulha fina, visualizar a lesão e sua correlação com estruturas vizinhas, avaliar o comprometimento dos linfonodos adjacentes e, em alguns casos, realizar a extirpação cirúrgica completa com margem de segurança para os tecidos intactos ao redor do

tumor.3,4

Na Medicina, ainda questiona-se o emprego de técnicas minimamente invasivas no manejo dos neoplasmas malignos do trato gastrintestinal, órgãos pélvicos e parenquimatosos, pois alguns autores referem-se ao risco da insuflação da cavidade abdominal em pacientes com doença maligna no

abdome e disseminação desta.5 O que já está consolidado na Medicina, e ainda necessita de estudos na Medicina Veterinária, é a utilização da videocirurgia no tratamento paliativo dos neoplasmas malignos torácicos e abdominais, constituindo-se uma das melhores aplicações dessa técnica em

Oncologia médica.5,6

 

Laparoscopia diagnóstica e terapêutica

■ Armamentário operatório Diversos são os procedimentos videocirúrgicos realizados em pequenos animais. Por isso, dispõe-se de grande quantidade de equipamentos e instrumentos para laparoscopia, sendo a maior parte deles oriunda dos desenvolvidos para uso na Medicina. Graças ao grande número de procedimentos realizados em animais, amplia-se o número de instrumentos específicos para o uso em Veterinária, de acordo com as necessidades de cada cirurgia e de cada animal. Futuramente, alguns instrumentos usados no presente se tornarão obsoletos, em consequência dos avanços tecnológicos e do desenvolvimento cada vez maior de técnicas minimamente invasivas.

Na sequência, serão descritos os equipamentos e instrumentais básicos utilizados na rotina dos autores, bem como a sugestão de outros que possibilitam a execução de grande número de cirurgias abdominais e/ou torácicas, diagnósticas ou terapêuticas em pequenos animais. A disposição desses instrumentais dependerá principalmente do investimento realizado e da preferência do cirurgião.

Os equipamentos/instrumentais para videocirurgia podem ser separados em sistemas, como: sistemas de vídeo, de insuflação, de iluminação, de irrigação e aspiração. Conforme o procedimento realizado, indicam-se o uso de fontes de energia para hemostasia e diérese; como exemplos dessas, encontram-se a energia elétrica, a mecânica e a ultrassônica.

O sistema de vídeo é composto de endoscópio, microcâmera e monitor de vídeo. Existe uma variedade de modelos e tipos de endoscópios disponíveis

(Figura 15.1), no entanto, em animais de companhia (cães e gatos), geralmente utilizam-se os de 5 e 10 mm de diâmetro (variando o diâmetro do endoscópio de 1,9 a 12 mm) com uma angulação de zero e 30º (que pode variar de 0 a 70º), os quais se acoplam à fonte de luz por meio de um cabo de fibra óptica. A vantagem dos endoscópios maiores em diâmetro é que estes podem promover visão com mais amplitude, melhor resolução e imagem com mais luminosidade.

Provavelmente, o equipamento que mais evoluiu com o passar do tempo

foi a microcâmara (Figura 15.2). O que determina a resolução da câmara é o número de pixels do chip. A função do chip incorporado é de focar e converter a imagem óptica (analógica) em informação eletrônica, resultando em um aumento de sensibilidade de imagem que é tanto maior quanto o número de chips utilizados. As câmaras de 1 chip têm cerca de 450 linhas de resolução horizontal e as de 3 têm mais de 700 linhas. Na rotina, os autores utilizam câmaras que produzem imagens bidimensionais, porém existem equipamentos tridimensionais, os quais estão sendo constantemente desenvolvidos no intuito de facilitar os procedimentos laparoscópicos.

Figura 15.1 A e B. Endoscópios rígidos utilizados em videolaparoscopias. B. Observam-se a ponte (PO), a ocular (OC) e a haste (H).

 

 

Figura 15.2 A e B. Cabeçote, componente da microcâmara. É nele em que a imagem eletrônica é elaborada para ser transmitida ao processador.

 

Os monitores de vídeo, peças terminais do sistema de vídeo, em que as imagens são visualizadas durante o procedimento cirúrgico, são preferíveis aos televisores comuns, por apresentarem maior resolução, promovendo imagem de melhor qualidade.

A maioria das fontes de luz disponíveis pode ser ajustada manual ou automaticamente, proporcionando transmissão precisa das cores e da imagem. A fonte de luz pode ser composta de lâmpadas de xenônio, halogênio, filamento metálico como também pode derivar de lâmpadas a vapor de mercúrio. Os equipamentos modernos produzem luz denominada fria graças a sua capacidade de filtrar os raios ultravioleta, minimizando, porém não excluindo, a produção de calor no campo operatório.

Os cabos de luz (Figura 15.3) têm diâmetros que podem variar de 3,5 mm a 10 mm. Rotineiramente, utilizam-se cabos de 5 e 10 mm, conforme o diâmetro do endoscópio a ser utilizado. Os mais frequentemente usados são os cabos de fibra óptica, porém estão incorporados ao mercado cabos que contêm gel líquido em seu interior.

 

Figura 15.3 Cabos de fibra óptica que se acoplam à fonte de luz em uma extremidade e a óptica na outra. Na imagem, o cabo da esquerda representa o de 5 mm; já o da direita, o de 10 mm.

 

Compõem o sistema de insuflação o insuflador e o gás insuflante (Figura

15.4). O insuflador é o aparelho que controla o monitoramento da pressão intra-abdominal (mmHg) e a administração de CO2 de uma forma automática. O insuflador permite ainda controlar a velocidade de insuflação (ℓ/min) e o volume de gás residual. As últimas gerações de insufladores têm sistemas de aquecimento de gás, de forma a impedir a queda da temperatura corporal e o embaciamento das ópticas. O gás utilizado será transportado do insuflador ao abdome por meio de uma mangueira de silicone.

Diversos são os gases (CO2, argônio, hélio, óxido nitroso) que podem ser empregados para criar o espaço de trabalho virtual (pneumoperitônio), entre eles o mais utilizado é o CO2, por ter alta solubilidade, baixo custo, ser de fácil aquisição, ser bem tolerado pela maioria dos pacientes, não sofrer combustão e ter alta capacidade de difusão, sendo prontamente absorvido e facilmente eliminado pelos pulmões.

Boa parte dos instrumentais utilizados na cirurgia aberta convencional encontra-se disponível para uso em videocirurgias. Com o avanço da videolaparoscopia tanto na Medicina como na Veterinária, os instrumentais permanentes têm ganhado mais espaço, o que tem barateado o procedimento. Vale lembrar os cuidados de limpeza e esterilização dos materiais permanentes, a fim de reduzir os riscos de infecções cirúrgicas, bem como de aumentar a vida útil destes.

Um dos métodos para punção inicial da cavidade abdominal e obtenção de pneumoperitônio se dá por meio da utilização da agulha de Veress (tem calibre de 2 mm e comprimento de 70 a 150 mm, é formada por uma bainha que acaba em bisel e uma cânula interna romba e retrátil que se exterioriza após vencer a resistência do peritônio). Porém, na rotina dos autores, a obtenção do pneumoperitônio se dá por meio de técnica aberta, a qual será detalhada a seguir, nos princípios básicos para insuflação e posicionamento dos portais. Essa técnica de obtenção de pneumoperitônio é mais segura e reduz drasticamente o risco de iatrogenia quando comparada ao uso da Veress.

Os trocartes podem ser descartáveis ou permanentes. Seu comprimento varia de 5 a 15 cm, e o diâmetro, de 3 até 30 mm, sendo os mais utilizados pelos autores os de 5 e 10 mm. Conforme o instrumental utilizado, deve-se introduzir no trocarte um redutor de calibre para que os instrumentais possam ser usados sem que ocorra um escape de gás.

O sistema de sucção/irrigação consiste em um tubo de metal com sucção controlada por meio de um dispositivo (de aspiração e irrigação), o qual é conectado a um aspirador. Tesouras, pinças, afastadores, porta-agulha e contraporta-agulha estão disponíveis em variados tamanhos e, na maioria dos casos, seguem a mesma nomenclatura do instrumental utilizado na cirurgia convencional. As pinças Kelly e Maryland são muito empregadas para apreensão e manipulação tecidual. A tesoura de Metzenbaum (reta e curva) é uma das mais utilizadas. Para a hemostasia, utiliza-se eletrocirurgia mono e bipolar, bem como clipes e ligaduras intra e extracorpóreas.

Resumindo, os equipamentos para videolaparoscopia podem ser

classificados da seguinte forma (Figura 15.5):

 

• Sistemas de vídeo:

– Endoscópio

– Microcâmera

– Monitor de vídeo

• Sistema de insuflação:

– Gás

– Insuflador

– Mangueira de insuflação

• Sistema de iluminação:

– Fonte de luz

– Cabo da fonte de luz

• Instrumental básico:

– Trocartes

– Instrumental de apreensão (Kelly, Maryland)

Figura 15.4 A. Cilindro de CO medicinal utilizado para obtenção do pneumoperitônio em 2

 

videolaparoscopias. B. Mangueira de silicone utilizada para que o gás insuflante alcance o abdome; é conectada ao insuflador.

 

– Instrumental de corte (tesoura de Metzenbaum)

– Porta-agulha e contraporta-agulha

– Instrumental de biopsia

• Outros:

– Sistema de irrigação e aspiração

– Materiais de remoção de tecidos

– Instrumental de hemostasia (clipadores, grampeadores,

eletrocautério).

 

Cabe lembrar a importância de manter uma mesa com instrumental de cirurgia aberta convencional para a realização dos acessos cirúrgicos, bem como a síntese das feridas operatórias.

 

■ Princípios básicos para insuflação e posicionamento dos

portais

O adequado posicionamento do paciente (Figuras 15.6 e 15.7) e da equipe cirúrgica, os instrumentais, a disposição dos portais e a técnica cirúrgica apropriada são fatores decisivos para o sucesso cirúrgico.

Estando as vísceras abdominais em contato direto com a parede abdominal, para a realização de procedimentos videolaparoscópicos, necessita-se inicialmente da criação de espaço de trabalho que permita uma adequada visualização da cavidade peritoneal, manipulação tecidual e a realização das manobras de diérese, hemostasia e síntese.

 

Figura 15.5 Rack que contém os equipamentos necessários para realização de videolaparoscopias. A. Monitor que fica na parte superior do rack, preferencialmente na altura dos olhos do cirurgião. B. Fonte de luz de xenônio que recebe a fibra óptica de transmissão de luz. C. O insuflador, que preferencialmente localiza-se nas prateleiras superiores para fácil identificação dos parâmetros de monitoramento (pressão intra-abdominal, velocidade de insuflação e volume total de CO utilizado). D. Microcâmera. 2

Figura 15.6 Canino em decúbito dorsal, posicionado no canto da mesa operatória no intuito de facilitar a manipulação dos instrumentais no transoperatório. Posicionamento utilizado em grande parte das técnicas videolaparoscópicas.

 

 

Figura 15.7 Canino em decúbito dorsal, posicionado no canto da mesa operatória. Notam-se os panos de campo ao lado do tórax no intuito de evitar a rotação do paciente durante o procedimento cirúrgico.

 

O acesso inicial à cavidade abdominal pode ser realizado de duas formas: pelo método fechado, utilizando a agulha de Veress, ou pela técnica aberta (utilizada pelos autores). Para o posicionamento do primeiro portal por meio da técnica aberta, realiza-se incisão abrangendo as camadas cutânea e

subcutânea (Figura 15.8). Sequencialmente, promove-se a apreensão do folheto externo do músculo reto abdominal bilateralmente à linha alba, tracionando-o dorsalmente e, na sequência, realizando-se a incisão. Caso a incisão tenha sido obtida de forma paramediana, promovem-se a apreensão e o tracionamento do folheto interno, seguidos de incisão. Uma vez alcançada a cavidade abdominal, o trocarte é inserido sob visualização

direta (Figura 15.9). Indica-se para realização da técnica aberta o uso de pinças Halsted-Hartmann de ponta fina na apreensão dos folhetos.

É importante lembrar que a incisão do folheto interno ou da linha alba deve ser menor que o diâmetro do trocarte, minimizando a perda de gás no transoperatório. Após a introdução do primeiro portal e seu correto posicionamento na cavidade abdominal, inicia-se a criação do espaço de trabalho com a obtenção do pneumoperitônio. Logo, faz-se o inventário da cavidade abdominal, seguido da introdução de outros portais, caso necessário. Os portais seguintes são introduzidos sob visualização direta

(Figura 15.10), procurando posicionar as outras cânulas de trabalho, respeitando-se o princípio da triangulação, mantendo-se os trocartes dispostos entre 30 e 60º de distância uns dos outros, uma vez que, se tal condição não for respeitada, poderá ocorrer interferência entre os instrumentais e o endoscópio, dificultando o andamento do procedimento.

 

Figura 15.8 Técnica aberta para introdução do primeiro portal de acesso. A. Após incisão abrangendo as camadas cutânea e subcutânea, faz-se a apreensão do folheto externo do músculo reto abdominal bilateralmente à linha média ventral. B. Notar o diminuto acesso à cavidade abdominal em comparação com uma lâmina de bisturi no 24, após realização de técnica aberta para introdução de trocarte de 10 mm. C. Uma vez alcançada a cavidade abdominal pela incisão, o trocarte é inserido através da ferida.

Figura 15.9 A. Após introdução do primeiro portal na linha média ventral por meio de técnica aberta, inicia-se incisão na pele para posterior introdução do segundo portal sob visualização direta. B. Trocarte de 10 mm inserido na cavidade abdominal na linha média ventral, com mangueira de insuflação acoplada no trocarte e munido de endoscópio rígido. C. Dois trocartes de 10 mm inseridos na linha média ventral.

 

 

Conforme o procedimento a ser realizado, optam-se pelo número e pela disposição dos portais de acesso bem como do decúbito do paciente. Dar-se-á preferência ao uso de portais com o menor diâmetro possível para a execução das manobras propostas. Procedimentos diagnósticos comumente podem ser conduzidos por um único portal de trabalho, porém torna-se necessária a introdução de mais trocartes para uma adequada manipulação tecidual e o afastamento das vísceras.

 

■ Exploração cavitária

Por meio de diminuto acesso, aliado à magnificação da imagem proporcionada pelo endoscópio, consegue-se na videolaparoscopia uma exploração precisa de diferentes áreas da cavidade abdominal. Inicialmente a qualquer procedimento, independentemente de este ser eletivo e/ou terapêutico, faz-se o inventário da cavidade abdominal após a introdução do primeiro portal de acesso, explorando todos os quadrantes abdominais e seus respectivos órgãos.

Quando o primeiro portal é inserido na linha média ventral, a primeira estrutura a ser visualizada geralmente é o ligamento falciforme, o qual tem considerável dimensão em cães e muitas vezes se apresenta como uma “cortina” na frente do endoscópio, dificultando a visualização de certas estruturas.

Posteriormente, avaliam-se os lobos hepáticos e a vesícula biliar. O tecido hepático é acessado com muita facilidade, sendo um dos maiores sítios de biopsias videolaparoscópicas na rotina dos autores, já que se constitui como órgão frequentemente afetado por metástases tumorais.

Torna-se possível na avaliação do diafragma, por transparência da lâmina tendínea, visualizar parte do coração bem como verificar seu ritmo cardíaco e ainda constatar facilmente os lobos pulmonares caudais em contato com a superfície diafragmática. Essa condição permite diagnosticar possível colabamento pulmonar (em caso de intubação seletiva). Ainda, pode-se verificar alterações na superfície pulmonar algumas vezes compatíveis com

metástases (Figura 15.11), tornando indicada nesses casos a realização de toracoscopia exploratória durante o mesmo ato anestésico ou em outra oportunidade.

Sob visualização videolaparoscópica com o animal em decúbito dorsal, o estômago é diretamente observado sob o fígado, caracterizado por sua coloração rosada e abundante vascularização da borda. Consegue-se plena visualização detalhada do órgão empregando-se afastamento visceral com pinças atraumáticas.

O baço normalmente encontra-se em contato com a parede abdominal lateral esquerda e com o fígado. Conforme o fármaco é utilizado nas medicações pré-anestésicas ou mesmo na indução e na manutenção, tal órgão pode aumentar e ocupar grande parte da cavidade abdominal, dificultando a visualização de diferentes regiões. Sob visualização laparoscópica, é de fácil distinção dos demais órgãos abdominais pelo seu formato alongado, por seu posicionamento e sua coloração (vermelho-brilhante a azulado).

Figura 15.10 Número e disposição de portais de acesso, em diferentes procedimentos. A. Quatro portais de acesso, dois na linha média ventral e um em cada região abdominal (direita e esquerda). B. Três portais de acesso, um na linha média ventral e um em cada região abdominal (direita e esquerda). C. Dois portais de acesso, ambos na linha média ventral, um na cicatriz umbilical e outro na região pré-púbica (disposição de portais utilizada pelos autores na esterilização eletiva de cães e gatos). D. Dois portais de acesso, um na cicatriz umbilical e outro na vagina (natural orifice translumenal, NOTES híbrida).

Figura 15.11 A e B. Alteração superficial pulmonar em gato com carcinoma mamário com recidiva tegumentar, evidenciada quando o animal foi submetido à laparoscopia exploratória na busca de metástases intra-abdominais. Pela transparência do centro frênico do diafragma (ou lâmina tendínea), foi possível constatar numerosos “pontos” de coloração avermelhada na superfície do lobo pulmonar caudal esquerdo (setas).

 

O pâncreas pode ser visualizado fazendo-se o pinçamento do duodeno e tracionando-o em sentido ventral ou ventromedial, com o paciente em decúbito dorsal. É importante sempre se lembrar dos riscos de pancreatite quando houver manipulação direta do órgão.

Os intestinos (delgado e grosso) podem ser diretamente diferenciados, considerando as menores dimensões e a disposição transversal dos vasos mesentéricos do delgado em relação ao grosso, no qual os vasos correm paralelamente. O delgado ainda contém pequenos vasos arqueados, dispostos quase paralelamente à superfície mesentérica.

Tanto o rim esquerdo e o rim direito bem como suas respectivas adrenais podem ser facilmente acessados na videocirurgia, preferencialmente com o animal em decúbito lateral. A vesícula urinária é diretamente localizável, tendo seu posicionamento variável de acordo com sua repleção. Com o canino (macho) em decúbito dorsal, os ductos deferentes são facilmente visualizados sobre os ligamentos laterais e redondos. A uretra prostática é completamente circundada pela próstata e a membranosa pode ser mais bem acessada a partir da secção do ligamento mediano da vesícula urinária e do tracionamento cranial desta.

O sistema reprodutor feminino também é facilmente avaliado na videolaparoscopia, sendo a exposição dos ovários e das tubas uterinas facilitada pela rotação do animal para o decúbito lateral.

Quanto ao sistema reprodutor masculino, com o animal em decúbito dorsal pode-se visualizar os ductos deferentes, seus vasos e a gordura periprostática sob a próstata. A próstata pode ser mais bem explorada após a secção do ligamento mediano da vesícula urinária e o tracionamento simultâneo do colo vesical.

■ Biopsias de diferentes órgãos e tecidos A videolaparoscopia tem sido utilizada como método de visualização dos órgãos abdominais rotineiramente na área médica e na veterinária, sendo extremamente eficiente na visualização e no direcionamento de biopsias em diversos tecidos, como fígado, rim, baço, linfonodos, pâncreas e próstata.

Além das biopsias, a videolaparoscopia é capaz de revelar pequenas lesões metastáticas, metástases peritoneais ou envolvimento de outros órgãos, aspectos esses que muitas vezes não são visualizados por outras técnicas, já que a videocirurgia possibilita magnificação das imagens, permitindo melhor detalhamento das estruturas avaliadas.

Na Medicina, as biopsias videolaparoscópicas ou videoassistidas proporcionam indicações precisas e trazem diversas vantagens tanto ao paciente como à equipe (cirurgião e anestesista). Como vantagens bem definidas, destacam-se o menor trauma tecidual graças às diminutas incisões de acesso e reduzida manipulação tecidual, menor dor trans e pós-operatória, queda significativa de infecção hospitalar e consequente curto tempo de convalescença e baixo risco de herniações pós-operatórias.

A realização da biopsia, independentemente do órgão a ser biopsiado, em síntese, implicará a escolha do acesso (número de portais), na preparação do campo e na coleta do material desejado. A biopsia mais realizada na rotina dos autores é a hepática, a qual consiste no principal procedimento para a obtenção do diagnóstico definitivo e do prognóstico da maioria das hepatopatias. A escolha da técnica para coleta tecidual depende de uma série de fatores – como a provável doença hepática, a condição geral do paciente, a disponibilidade de equipamentos apropriados e de equipe técnica treinada.

A técnica de rotina dos autores utilizada para biopsia hepática em pequenos animais consiste na introdução de dois portais de acesso, um de 5 mm e outro de 10 mm. O paciente é colocado em decúbito dorsal e, após a antissepsia do campo operatório, realiza-se a introdução do primeiro trocarte (5 mm), o qual servirá de passagem do endoscópio rígido de 5 mm, posicionado por meio de uma incisão na linha média ventral pós-umbilical, pela qual a cavidade é insuflada com CO 2 medicinal, permitindo a obtenção do pneumoperitônio (10 a 12 mmHg). Posteriormente, para a utilização da pinça de biopsia, é introduzido o segundo trocarte (10 mm) na parede abdominal lateral direita ou esquerda, dependendo da mão dominante do cirurgião. Após o inventário da cavidade abdominal, identifica-se o parênquima hepático, sendo a pinça de biopsia inserida para realização das coletas. Indica-se a utilização da biopsia no mínimo em dois locais de cada lobo hepático. Geralmente, a hemorragia decorrente desse procedimento cessa em poucos minutos. Caso necessário, realiza-se compressão com gaze sobre a ferida da coleta ou o emprego de eletrocirurgia.

Segundo Souza et al.7, outro acesso factível para realização de biopsia hepática é por intermédio de cavidade natural (vagina) por meio de endoscopia flexível, porém tal técnica necessita de melhorias, a fim de minimizar os riscos transoperatórios. Com o paciente posicionado em decúbito dorsal, o abdome é insuflado com CO2, a partir da punção abdominal com agulha de Veress, na velocidade (2 ℓ min–1), até se alcançar a pressão de 12 mmHg. Com o uso de um espéculo vaginal, é apreendido o fundo da vagina junto à região da cérvice com pinças hemostáticas Kelly retas e longas. Com tesoura de Metzembaum convencional, realiza-se incisão da mucosa vaginal, seguida da dissecação da musculatura da vagina até se obter o acesso à cavidade pélvica. Na sequência, um endoscópio flexível é posicionado através da ferida vaginal. Quando necessário, amplia-se a velocidade de insuflação pela agulha, para contrapor o escape de gás pela ferida vaginal. O endoscópio é direcionado para a região hepática, elegendo-se o ponto de biopsia, ao menos em dois diferentes lobos hepáticos. Para a coleta do fragmento hepático, pode ser utilizada uma pinça endoscópica de biopsia, tipo hot-biopsy. Por fim, o endoscópio é removido, procedendo-se à desinsuflação da cavidade abdominal.

Para a realização de biopsias em diferentes órgãos (rim, pâncreas, próstata, baço, linfonodos), o acesso faz-se geralmente com dois portais (5 e 10 mm), embora, quando forem necessários mais exposição e afastamento de estruturas, deve-se colocar o terceiro e/ou quarto portal.

Na realização de biopsia prostática, utilizam-se dois ou três portais de acesso, conforme a exposição desejada. Para melhor visualização prostática, pode ser realizada a secção do ligamento mediano da bexiga junto à linha média ventral. Quanto à realização de biopsias renais e de linfonodos, indica-se colocar o animal em decúbito lateral, objetivando uma melhor exposição tecidual.

Complicações referentes às biopsias de diferentes órgãos em pequenos animais são baixas, sendo a literatura carente quanto a esse aspecto. Intercorrências comuns estão relacionadas com hemorragias após a coleta, as quais, na maioria dos casos, resolvem-se com compressão com gaze. Se necessário, pode ser aplicada eletrocirurgia mono ou bipolar sobre a superfície hemorrágica ou podem-se utilizar agentes hemostáticos em forma de gel, esponja ou malha.

 

■ Técnicas de ressecção laparoscópica de neoplasmas em

diferentes tecidos

Nos últimos anos, a cirurgia laparoscópica na Medicina Veterinária vem evoluindo, e os procedimentos mais diferenciados e complexos surgem, como a cirurgia ablativa e a oncológica. Entre tais técnicas, observam-se bons resultados na ressecção videolaparoscópica de diversos órgãos intra-abdominais e torácicos, como pulmão, pericárdio, estômago, cólon, rins,

fígado, pâncreas, adrenal, vesícula biliar e baço.8-10

Diferentes séries retrospectivas de estudos de casos demonstraram que a ressecção laparoscópica é possível, segura e traz benefícios adicionais sobre a abordagem convencional. Um exemplo são as ressecções hepáticas, que recentemente, por meio de alguns estudos de casos, demonstraram menor escore de dor pós-operatória, menor período de convalescência, menor tempo e menor índice de hérnias incisionais quando comparadas às técnicas

convencionais em humanos.11,12

Os instrumentais e aparatos cirúrgicos destinados principalmente à ressecção de massas tumorais grandes ganharam destaque. A utilização do bisturi harmônico, do Ligasure®, do bisturi ultrassônico, do Sonosurg®, do eletrocautério e do bisturi bipolar associada ao uso de clipes metálicos e de poliamida ou de grampeadores vasculares laparoscópicos são exemplos de aplicação de instrumentais que contribuem para as ressecções dos órgãos e

o selamento dos vasos sanguíneos.13

O surgimento do morcelador eletromecânico também vem contribuindo para as ressecções de órgãos e neoplasmas do interior das cavidades abdominal e torácica. Tal equipamento ganhou destaque na Medicina permitindo a realização de histerectomia em úteros grandes com neoplasmas, quando os tumores eram diagnosticados previamente como de origem benigna, pois este equipamento realiza o fracionamento e a

aspiração no interior da cavidade abdominal da massa a ser extirpada.14 Para neoplasmas malignos, extirpados via laparoscopia, recomenda-se a utilização de sacos de remoção de tecidos específicos para cirurgia oncológica, para que não haja o risco de translocação de células tumorais

por meio dele.13

Entre as complicações cirúrgicas relatadas na cirurgia laparoscópica, destinada à ressecção de neoplasmas, a hemorragia incontrolável é um dos fatores importantes que deve sempre ser avaliado pelos cirurgiões. Outro é a embolia gasosa, que pode ocorrer principalmente por lesões de veias hepáticas. Porém, sua ocorrência é rara e há correlação com a utilização de

bisturi de argônio.8,12

 

■ Procedimentos videoassistidos e acessos guiados por

videocirurgia no manejo dos neoplasmas abdominais Os procedimentos videoassistidos ocupam importante espaço no diagnóstico e na terapêutica de neoplasmas em pequenos animais, já que em considerável número de casos as neoformações podem ser bastante volumosas, ou de difícil resolução por acessos videocirúrgicos puros. Cabe ressaltar que a escolha entre executar a totalidade do procedimemto por laparoscopia pura ou associar os acessos laparoscópico e convencional (caracterizando assim um procedimento videoassistido) depende das características do caso clínico, da extensão do neoplasma e da definição de qual tipo de cirurgia pode providenciar melhores resultados.

Caso se desconheçam a localização exata do neoplasma e sua extensão, rotineiramente o primeiro portal será localizado em posição estratégica que permita a ampla avaliação das cavidades abdominal e pélvica. Para tanto, a linha média ventral se apresenta como principal eixo de posicionamento do primeiro acesso. Nas situações em que o neoplasma envolve tecidos ou órgãos das áreas pré-púbica e inguinal ou que residem na cavidade pélvica, o portal óptico será localizado na cicatriz umbilical ou de forma pré-umbilical, dependendo das características anatômicas do paciente. Contudo, se o tecido alterado estiver em regiões pré-umbilical, umbilical, hipocondríacas ou laterais, o melhor posicionamento do primeiro acesso será no ponto médio entre a cicatriz umbilical e a borda do púbis, ou então

caudalmente a esta localidade (Figura 15.12).

Independentemente do local de colocação do primeiro acesso, dá-se preferência ao emprego da técnica aberta em detrimento do uso da Veress, pois é necessário considerar o real risco de iatrogenia associada a aderências orgânicas à parede muscular ou à lesão direta da massa neoplásica, a qual, não raras vezes, ocupa volumoso espaço intra-abdominal.

Para a técnica aberta, após a incisão cutânea e subcutânea de extensão compatível com o tamanho do trocarte, realizam-se a apreensão e o tracionamento bilateral dos folhetos externos. Após a incisão de acesso, adentra-se no abdome sob visão direta. O endoscópio rígido, preferencialmente de 30º, possibilitará a visualização da superfície peritoneal, ocasião em que se deve iniciar a obtenção do pneumoperitônio. Em muitos casos, o posicionamento do endoscópio permite rápido

reconhecimento do tecido neoplásico (Figura 15.13), algumas vezes sem o uso de material auxiliar.

 

Figura 15.12 O posicionamento do primeiro portal para neoplasmas intra-abdominais poderá abranger diferentes localidades. Para animais que apresentam suspeita de neoplasmas nas regiões hipocondríacas, xifoide ou lateral (como, nesse caso, um neoplasma hepático), o primeiro portal será posicionado no ponto médio entre a cicatriz umbilical e a área pré-púbica, ou então caudalmente a esta. CD = caudal; CR = cranial.

 

Dependendo das dimensões e da localização do neoplasma, serão posicionados os portais adicionais para a obtenção das biopsias necessárias e para manipulação visceral. De forma rotineira, são utilizadas outras duas cânulas, dispostas preferencialmente em triangulação em relação à primeira. Se for necessário o emprego de instrumentos mais robustos (tal como o grampeador linear), será utilizado portal de 10 mm ou maior, junto à mão dominante do cirurgião.

Em determinados casos, o primeiro trocarte permitirá a observação de neoplasmas ocupando considerável extensão da superfície peritoneal, de tal forma que se tornará impossível a extirpação cirúrgica completa de todo o tecido doente espalhado pelo abdome. Nessa condição, o cirurgião pode considerar a possibilidade de posicionar apenas um portal adicional (se possível, na linha média ventral) para a obtenção de tantas biopsias quantas forem necessárias. Nas situações em que houver a intenção de extirpar um neoplasma de forma videoassistida, o segundo portal será colocado em local estratégico e que permita a ampliação da ferida de acesso e a exposição do órgão/tecido alterado de forma fácil e segura. Por esse prisma, fica evidente que muitas das celiotomias exploratórias xifopúbicas na rotina de pequenos animais poderiam, e até mesmo deveriam, ser evitadas pela indicação da videolaparoscopia exploratória, sem comprometimento da qualidade diagnóstica e com a possibilidade de permitir diagnóstico associado à redução da lesão tecidual e do desconforto pós-operatório.

Quando se opta por remover neoplasmas volumosos ou de difícil resolução por técnicas laparoscópicas puras, indica-se escolher o melhor local para celiotomia, que permita exposição extra-abdominal do neoplasma via cirurgia videoassistida. Cabe ressaltar que, durante a etapa convencional nesses procedimentos mistos, o instrumental de videocirurgia deve ser mantido na mesa de instrumentação de forma asséptica, pois será de extrema valia na etapa final do procedimento, permitindo conferir os resultados obtidos e a qualidade da hemostasia estabelecida. Além disso, graças à magnificação e à qualidade da imagem gerada pelo endoscópio, sua utilização no transcorrer da etapa convencional poderá providenciar a execução de técnica acurada com melhor visualização das margens de segurança livres de neoplasma pela avaliação macroscópica.

Figura 15.13 Neoplasma hepático, facilmente visualizado por meio de avaliação videoendoscópica da cavidade peritoneal.

 

 

O acesso videoassistido para neoplasmas hepáticos se torna interessante ferramenta na busca de implantação tumoral nas cercanias do tecido comprometido, tal como pode ocorrer na parede muscular e no diafragma

(Figura 15.14). Nesse caso, deve-se planejar o melhor local para celiotomia, o qual ao mesmo tempo permita a remoção do tumor e do tecido circunjacente comprometido com ampla margem de segurança. Os autores acreditam que em boa parte dos casos essa condição pode ser alcançada por acesso diminuto paracostal ou abdominal ventral na linha média, na dependência do tamanho do neoplasma e de qual(is) lobo(s) hepático(s) está(ão) comprometido(s).

Para tanto, o cirurgião promove a palpação externa do abdome em diferentes locais, ao mesmo tempo em que o câmera posiciona o endoscópio de maneira que permita a observação simultânea do local de palpação e do tecido neoplásico. Realizam-se então incisões cutânea, subcutânea e muscular acompanhadas pelo endoscópio, sem adentrar através do peritônio. Se for necessário, para posterior exposição do órgão pela celiotomia, realiza-se a apreensão delicada do tecido sadio próximo aos limites do neoplasma com pinça laparoscópica atraumática (tal como Babcock ou pinça Satinsky). Na sequência, apreende-se bilateralmente a parede muscular com Allis e se obtém o acesso completo ao abdome com bisturi. Para tanto, indica-se desinsuflar a cavidade antes de violar o peritônio, a fim de evitar o risco de passagem de gás sob pressão através da ferida. Diferentes autores advogam quanto ao risco de ampliar as chances de implantação de células neoplásicas junto às bordas da ferida ao se retirar um portal laparoscópico mantendo-se o pneumoperitônio sob pressão (efeito “chaminé”).

É muito importante que o tecido hepático neoplásico seja passado através da ferida sem tensão, buscando-se evitar a ruptura da superfície do neoplasma e consequente risco de implantação tumoral. Uma vez exposto o lobo acometido, realiza-se a hepatectomia parcial conforme a técnica clássica preconizada. Os autores preferem ligar as artérias, as veias e os ductos hepáticos separadamente, mantendo-se coto com pelo menos uma ligadura circular e outra transfixante. O parênquima hepático é pinçado com pinça Satinsky, sendo ligado por várias suturas subsequentes em padrão de

Wolff (Figura 15.15) abaixo da pinça. Indicam por fim, sempre que possível, remover também os linfonodos sentinelas associados à área comprometida.

Figura 15.14 Implantação de neoplasma hepático (setas) – possivelmente por contato – em superfície diafragmática peritoneal de cadela com neoplasma hepático.

 

Neoplasmas envolvendo alças intestinais, linfonodos mesentéricos, estômago ou baço são abordados geralmente com o primeiro portal posicionado no ponto médio entre a cicatriz umbilical e a borda do púbis, ou então caudalmente a essa referência, conforme as suas dimensões. Posicionam-se um ou dois portais adicionais para localizar a massa, dissecá-la das estruturas circunjacentes ou para auxiliar na exteriorização do órgão/tecido acometido. A celiotomia será procedida na linha média ventral pré, retro ou pós-umbilical, dependendo do posicionamento do neoplasma, podendo-se estender a ferida de acesso do portal endoscópico, desde que a óptica seja posicionada no portal empregado para instrumentação.

 

■ Linfadenectomia laparoscópica | Técnicas e indicações O sistema linfático desempenha papel importante no controle local do neoplasma e também no transporte de células tumorais, representando a via mais comum de metástases em neoplasias. A partir do crescimento de algumas neoplasias, período esse conhecido como tumorigênese, há o aparecimento de fatores linfangiogênicos que induzem a formação de novos vasos linfáticos e ampliam a rede de drenagem tumoral para os linfonodos

regionais.15

Para que a linfadenectomia seja realizada somente nos casos em que há o comprometimento de linfonodos, pesquisas utilizando técnicas de mapeamento de linfonodo sentinela vêm sendo desenvolvidas. Tais técnicas são importantes, pois buscam verificar o aparecimento de metástases em tecidos celulares, e também para se delimitar os vasos linfáticos e linfonodos regionais, facilitando assim a retirada cirúrgica destas

estruturas.16-19

Entre os marcadores linfáticos testados em cadelas, o azul de metileno estéril é o mais comumente utilizado; outros recentemente testados são o

tecnécio18, a hemossiderina19, o iopamidol20 e, em humanos, o verde de

indocianina.21

Em cadelas, estudou-se o sistema vascular e linfático do tecido mamário de animais saudáveis e neoplásicos, demonstrando a neoformação vascular e linfática nessa espécie, utilizando-se para tanto a aplicação de diferentes

marcadores linfáticos sob o parênquima mamário.18,22 Dessa forma, frisa-se que tais técnicas de marcação linfática são importantes para o desenvolvimento de critérios de avaliação preditivos na tentativa de alcançar melhor planejamento cirúrgico com abordagens mais amplas e

livres de células tumorais.23

A linfadenectomia laparoscópica é uma técnica que vem sendo utilizada com frequência na Medicina, em pacientes com neoplasias malignas, nos quais os tumores são grandes e existe o envolvimento do linfonodo-alvo. Assim, a laparoscopia tem papel prognóstico, utilizando-se da biopsia para determinação da evolução da doença, e também terapêutico, quando é

realizada a retirada cirúrgica dos linfonodos e vasos linfáticos envolvidos.24 Há ainda a possibilidade de se realizar uma laparoscopia exploratória na cavidade abdominal, auxiliando também no diagnóstico de outros possíveis

focos tumorais.25

Figura 15.15 A a D. Lobectomia parcial hepática realizada em canino por meio de incisão guiada por laparoscopia. Notar o diminuto acesso que permitiu a remoção do neoplasma com margem de segurança. A agulha 40 × 12 mm (A) foi utilizada para melhor direcionamento da incisão de laparotomia.

 

Entre as complicações inerentes à linfadenectomia em caso de neoplasmas malignos, há o questionamento quanto à necessidade desse procedimento específico, que pode apresentar efeitos adversos como dor,

parestesia, grau de impotência funcional, seroma e linfedema.26

A hemostasia e a diérese durante a linfadenectomia em pequenos animais geralmente são obtidas com o auxílio de eletrocirurgia bipolar (com ou sem frequência modulada) ou a aplicação de pequenos clipes de titânio. Também podem ser realizadas por meio de eletrocirurgia monopolar com o uso de tesoura de Metezenbaum ou hook laparoscópico, contudo existe maior risco de lesão térmica a distância.

Toracoscopia diagnóstica e terapêutica

■ Acessos torácicos e posicionamento dos portais Os acessos toracoscópicos amplamente empregados para diagnósticos e tratamentos de neoplasmas torácicos em pequenos animais são o intercostal e o paraxifoide transdiafragmático, associados ou não.

Para o intercostal, existem diferentes possibilidades de posicionamento do portal óptico e dos portais de instrumentação, que podem variar consideravelmente conforme o local do neoplasma, o procedimento cirúrgico a ser executado e a posição do paciente na mesa operatória. O portal óptico pode ser localizado do 6o ao 9o espaço intercostal, sendo as demais punções escolhidas conforme a posição do órgão/tecido alterado e a

conformação anatômica do paciente (Figura 15.16). Se o animal estiver em decúbito lateral, geralmente a óptica será colocada no terço médio do tórax, mas se a este posicionamento for acrescentada inclinação (decúbito oblíquo) do animal ou se este ficar em decúbito esternal, a posição do portal será mais dorsal. De outra forma, se estiver em decúbito dorsal ou dorsal com lateralização (oblíquo), a cânula será introduzida nas imediações da junção costocondral.

Figura 15.16 Toracoscopia intercostal para a avaliação de neoplasma pulmonar primário em lobo pulmonar caudal direito. Nesse caso, a cânula foi introduzida pela técnica aberta no terço médio do sexto espaço intercostal esquerdo.

 

Para o primeiro portal, realiza-se incisão cutânea de aproximadamente 4 mm ou 6 mm para os portais de tamanhos correspondentes (3 mm ou 5 mm, respectivamente), já que as cânulas de 10 mm geralmente são muito grandes para adentrar através dos espaços intercostais sem lesionar a artéria, a veia e o nervo correspondentes. As fibras dos músculos intercostais externo e interno são dissecadas respeitando os seus sentidos, permitindo a exposição da pleura parietal. Anteriormente à completa penetração do tórax, o anestesista é informado de que, na sequência, será violada a camada pleural com consequente produção de pneumotórax. Dessa forma, reduz-se assim o risco de lesão iatrogênica à superfície pulmonar pelo movimento respiratório. A respiração será então controlada, por hora, pelo anestesista. A partir dessa técnica aberta, posiciona-se então o portal óptico para a avaliação da cavidade torácica e a escolha do melhor local para a segunda punção.

Durante a inspeção, é verificado se a pleura mediastinal é íntegra ou se apresenta abertura fisiológica, comunicando ambos hemitóraxes e permitindo, dessa forma, a avaliação torácica bilateral. Dá-se preferência ao emprego de ópticas anguladas, as quais podem facilitar o acompanhamento das punções subsequentes e permitir ângulos de visuais não alcançados pelo endoscópio de zero grau.

Sob visualização direta, será eleita a localização do segundo portal por palpação externa, acompanhada pela óptica. Para facilitar a colocação desse novo acesso, pode-se introduzir uma agulha 40 × 12 mm na posição e na angulação desejadas, verificando-se assim se a escolha está adequada ao fim proposto. Quando o motivo de trabalho se encontra no hemitórax cranial, o primeiro portal poderá ser localizado no 9o ou 10o e os portais de trabalho no 8o ou 9o, respectivamente. De outra forma, se a área a ser explorada envolver o hemitórax caudal, a óptica poderá ser alojada no 5o ou 6o espaços intercostais e os portais de trabalho no 6o ou 7o, respectivamente. Apesar de não existir definição absoluta quanto à distribuição dos portais acessórios, como base, procura-se distribuí-los de tal forma que se alcancem adequada triangulação para facilitar a manipulação tecidual e as etapas de diérese e exérese. Eventualmente, torna-se ainda indicado utilizar portal adicional (quarto portal) em diferentes posicionamentos intercostais como forma de afastar os tecidos ou apreender determinadas estruturas, facilitando assim a obtenção de biopsia ou a extirpação tecidual.

Já o acesso paraxifoide transdiafragmático pode ser alcançado de forma “cega”, na existência de pneumotórax previamente instalado pelo cirurgião ou já presente clinicamente em decorrência de determinada afecção. Ainda pode ser obtido de forma videoassistida, quando a punção paraxifóidea for acompanhada pela óptica previamente posicionada em determinado espaço

intercostal (Figura 15.17). Dá-se preferência para a introdução guiada, porque esta praticamente anula o risco de lesão iatrogênica aos órgãos torácicos.

Figura 15.17 Punção paraxifoide transdiafragmática acompanhada pelo endoscópio posicionado em espaço intercostal. Verificar a região de introdução torácica (A) do conjunto trocarte-cânula (seta em B). Em (C), observar a cânula já posicionada no tórax.

 

Para animais com pneumotórax, a introdução paraxifoide “às cegas” requer a realização de incisão cutânea a aproximadamente 2 cm caudais ao local eleito para a punção transdiafragmática, o qual se encontra junto aos

limites do tórax no ponto entre a borda costal e o apêndice xifoide (Figura

15.18). Esse distanciamento permite apropriado ajuste do dreno de tórax, o qual pode ser passado por meio do portal antes da sua remoção. Utiliza-se o conjunto trocarte-cânula convencional de 5 mm para que se consiga transpassar o diafragma, mesmo com a sua elasticidade, em posição de aproximadamente 45º, direcionando-se a ponta do instrumento lateralmente ao mediastino para evitar punção cardíaca ou pulmonar. Indica-se extremo cuidado para modulação da força de introdução do portal. Para mais segurança, pode-se lançar mão do portal com prego transparente, o qual permite o acompanhamento por meio do uso da óptica da passagem através das diferentes camadas teciduais, até se transpassar o diafragma.

Ainda, os acessos paraxifoides direito e esquerdo podem ser utilizados simultaneamente, permitindo o uso de instrumento auxiliar e da óptica para

se obter biopsias, manipulação e exposição teciduais (Figura 15.19).

Ao se associarem os acessos intercostal com o paraxifoide transdiafragmático, pode-se reposicionar a óptica do portal intercostal para o transdiafragmático buscando-se mais ampla exploração torácica. Reforça-se que os autores preferem iniciar sempre que possível pelo acesso intercostal aberto e realizar o transdiafragmático sob visualização direta, a fim de reduzir o risco de iatrogenia. Nessa condição, rotineiramente o primeiro portal é posicionado no 9o espaço intercostal, no terço ventral da parede torácica, nas proximidades da junção costocondral.

A exploração transdiafragmática pela óptica permite acessar diretamente os dois hemitóraxes naqueles pacientes que nascem com o mediastino incompleto, sem a necessidade de qualquer manipulação. Para a maioria dos casos, nos quais o mediastino ocupa toda a extensão torácica, torna-se necessário puncionar essa membrana com a ponta da óptica angulada em posição avascular da pleura mediastinal (preferencialmente logo abaixo das esternebras com o animal em decúbito dorsal), ou então produzir breve

ruptura no mediastino com pinça (Figura 15.20). Se necessário for, um terceiro portal (intercostal) poderá ser introduzido no hemitórax contralateral na mesma altura do primeiro acesso, ou então no mesmo hemitórax, cranialmente à primeira punção. Cabe relembrar que se deve evitar o contato de qualquer instrumento metálico (incluindo o portal de acesso) com o coração durante a execução da toracoscopia, já que ocorrerá arritmia transitória, além do risco de punção cardíaca iatrogênica.

Figura 15.18 Posicionamento do portal paraxifoide por meio de incisão cutânea caudal ao local de introdução transdiafragmática, a qual permite melhor ajuste do dreno de tórax que será posteriormente colocado.

 

Figura 15.19 Cão submetido a dois acessos simultâneos paraxifoides transdiafragmáticos com portais de 5 mm. Tal conduta permite, além da exploração torácica, manobras cirúrgicas adicionais como a coleta de biopsias, manipulação tecidual e exteriorização de determinada estrutura ao se combinar o acesso por minitoracotomia.

Figura 15.20 Visualização da ferida mediastinal produzida para exploração do hemitórax contralateral ao local de introdução do portal óptico. As setas indicam o local de ruptura do mediastino com o paciente em decúbito dorsal.

 

Ao remover o portal transdiafragmático, a punção no diafragma (de aproximadamente 5 mm) cicatrizará sem prejuízo algum aos pacientes. Para as feridas produzidas no espaço intercostal, indica-se a oclusão da camada muscular com sutura interrompida em padrão colchoeiro horizontal (Wolff) ou colchoeiro em cruz (Sultan) com fio absorvível sintético de longa duração. Muitas vezes, a hipoderme acaba não sendo suturada, enquanto a pele pode ser ocluída em padrões interrompido simples ou Wolff. Para punções de 3 mm, a sutura é obtida no nível da pele.

 

■ Biopsias de diferentes órgãos e tecidos Após ampla exploração da cavidade e verificação das alterações associada(s) ao(s) neoplasma(s) em questão, será eleito o local da segunda punção para o posicionamento da pinça de biopsia. Algumas neoformações podem ser mais bem coletadas a partir de punção transtorácica intercostal com agulha de biopsia guiada pela óptica, permitindo assim múltiplas coletas de diferentes profundidades.

Quando a opção recai sob o uso de pinça de biopsia nos neoplasmas superficiais ou nas alterações pleurais e mediastinais, o segundo portal é localizado em posição estratégica, a qual permita ampla movimentação da pinça e obtenção de múltiplas amostras. Ao se trabalhar com neoformações ou alterações superficiais de características macroscópicas distintas, deve-se ter o cuidado de utilizar diferentes pinças para as diferentes coletas, procurando-se assim evitar contaminação das amostras e risco de implantação de células tumorais. Quando se deseja coletar amostras nos limites macroscópicos do tecido alterado, englobando ao mesmo tempo margens macroscopicamente “não comprometidas”, tais espécimes são obtidos inicialmente antes da coleta da neoplasia propriamente dita.

As mandíbulas da pinça são abertas e posicionadas sobre o tecido a ser biopsiado, empurrando o instrumento contra o tecido para se obter

profundidade suficiente de coleta (Figura 15.21). A pinça é mantida ocluída por 3 a 5 min para obter apropriada hemostasia. Na sequência, a sua extremidade pode ser rotacionada pela movimentação do leme do instrumento de forma intercalada, da direita para a esquerda e vice-versa, até que a amostra seja “destacada”. Sob visão direta, a pinça é trazida até o interior da cânula com o cuidado de não tocar nos demais tecidos intratorácicos. Dessa forma, torna-se clara a importância do uso de portal ou redutor para evitar implantação parietal de células neoplásicas.

Ao se buscarem amostras mais profundas, pode-se introduzir a pinça através da ferida ocasionada pela primeira coleta e, sequencialmente, aprofundar a remoção do tecido neoformado. Pode haver potencial risco de hemorragia se a coleta se aprofundar demais. Nesses casos, deve-se ponderar que o uso de agulhas próprias de biopsias permite coletas mais profundas com reduzido risco de hemorragia, podendo ser a primeira opção de escolha em alguns casos.

De forma geral, o sangramento pós-coleta com pinça de biopsia ou agulha é reduzido e normalmente autolimitante em pacientes sem coagulopatias. Em poucos casos, pode ser necessária compressão com turunda de gaze ou aplicação de eletrocirurgia mono ou bipolar sobre a superfície hemorrágica. Se necessário, pode-se lançar mão do uso de agentes hemostáticos em forma de gel, esponja ou malha sobre a ferida hemorrágica.

Ao se trabalhar com biopsias pulmonares, existe a possibilidade de coletar diretamente o tecido alterado com pinça ou agulha, tal como descrito nos parágrafos anteriores, ou então pela realização de lobectomia parcial nas alterações junto às bordas pulmonares, tanto por toracoscopia pura quanto por cirurgia toracoscópica assistida. Em neoformações isoladas, prefere-se sempre a biopsia excisional com remoção completa, buscando-se margens livres. A coleta de material envolvendo parênquima pulmonar rotineiramente requer a aplicação de ligaduras ou grampos e a manutenção de coto tecidual de extensão apropriada junto ao ponto de oclusão.

 

Figura 15.21 Sequência de manobras para a coleta de tecido pleural com pinça de biopsia em animal com carcinomatose torácica (setas). A. As mandíbulas da pinça são mantidas abertas junto à superfície a ser coletada. B. Empurra-se o instrumento contra o tecido para obter profundidade de coleta. C. Na sequência, pode-se rotacionar o instrumento até destacar a amostra.

 

Nas alterações miliares, a coleta de tecido pulmonar por toracoscopia pode ser obtida com o acesso via três portais. Para animais de grande porte que permitem a passagem de uma cânula de até 12 mm, é possível utilizar grampeador linear, com a aplicação de dupla fileira de grampos em forma de “B”, seguida da secção no ponto médio entre as fileiras com lâmina de corte embutida no instrumento.

A partir do uso de três portais, a aplicação da ligadura extracorpórea é iniciada com a introdução intratorácica de alça de fio previamente, a qual tem um nó autobloqueante. Rotineiramente, são utilizados os nós de Roeder, Meltzer, Weston ou variações desses padrões. Outra possibilidade é

a aplicação do nó de pescador (Figura 15.22), de fácil confecção e com excelentes resultados. Ligaduras monofilamentares sintéticas absorvíveis (náilon ou polipropileno) e não absorvíveis (polidioxanona e poliglecrapone) são preferidas, por permitirem melhor deslizamento do fio e ajuste do nó, além de apresentarem pouco arrasto tecidual.

Uma pinça de apreensão, vascular ou Babcock, é posicionada através da alça da ligadura, sendo utilizada para apreender a superfície pulmonar no ponto eleito de biopsia. Mantendo-se a pinça elevada, a ligadura é movimentada até que a extremidade do empurrador de nó alcance o local desejado para a aplicação da ligadura. Sem retirar o empurrador da posição, a extremidade livre do fio é tracionada externamente à cavidade até que a ligadura seja ocluída. Com uma tesoura de Metzenbaum, o tecido pulmonar é seccionado a aproximadamente 1 cm distal da ligadura, obtendo-se, assim, coto tecidual de comprimento suficiente para manter a ligadura segura. Após expandir o pulmão com ventilação assistida pelo anestesista e verificar a ausência de escape de ar, os portais são removidos e as feridas de acesso são suturadas de forma rotineira.

Na modalidade de biopsia por cirurgia toracoscópica assistida, o lobo pulmonar afetado é pinçado com pinça Babcock ou vascular e exteriorizado por meio de uma das feridas de acesso, a qual é ampliada em extensão suficiente para expor o tecido a ser biopsiado. Fora da cavidade, a coleta segue as indicações da cirurgia convencional, sendo em muitas ocasiões realizada a lobectomia parcial com o auxílio de pinças vasculares (p. ex., a Satinsky), aplicadas abaixo da área afetada. Secciona-se o tecido pulmonar para a biopsia excisional, enquanto a extremidade remanescente do lobo é ocluída pela aplicação de sutura pneumostática abaixo das pinças. Se existir tecido pulmonar suficiente, procura-se acomodar uma sutura contínua simples acima da pneumostática. De outra forma, a biopsia excisional por cirurgia torácica videoassistida pode ser também obtida pela aplicação de sutura mecânica com grampeadores lineares toracoabdominais, reduzindo-se assim o tempo cirúrgico.

 

■ Ressecção toracoscópica de neoplasmas A toracoscopia é realizada rotineiramente na Medicina não só como

procedimento diagnóstico, como também terapêutico.27,28 Quando comparada à toracotomia convencional, apresenta certas vantagens, como redução de trauma e deformidade da parede torácica, diminuição da dor pós-operatória, menores índices de morbidade dos pacientes e período mais

curto de hospitalização.27,29 Em cães, além das biopsias de pulmão, mediastino e pleura, vem sendo utilizada no tratamento de arco aórtico direito persistente e na identificação e ligadura do ducto torácico em pacientes com quilotórax, pericardiectomia, lobectomia pulmonar e oclusão

do ducto arterioso.10,27,28 Na Medicina Humana, a biopsia excisional, associada à avaliação de linfonodos hilares e mediastinais por meio da toracoscopia, é a modalidade de escolha para o diagnóstico e o tratamento de neoplasmas pulmonares. O estadiamento linfonodal e a ressecção cirúrgica com margens livres de células tumorais realizados por meio de

toracoscopia são semelhantes aos obtidos por toracotomia.29

Figura 15.22 Confecção do nó de pescador para a aplicação em videocirurgia. Primeiro, é produzido um nó quadrado que é mantido frouxo (A), sendo seus dois meios nós segurados pela mão não dominante do cirurgião. A extremidade livre mais curta do fio é passada de três a quatro vezes ao redor das duas bases (traves) da ligadura/sutura (B). Por fim, a ponta de fio é passada entre os meios nós (C). O tracionamento do fio de maior comprimento, associado ao uso do empurrador de nó, permite a aplicação de um nó bloqueante de fácil execução (D).

 

A hemostasia laparoscópica intratorácica, executada para ressecção de neoplasmas torácicos, depende muitas vezes de instrumentais específicos. Inclui os métodos mecânicos como aplicação de clipes de titânio, poliamida ou absorvíveis, grampeadores lineares destinados à realização das

lobectomias pulmonares e ligaduras extra e intracorpóreas.28 Há ainda métodos por indução de energia, incluindo a elétrica, por meio de circuito monopolar ou bipolar, bem como o uso do feixe de laser e também da

energia ultrassônica.29

Entre os procedimentos toracoscópicos destinados a ressecções de neoplasmas, destacam-se o uso de grampeadores lineares para realização de

lobectomia pulmonar parcial e total29,30, em especial o sistema EndoGIA®, um instrumental de 12 mm de diâmetro, formado por duas fileiras com três linhas de grampos, separadas por uma lâmina cortante, eficaz e seguro para

a oclusão de estruturas do hilo pulmonar.31

 

■ Procedimentos videoassistidos e acessos guiados por

videocirurgia no manejo dos neoplasmas torácicos

Para o acesso a biopsias da pleura, do mediastino, dos pulmões, do pericárdio, do esôfago, do coração e do diafragma, podem ser realizadas as

técnicas de toracoscopia.32 A coleta de conteúdo celular e tecidual de todas essas estruturas pode ser realizada mediante o auxílio de pinça de biopsia ou punção aspirativa com agulha fina, sendo estes métodos considerados por alguns autores padrão-ouro para a produção de amostras precisas para o estabelecimento do padrão histopatológico de diferentes tipos de

neoplasma.32-34

A pericardite constritiva corresponde ao estágio final de um processo inflamatório que provoca aderências fibrosas e calcificadas densas, afetando o pericárdio parietal e visceral. Ela pode aparecer em decorrência de alguns tipos de neoplasma que provoquem derrame pericárdico. Para esses casos, a técnica de pericardiectomia laparoscópica subtotal é o tratamento de escolha, e não deve ser adiada nos pacientes que apresentem produção contínua de efusão pericárdica e consequente tamponamento cardíaco. Em cães, ela vem sendo realizada com segurança e demonstra ser um procedimento seguro do ponto de vista anestésico e que traz boa qualidade

de vida aos pacientes operados.34

Entre as técnicas laparoscópicas videoassistidas realizadas para ablação de neoplasmas da cavidade torácica, destaca-se principalmente a abordagem

aos tumores pulmonares.10,27,28 Com o auxílio do exame de imagem prévio, são necessários o estabelecimento da localização da massa tumoral a ser extirpada e a definição de qual hemitórax deverá ser investigado por meio da toracoscopia. Após tal definição, o lobo pulmonar comprometido pode ser ressecado via toracotomia aberta de maneira que a ferida cirúrgica sirva

unicamente para exposição do parênquima pulmonar a ser extirpado.28,34-36

A principal contraindicação da cirurgia torácica videoassistida refere-se à instabilidade hemodinâmica do paciente, que pode agravar-se com a anestesia em pacientes que apresentem lesões críticas do coração, pleurodese provocado por toracotomias anteriores e inabilidade para tolerar

a ventilação seletiva.37

 

■ Pericardiectomia toracoscópica Existem diferentes possibilidades de posicionamento dos portais para a realização de pericardiectomia subtotal ou para produção de janela pericárdica. Entre essas duas modalidades, teoricamente a pericardiectomia subtotal está isenta de risco de oclusão do defeito pericárdico produzido, enquanto a confecção da janela estaria associada a algum risco dessa ocorrência. Sabe-se que a possibilidade de fechamento do defeito produzido é diretamente associada a suas dimensões. Assim, indica-se que a janela tenha em torno de 7 × 7 cm. De outra forma, a pericardiectomia subtotal abrange o pericárdio até próximo aos limites dos nervos frênicos bilateralmente. Ambas as técnicas podem ser executadas pelo acesso intercostal com três portais (com o animal em decúbito lateral), pela associação dos acessos intercostais e transdiafragmático paraxifoide (em decúbito dorsal) ou pelo acesso intercostal com o paciente em decúbito dorsal.

Para a pericardiectomia subtotal, os autores deste capítulo preferem posicionar o paciente em decúbito dorsal e incliná-lo para um lado e para o outro no decorrer do procedimento, conforme a região do pericárdio que será extirpada. Dessa forma, é possível obter ampla exposição dos limites junto aos nervos frênicos. Nessa modalidade, o primeiro portal é posicionado em torno do 9o espaço intercostal, próximo à junção costocondral pela técnica aberta, no lado correspondente à mão dominante do cirurgião. O segundo portal é colocado em posição paraxifoide por meio do diafragma, com acompanhamento endoscópico. A óptica é colocada no portal paraxifoide, permitindo a escolha do ponto de punção para o terceiro portal no hemitórax contralateral, buscando-se adequada triangulação.

Inicia-se a secção do mediastino junto ao esterno até aproximadamente a metade do tórax, utilizando para isso energia monopolar, bipolar ou ultrassônica. O pericárdio é apreendido junto ao ligamento frênico-pericárdico com a mão não dominante, elevando-se essa membrana para afastar o coração do ponto de incisão. Com essa incisão, a distância entre o

coração e o pericárdio visceral é aumentada (Figura 15.23), facilitando assim a ampliação da ferida de acesso com ou sem auxílio de eletrocirurgia. Na medida em que a secção da membrana avança lateralmente, o paciente é inclinado a permanecer em decúbito oblíquo até que a secção se aproxime dos limites do nervo frênico. Junto a essa estrutura, é necessário extremo cuidado para que não ocorram lesões térmicas nos casos em que se emprega eletrocirurgia. Uma manobra que facilita a manutenção do campo de visão amplo, ao mesmo tempo que permite a apresentação da superfície pericárdica para incisão, consiste em rotacionar a ponta da pinça, enrolando a membrana no instrumento enquanto se promove simultaneamente a sua tração. Na medida em que porções do pericárdio vão sendo seccionadas, são removidas pelo acesso lateral e armazenadas para posterior biopsia. Se necessário for, pode-se alterar o posicionamento da óptica para facilitar a extirpação. Ao se obter apropriada exposição cardíaca, a cavidade é irrigada e o líquido de lavagem é aspirado. Por fim, posiciona-se um dreno torácico.

Figura 15.23 Para a pericardiectomia por toracoscopia, uma das mãos do cirurgião é utilizada para elevar o pericárdio, preferencialmente junto ao ligamento frênico-pericárdico, permitindo assim maior afastamento entre a membrana e o coração (A). Ao seccionar o pericárdio com a tesoura, a distância entre a membrana e o músculo cardíaco é aumentada, facilitando o avanço da incisão. A pericardiectomia é realizada até se obter adequada exposição cardíaca (B a D). CO = coração; pe = pericárdio.

 

 

A produção de janela pericárdica segue os mesmos princípios técnicos da pericardiectomia subtotal, contudo é mais rápida e pode descartar a necessidade de mudança de posicionamento do paciente durante a operação.

 

■ Restabelecimento da pressão negativa Os procedimentos toracoscópicos e assistidos por toracoscopia necessitam do restabelecimento da pressão negativa intratorácica, a qual pode ser obtida por diferentes métodos, combinados ou não.

O mais simples deles é alcançado com a manutenção aberta (temporária) da última ferida de acesso torácico a ser ocluída. Com sutura pré-montada por meio da camada muscular, o cirurgião mantém as bordas do defeito afastadas enquanto o anestesista mantém o pulmão insuflado com oxigênio, segurando o balão até que praticamente todo o ar residual do tórax tenha sido drenado. Nesse momento, o cirurgião fecha então os nós da sutura.

A drenagem também pode ser obtida por toracocentese do 6o ao 8o espaços intercostais. Para tanto, a agulha é transpassada através da parede torácica, mantendo-se o bisel voltado para a superfície visceral. Ao entrar no tórax, a ponta da agulha é posicionada de forma paralela ao arco costal e avança em sentido transversal às costelas. Se o animal estiver em decúbito lateral, a drenagem deve ser realizada no ponto médio do tórax; se estiver em esternal, a agulha deve ser introduzida no terço dorsal; se o paciente estiver em decúbito dorsal, no terço ventral.

Para as situações nas quais se torna necessária drenagem prolongada ou para pacientes com trauma torácico, efusão pleural, piotórax ou quilotórax, geralmente se indica a aplicação de dreno de tórax. O dreno rotineiramente é colocado sob visão endoscópica para melhor posicionamento, podendo ser passado através do próprio portal de trabalho previamente desmontado (sem

a válvula antiescape de gás). A Tabela 15.1 correlaciona o tamanho do dreno torácico em duas medidas (em Frenchs e em milímetros) com o intuito de facilitar a escolha do implante de acordo com a cânula disponível, caso se deseje passar o tubo de toracostomia através desse instrumento.

Na sequência, realiza-se então incisão cutânea distante a alguns centímetros da ferida produzida para a colocação do portal. O dreno percorre um trajeto subcutâneo com o auxílio de pinça hemostática passada através da ferida secundária. Por fim, realiza-se a fixação do tubo com sutura em bailarina (mangachinesa). Ao se colocar o dreno pelo acesso paraxifoide, não é necessário realizar incisão secundária adicional, já que

naturalmente as feridas cutânea e diafragmática são desencontradas (Figura

15.24).

 

Tabela 15.1 Correlação entre o tamanho do tubo de toracostomia (em Frenchs) com seu

diâmetro em milímetros para melhor escolha do material a ser implantado de acordo com

a cânula utilizada na toracoscopia.

Medida Diâmetro Medida Diâmetro Medida Diâmetro

(French) (mm) (French) (mm) (French) (mm)

 

6 2 18 6 30 10

 

8 2,67 20 6,67 32 10,67

 

10 3,33 22 7,33 34 11,33

 

12 4 24 8 36 12

 

14 4,67 26 8,67 38 12,67

 

16 5,33 28 9,33 40 13,33

 

Figura 15.24 Posicionamento de dreno torácico por meio do acesso toracoscópico paraxifoide transdiafragmático. A. O portal utilizado para toracoscopia (nesse caso posicionado por meio de punção paraxifoide) é desmontado de sua válvula antiescape de gás. B. O dreno (seta) é passado através da cânula, sendo fixado, após a remoção da cânula, à pele em sutura em manga-chinesa.

 

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