35 Neoplasias da Glândula Adrenal

Introdução

Em cães e gatos, a incidência nos EUA das neoplasias primárias de adrenal é controversa. Acredita-se que correspondam de 0,17 a 0,76% em cães e

0,03% em gatos.1 No Brasil, a inexistência de dados dificulta o conhecimento da prevalência, entretanto, com o desenvolvimento de novas técnicas de diagnóstico e a mudança da relação homem-animal, casos de neoplasias adrenais tornaram-se mais frequentes.

A glândula adrenal é formada por sua parte mais externa, denominada córtex, composta por células esteroidogênicas derivadas do mesoderma, e por sua parte interna, chamada medular, composta por células cromafins derivadas embriologicamente da crista neural como parte do sistema

nervoso simpático autônomo.2,3 No córtex adrenal, o hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) estimula a síntese e secreção de diversos outros hormônios, especificamente glicocorticoides e esteroides androgênicos, na zona fasciculata e zona reticular, e mineralocorticoides, na

zona glomerulosa.2 O cortisol é o principal glicocorticoide sintetizado e o hiperadrenocorticismo está presente em 15 a 20% dos cães e gatos com

tumores adrenocorticais funcionantes.2,4 A medular é a responsável pela

produção das catecolaminas (epinefrina e norepinefrina).5,6 Proliferações neoplásicas do córtex adrenal são denominadas adenomas ou adenocarcinomas adrenocorticais, dependendo de seu comportamento biológico, enquanto da medular são os feocromocitomas que podem ser

benignos ou malignos.6 Podem ocorrer feocromocitomas extra-adrenais que são denominados paragangliomas, que originam-se da paraganglia – células cromafins distribuídas pelo corpo durante a vida fetal que geralmente involuem no nascimento, restando apenas as células cromafins da medular

da adrenal.3 Tumores do córtex da adrenal são mais frequentes que os de

medular em cães e gatos.1 Adrenais do lado direito e esquerdo são afetados igualmente, sendo os adenomas e feocromocitomas benignos os mais

frequentes.7

Outra neoplasia relatada é o mielolipoma adrenal, um tumor benigno, endocrinologicamente inativo, composto de adipócitos bem diferenciados e uma quantidade variável de células hematopoéticas de linhagem linfoide e mieloide. Porém, são tumores incomuns na Veterinária. O exame histológico revela uma neoplasia originada do córtex adrenal e que se estende para a medular. É composta pelo acúmulo de adipócitos bem diferenciados principalmente na zona fasciculata e circundada por elementos hematopoéticos, que incluem megacariócitos acompanhados por precursores eritroides e mieloides em fases de maturação. Ocasionalmente, megacariócitos, linfócitos, plasmócitos, hemossiderina fagocitada por macrófagos e focos de hemorragia moderada estão presentes em regiões

adjacentes do córtex adrenal não afetado.8

Assim como em seres humanos, metástases de outros tumores também foram descritas em adrenais de várias espécies animais. No cão, os mais observados foram os carcinomas pulmonares, mamários, prostáticos, gástricos e pancreáticos, e melanoma. Em gatos, o linfoma foi o mais frequente. Porém, as metástases em adrenais geralmente ocorrem em

estágios avançados da doença.7

Modelos animais oferecem uma variedade de possibilidades para a investigação da carcinogênese adrenocortical e servem como ponto inicial para investigações genéticas e moleculares envolvidas nesse processo,

possibilitando a realização de clinical trials para novos tratamentos.9

A diferenciação, o crescimento, a função e a sobrevivência das células esteroidogênicas na adrenal são controlados por um diverso grupo de hormônios, como ACTH, angiotensina-II, vasopressina e fator de crescimento relacionado com insulina (IGF). Em certos momentos, os hormônios luteinizante (LH) e inibina podem influenciar a diferenciação,

proliferação e função das células progenitoras adrenocorticais.9

A inibina, uma glicoproteína sintetizada principalmente pelas gônadas (células da granulosa do ovário e de Sertoli nos testículos), atua como supressor do hormônio folículo estimulante que é liberado pela hipófise e regula a função celular gonadal e tem sido investigada como importante diferencial no diagnóstico entre tumores adrenocorticais e medulares. Em humanos, as adrenais são conhecidas como fontes de inibina extragonadais e são alvos de associações com as doenças adrenocorticais. Estudos in vitro e in vivo que identificam a síntese e secreção da inibina por tumores adrenocorticais em humanos revelaram que altas taxas secretórias em adenomas corticais estão associados ao hiperadrenocorticismo. Estudos imuno-histoquímicos em humanos identificaram a expressão tecidual da inibina alfa em hiperplasias adrenocorticais, adenomas e carcinomas;

enquanto feocromocitomas eram negativos.10

Em cães castrados, a concentração sérica da inibina parece ter correlação na diferenciação dos tumores adrenocorticais de feocromocitomas, entretanto, em cães sexualmente inteiros, não é possível diferenciar a inibina produzida pelas gônadas e a secretada pelos tumores adrenocorticais, principalmente se concomitantemente apresentarem

tumores testiculares de células de Leydig ou Sertoli.10

O desenvolvimento adrenal e a esteroidogênese são dependentes da expressão do fator esteroidogênico-1 (SF-1). Seu aumento estimula a proliferação e diminui a apoptose em células adrenocorticais humanas e é um iniciador da carcinogênese em camundongos. A expressão aumentada em tumores adrenocorticais têm sido correlacionada negativamente com a

sobrevida em humanos, representando um importante fator prognóstico.11

Em cães, a expressão do SF-1 com tumores adrenocorticais produtores de cortisol (adenomas e carcinomas) e adrenais normais não foram diferentes. Avaliações imuno-histoquímicas demonstraram marcação predominantemente nuclear em adrenais normais com grande intensidade na zona glomerulosa e na zona fasciculata, enquanto, nos adenomas e adenocarcinomas, a positividade do SF-1 foi nuclear e, ocasionalmente, houve imunorreatividade citoplasmática. A alta expressão do SF-1 está correlacionada com pior evolução clínica e desenvolvimento de

metástases.12

Recentes pesquisas em humanos demonstram que a esteroidogênese pode ser estimulada em hiperplasias ou adenomas pela produção de receptores de hormônios ectópicos ou superexpressão de eutópicos ocasionando o hipercortisolismo. O receptor do polipeptídio inibitório gástrico (GIPR) e o receptor da vasopressina renal (V 2R) em tumores da zona fasciculata sugerem seu importante papel na patogênese dos tumores adrenocorticais

secretores de cortisol em cães.9,13

A angiopoietina 2 tem importante participação na angiogênese para o desenvolvimento e metástases do tumor; logo, é um alvo importante do SF-

1 para sua regulação e, consequentemente, para terapias-alvo.12,14

Foi estudada como importante fator envolvido na hipercortisolemia independente de ACTH em tumores adrenocorticais a oncogene GSP, que surge da mutação na subunidade do gene estimulatório da proteína G alfa (GNAS) e é ativada pelo receptor de melanocortina 2 (MC2R) – responsável pela proliferação celular e esteroidogênese em cortical de adrenal normal. Explica-se, assim, a autonomia de secreção do cortisol das adrenais tumorais em cães, tal como descrito em seres humanos na investigação do papel do microRNA em doença macronodular

adrenocortical.9,15,16 A baixa expressão do receptor de ACTH (ACTH-R) foi descrita em tumores adrenocorticais malignos e tumores não funcionantes em seres humanos. Em cães, carcinomas também apresentaram baixa

expressão e podem estar associados à malignidade do tumor.9,17

IGF é um dos principais caminhos envolvidos no crescimento autônomo dos carcinomas adrenocorticais em humanos. Resultados preliminares em cães têm demonstrado que a minoria dos mesmos tumores superexpressam

o gene IGF2.9

Feocromocitomas são tumores neuroendócrinos originados das células cromafins da adrenal e são observados com baixa frequência em várias espécies animais, exceto no rato. Em humanos, a incidência aumenta em síndromes tumorais familiares como múltiplas neoplasias endócrinas tipo 2A e 2B (MEN2A, MEN2B), doença de Von Hippel-Lindau (VHL) e neurofibromatose tipo 1; e síndromes de paraganglioma familiar com

mutações de enzimas da respiração mitocondrial.18

 

Aspectos histológicos e imuno-histoquímicos Na ausência de metástases ou nítida invasão, diferenciar adenomas adrenocorticais de adenocarcinomas geralmente é difícil. Hiperadrenocorticismo não dependente de ACTH pode estar presente em ambos os tipos histológicos, se forem funcionais. O diagnóstico correto é realizado pelas informações obtidas pela avaliação histológica. Pleomorfismo, hemorragia, necrose e alto índice mitótico estão associados a adenocarcinomas adrenocorticais em cães. Critérios clínicos e histológicos utilizando um sistema de escores e valores preditivos estão estabelecidos em humanos para a diferenciação dos adenomas e adenocarcinomas, como tamanho e peso do tumor, manifestação clínica da doença, concentração do

17-cetoesteroide urinário, resposta ao ACTH e perda de peso.19

Adenomas geralmente são menores que 2 cm em diâmetro, enquanto os carcinomas são maiores. Fibrose periférica é mais comumente observada em carcinomas que em adenomas, assim como a invasão capsular focal. O padrão de crescimento é variado; nos carcinomas, o padrão é trabecular, mas também um padrão difuso pode ser observado, como nos adenomas. Áreas de hemorragia e focos de necrose de coagulação são significativamente mais frequentes em carcinomas. Agregados de células hematopoéticas são observados em grandes proporções nos adenomas e poucos em carcinomas. Grandes trombos de fibrina em vasos dilatados são mais comuns em adenomas e estes se apresentam intactos. Vacúolos

citoplasmáticos podem geralmente ser observados nos adenomas.9,19

A fim de diferenciar as neoplasias adrenocorticais, é importante observar o índice de proliferação obtido pelo Ki-67. A distribuição nuclear da marcação foi diferente entre carcinomas, adenomas e adrenais normais. Em carcinomas, a marcação mostrou-se uniforme por todo o tumor. Em adenomas, a positividade era dispersa, ocasionalmente formando pequenos agregados. Adrenais normais apresentavam-se principalmente na zona

glomerulosa e na zona fasciculata.19

Esclerose arteriolar e hiperplasia medial das arteríolas são características histopatológicas observadas em cães com feocromocitoma. As células neoplásicas apresentam núcleo hipercromático e citoplasma granular eosinofílico a basofílico. Na avaliação imuno-histoquímica, as células apresentarão marcação fortemente positiva para cromogranina A e

sinaptofisina, caracterizando sua origem neuroendócrina.20,21

 

Manifestação clínica Em cães, a manifestação clínica comum de tumores adrenocorticais relaciona-se com o excesso de glicocorticoides, sendo a poliúria e a polifagia as mais observadas. No exame físico, são observados abdome

penduloso, ganho de peso, fadiga, atrofia muscular e alterações cutâneas.9 A maioria com manifestação de hiperadrenocorticismo relacionado com a adrenal é formada por cães acima de 9 anos de idade, enquanto os

relacionados com hipófise são mais jovens.22

Com relação às raças, os estudos são controversos. Alguns afirmam que há predisposição de algumas raças, enquanto outros garantem não existir. Cães acima de 20 kg são relatados como os mais acometidos por

hiperadrenocorticismo relacionado com a adrenal, assim como fêmeas.22

Em gatos, os tumores adrenocorticais são de baixa frequência e o hiperadrenocorticismo, incomum. A manifestação mais comum é a polidipsia acompanhada de poliúria que pode ser decorrente do hiperadrenocorticismo ou diabetes melito secundária. Polifagia, abdome penduloso e alopecia do tronco e, às vezes, dos membros também podem

ser relatados.23

A maioria dos gatos acometidos é sem raça definida (SRD) e a idade

varia de 4 a 15 anos. Aparentemente, não há predisposição sexual.23

A manifestação clínica associada ao feocromocitoma em cães relaciona-se com o excesso de produção de catecolaminas. A hipertensão ocorre pela liberação de catecolaminas pelo tumor e/ou invasão local. Sinais respiratórios (respiração ofegante, tosse e distrição), fraqueza, intolerância a exercícios, tremores, inquietação, disorexia, convulsões, ataxia, epistaxe, cianose e síncope também são observados, bem como hemorragia de retina. Além disso, em virtude da forma invasiva do feocromocitoma, podem ocorrer dilatação de veias epigástricas e jugulares, taquicardia e pulso fraco. Não há predisposição sexual nem racial e geralmente ocorrem em cães de

meia-idade a idosos.24,25 Feocromocitomas em gatos são raramente relatados e normalmente são diagnosticados em necropsia, por causa de sua baixa incidência ou pelos sinais vagos e esporádicos. Assim como nos cães, os sinais estão relacionados com o excesso de catecolaminas ocasionando hipertensão grave, insuficiência cardíaca congestiva, efusão pleural e descolamento de retina. Polidipsia e poliúria também podem ser

observadas.26

 

Diagnóstico

Com a melhoria das técnicas de diagnóstico por imagem, muitas neoplasias de adrenal têm sido diagnosticadas antes mesmo da manifestação clínica e tornam-se um dilema sobre qual conduta seguir tanto em animais como em

seres humanos. São os chamados incidentalomas.27 Radiografias, ultrassonografia abdominal, tomografia computadorizada e ressonância magnética são muito importantes e úteis na identificação, localização e caracterização de uma formação em adrenal, mas nenhum desses métodos é

capaz de diferenciar um tumor benigno de um maligno.19

Em estudo recente, incidentalomas foram comumente observados em cães com 9 anos ou mais e deve-se suspeitar de malignidade, quando suas

dimensões máximas são iguais ou maiores a 20 mm.28

A maioria dos incidentalomas é benigno, entretanto adenocarcinomas e lesões metastáticas em adrenais podem ocorrer. Deve-se realizar avaliação física e laboratorial cuidadosa nesses pacientes para determinar a

importância do achado.27,29

Ultrassonografia, em Medicina Veterinária, geralmente é a primeira modalidade de diagnóstico por imagem utilizada para avaliar as adrenais de cães e gatos. O estadiamento correto com relação ao tamanho e à invasão de estruturas vasculares é importante para determinar a melhor abordagem terapêutica. Tumores com mais de 5 cm apresentam maior risco de trombos e a ultrassonografia é geralmente utilizada para determinar se ocorreu

invasão vascular (Figuras 35.1 e 35.2).30

Descrições ultrassonográficas das formações variam de bem circunscritas, homogêneas e isoecogênicas comparadas ao córtex do rim até complexas com ecogenicidade heterogênea, irregular e pobremente circunscrita. Trombos tumorais são caracterizados como formações bem circunscritas com aumento de ecogenicidade intravascular ou intraluminal. Estatisticamente, feocromocitomas formam mais trombos que outros tipos

de tumores de adrenal.30

Em estudo com 36 tumores de adrenal, o exame ultrassonográfico identificou corretamente 86% das invasões vasculares. Obtiveram-se 100% de sensibilidade e 96% de especificidade na identificação de trombos que invadiam o lúmen da veia cava caudal. Quando todas as formas de invasão vascular eram incluídas na avaliação e também tumores com invasão da parede de vasos adjacentes sem trombo intraluminal concomitante,

obtiveram-se 76% de sensibilidade e 96% de especificidade.30

 

Figura 35.1 Ultrassonografia: formação em adrenal direita heterogênea e hipervascularizada medindo 5,2 × 3 cm. Trombo em veia cava caudal, medindo 2,8 × 1,2 cm, obliterando quase totalmente o lúmen. Canina, Maltês, fêmea castrada, 6 anos.

Figura 35.2 Ultrassonografia: adrenal esquerda medindo 4,4 × 2,9 cm, contornos irregulares, aspecto ovalado, predominantemente sólido e ecogênico. Trombo em aorta caudal medindo 3,4 × 0,54 cm. Canina, sem raça definida, fêmea castrada, 11 anos.

 

 

Com o surgimento da tomografia computadorizada no Brasil, a ultrassonografia tornou-se um exame de triagem na avaliação de tumores adrenais e a tomografia, essencial para a decisão e o planejamento cirúrgico.

Tomografias computadorizadas contrastadas aumentam a acurácia em detectar invasão vascular regional em cães. É um método sensível e específico pré-cirúrgico para determinar a invasão vascular intraluminal de massas adrenais. A invasão vascular ocorre pelo lúmen da veia frênico-abdominal e, então, estende-se para as veias da adrenal, e não pela invasão direta da parede vascular ou destruição. Tumores com invasão vascular são

malignos e geralmente são feocromocitomas (Figura 35.3). Apresentam

92% de sensibilidade e 100% de especificidade.31

Imagens de tomografia em seres humanos muitas vezes podem sugerir o tipo tumoral pela característica da imagem, entretanto o diagnóstico definitivo ocorre apenas após análise microscópica da formação. Recentemente, um estudo com 17 cães com neoplasias primárias de adrenal tentou correlacionar os achados de imagem com o resultado histopatológico. Apesar de algumas características da imagem estarem correlacionadas com o comportamento da neoplasia com concordância da análise microscópica, outras características apresentam sobreposição entre

os tipos tumorais limitando o potencial de distinção pela tomografia.32

Avaliação laboratorial dos pacientes com tumores adrenocorticais é fundamental. A diferenciação entre tumores funcionantes, não funcionantes, dependentes (hiperadrenocorticismo hipofisário) ou independentes de ACTH são importantes para a correta escolha do tratamento. Para isso, diversos testes laboratoriais estão disponíveis para o diagnóstico do hiperadrenocorticismo, cada um com suas vantagens e limitações, que são discutidas em várias publicações na literatura científica. São eles: supressão à baixa dose de dexametasona, teste de estimulação com ACTH, supressão à alta dose de dexametasona, concentração de ACTH endógeno, relação cortisol: creatinina urinária. Pode-se combinar esses exames para o diagnóstic.

 

Figura 35.3 Tomografia computadorizada: adrenal direita com formato tendendo a oval, aspecto grosseiro heterogêneo, limites parcialmente definidos, com acentuado realce ao meio de contraste, além de apresentar áreas hipodensas grosseiras em permeio. Em polo cranial da massa, verifica-se ramo que progride e encontra-se intravascular à veia cava caudal compatível com trombo. Diagnóstico histopatológico: feocromocitoma associado a trombo neoplásico em veia cava caudal. Canino, Maltês, macho não castrado, 9 anos.

 

O diagnóstico de tumores medulares de adrenal é desafiador e muitas vezes inconclusivo. Alguns testes laboratoriais têm sido descritos, entretanto ainda não estão disponíveis na rotina da Medicina Veterinária brasileira, como a inibina discutida anteriormente.

Catecolamina urinária e a relação metanefrina/creatinina urinária parecem avaliações promissoras no diagnóstico do feocromocitoma. Entretanto, a coleta do exame deve ser feita na residência do animal, pois o estresse da visita ao hospital pode aumentar a excreção da catecolamina

urinária e excreção da metanefrina.33-35 Mensuração da metanefrina livre plasmática é o teste de eleição para diagnóstico de feocromocitoma em humanos. Em cães, esse método tem-se demonstrado efetivo enão invasivo

para o diagnóstico com excelente sensibilidade e especificidade.36

Além dos testes laboratoriais, outros métodos de diagnósticos podem ser úteis no diagnóstico do feocromocitoma, por exemplo, avaliação da pressão arterial sistêmica e exame de fundo do olho. São exames de baixa especificidade, mas seus resultados podem aumentar a suspeita desse tipo de tumor. O aumento da pressão arterial sistêmica pode ocasionar hipertensão grave em virtude do aumento de secreção das catecolaminas pelo tumor, entretanto pacientes com pressão arterial normal ou discreta a moderadamente aumentadas não excluem o feocromocitoma que pode não estar secretando catecolaminas. A hipertensão ocasionada pelo tumor pode não ser persistente, portanto o exame de fundo do olho é fundamental para avaliar os vasos da retina que podem demonstrar tortuosidade dos vasos, pequenos focos de hemorragia e, finalmente, descolamento da retina.

Feocromocitomas podem ocasionar lesões no miocárdio, isquemia e fibrose que conduzirão a distúrbios de ritmo cardíaco gerando bloqueios atrioventriculares de terceiro grau que podem evoluir para paradas cardíacas. Avaliação eletrocardiográfica e ecocardiográfica são

recomendadas em todos os pacientes com tumores adrenais.37

Avaliação citológica obtida a partir de aspirados por agulha fina guiada por ultrassom, aspirados por agulha fina intraoperatória ou por imprint pode ser útil na definição da origem da neoplasia, entretanto a distinção entre benigno e maligno é difícil. Representa um método rápido e fácil para identificar a origem tumoral e permite decidir se algum cuidado será necessário antes do procedimento cirúrgico, principalmente nos casos de feocromocitoma em que a fenoxibenzamina é indicada para evitar crises hipertensivas transcirúrgicas. Na prática, dois aspectos devem ser levados em consideração. Primeiro, o risco de complicações associado à aspiração por agulha fina em adrenais suspeitas de tumores produtores de catecolaminas e que podem ser fatais (dor, hemorragia e hipertensão); e, posteriormente, a utilidade do resultado no manejo clínico da neoplasia, já que a distinção entre benigno e maligno não é possível e não alterará a abordagem, a menos que a suspeita de tumores metastáticos em adrenais seja grande, sendo então altamente recomendada sua realização. Citologias em tumores adrenais de seres humanos têm sido relatadas como

catastróficas.38

 

Tratamento

A cirurgia é o tratamento de eleição para tumores adrenocorticais em cães com hiperadrenocorticismo ACTH independentes e passíveis de remoção

(Figuras 35.4 e 35.5). Trata-se de um procedimento complexo do ponto de vista anestésico, cirúrgico e de terapia intensiva, principalmente se houver envolvimento da veia cava. A mortalidade transcirúrgica varia de 9 a 60% e

pode ser necessária a eutanásia no momento da cirurgia.39,40

Em cirurgias eletivas, a mortalidade transcirúrgica é de 5,7%, enquanto nas adrenalectomias de emergência decorrentes da hemorragia adrenal aguda, o risco é de 50%. Complicações que podem ocorrer durante a cirurgia são hipotensão, hipertensão, taquicardia, arritmias ventriculares e hemorragia. A média da sobrevida em cirurgias eletivas é de 492 dias,

enquanto nas emergenciais é de 208 dias.41

Adrenalectomia unilateral associada à adrenalectomia parcial contralateral foi relatada com sucesso em um cão diagnosticado com feocromocitoma (adrenalectomia unilateral) e adenocarcinoma

adrenocortical (adrenalectomia parcial).42

A presença de trombo neoplásico na veia cava é um desafio cirúrgico e a venotomia e trombectomia são necessárias, tornando o procedimento mais

complexo e de maior taxa de mortalidade (Figuras 35.6 e 35.7).43 Ocasionalmente, a trombectomia é impossível pela venotomia. Nessa situação, a remoção em bloco da porção da veia cava (venectomia) pode ser realizada com boa evolução pós-operatória e sobrevida, pois a oclusão da veia cava pelo trombo permitiu com o tempo a formação de uma circulação

colateral.44 Em certos casos, a nefrectomia deve ser realizada por

comprometimento do órgão pelo tumor (Figura 35.8).

A adrenalectomia geralmente é realizada via laparotomia ventral pela linha média ou paracostal. O acesso da adrenal direita por qualquer uma das vias oferece pouca exposição e a manipulação da adrenal torna-se difícil

(Figura 35.9). Um novo acesso descrito na literatura por abordagem intercostal, realizando a incisão no 12o espaço intercostal direito, demonstrou exposição superior da adrenal, facilitando o procedimento

cirúrgico.45

Adrenalectomias por laparoscopia foram descritas na literatura como método alternativo e menos invasivo à laparotomia ou cirurgia retroperitoneal para o tratamento de adenocarcinomas adrenocorticais

unilaterais.46,47

Quando a cirurgia não é possível em virtude das condições relacionadas com o paciente ou proprietário, pode-se recomendar o tratamento clínico utilizando o mitotano (agente citotóxico) ou trilostano (agente não citotóxico). O tipo de medicamento utilizado não influencia o tempo de sobrevida em cães com hiperadrenocorticismo independentes de ACTH e, apesar de o mitotano ser o medicamento de eleição por anos, atualmente recomenda-se o uso do trilostano como primeira intenção por ocasionar

efeitos colaterais menos frequentes e discretos.48

Em feocromocitomas, a cirurgia também é o procedimento de eleição e deve ser realizada por anestesistas e cirurgiões experientes em razão do

potencial risco de complicações secundárias à secreção de catecolaminas.1 Quimioterapia não foi avaliada com esse tipo de tumor. Radioterapia utilizando a metaiodobenzilguanidina radiomarcada com iodo 131 (131I-MIBG) para o tratamento de um cão com feocromocitoma inoperável foi

descrita e, como resultado, foi obtida doença estável por 1,5 mês.49

 

Figura 35.4 Adrenalectomia esquerda. Diagnóstico histopatológi-co: adenoma adrenocortical. Canino, Beagle, fêmea não castrada, 13 anos.

Figura 35.5 Adrenal esquerda. Diagnóstico histopatológico: adenocarcinoma adrenocortical. Canino, Beagle, fêmea castrada, 13 anos.

 

 

Figura 35.6 Adrenal direita durante procedimento de venotomia e trombectomia. Diagnóstico histopatológico: feocromocitoma maligno. Canino, Maltês, macho não castrado, 9 anos.

Figura 35.7 Macroscopia de neoplasia de adrenal direita e trombo de veia cava caudal após procedimento de adrenalectomia, venotomia e trombectomia. Diagnóstico histopatológico: feocromocitoma maligno. Canino, Maltês, macho não castrado, 9 anos.

 

Figura 35.8 Macroscopia de neoplasia de adrenal direita com comprometimento do rim, sendo necessária a nefrectomia. Diagnóstico histopatológico: adenocarcinoma adrenocortical. Canino, American Stafordshire Terrier, macho castrado, 11 anos.

 

Prognóstico

Cães com tumores adrenocorticais não funcionantes sem a realização de adrenalectomia apresentam maior sobrevida (média de 17,8 meses) que aqueles submetidos ao procedimento cirúrgico. O peso corporal está inversamente relacionado com a sobrevida. Cães com metástases e tumores grandes têm prognóstico ruim. Hipertensão está relacionada com crescimento tumoral e pode ser um indicativo do potencial de

desenvolvimento tumoral.29

O aperfeiçoamento dos protocolos anestésicos, cirúrgicos e de terapia intensiva resultou em menor mortalidade transcirúrgica (13%) do que

relatado antigamente (20 a 28%).29

Hemorragias adrenais agudas têm prognóstico reservado. Invasão

tumoral em veia cava caudal não altera a sobrevida.41,43

Figura 35.9 Exposição da adrenal direita por acesso paracostal direito. Diagnóstico histopatológico: adenoma adrenocortical. Canino, Chow-chow, fêmea castrada, 9 anos.

 

O prognóstico para cães com feocromocitoma depende do tamanho do tumor, da presença de metástases e da invasão local. A sobrevida média é de 374 dias após a cirurgia com alguns casos alcançando 2 a 3 anos. Cães

sem doença metastática após a cirurgia apresentam bom prognóstico.1

O prognóstico para cães com neoplasia adrenocortical geralmente é bom para os que sobrevivem ao procedimento cirúrgico. Recidiva local e metástases parecem ser baixas. A cirurgia, apesar de sua complexidade,

favorece um bom ou melhor prognóstico que o tratamento clínico crônico.40

Metastasectomia hepática em um cão com adenocarcinoma adrenocortical foi relatada com sucesso, alcançando sobrevida maior que 3

anos.50

 

Referências bibliográficas

1. LUNN, K. F.; PAGE, R. L. Tumors of the endocrine system. In: WITHROW, S. J.; VAIL, D.

M.; PAGE, R. L. Withrow and MacEwen’s small animal clinical oncology. St Louis: Elsevier Saunders, p. 504-531, 2013.

2. REUSCH, C. E. Hyperadrenocorticism. In: ETTINGER, S. J.; FELDMAN, E. C. Textbook of

veterinary internal medicine. St Louis: Elsevier Saunders; 2005. p. 1592-1612.

3. MCNIEL, E.; HUSBANDS, B. D. Pheochromocytoma. In: ETTINGER, S. J.; FELDMAN, E.

C. Textbook of veterinary internal medicine. St Louis: Elsevier Saunders, p. 1632-1638, 2005.

4. LABELLE, P.; KYLES, A. E.; FARVER, T. B. et al. Indicators of malignancy of canine

adrenocortical tumors: histopathology and proliferation index. Vet. Pathol., v. 1, p. 490-497, 2004.

5. OUT, G. Pheochromocytoma in dogs: a restorspective study of nine cases (1981 – 1987). Can.

Vet. J., v. 30, 526-527, 1989.

6. BERTAZZOLO, W.; DIDIER, M.; GELAIN, M. E. et al. Accuracy of cytology in

distinguishing adrenocortical tumors from pheochromocytoma in companion animals. Vet. Clin. Pathol., v. 43, p. 453-459, 2014.

7. LABELLE, P.; DE COCK, H. E. V. Metastatic tumors to the adrenal glands in domestic

animals. Vet. Pathol., v. 42, p. 52-58, 2005.

8. TURSI, M.; IUSSICH, S.; PRUNOTTO, M. et al. Adrenal myelolipoma in a dog. Vet. Pathol.,

v. 42, p. 232-235, 2005.

9. BEUSCHLEIN, F.; GALAC, S.; WILSON, D. B. Animal models of adrenocortical

tumorigenesis. Mol. Cel. Endocrinol., v. 351, p. 78-86, 2012.

10. BRÖMEL, C.; NELSON, R. W.; FELDMAN, E. C. et al. Serum inhibin concentration in dogs

with adrenal gland disease and healthy dogs. J. Vet. Intern. Med., v. 27, p. 76-82, 2013.

11. SBIERA, S.; SCHMULL, S.; ASSIE, G. et al. High diagnostic and prognostic value of

steroidogenic factor-1 expression in adrenal tumors. J. Clin. Endocrinol. Metab., v. 9, p. 161-171, 2010.

12. GALAC, S.; KOOL, M. M. J.; VAN DEN BERG, M. F. et al. Expression of steroidogenic

factor 1 in canine cortisol-secreting adrenocortical tumors and normal adrenals. Domest. Anim. Endocrinol., v. 49, p. 1-5, 2014.

13. GALAC, S.; KARS, V. J.; KLARENBEEK, S. et al. Expression of receptors for luteinizing

hormone, gastric-inhibitory polypeptide, and vasopressina in normal adrenal glands and cortisol-secreting adrenocortical tumors in dogs. Domest. Anim. Endocrinol., v. 39, p. 63-75, 2010.

14. KOOL, M. M. J.; GALAC, S.; KOOISTRA, H. S. et al. Expression of angiogenesis-related

genes in canine cortisol-secreting adrenocortical tumors. Domest. Anim. Endocrinol., v. 47, p. 73-82, 2014.

15. KOOL, M. M. J.; GALAC, S.; SPANDAUW, C. G. et al. Activating mutations of GNAS in

canine cortisol-secreting adrenocortical tumors. J. Vet. Intern. Med., v. 27, p. 1486-1492, 2013.

16. BIMPAKI, E. I.; ILIOPOULOS, D.; MORAITIS, A. et al. MicroRNA signature in massive

macronodular adrenocortical disease and implications for adrenocortical tumorigenesis. Clin. Endocrinol., v. 72, p. 744-751, 2010.

17. GALAC, S.; KOOL, M. M. J.; NAAN, E. C. et al. Expression of the ACTH receptor,

steroidogenic acute regulatory protein, and steroidogenic enzymes in canine cortisol-secreting adrenocortical tumors. Domest. Anim. Endocrinol., v. 39, p. 259-267, 2010.

18. TISCHLER, A. S.; POWERS, J. F.; ALROY, J. Animal models of pheochromocytoma. Histol.

Histopathol., v. 19, p. 883-895, 2004.

19. LABELLE, P.; KYLES, A. E.; FARVER, T. B. et al. Indicators of malignancy of canine

adrenocortical tumors: histopathology and proliferation index. Vet. Pathol., v. 41, p. 490-497, 2004.

20. CUERVO, L.; BALAGUER, L.; ROMANO, J. et al. Immunoreactivity to chromogranin and to

vasoactive intestinal peptide in a canine phaeochromocytoma. J. Comp. Pathol., v. 111, p. 327-31, 1994.

21. SAKO, T.; KITAMURA, N.; KAGAWA, Y. et al. Immunohistochemical evaluation of a

malignant pheochromocytoma in a wolfdog. Vet. Pathol., v. 38, p. 447-450, 2001.

22. REUSCH, C. E.; FELDMAN, E. C. Canine hyperadrenocorticism due to adrenocortical

neoplasia. J. Vet. Intern. Med., v. 5, p. 3-10, 1991.

23. MOORE, A. S.; OGILVIE, G. K. Endocrine tumors. In: OGILVIE, G. K.; MOORE, A. S.

Feline oncology. Trenton: Veterinary Learning Systems, p. 318-346, 2001.

24. OUT, G. Pheochromocytoma in dogs: a restrospective study of nine cases (1981-1987). Can.

Vet. J., v. 30, p. 526-527, 1989.

25. BARTHEZ, P. Y.; MARKS, S. L.; WOO, J. et al. Pheochromocytoma in dogs: 61 cases (1984-

1995). J. Vet. Intern. Med., v. 11, p. 272-278, 1997.

26. GUNN-MOORE, D. Feline endocrinopathies. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract., v. 35,

p. 171-210, 2005.

27. MYERS, N. C. Adrenal incidentalomas. Diagnostic workup of the incidentally discovered

adrenal mass. Vet. Clin. North. Am. Small Anim. Pract., v. 27, p. 381-399, 1997.

28. COOK, A. K.; SPAULDING, K. A.; EDWARDS, J. F. Clinical findings in dogs with incidental

adrenal gland lesions determined by ultrasonography: 151 cases (2007-2010). J. Am. Vet. Med. Assoc., v. 244, p. 1181-1185, 2014.

29. ARENAS, C.; PÉREZ-ALENZA, D.; MELIÁN, C. Clinical features, outcome and prognostic

factors in dogs diagnosed with non-cortisol-secreting adrenal tumours without adrenalectomy: 20 cases (1994-2009). Vet. Rec., v. 173, p. 501-505, 2013.

30. DAVIS, M. K.; SCHOCHET, R. A.; WRIGLEY, R. Ultrasonographic identification of vascular

invasion by adrenal tumors in dogs. Vet. Radiol. Ultrasound, v. 53, p. 442-445, 2012.

31. SCHULTZ, R. M.; WISNER, E. R.; JOHNSON, E. G. et al. Contrast-enhanced computed

tomography as a preoperative indicator of vascular invasion from adrenal masses in dogs. Vet. Radiol. Ultrasound, v. 50, p. 625-629, 2009.

32. GREGORI, T.; MANTIS, P.; BENIGNI, L. et al. Comparison of computed tomographic and

pathologic findings in 17 dogs with primary adrenal neoplasia. Vet. Radiol. Ultrasound, v. 56, p. 153-159, 2015.

33. KOOK, P. H.; BORETTI, F. S.; HERSBERGER, M. et al. Urinary catecholamine and

metanephrine to creatinine ratios in healthy dogs at home and in a hospital environment and in 2 dogs with pheochromocytoma. J. Vet. Intern. Med, v. 21, p. 388-393, 2007.

34. KOOK, P. H.; GREST, P.; QUANTE, S. et al. Urinary catecholamine and metadrenaline to

creatinine ratios in dogs with a phaepchromocytoma. Vet. Rec., v. 166, p. 169-174, 2010.

35. QUANTE, S.; BORETTI, F. S.; KOOK, P. H. et al. Urinary catecholamine and metanephrine

to creatinine ratios in dogs with hyperadrenocorticism or pheochromocytoma, and in healthy dogs. J. Vet. Intern. Med., v. 24, p. 1093-1097, 2010.

36. GOSTELOW, R.; BRIDGER, N.; SYME, H. M. Plasma-free metanephrine and free

normetanephrine measurement for the diagnosis of pheochromocytoma in dogs. J. Vet. Intern. Med., v. 27, p. 83-90, 2013.

37. MAK, G.; ALLEN, J. Simultaneous pheochromocytoma and third-degree atrioventricular

block in 2 dogs. J. Vet. Emerg. Crit. Care, v. 23, p. 610-614, 2013.

38. BERTAZZOLO, W.; DIDIER, M.; GELAIN, M. E. et al. Accuracy of cytology in

distinguishing adrenocortical tumors from pheochromocytoma in companion animals. Vet. Clin. Pathol., v. 43, p. 453-459, 2014.

39. SLUIJS, F. J. V.; SJOLLEMA, B. E.; VOORHOUT, G. et al. Results of adrenalectomy in 36

dogs with hyperadrenocorticism caused by adrenocortical tumour. Vet. Q., v. 17, p. 113-116, 1995.

40. ANDERSON, C. R.; BIRCHARD, S. J.; POWERS, B. E. et al. Surgical treatment of

adrenocortical tumors: 21 cases (1990-1996). J. Am. Anim. Hosp. Assoc., v. 37, p. 93-97, 2001.

41. LANG, J. M.; SCHERTEL, E.; KENNEDY, S. et al. Elective and emergency surgical

management of adrenal gland tumors: 60 cases (1999-2006). H. Am. Anim. Hosp. Assoc., v. 47, p. 428-435, 2011.

42. LARSON, R. N.; SCHMIEDT, C. W.; WANG, A. et al. Adrenal gland function in a dog

following unilateral complete adrenalectomy and contralateral partial adrenalectomy. J. Am. Vet. Med. Assoc., v. 242, p. 1398-1404, 2013.

43. BARRERA, J. S.; BERNARD, F.; EHRHART, E. J. et al. Evaluation of risk factors for

outcome associated with adrenal gland tumors with or without invasion of the caudal vena cava and treated via adrenalectomy in dogs: 86 cases (1993-2009). J. Am. Vet. Med. Assoc., v. 242, p. 1715-1721, 2013.

44. GUILLUMOT, P. J.; HERIPRET, D.; BOUVY, B. M. et al. 49-month survival following caval

venectomy without nephrectomy in a dog with a pheochromocytoma. J. Am. Anim. Hosp. Assoc., v. 48, p. 352-358, 2012.

45. ANDRADE, N.; RIVAS, L. R.; MILOVANCEV, M. et al. Intercostal approach for right

adrenalectomy in dogs. Vet. Surg., v. 43, p. 99-104, 2014.

46. PELÁEZ, M. J.; BOUVY, B. M.; DUPRÉ, G. P. Laparoscopic adrenalectomy for treatment of

unilateral adrenocortical carcinomas: technique, complications, and results in seven dogs. Vet. Surg., v. 37, p. 444-453, 2008.

47. NAAN, E. C.; KIRPENSTEIJN, J.; DUPRÉ, G. P. et al. Innovative approach to laparoscopic

adrenalectomy for treatment of unilateral adrenal gland tumors in dogs. Vet. Surg., v. 42, p. 710-715, 2013.

48. ARENAS, C.; MELIÁN, C.; PÉREZ-ALENZA, M. D. Long-term survival of dogs with

adrenal-dependent hyperadrenocorticism: a comparison between mitotane an twice daily trilostane treatment. J. Vet. Intern. Med., v. 28, p. 473-480, 2014.

49. BOMMARITO, D. A.; LATTIMER, J. C.; SELTING, K. A. et al. Treatment of a malignant

pheochromocytoma in a dog using 131I metaiodobenzylguanidine. J. Am. Anim. Hosp. Assoc., v. 47, p. e188-194, 2011.

50. FRANKOT, J. L.; BEHREND, E. N.; SEBESTYEN, P. et al. Adrenocortical carcinoma in a

dog with incomplete excision managed long-term with metastasectomy alone. J. Am. Anim. Hosp. Assoc., v. 48, p. 417-423, 2012.

 

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