13 Cirurgia Reconstrutiva Aplicada na Oncologia

Introdução

As neoplasias são as principais causas de morte nos cães e gatos; cerca de 50% dos cães e 35% dos gatos são acometidos por algum processo neoplásico durante a sua vida.

Em virtude da frequência das neoplasias, a aplicabilidade da cirurgia reconstrutiva como correção cirúrgica é uma boa opção. Nos casos de neoplasias extensas ou de tamanho reduzido, mas que exijam margens amplas, realiza-se inicialmente a exérese da neoplasia e, depois, é feita a reconstrução local, para promover a síntese completa da lesão.

O conhecimento profundo da anatomia e da fisiologia da espécie, o domínio das técnicas de exérese e de reconstrução, a compreensão da biologia tumoral e o uso competente das terapias adjuvantes ou alternativas à cirurgia são condições fundamentais para que o cirurgião realize o procedimento cirúrgico com sucesso.

As cirurgias reconstrutivas são empregadas principalmente em lesões extensas que teriam de cicatrizar como ferida de segunda intenção. Utilizam-se as técnicas reconstrutivas nas correções de anomalias congênitas, no traumatismo (mordedura, projétil balístico, queimadura) e

nas neoplasias (Figura 13.1). Entretanto, o sucesso da técnica dependerá da extensão da lesão e da quantidade de estruturas comprometidas. As cirurgias reconstrutivas devem ser planejadas, considerando a localização do ferimento, a elasticidade do tecido disponível, o suprimento sanguíneo e a qualidade do leito da ferida.

Em cirurgias reconstrutivas, a preservação da microcirculação da pele, para manutenção de sua viabilidade, é fundamental para o sucesso do procedimento. Todavia, quando a microcirculação não é preservada, em virtude de manipulação cirúrgica inadequada, pode-se iniciar um processo de isquemia, e posteriormente levar à necrose local da região cirúrgica, comprometendo todo o procedimento.

As técnicas de correções realizadas em cirurgias reconstrutivas são retalhos e enxertos. Os retalhos consistem de porções de tecido removidas parcialmente do seu local de origem e transferidas para outro (leito receptor) onde recobrirão o defeito. A grande vantagem de empregar retalhos cutâneos é o fato de eles permitirem a cobertura imediata da região afetada e reduzirem o tempo de cicatrização do tecido, proporcionando ao paciente melhores resultados estéticos e funcionais.

Os retalhos cutâneos são classificados como pediculados e, dentro dessa classificação, subdividem-se em retalhos subdérmicos (constituídos por ramos terminais das artérias cutâneas diretas, associadas à camada do músculo cutâneo) e os de padrão axial (constituídos por artéria e veias cutâneas). Os retalhos subdérmicos são bastante utilizados em Medicina Veterinária, em virtude da facilidade de fecharem defeitos menores, porém eles têm utilização limitada em grandes defeitos. Os retalhos de padrão axial, todavia, por serem constituídos por artéria e veias cutâneas, são capazes de recobrir defeitos maiores, sendo próximos ou distantes da região doadora; no entanto, para o sucesso do procedimento, é necessário um planejamento cuidadoso, com medições e marcações corretas.

 

Figura 13.1 Carcinoma de células escamosas em felino.

 

Os retalhos podem ser classificados em: pediculados ou livres; locais ou a distância; diretos ou indiretos. Os retalhos pediculados são aqueles em que se mantém a vascularização original completa ou parcialmente; e os retalhos livres ou microcirúrgicos são aqueles em que a circulação é refeita por meio da anastomose dos vasos do retalho com vasos do leito receptor por intermédio de técnica microcirúrgica. Os retalhos locais englobam os retalhos feitos com tecidos circunvizinhos; e os retalhos a distância correspondem a retalhos trazidos de outras áreas anatômicas direta ou indiretamente.

 

Retalhos subdérmicos Os retalhos subdérmicos mais utilizados em Medicina Veterinária são os de avanço, que podem ser em pedículo único, bipediculados, H-plastia, Y-V, transposição, rotação, interpolação compreendendo os retalhos diretos, entretanto ainda utilizam-se os retalhos indiretos de bolsa dobradiça.

Retalhos de avanço são empregados para recobrir feridas cutâneas de formatos irregulares por meio de excisão triangular resultando em cicatriz

em “Y” (Figura 13.2 A), excisão retangular resultando em cicatriz em “X”

(Figura 13.2 B), excisão elíptica resultando em cicatriz linear, excisão crescente resultando em cicatriz em “U”, excisão circular resultando em cicatriz linear com ou sem formação de pregas em suas bordas. Os retalhos de avanço são descolados paralelamente às linhas de menor tensão, facilitando seu estiramento para a frente sobre o defeito. A V-Y-plastia é composta de incisões de relaxamento que oferecem retalhos de avanço e é utilizada para fechar ferimentos crônicos ou aqueles que causam distorção das estruturas adjacentes se forem fechados sob tensão. Nesta técnica, a incisão em “V” é fechada em “Y”.

Os pedículos únicos ou os bipediculados são muito utilizados em cirurgia reconstrutiva veterinária, em virtude de sua simplicidade e do fato de não originarem defeitos secundários, sendo indicados para correções de defeitos quadrangulares.

Em situações de defeitos extensos, podem ser feitos dois retalhos unipediculados de cada lado do defeito. Esta técnica, designada plastia em “H” (H-plastia), permite evitar a criação de retalhos muito longos, mais

propícios ao desenvolvimento de necrose isquêmica total ou parcial (Figura

13.3). As suas desvantagens são maiores probabilidade de comprometimento vascular no nível das bordas do defeito e deiscência da sutura, já que implicam a existência de duas intersecções de incisões.

Os retalhos de rotação, de transposição e de interpolação são modelos subdérmicos; eles se assemelham em virtude do fato de partilharem uma das bordas com o defeito, ao passo que os retalhos de interpolação são uma variação dos retalhos de transposição, em que não existe nenhuma margem em comum com o defeito. Os retalhos de interpolação são retangulares

(Figura 13.4), recobrem defeitos próximos, mas não contínuos; assim, uma parte do retalho tem de ficar sobre a porção de pele interposta entre a região doadora e a região receptora. Os retalhos de interpolação são utilizados com menor frequência em Medicina Veterinária em razão do fato de, diferentemente do homem, o cão e o gato terem maior quantidade de pele frouxa disponível – isso diminui a sua utilização.

Os retalhos de rotação são semicirculares (Figura 13.5) e estão indicados

para reconstruir defeitos triangulares. Os retalhos de transposição (Figura

13.6) são muito utilizados em virtude de serem extremamente versáteis, sendo empregados praticamente em todas as regiões do corpo, incluindo as extremidades. É importante ressaltar que a largura da base deste tipo de retalho deve ser igual à largura do defeito, e o comprimento do retalho deve ser duas vezes maior que a largura do defeito. O fato de transferirem pele adicional para o local receptor torna-os mais indicados do que os retalhos de avanço para correção de defeitos em que a tensão possa causar distorção e comprometer a funcionalidade das estruturas.

Figura 13.2 Fechamento em figura geométrica. A. Excisão triangular resultando em linha de sutura em formato de “Y” invertido B. Excisão retangular resultando em linha de sutura em forma de “X”.

 

Retalhos distantes são obtidos longe da região na qual se encontra o defeito cutâneo. São indicados principalmente para feridas extensas em nível de extremidades distais, em virtude da ausência de pele suficiente para promover a síntese da ferida sem tensão. O tórax e o abdome laterais são as áreas doadoras disponíveis. Estes são subdivididos em diretos ou indiretos, conforme o método utilizado para transferir o retalho ao leito receptor.

Figura 13.3 A e B. Retalho bipediculado de padrão subdérmico – plastia em “H”.

 

Os retalhos em bolsa ou em dobradiça são distantes, diretos e importantes na reconstrução de defeitos cutâneos no nível de extremidades distais ou no

nível das articulações umerorradioulnar ou fêmuro-tibiopatelar (Figura

13.7). Podem ser unipediculados ou bipediculados. Necessitam de desbridamento e presença de granulação saudável no leito receptor para obter sucesso no momento da criação do retalho e de sua cicatrização e liberação. A confecção do retalho é obtida com o membro do animal: este é posicionado contra a parede corporal ipsilateral e são feitas duas incisões paralelas que formam uma bolsa onde o defeito é encaixado e fixado por meio de suturas de aproximação interrompidas. O membro deve ser imobilizado com atadura contra o corpo durante 14 dias, sendo realizada troca dos curativos a cada 2 ou 3 dias. A área doadora é suturada por padrões de aproximação interrompidos.

Os retalhos distantes apresentam desvantagem quanto à imobilização prolongada do membro afetado para assegurar sua sobrevivência e a cicatrização do defeito. O custo acaba sendo elevado para o proprietário em virtude do número de procedimentos necessários. Entretanto, esses retalhos estão associados à alta taxa de sobrevivência.

Os retalhos tubulares são utilizados para transferir pele da área doadora distante quando não há necessidade imediata de recobrir o defeito. São retalhos distantes e indiretos, criados por meio de duas incisões paralelas na pele em uma área em que seja possível reaproximar as bordas remanescentes sem tensão excessiva, a fim de suportarem suturas de aproximação. As bordas do retalho são suturadas também com padrão de aproximação, criando-se um tubo preso por ambas as extremidades. Após 18 ou 21 dias, a extremidade proximal do tubo é incisada e transposta sobre o defeito. As desvantagens desta técnica são o número de etapas do procedimento e o tempo exigido para se conseguir a vascularização do tubo para consequente fechamento do defeito. Por essa razão, seu uso tem sido substituído nas Medicinas Humana e Veterinária, em virtude de novas técnicas, como os retalhos axiais, os retalhos miocutâneos e as técnicas mais desenvolvidas de enxerto.

Figura 13.4 Retalho de interpolação padrão subdérmico. A. Mensurações para confecção do retalho. B. Diérese do retalho. C. Síntese da lesão com padrão de sutura simples interrompido.

 

Figura 13.5 A a C. Retalho de rotação de padrão subdérmico.

Figura 13.6 A a D. Retalho de transposição de padrão subdérmico. A largura da base é igual à largura do defeito, e o comprimento do retalho é obtido pela mensuração do ponto mais distante do defeito.

 

Figura 13.7 Retalho em bolsa e dobradiça em padrão subdérmico. A. Retalho bipediculado. B. Retalho unipediculado.

 

Retalhos de padrão axial

Os retalhos de padrão axial são pediculados e recebem essa denominação por incorporarem uma artéria e veias cutâneas na sua base. Esses retalhos são transferidos sempre dentro do seu raio e geralmente são retangulares ou em forma de “L”.

A aplicação dos retalhos de padrão axial geralmente é feita para corrigir feridas extensas. Assim, a grande vantagem desse tipo de retalho é a variabilidade de locais em que podem ser executadas as reconstruções – como na face, em algum membro, nas regiões ventral, dorsal e caudal.

Os retalhos de padrão axial são representados por meio de diversas formas de aplicação – como o modelo omocervical, auricular caudal, toracodorsal, braquial, epigástrico caudal e cranial, genicular, ilíaca externa, caudal lateral e conduto safeno reverso.

O modelo omocervical é constituído pelo ramo cervical superficial da artéria omocervical associada; este é utilizado principalmente para corrigir defeitos no nível da cabeça, na face, nas orelhas, nos ombros, no pescoço e

nas axilas (Figura 13.8).

O padrão axial auricular caudal (Figura 13.9) é empregado na correção de defeitos ipsilaterais ou contralaterais que envolvam cabeça e pescoço, e constitui-se pelos ramos da artéria e das veias auriculares caudais.

Os modelos de padrão axial toracodorsal são preferíveis em alguns casos, em virtude de serem mais robustos. São empregados na correção de defeitos que envolvam ombros, membros torácicos, cotovelos, axilas e tórax. Esse tipo de retalho é constituído de um ramo cutâneo da artéria toracodorsal e da veia associada, localizadas na depressão escapular caudal, a espinha da

escápula (Figura 13.10). Em virtude da presença de uma artéria calibrosa associada ao retalho, este pode ser utilizado para revestir defeitos maiores.

Os retalhos de padrão axial braquial superficial são utilizados para correções de defeitos no nível do antebraço e do cotovelo. A irrigação deste flape depende diretamente da artéria braquial superficial, a qual se localiza

3 cm proximal ao cotovelo (Figura 13.11).

O padrão epigástrico superficial cranial é bastante utilizado na correção de defeitos cutâneos extensos próximos ao externo, e o superficial caudal é utilizado na correção de abdome caudal, no flanco, no prepúcio, no períneo,

na coxa e no membro pélvico (Figura 13.12). Um cuidado importante que deve ser adotado nessa técnica é sempre manter o tamanho do retalho pequeno, pois os vasos constituintes da sua estrutura são curtos, e pode-se sempre esperar que focos de necrose estejam presentes nele.

O retalho genicular é utilizado para corrigir defeitos que envolvam a tíbia lateral e medial e a articulação tibiotársica. Esse modelo é constituído do

ramo genicular curto da artéria safena e da veia safena medial (Figura

13.13). O padrão axial ilíaco circunflexo profundo é empregado em correção de defeitos que envolvam tórax caudal, parede abdominal lateral, flanco ipsilateral, área lombar lateral, coxas medial ou lateral, trocanter maior e área pélvica. Esse flape é constituído do ramo dorsal do vaso ilíaco

circunflexo profundo, que decorre diretamente da aorta (Figura 13.14).

Figura 13.8 A a C. Retalho de padrão axial da artéria omocervical.

 

Figura 13.9 A e B. Retalho de padrão axial da artéria auricular caudal.

 

Figura 13.10 A a C. Retalho de padrão axial da artéria toracodorsal.

 

Figura 13.11 A e B. Retalho de padrão axial da artéria braquial superficial.

Figura 13.12 A e B. Retalho de padrão axial da artéria epigástrica superficial cranial.

 

 

Figura 13.13 A a C. Retalho de padrão axial da artéria genicular.

As artérias caudais laterais são utilizadas para reconstruir áreas que envolvam defeitos na região caudodorsal do tronco. Também utiliza-se a pele caudal como retalho tubular para cobrir defeitos nos membros pélvicos. Os vasos caudais laterais são bilaterais e localizam-se no tecido

subcutâneo da cauda (Figura 13.15). As artérias caudais laterais originam-se nas artérias glúteas e contêm vários ramos para anastomose com a artéria caudal mediana. É importante ressaltar que o uso desse retalho implica a amputação da cauda.

Os retalhos de conduto safeno reverso são uma variação dos retalhos de padrão axial e são empregados na maioria dos defeitos cutâneos no tarso ou distal a este, especialmente na região metatársica.

 

Figura 13.14 A e B. Retalho de padrão axial da artéria circunflexa profunda, ramo ventral.

Figura 13.15 A a D. Retalho de padrão axial da artéria caudal.

 

 

Enxertos

O enxerto cutâneo é capaz de restaurar ou reparar uma ferida, cirúrgica ou não, desde que preservados os princípios de vascularidade, antissepsia e hemostasia. Um enxerto cutâneo consiste em um segmento da epiderme e da derme que é completamente removido da região doadora e transferido para o local receptor; é também chamado de enxerto cutâneo livre, pois envolve a remoção da pele completa a partir de uma área do corpo e sua implantação em outra.

A nomenclatura dos enxertos se dá conforme sua origem. Os enxertos podem ser nomeados como autoenxertos, isoenxertos, aloenxertos e xenoenxertos. Nos autoenxertos, o doador e o receptor são obtidos do mesmo animal. Nos isoenxertos, são obtidos de um doador da mesma espécie e geneticamente igual ao receptor, como gêmeos univitelinos. Já nos aloenxertos, é necessário um doador da mesma espécie, porém geneticamente diferente.

Em virtude de a pele ser um tecido de grande antigenicidade, predispondo à rejeição, utilizam-se nesse caso os aloenxertos, que funcionam como curativo biológico, proporcionando cobertura temporária, útil, como em queimados, promovendo barreira às perdas e infecções. Nos xenoenxertos, o doador e o receptor são de espécies diferentes; nesses casos, esse tipo de enxerto também é utilizado apenas como cobertura temporária em grandes defeitos, queimaduras e escoriações.

 

■ Classificação

A classificação dos enxertos se dá conforme sua espessura; esta espessura pode ser completa ou parcial. Espessura completa consiste na epiderme e na derme completa, e os enxertos de espessura parcial consistem em epiderme e em camadas variáveis da derme.

A vantagem dos enxertos de espessura parcial está relacionada principalmente com sua viabilidade maior do que a dos enxertos de espessura total. Entretanto as principais desvantagens são maior fragilidade, ausência de crescimento de pelos em alguns casos, além do fato de a coleta requerer material específico. Este tipo de enxerto é mais frágil e apresenta o crescimento piloso inadequado, em virtude de sofrer maior contração. Por essas razões, utilizam-se de preferência os enxertos de espessura total nesta espécie.

Os enxertos de espessura completa apresentam algumas vantagens quando comparados com os de espessura parcial: têm todos os componentes secundários responsáveis pela cicatrização semelhante da pele normal, promovendo o crescimento de pelos e sendo capazes de suportar um traumatismo tão bem quanto a pele normal circundante. Oferecem boa coloração e textura ao local receptor e são caracterizados por apresentarem contração mínima da ferida, e as estruturas anexas da derme permanecem intactas. Diferentemente dos enxertos parciais, os enxertos de espessura completa não necessitam de material especial para a coleta; além disso, a taxa de sucesso é tão boa quanto a obtida com enxertos de pele parciais.

A aplicação dos enxertos é um pouco restrita em Medicina Veterinária em virtude de os animais terem de aguardar a formação do tecido de granulação prévia antes do procedimento cirúrgico, o que inviabiliza em alguns casos o seu emprego.

 

■ Tipos

Os enxertos de espessura completa em camada são obtidos por meio do tecido da parede torácica lateral, das costas, do ombro e de áreas que

contenham pele abundante (Figura 13.16). São usados principalmente em locais com tecido de granulação livre de infecção, porém apresentam desvantagens quanto ao grau de expansão, em virtude de serem pouco flexíveis e menos adaptáveis.

Os enxertos em semeadura (Figura 13.17) são empregados em leitos de granulação preparados, para corrigir ferimentos pequenos em membros e em áreas que não sofram por causa de uso excessivo. Entretanto, podem ser utilizados em locais com infecções de baixo grau ou com superfícies irregulares. Alguns cuidados devem ser adotados com esse enxerto, como limpar e trocar o curativo com 3 a 5 dias do procedimento cirúrgico, para evitar o deslocamento dos fragmentos enxertados.

Enxertos em malha são os que apresentam incisões em fileiras paralelas em forma de fendas alternadas, para promover drenagem, flexibilidade,

conformação e expansão (Figura 13.18). Esse tipo de enxerto oferece muitas vantagens; são expansíveis, para recobrir defeitos grandes onde os sítios doadores são limitados; e conformam-se bem em superfícies irregulares, permitindo que as fendas proporcionem a drenagem do exsudato, sendo colocados em áreas difíceis de imobilizar. Esses enxertos podem ser confeccionados com um dispositivo especial de expansor de enxerto ou à mão livre. Enxertos transformados mecanicamente em malha são mais expansíveis que os feitos à mão livre, pois o primeiro se expande em mais de uma direção, e o segundo, em apenas uma direção. O aspecto cosmético é melhor quando as fendas são colocadas paralelamente às linhas de tensão de pele.

 

Figura 13.16 A e B. Enxerto de espessura completa em camada.

Figura 13.17 Enxerto de espessura completa em semeadura.

 

Figura 13.18 A e B. Enxerto de espessura completa em malha. ■ Imobilização do enxerto e curativos Após a realização do procedimento cirúrgico, deve-se empregar curativos compressivos, a fim de favorecer a sua integração no leito receptor. Sendo assim, o curativo é de suma importância para enxertos de grande dimensão e espessura. Todavia, existem algumas situações em que o curativo compressivo não é aconselhado, como em feridas infectadas ou localizadas em áreas que potencialmente produzem grande quantidade de linfa, como a região inguinal.

Em virtude de os enxertos serem desprovidos de pedículo vascular, é recomendado usar o curativo compressivo, para otimizar o contato do enxerto com o leito da ferida e permitir adequada angiogênese. Em intervalo de 3 a 5 dias, começam a surgir comunicações vasculares com a pele transplantada. O curativo compressivo reduzirá a possibilidade de deslocamentos que comprometeriam essa comunicação. Além do mais, possibilitarão menor ocorrência de hematoma e seroma, eventos que habitualmente conduzem à perda de vitalidade e, por consequência, à falência do enxerto.

 

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