56 Alterações Metabólicas e Manejo Nutricional do Paciente com Câncer

Introdução

 

A alimentação adequada merece atenção especial em qualquer fase do ciclo de vida de cães e gatos, sendo fator essencial à saúde e longevidade desses animais. A terapia nutricional em animais portadores de câncer deve contemplar inúmeras variáveis, relacionadas com o tipo de tumor, o protocolo quimioterápico, as intervenções cirúrgicas, as alterações metabólicas induzidas pela neoplasia, características individuais do animal e a cooperação dos proprietários. Existem poucos estudos em Medicina Veterinária relativos a esse tema. Assim, a presente revisão objetiva descrever as principais alterações no metabolismo de cães e gatos decorrentes do processo neoplásico, bem como discutir e apresentar princípios de suporte nutricional, dietas e emprego de nutracêuticos imunomoduladores, aspectos fundamentais como terapia adjuvante ao tratamento quimioterápico e cirúrgico dos pacientes. As informações aqui apresentadas foram obtidas da literatura científica em Medicina Veterinária e Medicina Humana, baseando-se também na experiência vivida na parceria dos Serviços de Nutrição Clínica de Cães e Gatos e Oncologia Veterinária do Hospital Veterinário Governador Laudo Natel da Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias de Jaboticabal da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (FCAV-UNESP).

 

Caquexia

A caquexia provocada pelo câncer é uma síndrome paraneoplásica comum em Medicina Veterinária. Palavra derivada do grego, composta por kakos que significa “mal” e hexis que significa “condição”, caracteriza-se por perda tecidual acelerada, anorexia, depauperação da musculatura esquelética,

miopatia, perda acelerada de gordura, atrofia de vísceras e náusea.1-6 As alterações bioquímicas e hematológicas encontradas incluem anemia, hipoalbuminemia, hiperglicemia, hiperlactacidemia, hiperlipidemia e tolerância reduzida à glicose.

Um dos componentes importantes na gênese da caquexia secundária ao câncer é a anorexia, que pode ser consequente à redução da percepção de sabor e olfato, satisfação precoce à ingestão alimentar, à resposta inadequada a peptídios orexigênicos, ao aumento de triptofano cerebral e à produção de

citocinas.7 No momento do diagnóstico, cerca de 15 a 40% dos pacientes humanos com câncer estão anoréticos e esses valores podem aumentar para

80% em estádios mais avançados da doença.8,9

A perda de peso precoce no desenvolvimento do câncer é com frequência uma das características da síndrome, sendo proveniente do catabolismo

muscular e gorduroso, que ocorre, em geral, na mesma intensidade.10,11 Essas mudanças parecem ser dirigidas por citocinas pró-inflamatórias, alterações

neuroendócrinas axiais e fatores catabólicos derivados do tumor maligno10, que conduzem a alterações no metabolismo de gorduras, carboidratos e

proteínas.11,12

O comprometimento do estado nutricional é aceito como parte da evolução do doente com câncer e também como possível consequência de seu tratamento. Dados em relação a seres humanos indicam prevalência de perda de peso e desnutrição com variação de 9,0% em pacientes com câncer de

mama a 80% em pacientes com câncer de esôfago.13 Acredita-se que cerca de 20% dessas pessoas venham a óbito pela desnutrição, e não em decorrência da

doença em si.14 Em cães e gatos, a prevalência da perda de peso não está bem definida. Daniel e Mauldin estimaram que, em aproximadamente 25% dos cães e 40% dos gatos, isso já tenha ocorrido quando a doença é

diagnosticada.15 Em outro estudo mais recente, Michel et al. encontraram apenas 4,0% de cães caquéticos, definidos com escore corpóreo menor ou igual a 3, na classificação de 9 pontos. Os autores apontaram a escassez de informações a respeito e a necessidade de mais estudos para se quantificar a

verdadeira prevalência de caquexia em animais portadores de câncer.16

A etiologia da desnutrição em pacientes com câncer é multifatorial e decorre de efeitos sistêmicos ou locais do tumor ou de efeitos adversos ao

tratamento.17 Os sistêmicos, como anorexia e alterações metabólicas, são

múltiplos e variados em tipo e gravidade, dependentes da neoplasia.17 Os locais em geral estão associados a má absorção, constipação intestinal, diarreia, disfagia e vômito. Sinais como fadiga, depressão, ansiedade ou dor, consequentes ao tratamento ou à própria doença, também interferem na ingestão de alimentos. Durante a terapia quimioterápica da neoplasia, podem ocorrer redução do apetite, satisfação precoce, fadiga, disfagia, inflamação oral, aumento de sensibilidade a odores, mudanças no paladar, diarreia,

constipação, náusea e vômito.18

 

■ Fisiopatologia

A fisiopatogenia exata da caquexia cancerosa é ainda desconhecida. As anormalidades metabólicas características da síndrome são principalmente atribuídas ao aumento do consumo de energia pelo tumor, à liberação de fatores que agem no centro da saciedade e promovem redução do consumo alimentar e às citocinas produzidas tanto pelo hospedeiro quanto pela neoplasia.

A caquexia pode ser classificada em primária ou secundária. A primária relaciona-se às consequências metabólicas e inflamatórias associadas à presença do tumor, que resultam em consumo progressivo e frequentemente irreversível de proteína visceral, musculatura esquelética e tecido adiposo. A secundária resulta da diminuição da ingestão e absorção de nutrientes por obstruções tumorais do trato gastrintestinal, anorexia consequente ao efeito do tratamento e ressecções viscerais extensas. Para seres humanos, existe associação inversa entre a perda de peso e o tempo de sobrevida. Pacientes humanos com câncer de próstata mal nutridos e anoréticos, por exemplo, permaneceram hospitalizados por período duas vezes maior e apresentaram

tempo de sobrevida inferior ao de pacientes bem nutridos.19

Do ponto de vista clínico, a caquexia associada ao câncer pode ser subdividida em três fases. A primeira é a pré-clínica ou silenciosa, em que os pacientes não apresentam sinais clínicos da doença, mas sim alterações bioquímicas como hiperlactacidemia, hiperinsulinemia e alteração de aminoácidos e lipídeos sanguíneos. A segunda fase é a clínica, em que os pacientes apresentam-se anoréticos, letárgicos e iniciam-se as primeiras evidências de redução de peso corporal. A terceira ou fase final caracteriza-se por marcada perda de peso e evidências bioquímicas de equilíbrio nitrogenado

negativo.20 A Figura 56.1 ilustra cães portadores de caquexia clínica avançada.

 

Principais fatores de desenvolvimento

Citocinas

Citocinas são glicoproteínas solúveis com pequeno peso molecular. São produzidas por macrófagos e linfócitos do hospedeiro em resposta aos estímulos tumorais, atuando como mensageiros intercelulares. Concentrações circulantes mensuráveis de citocinas ocorrem, em geral, em situações de hiperestímulo da produção e, provavelmente, refletem a perda dos mecanismos de homeostase. Têm sido consideradas importantes fatores humorais envolvidos na caquexia do câncer. Propõe-se que diversas citocinas sejam mediadoras do processo, destacandose o fator de necrose tumoral alfa (tumor necrosis factor alpha – TNF-alfa), a interleucina-1 (IL-1), a interleucina-6 (IL-6) e o interferon-gama (IFN-gama), em geral encontrados em concentrações elevadas em pacientes com câncer. Na Figura 56.2, encontra-se um resumo dos efeitos do TNF-alfa, da IL-1 e da IL-6 nos animais.

As citocinas IL-1, IL-6 e TNF-alfa apresentam diversas atividades biológicas que ajudam a coordenar as respostas do organismo contra as infecções. Estimulam os hepatócitos a sintetizar as proteínas de fase aguda e o endotélio da medula óssea a liberar neutrófilos. As proteínas de fase aguda atuam como opsoninas, ao passo que a eliminação de patógenos opsonizados é aumentada pelo maior recrutamento de neutrófilos da medula óssea. Essas três citocinas também são pirógenos endógenos, elevam a temperatura corpórea para debelar infecções. Um importante efeito dessas substâncias se verifica sobre o hipotálamo, o qual altera a regulação da temperatura corpórea, e sobre as células musculares e adiposas, modificando a mobilização de energia para aumentar a temperatura corpórea. Em temperaturas elevadas, a replicação bacteriana e viral é reduzida, ao passo que o processamento de antígenos é aumentado. O estabelecimento da resposta imune adaptativa também é favorecido por essas citocinas pelo estímulo à migração de linfócitos B e T para os linfonodos e pelo estímulo à maturação

dessas células.21

Figura 56.1 A a D. Cães acometidos por caquexia clínica.

 

Figura 56.2 Efeitos do fator de necrose tumoral alfa, da interleucina-1 e da interleucina-6 nos animais. IL-1 = interleucina-1; IL-6 = interleucina-6; TNF-alfa = fator de necrose tumoral alfa.

 

As citocinas atuam sinergicamente, o TNF-alfa induz a secreção da IL-1 e ambos estimulam outras citocinas, como a IL-6, desencadeando-se uma cascata metabólica.

Receptores de TNF-alfa e IL-1 são encontrados na área reguladora da ingestão alimentar do hipotálamo. A infusão de IL-1 em ratos normais reduziu a ingestão alimentar, o número e o tamanho das refeições.7 A administração crônica dessas citocinas, isoladas ou combinadas, é capaz de reduzir a ingestão de alimentos e reproduzir características da síndrome da anorexia-

caquexia do câncer.1,10

 

Fator de necrose tumoral alfa

O TNF-alfa, também conhecido como caquexina, é um polipeptídio produzido por monócitos e macrófagos mediante estímulo das células do sistema reticuloendotelial. É considerado mediador primário no desenvolvimento das respostas sistêmicas secundárias a infecção, trauma e inflamação. A exposição persistente ao TNF-alfa promove lipólise, glicogenólise e mobilização de substratos energéticos periféricos, principalmente aminoácidos e triglicerídios, que são direcionados para o

fígado.22

 

Interleucina-1

A IL-1 compreende uma família com dois agonistas (alfa e beta) e dois antagonistas (IL-1 receptor antagonista ou IL-1ra). Macrófagos, monócitos, células endoteliais, fibroblastos, epitélio intestinal, eosinófilos, neutrófilos e mastócitos podem sintetizar IL-1. Sua infusão induz a saciedade, sendo considerada antagonista do neuropeptídio Y, um peptídio com ação

orexígena.23 Segundo Carvalho et al., parece produzir os mesmos efeitos do TNF-alfa, mas não age sobre os músculos e seus efeitos em produzir caquexia

são menos potentes.24

 

Interleucina-6

A IL-6 é produzida pelas mesmas células que produzem a IL-1, mediante

indução por lipossacarídeo, lectina e outras citocinas, como IL-1 e TNF-alfa.22 Apresenta efeitos semelhantes, mas menos potentes que os da IL-1. Elevadas concentrações circulantes de IL-6 estão associadas à perda de peso em alguns pacientes com linfoma, câncer de pulmão e neoplasias colorretais em seres

humanos e ratos.25

 

Interferon-gama

O IFN-gama é citocina produzida por células T ativadas e natural killer (NK). Potencializa o efeito do TNF-alfa e aumenta a expressão gênica do ácido ribonucleico mensageiro (messenger ribonucleic acid – mRNA) engatilhado pelo TNF-alfa nos macrófagos expostos à endotoxina. Seus efeitos sobre a redução da ingestão alimentar e inibição da lipase lipoproteica nos adipócitos são semelhantes aos do TNF-alfa.

A Figura 56.3 ilustra a ação das citocinas nos diferentes tecidos e seu envolvimento no desenvolvimento da caquexia.

 

Alterações hormonais

O controle da ingestão alimentar tem regulação cerebral, localizada no hipotálamo, eixo hipotalâmico-hipofisário e sistema autônomo (simpático e parassimpático). Essa regulação, ou controle, se faz por mecanismos de ordem comportamental, como ingestão de alimentos e padrões de atividade e de sono, ou fisiológicos, como ajuste da temperatura corpórea, gasto

energético basal e ativação da resposta aguda ao estresse.26

Vários neuropeptídios centrais e gastrintestinais, como leptina, neuropeptídio Y (NPY), melanocortina, grelina, insulina, galamina, colecistocinina e endorfinas, atuam na regulação da ingestão de alimentos e no gasto energético. Alterações nas concentrações dessas substâncias

contribuem para a caquexia.27,28

Figura 56.3 Efeito pleiotrópico das citocinas e sua relação com o desenvolvimento da caquexia. AA = aminoácidos.

 

Leptina

A perda de peso é potente estimulador da ingestão de alimentos em seres humanos e animais saudáveis. Nessa condição, neuropeptídios orexigênicos são produzidos e neuropeptídios anorexigênicos são inibidos, o que ocorre por meio de interação hormonal entre glucagon e colecistocinina. A leptina, hormônio secretado pelo tecido adiposo, integra o circuito homeostático de regulação do peso corpóreo, importante no desencadeamento da resposta adaptativa ao jejum. A perda de peso ocasiona redução na concentração de

leptina proporcional à diminuição da gordura corpórea.1 Baixas concentrações de leptina no cérebro aumentam a atividade dos sinais orexigênicos hipotalâmicos, que estimulam o apetite, causam redução do gasto energético e diminuem a atividade dos sinais anorexigênicos. Por sua vez, elevadas concentrações de leptina cerebral estão relacionadas à saciedade e ao aumento do gasto energético basal.

Em pacientes com câncer, a elevação das concentrações de citocinas pode causar aumento das concentrações de leptina ou interferir no feedback negativo de sua sinalização hipotalâmica. Com isso, ocorre interferência no mecanismo fisiológico normal de detecção de redução alimentar e peso corpóreo, de modo que, mesmo anorético e perdendo peso, o portador de neoplasia permanece com supressão do apetite e aumento da taxa

metabólica.29

 

Neuropeptídio Y

Hormônio também associado à caquexia, o NPY é distribuído de modo abundante no cérebro e considerado o mais potente peptídio orexigênico. É ativado pela diminuição da leptina, faz parte de uma rede interconectada de substâncias orexigênicas, como galamina, insulina, peptídios opioides e outros. Entre suas ações, destacam-se o aumento da ingestão de alimentos, a diminuição do gasto energético e o aumento da lipogênese, promovendo

equilíbrio energético positivo e aumento da reserva de gordura.30 Estudos mostraram que os sistemas de controle da alimentação relacionados ao NPY são ineficazes em animais anoréticos portadores de tumor. A liberação de NPY no hipotálamo pode estar reduzida em animais com tumores, sendo esse

efeito mais intenso à medida que a anorexia progride.28

 

Melanocortina

Constitui família de peptídios regulatórios que inclui o hormônio adrenocorticotrófico (adrenocorticotropic hormone – ACTH) e o hormônio estimulante dos melanócitos (melanocyte-stimulating hormone – MSH). Esse grupo de peptídios e seus receptores auxiliam na regulação do apetite e da temperatura corpórea. Em pacientes com neoplasia, apesar da perda de peso, esse sistema permanece ativo. Normalmente, esperar- se-ia regulação negativa dos sistemas anorexigênicos relacionados à melanocortina, de modo que sua atividade durante a caquexia neoplásica aumenta ainda mais a taxa

metabólica, a anorexia e a perda de peso.30

Grelina

A grelina é hormônio peptídico predominantemente secretado por células epiteliais da região fúndica gástrica. É importante regulador de apetite e peso corpóreo, atua por meio de mecanismos centrais que envolvem o NPY e o peptídio agouti-associado, ambos potentes estimulantes do apetite no eixo hipotalâmico. As concentrações plasmáticas de grelina podem estar diminuídas em pacientes com anorexia-caquexia. Isso ocorre em decorrência de bloqueio na resposta adaptativa ao jejum, consequente à diminuição da expressão do mRNA da grelina no estômago, diminuindo assim o apetite. No entanto, ainda existem controvérsias a respeito das concentrações de grelina

na circulação e sua ação em pacientes com neoplasia.31

 

Alterações metabólicas

Metabolismo dos carboidratos

As principais alterações metabólicas nos pacientes com câncer talvez ocorram no metabolismo dos carboidratos. As células neoplásicas malignas parecem ser capazes de captar de 10 a 50 vezes mais glicose do que as células normais, de forma que a presença do tumor aumenta o consumo de glicose. Experimentalmente, verificou-se que a taxa de captação de glicose pelas células tumorais está fortemente relacionada com o grau de malignidade e o

poder de invasão dessas células.32 Seria esperado, então, que a concentração plasmática de glicose diminuísse nos pacientes com câncer, mas isso não ocorre.

Há aumento da neoglicogênese hepática, o fígado passa a sintetizar glicose de modo contínuo a partir de substratos como aminoácidos provindos dos músculos, glicerol advindo da lipólise e do lactato liberado pelas células neoplásicas. Nas células neoplásicas, a glicose é degradada a lactato via glicólise anaeróbica. O lactato, por sua vez, é reconvertido em glicose no

fígado, no ciclo de Cori (Figura 56.4). Essa via metabólica resulta no consumo de seis moléculas de adenosina trifosfato (adenosine triphosphate – ATP), de maneira que a manutenção desse processo resulta em gasto energético pelo hospedeiro, que precisa consumir energia para converter o lactato em glicose, e em ganho de energia pelo tumor. Esse mecanismo causa espoliação energética do hospedeiro, contribuindo para degradação tecidual e

perda de peso e de massa magra nesses pacientes.2-4,6,33-37 Para se ter dimensão desse processo, pacientes com neoplasias malignas em estádios avançados e com perda de peso progressiva apresentam atividade do ciclo de Cori aproximadamente duas a três vezes maior que a medida nos pacientes com

câncer sem perda de peso ou em indivíduos normais.38

Pacientes com neoplasia podem desenvolver, também, intolerância à glicose e resistência à ação da insulina. Resumidamente, a primeira é ocasionada pela diminuição da sensibilidade dos receptores das células beta e a segunda pela redução da sensibilidade dos tecidos periféricos ao

hormônio.39,40 Os resultados desse processo são o aumento de glicemia e insulinemia e respostas alteradas à infusão de glicose, lactato, ou à alimentação.

Cães com linfoma, mesmo antes do aparecimento de sinais clínicos de caquexia, já podem apresentar alterações no metabolismo dos carboidratos. Evidências indicam que essas alterações também podem ocorrer em cães com neoplasias malignas não hematopoéticas, que apresentaram maior elevação da insulina e do lactato plasmático do que cães saudáveis, em resposta ao teste

intravenoso de tolerância à glicose.41,42 Resultados semelhantes foram

encontrados por Burt et al. em ratos acometidos por sarcoma.43

Essa alteração metabólica parece não se reverter com a remissão da neoplasia. Ogilvie et al. não observaram redução da hiperlactacidemia e hiperinsulinemia em cães com linfoma após extirpação completa dos tumores

ou remissão quimioterápica com doxorrubicina.44 No entanto, deve-se considerar que mais recentemente essas alterações passaram a ser discutidas e não se tem, ainda, consenso sobre sua extensão e significado. Porém, segundo

um estudo realizado por Silva45, em que avaliou as concentrações de lactato em 17 cães com diferentes neoplasias, foi verificado que o aumento do metabólito apresentou correspondência com o escore de condição corporal abaixo ou acima do ideal, sexo feminino, idade acima de 7 anos e castração, assim como a hiperlactacidemia ocorreu em animais com neoplasias de origem de células redondas e mesenquimais, como ilustrado pela Figura 56.5.

Este resultado sugere que o aumento da concentração de lactato em cães portadores de neoplasia pode ser dependente de algumas variáveis individuais, como sexo, peso e escore corporal e tipo de tumor. Mais estudos sobre o metabolismo dos carboidratos são necessários para melhor entendimento a respeito dessa alteração.

Essas alterações metabólicas sugerem alguns cuidados especiais que devem ser tomados no manejo clínico desses pacientes. A infusão de glicose ou lactato, por exemplo, pode ser contraindicada. Vail et al. documentaram exacerbação da hiperlactacidemia em cães com linfoma mediante infusão de

solução de Ringer com lactato de sódio.34 As concentrações de lactato desses animais demonstraram-se elevadas antes, durante e após o término da infusão, em comparação às de cães saudáveis. O aumento no lactato sanguíneo induzido pela administração de solução de ringer com lactato pode criar carga metabólica adicional, implicando maior gasto energético pelo cão (no ciclo de Cori) e possível exacerbação de acidose metabólica, o que contraindica a infusão dessa solução nesses pacientes.

Figura 56.4 Alterações no metabolismo dos carboidratos em pacientes com neoplasia. ATP = adenosina trifosfato.

Figura 56.5 Mapa perceptual gerado pela análise de correspondência multivariada obtida entre as variáveis: concentração de lactato, ECC, grupo de neoplasia, sexo, idade e castração. ECC1: 1 a 3; ECC2: 4 a 6 e ECC3: 7 a 9; Cont = grupo-controle, Neo 1 = tumor de células redondas, Neo 2 = tumor de células epiteliais e mesenquimais; Idade 1: menos de 7 anos; Idade 2: 7 a 10 anos; Idade 3: mais de 10 anos; N cast = não castrado; Cast = castrado; Normo (Normolactacidemia) = 0,22 a 1,44 mmol/ℓ; Hiper = (Hiperlactacidemia): acima de 1,44 mmol/ℓ (valores de referência segundo o laboratório).

 

Da mesma forma, minimiza-se o fornecimento de carboidratos na alimentação desses animais. Após uma refeição rica em amido, a glicose se eleva por várias horas na corrente sanguínea. Em animais com essa alteração, a captação de glicose pelo tumor resulta em aumento da quantidade total de lactato produzido, tornando necessário que o paciente utilize suas reservas energéticas para converter o lactato em glicose novamente. A importância

desse fato pôde ser verificada no estudo de Ogilvie et al.46 Os autores estudaram a importância da dieta na recuperação de 22 cães com linfoma linfoblástico avançado. Os animais foram divididos em dois grupos, um foi alimentado com dieta rica em gordura, que apresentava 37% de extrato etéreo e 14% de carboidratos sobre a matéria seca, e o outro recebeu dieta com elevado teor de amido, com 9,0% de extrato etéreo e 58% de carboidratos. A remissão dos tumores foi alcançada com quimioterapia à base de doxorrubicina. Como resultado, 9 dos 10 cães (90%) que receberam a dieta rica em gordura alcançaram remissão total e 8 dos 12 cães (66,6%) alimentados com alimento rico em carboidratos alcançaram a remissão total das neoplasias. A glicose sanguínea média e as concentrações de lactato e insulina, obtidas durante provas de tolerância ao alimento, foram menores nos cães alimentados com a dieta rica em gordura. Esse estudo sugere que a modificação dietética é capaz de melhorar tanto a resposta inicial à quimioterapia como as alterações relativas ao metabolismo de carboidratos dos pacientes.

 

Metabolismo das proteinas

As alterações metabólicas induzidas pela neoplasia se refletem de forma significativa sobre o turnover das proteínas orgânicas, ou seja, o equilíbrio

entre síntese e catabolismo proteicos.1,38,47 As células neoplásicas utilizam os aminoácidos como fonte de energia, via gliconeogênese, fato que se torna bastante importante a partir do momento em que a degradação exacerbada passa a exceder a síntese de aminoácidos e proteínas.

As depleções proteicas manifestam-se como atrofia da musculatura esquelética e de órgãos viscerais, miopatia e hipoalbuminemia. Clinicamente, a redução do estoque proteico e a atrofia da musculatura esquelética diminuem, no animal com câncer, sua capacidade de cicatrização de feridas, aumentam sua suscetibilidade a infecções e provocam diminuição da capacidade funcional de órgãos.

O catabolismo proteico está aumentado para fornecer ao organismo aminoácidos para a gliconeogênese, o que resulta em depleção de massa muscular esquelética. A redução na síntese proteica também concorre para esse quadro. Entre os fatores endócrino-metabólicos envolvidos, estão a resistência insulínica e a menor disponibilidade tecidual de aminoácidos que

propiciem síntese proteica.23,48 Diferentes vias proteolíticas foram relatadas como responsáveis pelo maior catabolismo dos músculos esqueléticos:

 

• O sistema lisossomal, que envolve principalmente a degradação de proteínas extracelulares e receptores de superfície de membranas • O sistema citosólico cálcio-dependente, que atua em situações de trauma tecidual, necrose e autólise, promovendo proteólise • A via ubiquitina-dependente de energia, responsável por acelerada proteólise em condições de estresse, como jejum, sepse, acidose metabólica,

diabetes e durante a caquexia do câncer.49

 

Cães com câncer apresentaram concentrações plasmáticas significativamente mais baixas de treonina, glutamina, glicina, valina, cistina e arginina e concentrações mais elevadas de isoleucina e fenilalanina, quando

comparados com cães normais.33 Essas alterações do perfil de aminoácidos plasmáticos não se normalizaram após a extirpação cirúrgica dos tumores, o que sugere que o câncer induza alterações a longo prazo no metabolismo

proteico de cães.37

Estudos recentes isolaram dos esplenócitos de ratos com adenocarcinoma uma glicoproteína sulfatada de baixo peso molecular, denominada fator indutor de proteólise (proteolysis inducing factor – PIF), que induz o catabolismo dos músculos esqueléticos e a caquexia in vivo. Essa proteína também foi isolada da urina de pacientes humanos portadores de câncer que apresentavam caquexia, mas não foi encontrada na urina de indivíduos normais ou em pacientes com perda de peso decorrente de trauma, cirurgia e sepse, nem em pacientes com neoplasia que apresentavam manutenção do

peso corpóreo.50

 

Metabolismo das gorduras

A perda de massa gorda corporal é a responsável pela maior parte da redução de peso nos pacientes com neoplasia.1,3,5,20,37,51 Animais e pessoas acometidos por câncer podem apresentar alterações significativas no metabolismo dos lipídios, como redução da lipogênese e aumento da lipólise, que resultam em elevação nas concentrações sanguíneas de ácidos graxos livres, lipoproteínas de muito baixa densidade e triglicerídios, e da atividade da lipoproteína lipase hormônio-dependente, com diminuição nas concentrações da lipoproteína

lipase derivada do endotélio.52 Cães acometidos por linfoma demonstraram alteração nas concentrações de colesterol associado a lipoproteínas e nas

concentrações de triglicerídios associados a lipoproteínas.36,37 Essas alterações metabólicas podem estar relacionadas com muitos problemas clínicos, como a

imunossupressão, podendo resultar em menor sobrevida dos pacientes.53

O catabolismo do tecido adiposo na caquexia, entre outros fatores, tem sido atribuído à produção pelo tumor do fator mobilizador de lipídios (FML), o

qual sensibiliza o tecido adiposo estimulando a atividade lipolítica.47 Estudos com modelos animais sugerem que a produção de FML pelos tumores indutores de caquexia contribui para a diminuição da gordura corporal e o aumento do gasto energético, não existindo relação, no entanto, com a anorexia. Ratos que receberam FML apresentaram decréscimo de peso corpóreo, a maior parte por diminuição do tecido adiposo, sem ocorrer

alteração no consumo de líquidos ou alimento.7

Ao contrário do que ocorre com carboidratos e proteínas, observou-se que algumas células tumorais apresentam dificuldade para utilizar os lipídios como substrato energético. Esses achados apoiam a hipótese de que os alimentos com aumento relativo nos teores de gordura podem ser benéficos

aos pacientes com neoplasia.10 Além disso, os lipídios apresentam 2,25 vezes mais energia do que proteínas e carboidratos, de modo que sua elevação aumenta o teor energético do alimento e favorece o fornecimento de calorias aos pacientes.

Além de sua função energética, alguns ácidos graxos apresentam

importantes funções metabólicas, como precursores dos eicosanoides.54 Os ácidos graxos polinsaturados da família ômega-3 inibiram a tumorigênese e a disseminação do câncer em alguns modelos experimentais, confirmando os dados obtidos em investigações sobre prevenção e tratamento do câncer em

seres humanos.55 Estudos in vivo demonstraram que o ácido eicosapentaenoico (ômega-3) tem ação tumoricida seletiva sem causar lise de

células normais56 e reduz a degradação proteica sem alterar sua síntese, demonstrando, assim, efeito anticaquético. Esse ácido graxo parece, também,

amenizar a acidose láctica induzida por endotoxinas em cobaias.57

A administração de ácidos graxos ômega-3 reduziu a produção de citocinas indesejáveis, como TNF-alfa, interleucina-1beta, interleucina-1 alfa e interleucina-2 alfa.51 Saker sugere que aumento nos teores de ácidos graxos ômega-3 com redução nos de ômega-6 no alimento pode conferir atividade

antitumoral à dieta.58 Outros benefícios verificados em pacientes alimentados com dietas ricas em ácidos graxos polinsaturados ômega-3 foram maior

tempo de sobrevida e melhora na qualidade de vida.59

 

Metabolismo energético

Um dos fatores associados à perda de peso no câncer é o aumento do gasto

energético pelo paciente.60 O metabolismo energético pode ser definido como a soma de reações químicas complexas e integradas, por meio das quais os animais obtêm energia do ambiente e, assim, mantêm o funcionamento de todos os processos biológicos.

Animais com neoplasia podem apresentar importante alteração do gasto energético. Essa alteração, no entanto, não é uniforme, podendo-se verificar hipermetabolismo, normometabolismo, ou hipometabolismo, a depender do tipo e estádio do tumor e do tratamento empregado. Estudos por calorimetria indireta encontraram em pacientes com câncer taxa metabólica basal variando

de 60% a mais de 150% do valor normal.39 A elevação da taxa metabólica basal é, até certo ponto, compensada pela diminuição do gasto energético muscular voluntário, que representa em indivíduos normais aproximadamente 25% do gasto energético diário. Essa diminuição se dá por redução na atividade física, apatia, depressão e fadiga do paciente. Apesar da controvérsia sobre o assunto, acredita-se que exista um estado de hipermetabolismo ou catabolismo persistente nos estádios mais avançados da doença de muitos pacientes. As explicações para esse quadro estão relacionadas à soma de vários processos em curso, como a avidez das células neoplásicas malignas em captar glicose e aminoácidos e as alterações metabólicas e hormonais consequentes aos fatores produzidos pelo tumor e resposta orgânica do paciente, anteriormente descritos. Com isso, estabelece-se persistente desequilíbrio entre a ingestão de alimentos e o gasto energético, um processo significativo que pode contribuir para a perda de peso dos animais.

Estudos demonstraram que as proteínas mitocondriais denominadas desacopladoras (uncoupling proteins – UCP) estão envolvidas no controle do metabolismo energético e no desenvolvimento de caquexia no câncer. A UCP1 é expressa no tecido adiposo marrom, que tem como função oxidar o excesso de gordura e gerar calor, a UCP2 é distribuída e expressa na maioria dos tecidos corpóreos e a UCP3 é expressa no tecido adiposo marrom e na musculatura esquelética. A síntese das UCP é mediada por sinais orexigênicos e anorexigênicos. Os sinais orexigênicos diminuem e os anorexigênicos aumentam a atividade do sistema nervoso simpático, responsável por regular o gasto energético, interferindo na regulação térmica promovida pelas UCP. A ativação das UCP no músculo e tecido adiposo branco pelas citocinas parece ser importante mecanismo molecular responsável pelo aumento da produção de calor nos animais com neoplasia.

 

Recomendações e suporte nutricional A terapia nutricional é componente importante no tratamento de todo paciente com neoplasia, em especial no portador de caquexia neoplásica. Nutrientes específicos podem reduzir a toxicidade associada ao uso de quimioterápicos ou radioterapia, melhorar a resposta imunológica e fornecer substrato proteico-energético adequado para os pacientes. Os objetivos do suporte nutricional são prevenir ou corrigir deficiências nutricionais, minimizar os efeitos secundários do tratamento antineoplásico, melhorar a qualidade de vida e auxiliar na recuperação da condição corpórea do paciente. Outro aspecto importante no processo alimentar é educar e orientar os proprietários sobre as alterações no metabolismo e as necessidades nutricionais especiais desses pacientes.

O estabelecimento do suporte nutricional de cães e gatos com câncer inicia-se com a estimativa de suas necessidades proteicoenergéticas, calculadas a partir de seu peso e condição corporal. Essa estimativa deve considerar também os resultados dos exames laboratoriais e as informações colhidas no inquérito alimentar, incluindo qualidade e composição nutricional do alimento, quantidade fornecida e efetivamente consumida, hábitos alimentares do paciente e outras informações. Esse conjunto de observações deve, então, ser integrado aos conhecimentos disponíveis sobre a neoplasia específica que o paciente apresenta e os protocolos quimioterápicos ou cirúrgicos que foram ou serão implementados.

Uma vez estabelecido o alimento apropriado, o médico-veterinário deve definir sua quantidade e forma de administração. Pacientes com consumo voluntário de alimentos têm manejo alimentar simples. No entanto, aqueles com hiporexia ou anorexia devem receber alimentação intensiva, por via enteral ou parenteral. Para isso, o profissional deve estar habilitado a reconhecer a importância desses procedimentos e a executá-los de modo adequado.

O perfil nutricional adequado de alimento destinado a cães e gatos portadores de neoplasia é, na realidade, algo subjetivo à prática clínico-nutricional de alguns profissionais que estudam o tema, com poucos estudos científicos publicados sobre o assunto. Os teores de proteína, energia, gordura e outros nutrientes são, na realidade, variáveis e, na prática, um intervalo de fornecimento pode ser considerado adequado. O que é satisfatório para um paciente pode não ser para outro, principalmente quando se somam doenças, como neoplasia acompanhada de cardiopatia ou nefropatia, alterando, assim, o perfil nutricional necessário ao animal. Ogilvie e Marks e Roudebush et al.

propuseram algumas recomendações nutricionais, apresentadas na Tabela

56.1.41,59 Além dessas, são apresentados os teores nutricionais médios de alimentos comerciais de alta energia, que talvez possam ser empregados satisfatoriamente em muitas situações.

 

■ Proteína

A elevação do teor proteico do alimento tem por base aumentar o fornecimento de aminoácidos para o paciente, na tentativa de compensar a maior demanda desses compostos. O objetivo é permitir que o animal consiga atender ao acelerado catabolismo proteico e, de alguma forma, manter ou até mesmo aumentar sua massa muscular, em situações de magreza ou caquexia. Essa elevada demanda é consequente à gliconeogênese hepática, captação e uso de aminoácidos pelo tumor, síntese de proteinas de fase aguda, síntese de compostos imunes, como células e anticorpos e reparação tecidual, entre outros. Existe correlação importante entre a massa magra de pacientes hospitalizados e sua aptidão imune e sobrevida. Pacientes em escore de condição corporal baixo, com perda das reservas nutricionais orgânicas, demonstraram maior mortalidade do que aqueles em boa condição nutricional

ou mesmo com sobrepeso.61

 

■ Carboidratos

Intolerância aos carboidratos, que se reflete em hiperglicemia e hiperinsulinemia, pode estar presente nos pacientes. Isso sugere que o amido passe a ser fonte menos interessante de energia. Amido tem para cães e gatos função energética na dieta, mas, como carnívoros, não têm necessidade metabólica desse composto. Toda a glicose sanguínea de cães e gatos pode ser sintetizada a partir de aminoácidos e glicerol. O consumo de glicose pelo tumor pode refletir-se, também, em gasto energético pelo hospedeiro e hiperlactacidemia, como abordado no item Metabolismo dos carboidratos, neste capítulo. Em razão dessas alterações metabólicas, torna-se prudente reduzir o fornecimento de carboidratos para animais com neoplasia.

 

Tabela 56.1 Recomendações nutricionais sugeridas para cães e gatos com câncer e teores

nutricionais de dietas comerciais com elevada energia*.

 

Recomendações Proteína Carboidratos Gordura Ácidos Arginina Fibra

bruta (%) (%) graxos (%) bruta (%) omêga- (%)

3*** (%)

 

Cães com câncer 30-45 < 25 25-40 > 5 > 2,5 > 2,5

 

Gatos com câncer 40-50 < 25 25-40 > 5 > 2,5 > 2,5

 

Produtos (%)

 

Dietas comerciais 30-36 20-33 18-22 - - 2,5-

de alta energia 3,5

para cães (seca)**

 

Dietas comerciais 34-42 20-30 18-22 - - 2,5-

de alta energia 3,5

para gatos

(seca)**

 

* Valores expressos em porcentagem de matéria seca. **Valores médios de alguns produtos

comerciais disponíveis, podendo ser versões superpremio de alimentos para lhotes. ***A relação

ômega-6:ômega-3 deve estar entre 1:1 e 0,5:1. Os ácidos graxos eicosapentaenoico e

docosaexaenoico são mais efetivos que o ácido alfa-linolênico e são encontrados apenas em óleos

de peixe e algumas algas. Adaptada de Olgivie e Marks, 2000, e Roudebush et al., 2004.49,51

 

■ Gordura

A gordura é o composto com maior digestibilidade, teor energético e que mais confere palatabilidade à dieta. Assim, quanto mais gordura, maior a densidade energética e possivelmente maior a palatabilidade do alimento. Isso é importante em pacientes hiporéticos ou com aumento da taxa metabólica, situações frequentes nos animais com câncer. O fornecimento de alimentos com elevada energia faz com que mais facilmente os animais consigam ingerir calorias suficientes a fim de manterem o equilíbrio energético, necessitando para isso consumir menor volume de alimento. Além disso, a gordura parece ser utilizada com menor eficiência pelas células neoplásicas, de modo que existiria menor competição entre o hospedeiro e o tumor no uso desse nutriente.

 

■ Fibra

Um bom funcionamento intestinal depende de quantidade adequada de fibra. No entanto, a partir de certo ponto, a fibra passa a prejudicar o aproveitamento da dieta, por diminuir a digestibilidade dos nutrientes e diluir a energia do alimento, o que não é recomendável em determinados pacientes com neoplasia. Outro aspecto importante em relação à fibra, que leva às

recomendações da Tabela 56.1, é que sua fermentação intestinal gera a produção de ácidos graxos de cadeia curta, em especial o ácido butírico, o que é importante para a saúde intestinal e o controle de algumas neoplasias, como será visto adiante.

As recomendações de arginina, glutamina e ácidos graxos ômega-3 devem-se a seu papel metabólico e modulador na inflamação, ações que também serão discutidas mais adiante.

 

■ Dieta caseira para animais portadores de neoplasia Por vezes, por questões de custo, disponibilidade ou recusa por parte do animal, o fornecimento de alimentos industrializados se torna difícil. Em relação à palatabilidade, alguns cães estão acostumados à dieta caseira ou as alterações da neoplasia ou quimioterapia tornam seu apetite bastante seletivo, sendo mais fácil lhes fornecer esse tipo de alimento. Nessas situações, o médico-veterinário pode lançar mão de uma formulação caseira. O estabelecimento de dieta caseira, no entanto, é mais complexo do que o uso de alimento industrializado. O proprietário deve estar disposto a cozinhar para seu animal, o que toma tempo e nem sempre é fácil. O custo do alimento, também, pode ser caro, em razão da necessidade de se empregar considerável proporção de carnes.

Deve-se sempre conversar e instruir de modo adequado o proprietário para que este esteja consciente da necessidade de manter o mais próximo possível a receita original prescrita para o animal. Modificações, às vezes consideradas pequenas e sem importância pelo proprietário, podem alterar de maneira

significativa a composição nutricional do alimento. Na Tabela 56.2, são apresentadas duas receitas caseiras para cães e gatos com neoplasia. As duas fórmulas servem tanto para cães como para gatos. A primeira dieta apresenta como fonte proteica músculo bovino e a segunda, carne de frango.

 

Tabela 56.2 Receitas de alimento caseiro para cães e gatos com neoplasia.

Composição (% da matéria seca) Fórmula (% da matéria original)

 

Proteína bruta 41,7 Arroz cozido 30

 

Carboidrato 27,8 Músculo gordo 42

 

Extrato etéreo 24,4 Fígado 8

 

Fibra bruta 1,4 Cenoura 15

 

Matéria mineral 4,7 Carbonato de cálcio 0,6

 

Umidade 53 Levedura de cerveja 0,8

 

Cálcio 0,8 Suplemento mineral 0,6

e vitamínico*

 

Fósforo 0,5 Sal 0,1

 

Potássio 0,6 Óleo de soja 3

 

Sódio 0,24 Energia 2,33 kcal/g

metabolizável

 

Magnésio 0,05 – –

 

Composição (% da matéria seca) Fórmula (% da matéria original)

 

Proteína bruta 45 Arroz cozido 32

 

Carboidrato 27,8 Músculo gordo 36

Extrato etéreo 23,1 Fígado 8

 

Fibra bruta 1,5 Cenoura 15

 

Matéria mineral 3,7 Carbonato de cálcio 0,6

 

Umidade 53,1 Levedura de cerveja 1

 

Cálcio 0,8 Suplemento mineral 0,6

e vitamínico*

 

Fósforo 0,5 Sal light** 0,2

 

Potássio 0,6 Óleo de soja 6

 

Sódio 0,22 Energia 2,34 kcal/g

metabolizável

 

Magnésio 0,05 – –

 

* Considerando a média de vários produtos comerciais completos e balanceados para cães e gatos.

**Sal light é a mistura de cloreto de sódio com cloreto de potássio, entrando como fonte de sódio e

potássio.

 

Modo de preparo

Se possível, cozinhar o arroz, as carnes, o fígado e a cenoura separadamente. A formulação foi feita considerando o ingrediente cozido. O cozimento altera a quantidade de água do alimento, podendo causar alterações na composição nutricional final da dieta caso a mistura seja feita com os ingredientes crus. Como alternativa, pode-se refogar as carnes, o fígado e os legumes juntos e misturá-los posteriormente ao arroz, preparado em separado. Sal e óleo podem ser incorporados durante o preparo do alimento. Empregam-se as quantidades indicadas de sal como um guia, alterando-as de acordo com a necessidade de preparo da dieta. O fígado e a levedura de cerveja entram como fontes naturais de vitaminas e minerais. O fígado pode ser oferecido, alternativamente, em dias intercalados. Por exemplo, em vez de se incluir fígado e carne ao mesmo tempo, pode-se fornecer apenas fígado duas vezes por semana e apenas a carne nos demais dias.

É necessário pesar cada ingrediente na quantidade calculada para a fórmula após o cozimento. Os minerais (fosfato bicálcico, carbonato de cálcio e suplemento vitamínico e mineral) e a levedura de cerveja não devem ser cozidos e são adicionados após o alimento esfriar. Misturar todos os ingredientes após a pesagem e oferecer ao animal a quantidade total de alimento dividido em, no mínimo, duas refeições diárias. Após a adição do suplemento vitamínico e mineral e da levedura de cerveja, o alimento poderá ser aquecido somente em banho-maria. Portanto, recomenda-se que esses ingredientes sejam adicionados à dieta no momento em que esta for oferecida.