6 Radiografia Convencional, Ultrassonografia, Tomografia e Ressonância Magnética

Introdução

 

As neoplasias, assim como suas metástases, podem ser diagnosticadas por meio de radiografia, ultrassonografia, tomografia computadorizada, ressonância magnética e cintigrafia. Os custos e a manutenção desses equipamentos são muitas vezes proibitivos, mas a disponibilidade de aparelhos de raios X e de ultrassom como métodos de diagnóstico proporciona relevante apoio aos médicos-veterinários. Esses dois métodos de diagnóstico, especialmente quando utilizados em associação, possibilitam diagnósticos e permitem o monitoramento do tratamento, na maioria das neoplasias.

Os tumores apresentam variedades quanto aos padrões radiográficos, e o reconhecimento e a interpretação desses padrões são fatores importantes no sucesso da Oncologia. O exame radiográfico permite detectar alterações ou neoformações ósseas, aumento de volume de órgãos, infiltração de gordura e cavitações com gás ou fluido. Podem-se realizar diferentes projeções radiográficas para avaliar a região do corpo com suspeita de envolvimento por neoplasia primária. Confirmada a suspeita, devem-se realizar radiografias adicionais para a presença de metástases. O fígado representa a primeira rede capilar encontrada para potencial presença de células metastáticas provenientes de todas as neoplasias primárias drenadas pela veia porta. A grande rede capilar pulmonar é potencial para a presença de células metastáticas de neoplasias primárias localizadas em áreas do corpo drenadas pela veia cava cranial e a veia cava caudal; e os linfonodos apresentam seios que drenam os vasos linfáticos de locais distantes.

Deve-se considerar a ultrassonografia, por ser um procedimento especial, e utilizá-la com radiografias, e não em substituição a elas. A radiografia fornece visão geral do processo, e a ultrassonografia possibilita informação mais específica referente à organização, à ecotextura e à localização da lesão de tecidos moles. Além de localizar e identificar as características da lesão neoplásica, a ultrassonografia é útil para determinar sua relativa invasibilidade, o que permite planejamento cirúrgico. A imagem em tempo real possibilita verificar se a lesão tem origem interna a determinado órgão ou, ainda, se está aderida ou meramente em contato com o órgão adjacente.

Algumas vezes, é difícil determinar se uma massa, com margem bem definida, encontra-se no interior de um órgão ou somente apoiada sobre ele. Se as imagens observadas durante o movimento respiratório detectam o movimento da massa com o órgão, há indícios de que ela se encontra no interior ou está aderida a ele. Caso contrário, se durante a respiração a massa e o órgão deslizam um sobre o outro, há indícios de que a massa esteja adjacente ao órgão.

Pode-se observar a vascularidade da massa com o uso do Doppler dentro ou ao redor desta. Esse procedimento acarreta mais segurança na realização de biopsia dirigida por ultrassom.

 

Mapeamento Doppler em processos neoplásicos A utilização do Doppler como avaliação concomitante ao modo B convencional é uma modalidade de avaliação que tem sido cada vez mais aplicada na rotina veterinária, uma vez que fornece informações em tempo real dos aspectos hemodinâmicos e da arquitetura vascular nos diversos órgãos abdominais. Dessa forma, se mostra uma ferramenta importante que deve ser utilizada se houver suspeita de processo neoplásico.

O modo Doppler pode ser interpretado de forma pulsada ou colorida. O modo Doppler pulsado permite a obtenção de informações sobre o vaso que está sendo avaliado, classificadas como qualitativas, semiquantitativas ou quantitativas. As informações qualitativas constituem presença ou ausência de fluxo na região analisada, avaliação da direção e do sentido do fluxo e avaliação da morfologia das ondas espectrais (arterial, venosa, turbulenta). As informações semiquantitativas sugerem as condições de fluxo no vaso sanguíneo amostrado de acordo com a morfologia dos espectros adquiridos. As informações quantitativas são as medidas de velocidade, em especial de máximas e mínimas, que permitem a análise da impedância e da resistividade vascular e cálculos aproximados do volume de vazão, quando associados ao modo-B. A técnica permite diferenciar o padrão Doppler característico de cada vaso sanguíneo, além das mudanças no padrão de ondas, que podem ter significado patológico. No estudo do fluxo sanguíneo em uma suposta formação, o fluxo trifásico normal é perdido. Reversão do fluxo sanguíneo no início da diástole não ocorre, e o fluxo durante a diástole é maior em virtude da menor resistência nestes vasos.

Doppler colorido e Doppler de amplitude permitem analisar a presença de hipervascularização, indicativa de neoangiogênese, sustentando a possibilidade de infiltração tumoral. O aumento do fluxo sanguíneo interno em uma formação está associado ao maior risco de malignidade nessas lesões. Em um estudo em cães que se visava avaliar lesões focais e multifocais em parênquima esplênico foi sugerido que, ao modo Doppler colorido e Power Doppler, as lesões benignas geralmente não apresentam vascularização ou somente vascularização periférica. Em outro estudo mais recente (2012) sobre a possibilidade de diferenciar massas esplênicas benignas de malignas ao modo Doppler colorido e Power Doppler, conclui-se que a presença de vaso tortuoso ou aberrante no interior da massa e a presença de efusão peritoneal estavam altamente correlacionadas com malignidade.

Algumas vezes, o exame ultrassonográfico não fornece informações suficientes. Nesses casos, pode-se lançar mão de meio de contraste para melhorar as imagens e para obter resultado mais preciso. Os meios de contrastes por microbolhas em ultrassonografia constituem um novo recurso, capaz de avaliar a perfusão tecidual, que amplia o arsenal diagnóstico em ultrassonografia. Eles foram desenvolvidos para potencializar o sinal de eco ultrassônico, melhorando a acurácia diagnóstica em várias situações. O meio de contraste é injetado na circulação periférica, e em tempo real a varredura da área afetada é avaliada em modo colorido. Quando o contraste perfunde a massa ou o órgão, a distribuição do fluxo sanguíneo pode ser prontamente visibilizada. Regiões de necrose e isquemia podem ser identificadas. Em órgãos normais, a fase arterial é imediatamente seguida pela fase venosa. Quando supostamente está se avaliando um tumor, a fase venosa é com frequência significativamente maior, em virtude da natureza sinusoidal da vasculatura tumoral. As pesquisas e o uso dos meios de contraste em ultrassonografia iniciaram-se em ecocardiografia. Atualmente, esse método tem sido utilizado na investigação tanto da macrocirculação como da microcirculação, particularmente na vascularização tumoral.

 

Elastografia

Novo método de diagnóstico ultrassonográfico, não invasivo, utilizado na avaliação da elasticidade dos tecidos, por meio de uma escala de cores, que diferencia tecido de consistência normal daquele de consistência aumentada. Sua principal indicação, em Medicina, atualmente, reside na diferenciação dos nódulos benignos e cancerígenos da glândula tireoide e das mamas, conjuntamente com avaliação de possíveis metástases em linfonodos axilares. Tem se mostrado um método com alta especificidade, cujas lesões benignas costumam ser mais elásticas, enquanto as lesões malignas, mais rígidas. A avaliação do fígado é outra grande indicação, permitindo o estadiamento não invasivo da hepatite crônica. Em Medicina Veterinária, estudos iniciais estão sendo realizados, cujos resultados tendem a ser promissores.

 

Neoplasias do sistema esquelético

■ Sistema esquelético apendicular Neoplasias ósseas primárias, como osteossarcoma, condrossarcoma, fibrossarcoma, hemangiossarcoma, lipossarcoma, fibroma, osteocondroma são frequentemente observadas em pequenos animais. O osteossarcoma, neoplasia óssea primária mais relatada em cães, comumente se desenvolve no esqueleto apendicular (75%), nas metáfises de ossos longos, especialmente no rádio distal, no úmero proximal, no fêmur distal e na tíbia distal e proximal, e o restante ocorre no crânio e no esqueleto axial (25%).

O exame radiográfico é o método auxiliar de diagnóstico que fornece informações acuradas e irrefutáveis sobre lesões e doenças osteoarticulares. Entretanto é importante lembrar que somente componentes ósseos mineralizados do osso são visibilizados no exame radiográfico. A descrição da lesão necessita de, pelo menos, duas projeções radiográficas ortogonais centralizadas na região de interesse, com ângulo e posicionamento

adequados e exposição radiográfica correta (Figura 6.1). Por outro lado, a interpretação de lesões ósseas requer conhecimento de idade, raça e regiões mais comumente afetadas.

O diagnóstico de neoplasia óssea baseia-se também no reconhecimento e na análise de estruturas com diferentes radiopacidades, cujo grau varia em função de vários fatores, incluindo-se o número atômico da substância, a espessura do tecido e a sobreposição de estruturas. Na prática veterinária, pode-se fazer o diagnóstico radiológico das lesões ósseas pela visibilização e pela comparação de radiografias em análise.

Muitas vezes, é possível chegar a um diagnóstico definitivo de uma lesão óssea baseando-se somente nos sintomas, no histórico e nos sinais radiográficos. Porém, devem-se avaliar todos os componentes do osso, incluindo osso subcondral, epífise, fise, metáfise, diáfise, apófise, córtex e cavidade medular. Às vezes, pode ser difícil determinar se certa estrutura está normal ou não. Nesses casos, aconselha-se a realização de radiografias do membro contralateral para comparação ou a consulta de livros-texto ou atlas específicos. Entretanto, uma vez que o aspecto radiográfico não é patognomônico, a biopsia apresenta papel importante no diagnóstico das neoplasias ósseas.

Figura 6.1 Imagem radiográfica dorsopalmar (A) e mediolateral (B) do carpo de um cão macho da raça Rottweiler, com 8 anos de idade, e neoplasia na região metafisária distal do osso rádio. Observa-se extensa lise óssea com destruição e expansão medial (A) e dorsal (B) da cortical e uma longa zona de transição entre o tecido ósseo alterado e o tecido ósseo normal.

 

O exame radiográfico é o método mais utilizado para o diagnóstico sugestivo de osteossarcoma apendicular canino. Porém, uma vez que muitos distúrbios ósseos têm aspectos radiográficos semelhantes, um método lógico de avaliação é verificar se a lesão é agressiva ou não agressiva

(Figura 6.2). Sugerem-se parâmetros de avaliação de agressividade, como localização das lesões, taxa de mudança no aspecto ósseo, modelo de destruição óssea, envolvimento das corticais, características da margem de definição entre o osso normal e o osso anormal e neoformação periosteal. Todos esses parâmetros podem ser determinados pela execução de radiografias seriadas. Além disso, podem-se utilizar os exames radiográficos consecutivos para documentar a eficácia dos tratamentos prescritos.

No modelo de destruição do osso, a lise óssea tem, como aspecto radiográfico, a diminuição na opacidade. De 30 a 50% do osso por unidade de área tem de ser destruído para que a lise seja visibilizada na radiografia. Quando a cortical do osso é atingida, uma lesão óssea agressiva provoca lise parcial ou completa do córtex, com grande possibilidade de ocorrer

fratura patológica (Figura 6.3), além de se estender e envolver tecidos moles.

Uma vez que pode ocorrer reabsorção óssea endosteal e lise, novas camadas ósseas são depositadas na superfície periosteal de forma compensatória, o que acarreta expansão do diâmetro ósseo.

Figura 6.2 Imagem radiográfica ventrodorsal da pelve (A) e mediolateral do fêmur (B) de dois cães machos adultos da raça Rottweiler, ilustrando diferentes aspectos de agressividade da neoplasia. A. Aumento de volume de tecidos moles e lise envolvendo a tuberosidade isquiática e o osso ísquio esquerdo. Esse aspecto representa uma lesão óssea de baixa agressividade. B. A lise óssea, que envolve a região do acetábulo, do púbis, do ísquio e da cabeça, do cólon, do trocanter maior e da metáfise proximal do fêmur, assim como a destruição de cortical, extensas áreas de periostites espiculadas e o aumento de volume de tecidos moles com neoformação óssea caracterizam um processo neoplásico de alta agressividade.

 

 

Dependendo da natureza e da agressividade da lesão, podem aparecer reações periosteais de várias formas. Em geral, quanto mais organizada a reação periosteal, maior a possibilidade de que a lesão seja benigna. Aquelas que parecem mais ativas e menos organizadas são mais compatíveis com neoplasias ósseas.

Nas margens da elevação periosteal, a formação óssea frequentemente forma uma radiopacidade triangular, preenchendo o espaço entre o periósteo fibroso e a superfície cortical normal adjacente. Essa nova formação óssea, denominada triângulo de Codman, representa a elevação

do periósteo em relação à superfície da cortical (Figura 6.4). O triângulo de Codman, antes considerado fator indicador de neoplasia maligna primária, não é tão útil na caracterização de uma lesão óssea, uma vez que pode também ser observado em doenças como hemorragia periosteal, cicatrização e infecção ósseas.

 

Figura 6.3 Imagens radiográficas mediolaterais seriadas do úmero de um cão macho adulto com neoplasia primária. Observa-se extensa lise óssea na cabeça e no tubérculo maior do úmero. A cortical óssea dessas estruturas e do terço proximal do úmero encontra-se destruída. A. Há reação periosteal e aumento de volume de tecidos moles B. A fragilidade óssea causada pela agressividade da lesão neoplásica, com a elevação do grau de reabsorção óssea da cortical, possibilitou a ocorrência de fratura patológica local.

Figura 6.4 Imagens radiográficas dorsopalmar (A) e mediolateral (B) do tarso de um cão adulto macho com neoplasia primária na metáfise distal da tíbia. Observa-se lise óssea envolvendo a medula e a cortical óssea, aumento de volume de tecidos moles e elevação do periósteo na região dorsodistal da tíbia, que caracteriza o triângulo de Codman.

 

A reação periosteal é classificada em lisa, irregular ou rendada, laminar ou com aspecto de cebola, radiada ou espiculada. O padrão liso é compatível com lesões benignas, caracterizando-se por reação lisa e homogênea, com margens bem definidas. O padrão rendado é caracterizado por uma nova formação óssea com margens pontiagudas que pode estar

presente na osteomielite, na osteopatia hipertrófica e nos tumores (Figura

6.5). O padrão laminar, incomum em neoplasia óssea, apresenta a nova formação óssea periosteal depositada ao longo da diáfise do osso. O padrão radiado é caracterizado por formação óssea periosteal pobremente

demarcada e radiada da cortical (Figura 6.6). Está presente em tumores malignos, assim como na cicatrização de fraturas com movimentação e na osteomielite ativa.

Na avaliação de alterações do periósteo, da cortical e da cavidade medular, é importante avaliar a extensão da zona transicional entre o osso afetado e o osso normal. Margens mal definidas e com contorno irregular ou pouco visível, em que a zona de transição entre o osso normal e o osso anormal pode ou não ser visibilizada, é característica de lesões moderadamente agressivas. As lesões altamente agressivas apresentam- se com margem danificada, sem distinção clara entre o tecido ósseo normal e o tecido ósseo afetado, com um modelo de “mordido por traça” de destruição óssea na zona de transição, a qual pode ser pequena ou extensa. Uma lesão agressiva de crescimento rápido tende a ter grande distância entre o centro da lesão e a borda óssea normal. A extensão da reação periosteal tende a ser maior, e o triângulo de Codman localiza-se à grande distância do centro da lesão.

Os tumores ósseos benignos têm margens bem demarcadas, com pequena zona de transição entre o osso normal e o anormal, e não provocam reação periosteal, além de não invadirem os tecidos moles circunjacentes, embora possam deslocá-los. Essas neoplasias apresentam aparência lisa, arredondada e radiopaca e são, com frequência, localizadas no crânio.

 

Figura 6.5 Imagem radiográfica dorsopalmar (A) e mediolateral (B) do carpo de um cão macho, adulto, da raça Dogue Alemão, com neoplasia primária na metáfise distal do osso rádio (osteossarcoma). Observa-se a reação periosteal interrompida ou irregular, áreas radiolucentes intercaladas por espículas ósseas, aspecto permeativo da cortical e coalescência.

 

Figura 6.6 Imagem radiográfica mediolateral do tarso de uma fêmea canina da raça Fila Brasileiro, 5 anos de idade, com neoplasia primária (osteossarcoma) na metáfise distal da tíbia. Observa-se o padrão da reação periosteal caracterizado por formação óssea pobremente demarcada e radiada da cortical.

 

Observa-se o condrossarcoma com mais frequência nas costelas, mas este pode surgir na escápula, na pelve ou no crânio. O fibrossarcoma tem natureza osteoclástica e ocorre na metáfise de osso longo. Resulta em destruição lenta que se estende por vasta área e pode invadir o espaço articular adjacente. A reação periosteal concomitante é mínima. O mieloma múltiplo pode ocorrer como lesão isolada ou ser visualizado em vários locais, porém os ossos planos e as extremidades dos ossos longos são os locais mais afetados. As lesões aparecem como áreas líticas nitidamente definidas sem qualquer reação circunjacente.

Não há vantagem significativa na utilização da ultrassonografia em comparação à radiografia, entretanto a ultrassonografia é de grande valia como guia para realizações de biopsias no tecido ósseo lesado, pois permite detectar as áreas de osteólise secundárias à invasão neoplásica. Permite também avaliar reações periosteais, mineralização matricial, níveis de fluido e destruição da cortical com fratura patológica secundária. O periósteo afetado aparece irregular e hiperecoico, e as margens da cortical perdem seu aspecto liso, ondulado e normal. A osteólise da região cortical pode aparecer de forma porosa, podendo-se evidenciar descontinuidade secundária à infiltração neoplásica ou fratura patológica. Evidências ultrassonográficas de infiltração neoplásica a tecidos circunvizinhos podem fornecer informações prognósticas. A ultrassonografia tem aplicabilidade reduzida nos casos de tumores ósseos predominantemente osteoblásticos, pela incapacidade do som de penetrar na interface óssea.

 

Neoplasias articulares

O processo neoplásico mais comum que envolve uma articulação é o sarcoma de células sinoviais. Todavia, essa lesão é incomum em cães e rara em gatos. Normalmente, ele é visualizado no cotovelo e no joelho de cães de médio e grande porte. De natureza primariamente destrutiva ou osteolítica, com mínima reação periosteal, afeta os ossos em ambos os lados da articulação. Podem-se visibilizar, radiograficamente, depósitos mineralizados no interior da massa tumoral. Como as neoplasias articulares têm características ultrassonográficas inespecíficas, a ultrassonografia torna-se útil como guia de aspirações diagnósticas de sinóvia proliferativa ou de lesões ósseas destrutivas.

 

■ Sistema esquelético axial

Crânio

É pouco frequente neoplasia primária dos ossos cranianos. Os cães idosos são mais afetados do que os gatos. O osteossarcoma, tumor primário mais comum, pode afetar qualquer um dos ossos do crânio. Tem característica destrutiva, em geral acompanhada de reação periosteal intensa. Se superficial, pode-se visibilizar grande aumento de volume de tecidos moles adjacente. Além do osteossarcoma, podem-se observar, nos ossos do crânio, o fibrossarcoma, o condrossarcoma, os osteomas, que têm como característica o aspecto denso e circunscrito, e o mieloma múltiplo.

 

Cavidade oral

Ao exame radiográfico da cavidade oral, podem-se observar aumento de volume de tecidos moles, ausência ou deslocamento de dentes, áreas de calcificação, invasão e destruição óssea nos casos de neoplasia maligna, metástases em linfonodos regionais e pulmonares.

 

Dentes

As neoplasias que acometem os dentes podem ter origem de elementos dentários ou ser secundárias a tumores de tecidos moles ou ósseos adjacentes. São raros os tumores originários do epitélio laminar dental, como ameloblastoma, odontoma e cementoma.

O ameloblastoma, neoplasia benigna de animais jovens, resulta em grande destruição óssea. Pode envolver um ou mais dentes, ter aspecto sólido ou cístico e em geral apresenta massa de tecidos moles adjacente. O odontoma, também comum em animais jovens, pode ser classificado em odontoma complexo (massa desorganizada com estruturas sem semelhança dentária) e odontoma composto (massa contendo pequenas estruturas semelhantes a dentes/dentículos, com vários níveis de diferenciação e formas frequentemente associadas a áreas radiolucentes). Normalmente, são líticos e têm bordas lisas e, em geral, contêm quantidades irregulares de material calcificado.

O cementoma, proliferação benigna de cemento ou estruturas semelhantes, é visibilizado no exame radiográfico na região do ápice radicular. Apresenta três estágios de desenvolvimento: área radiolucente ao redor do ápice radicular, semelhante a uma lesão periapical; aparecimento de densidade radiopaca; e radiopacidade ocupando toda a lesão.

 

Cavidade nasal e seios paranasais

A neoplasia mais comum é o adenocarcinoma, porém são descritos fibrossarcoma, carcinoma de célula escamosa, condrossarcoma e osteossarcoma.

Em geral, as neoplasias são mais destrutivas do que a infecção e podem invadir os ossos adjacentes. É relativamente comum a invasão dos seios paranasais por neoplasias da cavidade nasal. No estágio inicial da doença, os exames radiográficos podem apresentar aspectos similares aos de um processo infeccioso. O aumento da radiopacidade da cavidade nasal e do seio frontal é, em geral, unilateral. Em estágios mais avançados, há opacidade radiográfica aumentada na metade da passagem nasal afetada, como resultado da massa tumoral e da exsudação associada. Com frequência, o septo nasal encontra-se deslocado ou erodido pelo tumor em crescimento e pode ocorrer destruição do padrão nasal com invasão dos ossos adjacentes. Os ossos faciais podem exibir reação periosteal e, em associação a uma massa de tecido mole, resultar em deformações faciais

(Figura 6.7).

Baseando-se apenas nos sinais radiográficos, é impossível diferenciar infecção de neoplasia, pela semelhança em muitos aspectos. Dessa forma, biopsias e culturas podem auxiliar no diagnóstico definitivo da lesão. A ultrassonografia pode ser útil na identificação da região para a biopsia aspirativa com agulha fina.

Figura 6.7 Imagem radiográfica lateral oblíqua (A) e ventrodorsal (B) da cabeça de um cão macho, adulto, da raça Rottweiler, com fibrossarcoma. A. Observa-se radiopacidade do seio frontal, aumento de volume de tecidos moles fora do seio frontal e extensiva destruição da cortical do seio frontal direito. B. Nota-se a radiopacidade do seio frontal, do seio maxilar e da passagem nasal direita, com calcificação difusa, e a destruição do arco zigomático direito.

 

Sistema auditivo

O tipo tumoral benigno mais comum é o osteoma, geralmente de dimensões pequenas, esclerótico e bem definido. O osteossarcoma, neoplasia maligna mais comum nessa região, em geral apresenta reação periosteal agressiva.

Neoplasia no canal auricular, particularmente o carcinoma de célula escamosa e o adenocarcinoma, pode resultar em destruição e proliferação óssea, envolver as bulas e o osso temporal, com extensão ocasional à articulação temporomandibular. Essa forma de ocorrência é mais

comumente encontrada em gatos do que em cães (Figura 6.8). Pode ser identificada à radiografia como uma densidade de tecido mole obliterando o canal auricular normalmente preenchido por ar. Em geral, há associado edema de tecido mole.

A osteopatia craniomandibular poderá causar alterações ósseas proliferativas nessa região que não devem ser confundidas com neoplasia.

Coluna

As vértebras podem apresentar neoplasia primária ou metastática. Osteoma, condroma e osteocondroma são os tipos tumorais considerados benignos

que acometem essa região anatômica(Figura 6.9). Osteossarcoma, condrossarcoma, fibrossarcoma e mieloma múltiplo são descritos como

tumores malignos primários (Figura 6.10), e carcinoma (prostático, mamário, pulmonar), sarcoma e linfossarcoma, como tumores metastáticos. Radiograficamente, a lise óssea que envolve a cortical é o achado mais comum, porém pode ocorrer um aspecto proliferativo ou a combinação de ambos. Em geral, o osteoma aparece no exame radiográfico com aspecto esclerótico e bem circunscrito, ao passo que o condroma demonstra lesões expansivas e sem reação periosteal. Os osteocondromas, em geral em animais jovens, podem ser múltiplos e envolver costelas, vértebras e ossos longos, os quais, em geral, apresentam corticais finas e ausência de reação periosteal.

 

Figura 6.8 Imagem radiográfica lateral-oblíqua (A) e ventrodorsal (B) da cabeça de uma fêmea felina, 5 anos de idade, sem raça definida, com carcinoma de célula escamosa envolvendo o sistema auditivo direito. Observa-se otite crônica bilateral, destruição da bula timpânica e do processo coronoide direito e aumento de volume de tecidos moles local com neoformação óssea.

Figura 6.9 Imagem radiográfica lateral (A) e ventrodorsal (B) da coluna lombar de um cão macho, adulto, sem raça definida, com osteocondroma. Observa-se aumento de volume de tecidos moles com calcificações amorfas, que envolve a porção ventral e a face lateral esquerda dos corpos vertebrais L5, L6 e L7.

 

Figura 6.10 Imagem radiográfica lateral da coluna torácica de uma fêmea canina, 7 anos de idade, da raça Dogue Alemão, com osteossarcoma. Observa-se aumento de densidade de tecidos moles e calcificação amorfa sobre o processo espinhoso de T7, que se encontra praticamente absorvido, e de T8. Nota-se que a coluna de contraste positivo (mielografia) encontra-se bloqueada dorsalmente ao terço médio de L7, o que caracteriza o comprometimento do canal medular pelo processo neoplásico presente no corpo dessa vértebra.

Uma lesão metastática pode invadir o corpo vertebral e aparecer como uma área radiolucente na vértebra, possivelmente acompanhada de proliferação óssea, além do possível aumento de volume de tecidos moles. Tumores metastáticos em espaço intervertebral, comumente carcinomas, podem ter aspecto radiográfico semelhante ao do discoespondilite. Os adenocarcinomas prostático e mamário produzem, com frequência, metástase no corpo vertebral de L5, L6 ou L7, na região do sacro e da pelve ou dos fêmures. A reação periosteal envolvendo o aspecto ventral do corpo vertebral acometido é facilmente identificada no exame radiográfico. A destruição óssea pode ocasionar colapso do espaço intervertebral adjacente

(Figura 6.11).

Nesses casos, pode haver dificuldade para determinar a origem da lesão do ponto de vista radiográfico. Assim, se a metástase advier dos linfonodos sublombares, estes possivelmente estarão aumentados e visíveis à radiografia.

 

Figura 6.11 Imagem radiográfica lateral da coluna toracolombar de uma fêmea, 12 anos de idade, da raça Pastor-alemão, com adenocarcinoma metastático de origem mamária em L1. Observa-se lise óssea envolvendo a cortical do corpo vertebral. A destruição óssea proporcionou o colapso do espaço intervertebral com os corpos verte-brais adjacentes.

Neoplasias da medula espinal podem causar alterações no espaço subaracnóideo, as quais são demonstradas na mielografia. Essas alterações podem ser intramedulares, como no astrocitoma, ou extramedulares/intradurais, como no meningioma, e nem sempre é possível a diferenciação. O canal medular ou o forame intervertebral pode estar

aumentado (Figura 6.12).

 

Costelas

São pouco frequentes neoplasias em costelas, e o condrossarcoma é mais comum que o osteossarcoma. Em geral, esses tumores desenvolvem-se próximos da junção costocondral e são mais intratorácicos do que extratorácicos. As costelas podem estar envolvidas em uma extensão de um tumor de tecido mole adjacente ou ser o local de lesões metastáticas. A destruição óssea é característica, observando-se, às vezes, as exostoses cartilaginosas múltiplas. Podem-se identificar massas intratorácicas extrapleurais ao exame radiográfico como massas de tecidos moles simétricas e com bordas côncavas bem definidas ao longo da margem

interna das costelas (Figura 6.13). Não raramente podem estender-se ao espaço pleural. Pode ocorrer, eventualmente, efusão pleural.

Ao exame ultrassonográfico, a face lateral da costela é identificada com uma linha hiperecoica lisa com forte sombra acústica posterior. Massas de costelas ou aquelas envolvendo a parede torácica podem ser avaliadas de acordo com o envolvimento tecidual e o grau de extensão em direção ao interior da cavidade torácica. Comumente, essas massas contêm ecogenicidade e ecotextura mistas e algumas vezes há cavitação. Focos mineralizados, caracterizados por áreas hiperecoicas, estão associados ao sombreamento acústico.

Figura 6.12 A e B. Imagem radiográfica de mielografia em projeção lateral direita da coluna lombar de um cão macho, adulto e sem raça definida, que ilustra o deslocamento abaxial da coluna dorsal e ventral de contraste causado por neoplasia intramedular (sem diagnóstico histológico).

 

Figura 6.13 Imagem radiográfica ventrodorsal do tórax de uma fêmea canina, 15 anos de idade, da raça Rottweiler, com neoplasia de costelas. Observa-se a destruição, junto às articulações costocondrais, da 5a a e 6 costelas do hemitórax esquerdo e o ângulo obtuso que a massa forma com a pleura parietal, o qual produz denteação na pleura visceral.

 

Esterno

São raras as neoplasias que acometem o esterno, podendo causar alterações na opacidade e no formato. O deslocamento da cartilagem costocondral adjacente e o aumento focal ou difuso da opacidade intercostal podem acompanhar o processo tumoral.

 

Neoplasias do pescoço

■ Faringe Pode-se avaliar essa região anatômica por meio de inspeção direta, mas as

radiografias podem demonstrar neoplasias (Figura 6.14). O exame por ultrassonografia da faringe, o qual pode auxiliar no diagnóstico de neoplasias, é feito com o animal consciente. Em geral, visibilizam-se massas sólidas, como estruturas heterogêneas e hipoecoicas distorcendo as margens do lume normal da faringe e, às vezes, causando compressão luminal ou obstrução parcial. Muitos tumores originam-se das amígdalas; outros são carcinomas de parede da faringe, da epiglote ou da laringe.

 

■ Traqueia

São raras as neoplasias da traqueia. Condroma é a neoplasia benigna mais comum; carcinoma de células escamosas, a neoplasia maligna mais frequente. Osteossarcoma e adenocarcinoma também já foram relatados.

 

Figura 6.14 Imagem radiográfica lateral direita da região da garganta de um cão macho, adulto e sem raça definida, que ilustra a presença de massa de tecido mole, neoplasia, na orofaringe, e obstrução parcial da nasofaringe.

Radiograficamente, um defeito irregular ou uma massa pode estar presente na superfície intraluminal da traqueia e ser visibilizado por causa do ar que o circunda. A utilização de meio de contraste é útil na diferenciação entre massas intra e extraluminais. Este meio de contraste demonstrará a integridade da mucosa ou sua ausência. Entretanto, a endoscopia tem substituído o estudo radiográfico contrastado, muitas vezes sendo necessária no diagnóstico dessa lesão. Pode-se avaliar a traqueia pela ultrassonografia, mas esta não substitui o exame radiográfico nem a endoscopia.

 

■ Tireoide

As neoplasias mais comuns são os adenomas e os carcinomas. Os adenomas tireoidianos funcionais envolvem, às vezes, ambos os lobos da glândula e são as causas mais comuns de hipertireoidismo nos gatos.

Radiograficamente, tumores de tireoide são visibilizados como massa de tecidos moles em região retrofaríngea, em geral causando deslocamento ventral da traqueia na projeção lateral. Na projeção ventrodorsal ou dorsoventral, visibiliza-se um segmento do trajeto traqueal deslocado

lateralmente (Figura 6.15).

O exame ultrassonográfico da tireoide é útil para confirmar o envolvimento dessa glândula na presença de massa palpável na região cervical ventral, além de determinar a distribuição anatômica do tecido tireóideo anormal. Os lobos tireóideo afetados apresentam-se com seu tamanho aumentado, bem margeados, com ecogenicidade reduzida e padrão parenquimatoso, com textura homogênea ou mista. Alguns lobos tireóideos desenvolvem formato tubular, tornando-se particularmente grandes no eixo curto ou transversal. Em alguns casos, infiltrados nodulares distintos são circundados pelo parênquima tireóideo de aparência mais normal, ao passo que, em outros, todo o lobo pode estar afetado. As margens das glândulas podem tornar-se lobuladas, podendo-se desenvolver lesões císticas solitárias

ou multicavitárias dentro do parênquima (Figura 6.16).

 

Figura 6.15 Imagem radiográfica lateral direita (A) e ventrodorsal (B) da região cervical de uma fêmea canina, 8 anos de idade, sem raça definida, com carcinoma de glândula tireoide. A. Observa-se aumento de volume de tecidos moles na região retrofaríngea e deslocamento ventral da traqueia. B. A traqueia, no seu segmento cervical, encontra-se deslocada lateralmente (seta).

 

Nos casos de adenomas, o exame ultrassonográfico demonstra dimensões aumentadas, contornos definidos, aspecto hipoecogênico com parênquima homogêneo tendendo a heterogêneo. Formações nodulares isoladas também podem ser visibilizadas.

Os carcinomas da tireoide são, em geral, grandes massas unilaterais, de margens insuficientemente definidas, ecotextura mista, ecogenicidade geralmente inferior à do tecido tireóideo normal, invasivas e de crescimento rápido, que podem levar à alteração anatômica significativa da glândula e obstrução das vias respiratórias superiores. A invasão tecidual local é significativa e pode acometer também as veias jugulares, as artérias carótidas comuns e o esôfago. Com frequência, causam metástases para os linfonodos regionais.

Figura 6.16 Ultrassonografia da glândula tireoide de um cão macho, 5 anos de idade, da raça Boxer, com histórico de linfoma. A tireoide apresenta-se com seu tamanho aumentado, contornos definidos, parênquima com ecotextura heterogênea, ecogenicidade mista e área hipoecogênica bem definida entremeada.

 

A aspiração com agulha fina associada à ultrassonografia é um método preciso para o diagnóstico definitivo. Portanto, deve-se levar em consideração a tendência de essas lesões apresentarem hemorragias profusas, pelo grande aporte sanguíneo local.

 

■ Glândulas salivares

As glândulas salivares dos cães e dos gatos incluem glândula parótida, mandibular, sublingual e zigomática. É condição rara o adenocarcinoma das glândulas mandibular ou parótida, às vezes, encontrado em cães e gatos idosos. A sialografia pode possibilitar a identificação de uma glândula salivar e distingui-la de uma massa adjacente e possíveis deslocamentos das estruturas pelo tumor. Pode estar presente lise óssea adjacente.

As neoplasias de glândulas salivares não apresentam um padrão à ultrassonografia. Entre as glândulas salivares, a mandibular apresenta acesso mais fácil ao exame ultrassonográfico. Em seres humanos, os adenomas são caracterizados como massas sólidas, hipoecogênicas em comparação ao tecido salivar normal, com ecotextura levemente heterogênea e margens bem definidas. Os carcinomas são heterogêneos, com bordas mal definidas e ecogenicidade reduzida. A linfonodopatia regional ipsilateral concomitante torna-se um achado significativo na diferenciação entre doença benigna ou maligna.

 

Neoplasia pulmonar e da cavidade torácica Para muitos radiologistas experientes, duas projeções radiográficas, uma perpendicular à outra, são suficientes para avaliar a cavidade torácica. Entretanto, para a avaliação de neoplasias primárias e metástases, algumas vezes faz-se necessária a realização de três diferentes projeções radiográficas. Projeções laterais esquerdas e direitas devem ser adicionais às projeções ventrodorsal ou dorsoventral. Os lobos pulmonares em projeções laterais, por ação da gravidade, encontram-se comprimidos. A ausência de aeração desses lobos, seguida pela perda de contraste radiográfico, pode impedir a visibilização, por parte do radiologista, de alterações significativas. Os lobos pulmonares não dependentes e normalmente mais bem arejados permitem interpretações mais acuradas das anormalidades pulmonares, uma vez que há intensificação do contraste entre o ar e os tecidos moles. Dessa forma, as chances de visibilizar pequenos nódulos são maiores ao se executarem incidências em decúbito lateral direito e esquerdo, porque as lesões pequenas são mais bem visibilizadas no pulmão mais elevado. Isso ocorre porque em decúbito lateral o lobo pulmonar pendente não infla bem e, portanto, o contraste no seu interior está diminuído.

A gordura abdominal causando compressão da caixa torácica e as projeções radiográficas obtidas durante a expiração também diminuem o contraste radiográfico pulmonar. Esse problema pode ser solucionado reduzindo-se a quilovoltagem (kVp) e aumentando-se a miliamperagem-segundo (mAs), além de realizar exposições radiográficas durante a inspiração.

Durante a análise de radiografias do tórax para a presença de neoplasias, a incerteza sobre a idade, a raça, o grau de obesidade, a presença de um simples nódulo ou massa (p. ex., mamilo) e os diferentes tipos de padrão pulmonar podem, muitas vezes, induzir a um erro de interpretação. Opacidades sobrepostas, como mamas ou vasos sanguíneos visibilizados frontalmente, não devem ser confundidas com massas tumorais.

Achados radiográficos negativos não excluem a possibilidade de que metástases estejam presentes. Doença metastática que se estende por uma vasta área pode estar presente, embora as radiografias torácicas pareçam normais. Isso ocorre nos casos em que as lesões são menores do que o tamanho sobre o qual elas lançam uma sombra visível, provavelmente por terem um diâmetro menor que 5 mm.

Observam-se metástases pulmonares com mais frequência do que as neoplasias pulmonares primárias. Diferentemente das neoplasias primárias, as metástases pulmonares, amplamente distribuídas, normalmente crescem no espaço intersticial sem destruírem ou invadirem as vias respiratórias, produzindo padrão nodular típico de nódulos solitários ou múltiplos, bem circunscritos, e, às vezes, áreas de calcificações. As metástases de osteossarcomas com frequência exibem grandes opacidades circulares, com aspecto de “bala de canhão”. A metástase miliar tem aspecto radiográfico

similar ao da pneumonia fúngica, dificultando o diagnóstico (Figura 6.17). As metástases a partir de adenocarcinoma de glândula mamária exibem nódulos pequenos, múltiplos, nitidamente definidos e amplamente

distribuídos (Figura 6.18). Osteomas pulmonares não devem ser confundidos com metástases.

Quase todas as neoplasias primárias pulmonares são carcinomas. Assim como as neoplasias costais, mediastinais ou pleurais, as pulmonares primárias são comumente massas grandes e têm a possibilidade de

apresentar pequenas metástases em todo o pulmão (Figura 6.19). Carcinomas e linfossarcomas pulmonares também podem apresentar padrão nodular com margens bem circunscritas. Em gatos, o carcinoma broncogênico pode apresentar-se como uma lesão amorfa não circunscrita.

Dependendo da localização da massa e da sua proximidade com a caixa torácica, podem-se obter imagens ultrassonográficas por meio de uma janela acústica intercostal. Com frequência, o tecido neoplásico pulmonar é sólido e homogêneo. Massas neoplásicas que resultam em necrose podem ter aspecto mais complexo. Se o tumor for cavitário, áreas anecoicas circundadas por uma cápsula ou parede espessa e hiperecoica poderão ser identificadas no interior da massa neoplásica. Essas cavitações, todavia, são difíceis de serem diferenciadas de abscessos ou doença inflamatória. Focos altamente ecogênicos com sombra acústica suja ou reverberação podem indicar gás dentro da massa.

A biopsia aspirativa com agulha fina ou biopsia Tru-cut são técnicas úteis na confirmação do diagnóstico.

 

■ Mediastino

É o espaço entre os sacos pleural esquerdo e direito, que pode ser dividido anatomicamente nas porções cranial, medial (cardíaca) e caudal. Massas no mediastino cranial, ao deslocarem o pulmão, produzem aumento da densidade torácica. Comumente localizadas na região ventral do tórax, essas massas podem obscurecer a margem da silhueta cardíaca. Se forem muito grandes, essas massas podem deslocar a traqueia dorsalmente e, normalmente, à direita da linha média. O lume da traqueia pode estar comprimido e sua bifurcação, assim como a silhueta cardíaca, estará deslocada dorsocaudalmente.

 

Figura 6.17 Imagem radiográfica lateral-direita do tórax de um cão macho, adulto, sem raça definida, com metástase pulmonar miliar decorrente de osteossarcoma.

 

Figura 6.18 Imagem radiográfica lateral-direita do tórax de uma fêmea canina, adulta, sem raça definida, com metástase pulmonar decorrente de neoplasia mamária. Observa-se a presença de múltiplos nódulos bem demarcados no parênquima pulmonar.

 

Linfonodopatia esternal ou massas na área dos linfonodos esternais podem produzir densidade de tecido mole no mediastino cranial ventral. Essas massas apresentam margem dorsal tipicamente convexa e estão localizadas sobre a segunda ou a terceira esternébra. A evidência de margens irregulares ou a alteração no contorno são sinais específicos da presença de massas mediastinais. Em projeções radiográficas ventrodorsais, o alargamento do mediastino pode estar presente em ambos os lados da coluna vertebral, confundindo-se com a silhueta cardíaca. A traqueia pode estar desviada para a direita ou para a esquerda, dependendo da origem da

massa (Figura 6.20).

Massas na porção medial do mediastino, causando compressão ou desvio de traqueia ou de brônquios, normalmente envolvem os linfonodos mediastinal e traqueobrônquico. Massa na região caudal do mediastino com frequência tem origem no esôfago. O esofagograma ajuda no diagnóstico diferencial, assim como na presença de massas e de hérnias diafragmáticas.

Pode-se utilizar a ultrassonografia para analisar a natureza e a extensão da massa mediastinal diagnosticada radiograficamente. A visibilização depende da localização e do tamanho da massa ou da disposição de uma janela acústica ideal para a varredura eletrônica. Embora a gordura não permita imagens de alta qualidade, esta pode proporcionar janela acústica em alguns casos. Podem-se analisar o mediastino cranial por meio da janela acústica intercostal-paraesternal, o mediastino médio, pela janela cardíaca, e o mediastino caudal, pela janela intercostal ou hepática. Massas arredondadas e distintas, predominantemente hipoecoicas, com margem e área central mais hiperecogênicas, são típicas de linfoma. Em gatos, é comum a efusão pleural. Algumas vezes, o padrão pode ser mais variável e estender-se caudal e cranialmente para circundar o coração. Massas ecogênicas mistas poderão ser visualizadas nos sarcomas ou no timoma indiferenciados. Os timomas são, em geral, bem margeados e deslocam o pulmão e o coração à medida que eles se estendem dorsal e cranialmente

(Figura 6.21).

 

Figura 6.19 Imagem radiográfica lateral-direita (A) e ventrodorsal (B) do tórax de uma fêmea canina, 10 anos de idade, sem raça definida, com tumor pulmonar primário (carcinoma broncogênico), localizado no lobo pulmonar caudal direito e com metástase no lobo médio esquerdo.

 

Figura 6.20 Imagem radiográfica lateral-direita (A) e ventrodorsal (B) do tórax de um cão macho, 10 anos de idade, da raça Boxer, com linfoma no mediastino cranial ventral. A. Observa-se deslocamento dorsal da traqueia e sobreposição da massa neoplásica com a silhueta cardíaca. B. O alargamento do mediastino, em ambos os lados da coluna vertebral, confunde-se com a silhueta cardíaca.

Aspiração com agulha fina e biopsia Tru-cut guiadas por ultrassom são rotineiramente realizadas em massas mediastinais para diagnósticos definitivos.

 

■ Massa pleural e extrapleural Neoplasia pleural pode ser primária ou de origem metastática. Essas massas podem apresentar densidade semelhante à de fluido encapsulado, estender-se ao longo da parede torácica e também comprimir o pulmão. Quando localizada fora da pleura, como na neoplasia da caixa torácica, pode haver destruição das costelas. Os sinais radiográficos são compostos de lises ósseas, expansão ou proliferação periosteal em uma costela, mais

frequentemente localizada próximo da articulação costocondral (ver Figura

6.13). Há, comumente, aumento de volume de tecidos moles, e pode ser observado estendendo-se para o exterior ou para o interior do tórax ou da cavidade abdominal, como massa extrapleural. Pode haver efusão pleural quando a massa neoplásica estende-se pela pleura parietal. É desafiador definir se uma massa pleural periférica é de origem pulmonar ou pleural, pela radiografia. A ultrassonografia pode auxiliar facilmente nessa determinação, uma vez que o não movimento da massa durante a fase respiratória indica ser esta de origem pleural parietal.

 

■ Coração

A neoplasia cardíaca é rara em cães e incomum em gatos. Hemangiossarcoma do átrio direito, no Pastor-alemão, e neoplasias do corpo aórtico, em cães braquicéfalos com idade avançada, são neoplasias primárias caninas comumente encontradas. Tumores primários, em felinos, incluem mesotelioma e quimiodectoma (tumor da base do coração), geralmente acompanhados de efusão pericárdica. O quimiodectoma localiza-se preferencialmente entre a aorta e o átrio esquerdo ou na via de saída do ventrículo direito.