7 Avaliação Histopatológica

Introdução

Ao identificar morfológica ou bioquimicamente o tecido e as células que o compõem, o exame histopatológico é a única técnica capaz de fornecer um diagnóstico preciso da neoplasia. Mas, além do diagnóstico, o exame histopatológico fornece informações importantes para o clínico definir o prognóstico e o melhor plano terapêutico a ser instituído para o paciente. Contudo, por desconhecer certos detalhes dos processos envolvidos no exame histopatológico ou até mesmo certos pontos básicos da patologia de neoplasias, alguns clínicos podem não se beneficiar de todas as informações que o exame traz, ou podem mesmo comprometer a precisão do diagnóstico ao enviar para exame amostras não significativas ou, então, enviá-las de maneira inadequada.

É importante que o clínico se conscientize de que a qualidade e a precisão do diagnóstico e a interpretação dos resultados depen-dem dele também, ou que podem ser melhoradas significativamente quando há interação entre o patologista e o clínico, e este passa a ter participação ativa no processo. Assim, baseando-se na experiência de muitos anos na condução de um laboratório especializado no diagnóstico histopatológico e citopatológico médico-veterinário, abordam-se as dúvidas mais comuns manifestadas pelos clínicos e os erros mais frequentes envolvendo as amostras enviadas para exame. Com a mesma finalidade, tenta-se explicar de maneira mais simples o processamento histológico e a interpretação das alterações observadas no exame. Este capítulo é, portanto, especialmente dirigido ao médico-veterinário clínico, oncologista ou cirurgião, que tem interesse e necessita saber algo mais sobre o processo de diagnóstico e a avaliação histopatológica.

 

Amostra enviada para exame

Começa-se discutindo a qualidade da amostra enviada para exame. Os termos “amostra” ou “material” indicam os fragmentos de tecido neoplásico ou a neoplasia inteira removida do paciente enviados para exame histopatológico. Como em qualquer outro exame, a qualidade da amostra e a falta de informações pertinentes acompanhando-a podem ter impacto direto nos resultados obtidos. Uma amostra com boa qualidade é aquela que permite o diagnóstico preciso, refletindo exatamente a doença exibida pelo paciente, e que não tenha defeitos ou artefatos que possam prejudicar ou impedir esse diagnóstico. São quatro os principais fatores que influenciam negativamente a qualida-de da amostra histológica: falta de representatividade; a autólise, tanto a consequente da fixação inadequada quanto a consequente da isquemia; os artefatos de esmagamento; e os artefatos causados por eletrobisturi ou termocautério. Um fator indireto, mas que merece também ser discutido por interferir na qualidade do diagnóstico, é a falta de informações acompanhando a amostra.

 

■ Representatividade da amostra Representatividade é a propriedade de a amostra representar adequadamente a lesão original, ou seja, de ter sido colhida de uma área representativa da lesão e que permita o diagnóstico preciso desta. Em Oncologia, essa propriedade tem importância um pouco menor quando se trata de biopsias excisionais, já que todo o tumor é enviado para exame. Contudo, nas biopsias incisionais, existe a possibilidade de se colher apenas o tecido reativo perilesional, ou uma área necrótica do tumor, fatores que podem inviabilizar o diagnóstico. Este fato é particularmente importante nos tumores ósseos. Uma causa muito comum de falta de representatividade é o tamanho excessivamente pequeno da amostra (a amostra é “exígua”, no jargão dos histopatologistas).

 

■ Autólise

Autólise é a autodigestão das células pelas enzimas contidas em suas organelas e ativadas pela hipoxia consequente à supressão do suprimento sanguíneo aos tecidos. O processo é idêntico, não importando se é consequente à morte do indivíduo, à separação do fragmento de seu suprimento sanguíneo, como nas biopsias, ou se o tecido sofreu necrose isquêmica (infarto). Assim, na ausência de informações adequadas ou na não inclusão de tecido saudável da periferia da lesão, o patologista terá

muita dificuldade em diferenciar entre as três possíveis causas (Figura 7.1).

Para impedir a autólise, a amostra deve ser imersa no fixador imediatamente após a colheita. A refrigeração não impede a autólise, apenas a retarda; já a fixação a impede completamente. Uma segunda possibilidade de conservar indefinidamente a amostra é pelo congelamento em nitrogênio líquido. O congelamento “normal” (em torno de -14 oC) também não impede totalmente a autólise e, além disso, causa sérios artefatos na amostra, devendo ser evitado (ver adiante).

Figura 7.1 Autólise consequente da fixação inadequada (volume insuficiente de fixador). Fragmento de fígado com um nódulo neoplásico. A neoplasia está à esquerda da foto, separada do fígado, na porção superior direita da foto, pelo que aparenta ser uma cápsula fibrosa. O fígado ou a neoplasia não são reconhecíveis histologicamente em razão da autólise, que destruiu todos os componentes celulares.

 

■ Fixação

O mais importante fator a interferir na qualidade da amostra enviada para exame histológico é a autólise decorrente da falta de fixação ou da fixação inadequada.

Fixação é o processo pelo qual um fragmento de tecido é preservado para exame posterior. A fixação é necessária para: preservar os componentes celulares; evitar a autólise e a mobilização de constituintes celulares, incluindo antígenos e enzimas; estabilizar os componentes celulares para que resistam aos procedimentos laboratoriais subsequentes; e facilitar as colorações histológicas de rotina, histoquímicas e imuno-histoquímica, necessárias para o exame da amostra.

O termo “fixação” não se refere ao endurecimento que ocorre no tecido imerso no fixador, mas à paralisação, ou fixação, de todo e qualquer processo biológico em andamento e ao consequente impedimento dos fenômenos destrutivos (autolíticos) que se iniciam com a morte das células. O tecido torna-se, por assim dizer, fixado no tempo. O corte histológico de uma amostra fixada representa, portanto, a imagem de um processo contínuo que foi paralisado pela fixação. Pode-se fazer uma analogia entre o corte histológico e a fotografia de um corpo em movimento, pois ambos representam um momento em um processo contínuo. Esta interpretação provoca algo interessante: ao examinar uma lâmina histológica, os patologistas referem-se às células e aos tecidos como “vivos” ou “mortos”, desconsiderando que não existem células vivas em uma lâmina histológica.

O fixador mais comumente utilizado é o formaldeído em solução aquosa, o formol. Embora a maioria dos laboratórios de diagnóstico forneça frascos já com a solução pronta para a coleta das amostras, é importante conhecer um pouco mais sobre esse fixador, considerado o padrão-ouro dos fixadores para histologia de rotina e mesmo para imuno-histoquímica.

Formol (ou formalina) é a solução a 35 a 40% (saturada) de formaldeído (CH2O) em água. A solução fixadora é feita dissolvendo-se 10 m ℓ de formol em 90 m ℓ de água. Nota-se, que na solução de formol a 10%, o formaldeído estará a 3,5 a 4%. A solução de formalina é uma solução instável que, com o tempo, se deteriora, e o formaldeído se degrada em ácido fórmico, que é um péssimo fixador e se combina com a hemoglobina liberada das hemácias, produzindo um pigmento negro (o pigmento de formol), que dificulta a avaliação histológica dos tecidos. Para fazer a solução de formol, deve-se utilizar água comum (de torneira ou mineral), e não água destilada. A água de torneira ou mineral contém sais, principalmente carbonatos, que dão a ela características de um tampão fraco capaz de manter a solução em pH neutro e estável por, pelo menos, 1 mês, o que não aconteceria se fosse utilizada água destilada. A estabilidade pode ser maximizada quando se utiliza formalina tamponada (ver fórmula a seguir). A solução tamponada mantém o pH neutro e a solução estável por até um 1 ano.

 

Formalina (HCHO a 35 a 40%): 100 mℓ

Fosfato de Na monobásico: 4,0 g

Fosfato de Na dibásico: 6,5 g

Água destilada: 900 mℓ

 

A fixação pela formalina acontece pela formação de pontes entre o formaldeído e o hidrogênio de amino-grupos reativos (-NH ou NH2), formando o composto reativo hidroximetílico. Na presença de um segundo hidrogênio reativo, o grupo hidroximetílico formará novas ligações, neste caso pontes de metileno, muito estáveis e que alteram severamente a estrutura tridimensional das macromoléculas proteicas. Este problema é observado principalmente em amostras fixadas durante muito tempo, o que pode dificultar, ou mesmo impossibilitar, o reconhecimento de proteínas pelos anticorpos, invalidando técnicas de diagnóstico por imuno-

histoquímica.1

A fixação pela formalina é um processo progressivo e diretamente dependente do tempo e da temperatura. Assim, podem ocorrer tanto “subfixação” quanto “superfixação”. A primeira, a fixação insuficiente, geralmente ocorre quando o tempo de imersão no fixador foi muito curto ou quando a amostra é muito grande para o volume de fixador. Como a temperatura acelera a autólise, pode-se recomendar que as amostras sejam fixadas em formalina sob refrigeração para retardar a autólise das partes da amostra ainda não atingidas pelo fixador. Por sua vez, a superfixação acontece quando as amostras são deixadas na formalina por tempo excessivo, especialmente em temperatura elevada. Tanto a fixação insuficiente quanto a fixação excessiva resultam em cortes histológicos de má qualidade. A correção desses problemas é feita, no primeiro caso, colhendo-se fragmentos menores ou esperando-se mais tempo antes de processar histologicamente as amostras. A fixação excessiva pode ser parcialmente corrigida no laboratório imergindo-se as amostras em amônia

concentrada e hidrato de cloral a 20%.1

Caso se deseje guardar as amostras por tempo indefinido, recomenda-se removê-las do formol depois de fixadas e mantê-las imersas em etanol. O etanol também é um fixador, mas, diferentemente do formol, atua coagulando as proteínas.

 

■ Artefatos por esmagamento Ocasionalmente, o diagnóstico histopatológico é prejudicado ou impedido por artefatos causados por esmagamento da amostra durante o

procedimento da biopsia, principalmente nas biopsias incisionais (Figura

7.2). O esmagamento normalmente ocorre por pressão excessiva da pinça de dissecção, com ou sem dentes, no fragmento amostrado. Esse artefato também ocorre em amostras obtidas por meio de arrancamento ou em amostras obtidas utilizando-se punchs ou pinças de biopsia não afiadas, ou sem fio. O cuidado e a delicadeza no manuseio do tecido amostrado, tanto durante o procedimento da biopsia como após a retirada do fragmento do órgão ou do tumor amostrado, são essenciais para preservar a arquitetura tissular e a consequente boa qualidade do corte histológico e do diagnóstico histopatológico.

 

■ Artefatos por eletrobisturi Com o intuito de diminuir a hemorragia durante o procedimento da biopsia, incisional ou excisional, alguns clínicos, cirurgiões e oncologistas utilizam o eletrobisturi/eletrocautério ou o termocautério para a colheita da amostra. É importante lembrar que o bisturi elétrico é capaz de incisar/cortar os tecidos por meio de corrente de alta frequência que produz calor em contato com os tecidos. O menor sangramento durante a incisão decorre da coagulação rápida que o instrumento causa no tecido e nos vasos sanguíneos atingidos; e a necrose resultante estende-se por

aproximadamente 1 a 2 mm no tecido adjacente (Figura 7.3). Assim, biopsias incisionais ou excisionais menores que 8 mm não devem ser colhidas por meio do uso do eletrobisturi, pois toda a amostra, ou pelo menos metade dela, terá sua arquitetura destruída pela necrose, impedindo o diagnóstico histopatológico ou diminuindo significativamente a representatividade da amostra. Lembra-se ainda que a extensão da área de necrose de coagulação causada pelo eletrobisturi é diretamente proporcional ao tempo em que este permanece encostado no tecido e à intensidade da corrente elétrica utilizada.

 

Figura 7.2 Artefato decorrente do esmagamento da amostra durante a colheita. Fragmento de carcinoma em tumor mamário misto. A amostra foi comprimida e tracionada durante o procedimento de colheita, o que pode ser evidenciado pela deformação dos ácinos glandulares e pelo estiramento das células epiteliais, fazendo com que se assemelhem a células mesenquimais e comprometendo irreparavelmente a arquitetura tissular.

Figura 7.3 Artefato causado pelo uso do eletrobisturi. Biopsia de pele. O eletrobisturi causa coagulação de uma camada de tecido que varia de 1 a 2 mm de espessura, dependendo da potência da corrente elétrica e do tempo em contato da caneta com o tecido. No exame histológico, essa área coagulada tem aspecto homogêneo e não apresenta estruturas celulares reconhecíveis (asteriscos). No canto inferior direito, é possível reconhecer um folículo piloso contendo várias hastes de pelos seccionados transversalmente pela navalha do micrótomo.

 

■ Informações que devem acompanhar a amostra O clínico também pode contribuir com o diagnóstico preciso quando fornece ao patologista informações adicionais sobre a neoplasia enviada para exame. No laboratório de diagnóstico, são comuns os casos em que a única informação que acompanhe as amostras é “fragmento de tumor” – o que não tem valor, pois o patologista vai constatar que se trata de uma neoplasia assim que colocar a lâmina sob o microscópio. Ao enviar uma neoplasia para diagnóstico, as seguintes informações devem acompanhar a amostra:

 

• Espécie animal, raça, sexo e idade. No caso de animais sem raça definida (SRD), é interessante que se informe o porte e, quando possível, a raça, cujas características predominam no paciente. A prevalência de determinadas neoplasias ou mesmo a malignidade de certos tumores são diretamente relacionadas com fatores individuais ou familiares, como idade, sexo e raça. Talvez o exemplo mais clássico seja a alta predisposição de cães da raça Boxer aos mastocitomas. A localização exata do tumor e, caso ele não seja enviado inteiro, sua descrição macroscópica (número, forma, tamanho ou peso, aspecto, consistência e cor) também devem ser descritas. Em casos de tumores cutâneos e de mama, informar se está localizado ou se envolve a derme, o subcutâneo (ou na glândula mamária) ou se está ancorado em planos mais profundos. Esta avaliação é feita verificando a mobilidade do tumor em relação à epiderme, ao subcutâneo e à fáscia subcutânea. A pouca mobilidade de tumores geralmente decorre da infiltração dos tecidos vizinhos pelas células neoplásicas, e é um importante indicador clínico de malignidade • Tempo de evolução ou velocidade de crescimento do tumor. Geralmente os tumores malignos crescem mais rapidamente que os benignos • Sinais clínicos específicos ou síndromes paraneoplásicas exibidos pelo paciente. Incluem-se aqui sinais sistêmicos, como vômito, diarreia, feminização, desmineralização óssea e sinais locais, como a presença de áreas necróticas ou de ulceração, prurido (lambedura constante da lesão), claudicação e espessamento, endurecimento ou inflamação da pele. Tumores mais invasivos costumam desencadear reação inflamatória e produção de tecido conjuntivo fibroso (desmoplasia) em sua periferia • Qualquer outra informação que achar importante incluir. Em patologia, não existe “excesso de informações”.

 

■ Regras para garantir uma amostra de boa qualidade Para garantir amostras de qualidade e maximizar a possibilidade de diagnóstico preciso da neoplasia, existem regras de ouro a serem obedecidas.

• A autólise é diretamente proporcional à taxa metabólica do tecido em questão, à temperatura ambiente e ao tempo decorrido após a interrupção do suprimento sanguíneo. Assim, nas necropsias, devem-se colher as amostras o mais cedo possível após a morte do paciente e, nas biopsias, imergir imediatamente a amostra colhida no fixador. É comum o cirurgião deixar a amostra sobre uma compressa e somente ao final do procedimento cirúrgico colocá-la no fixador. Além da autólise, pode ocorrer desidratação da amostra, acelerada pela lâmpada cirúrgica e pelo ar-condicionado da sala cirúrgica. A desidratação provoca alterações morfológicas importantes que dificultam o exame histológico, especialmente se a amostra for pequena

• O uso de bisturi elétrico (eletrocoagulador) ou termocautério deve ser evitado ao se removerem tumores pequenos. O calor gerado coagula (necrosa) grande extensão de tecido e pode inviabilizar a avaliação histológica

• Na impossibilidade de imergir a amostra imediatamente no fixador, ela deve ser refrigerada. Não congelar o material colhido, pois o congelamento causa a formação de cristais no interior dos tecidos, o que altera a morfologia histológica. Esses artefatos são particularmente intensos quando a amostra é imersa no fixador ainda congelada ou se é congelada depois de fixada. Assim, a amostra previamente congelada só deverá ser colocada no fixador após o descongelamento total, de preferência lento sob refrigeração

• O volume do fixador deve ser de, no mínimo, dez vezes o volume da amostra. Usar frascos com capacidade suficiente, ou fixador em volume suficiente para uma proporção ideal de 10:1 entre fixador e tecido. Os problemas mais comuns de fixação que vemos em nosso laboratório são causados pelo uso de volume insuficiente de fixador. Para diminuir o volume e, consequentemente, os custos do envio pelo correio, as amostras podem ser fixadas em volume suficiente de formol por 24 a 48 h (a agitação ocasional do frasco nas primeiras 24 h melhora a qualidade de fixação); após esse prazo, as amostras podem ser transferidas para um frasco menor e envolvidas em uma gaze umedecida com formol 10%. Um benefício adicional dessa técnica é a redução do risco de vazamento de formol

• Caso os tecidos tenham sido recortados para diminuir o tamanho das amostras antes de enviá-las ao laboratório, não jogar os restos fora. Caso tenham sido coletados mais tecidos além dos que foram enviados, por segurança, guardá-los até receber o laudo com o diagnóstico. É possível que sejam necessários exames adicionais para chegar a um diagnóstico definitivo, e é melhor descobrir que você colheu mais do que o necessário do que descobrir que você deveria ter enviado tecidos que foram descartados ou que não foram colhidos. No laboratório, faz parte do processamento o “recorte” (trimming) do material antes da inclusão em parafina. Esse processo é feito para que a amostra caiba nos cassetes dos quais serão confeccionados os blocos de parafina e para orientar os cortes histológicos. Por segurança, o material restante no frasco original e não incluído para exame só é descartado após o diagnóstico final • Recomenda-se que a espessura das amostras colhidas não ultrapasse 1,0 cm. A penetração do fixador nos tecidos se faz da periferia para o centro, e a autólise continua a se instalar nas áreas ainda não alcançadas pelo fixador. No caso de tumores grandes ou linfonodos grandes, devem-se fazer cortes paralelos e incompletos com intervalos de 1,0 cm para que o fixador atinja mais rapidamente o interior da amostra • Fragmentos de intestino devem ser abertos ao longo de sua borda antimesentérica para permitir a entrada do fixador. O fixador penetrará muito lentamente no interior do intestino se este contiver fezes • O fixador não atinge a área do tecido em contato com as paredes do frasco. Deve-se, portanto, agitar o frasco frequentemente durante as primeiras horas para que a amostra mude de posição • Ao fazer biopsias incisionais, evitar as áreas necróticas ou muito inflamadas. A necrose destrói a arquitetura tissular; e a reação inflamatória, quando grave, pode obliterar as alterações neoplásicas ou induzir sinais de displasia nas células do tecido. Ambas podem dificultar, ou mesmo impossibilitar, a avaliação histopatológica • Certificar-se de colher o tecido correto. Por exemplo, ocasionalmente são enviadas glândulas salivares confundidas com linfonodos em casos de suspeita de linfoma. Para evitar esse tipo de situação, sugere-se que o clínico ou cirurgião responsável pelo caso participe ou supervisione a colheita da amostra. Além disso, exames de imagem, como radiografia, ultrassonografia, rinoscopia e endoscopia, são de grande valia para a orientação na obtenção de amostras de qualidade • Se não forem utilizados, os frascos fornecidos pelo laboratório e já etiquetados, colocar a identificação da amostra no próprio frasco, e não na tampa, para evitar confusão ou troca de materiais. Uma forma bastante segura é colocar dentro do frasco, junto com o material, uma etiqueta de papel escrita a lápis com a identifi-cação deste • Evitar usar frascos de boca estreita. O material que, quando fresco, pode ser espremido para ser introduzido no frasco de boca estreita, após fixado, só poderá ser retirado quebrando-se o frasco.

 

Colheita das amostras

Começa-se com a terminologia: na grande maioria das vezes, o termo correto a utilizar é “colheita”, e não “coleta”. Colheita subentende a remoção da porção de um todo, como uma fruta de uma árvore ou um fragmento de um organismo. Coleta, por sua vez, indica colecionar, juntar em um mesmo recipiente, como a coleta das esmolas na igreja. Para entender melhor essa diferença, veja-se a seguinte frase: “as amostras foram colhidas durante a cirurgia e, a seguir, coletadas em um frasco com formalina a 10%”.

O exame de amostras colhidas do paciente vivo chama-se biopsia. Este exame pode ser feito por meio de duas técnicas: ou apenas uma porção da neoplasia é removida (biopsia incisional) ou toda a neoplasia é removida (biopsia excisional).

 

■ Biopsia incisional

A biopsia incisional pode ser empregada em qualquer tumor, porém é mais frequentemente utilizada em tumores grandes ou em outros casos em que a decisão por excisão radical, amputação do membro ou mesmo o futuro do paciente dependem do diagnóstico histopatológico. Nela, remove-se apenas uma porção da neoplasia, geralmente um fragmento em forma de cunha,

como um gomo de uma laranja (Figura 7.4). Biopsias por punção “punch”, por agulhas de biopsia “thru-cut” e por pinças de biopsia podem ser consideradas biopsias incisionais. Em qualquer das formas, para garantir representatividade da amostra, deve-se evitar biopsiar as áreas inflamadas ou necróticas ou apenas o tecido sadio.

 

■ Biopsia excisional

A biopsia excisional é geralmente a técnica escolhida em qualquer situação em que se decida por biopsia. Tem a grande vantagem de poder ser terapêutica, uma vez que toda a lesão é removida. Para que seja curativa, as margens de tecido sadio a serem excisadas junto com o tumor devem ser amplas em todas as direções. Contudo, se houver suspeita de mastocitoma, hemangiopericitoma, melanoma ou qualquer outra neoplasia invasiva, recomendam-se margens maiores para garantir a remoção de todas as células neoplásicas eventualmente presentes na periferia da neoplasia. A possibilidade de a neoplasia não ter sido removida integralmente, isto é, de células neoplásicas terem sido deixadas no paciente após a ressecção do tumor, pode ser avaliada durante o exame histopatológico (ver “avaliação da completude da excisão”).

Figura 7.4 Biopsia incisional de uma tumoração entre os dígitos de um cão. Ao contrário da biopsia excisional, a incisional remove apenas parte da lesão, que é enviada para exame histopatológico.

 

Processamento das amostras

Uma vez no laboratório, as amostras são submetidas a vários procedimentos sequenciais para a confecção das lâminas histológicas que serão examinadas por microscopia óptica. O processamento histológico é demorado e complexo, como descrito resumidamente a seguir.

 

■ Confecção das lâminas histológicas Após exame macroscópico, as amostras são clivadas (recortadas) para determinar e orientar os planos de execução dos cortes histológicos. A seguir, em um processo parcialmente automatizado e com frequente intervenção manual, os fragmentos são desidratados e incluídos em parafina sólida. Nesse processo, toda a água presente no tecido é substituída por parafina fundida, que, ao solidificar, dará ao tecido a firmeza necessária para que se façam os cortes histológicos. Os blocos de parafina contendo o tecido a ser examinado são cortados em micrótomo, um aparelho de precisão capaz de cortar o tecido em fatias com aproximadamente 5 micrômetros, a espessura necessária para exame dos cortes ao microscópio. Os cortes obtidos são estendidos e fixados em lâminas histológicas de vidro, e a parafina que eles contêm é removida e substituída por água para permitir a coloração por corantes histológicos. Depois de corados, os cortes são desidratados, saturados por solventes orgânicos, embebidos em resina ou verniz transparente e, finalmente, cobertos por uma lamínula de vidro ou acrílico para proteção, e só então estarão prontos para exame por meio do microscópio.

 

■ Cortes de congelação

Evidentemente, em virtude dos muitos passos necessários, o processamento histológico é muito lento, fazendo com que o resultado do exame demore entre 3 e 5 dias, o que o torna impraticável para a avaliação transoperatória de uma lesão suspeita. A avaliação histológica transoperatória é o exame feito ainda durante o ato cirúrgico naqueles casos em que o cirurgião deve decidir entre uma excisão somente da neoplasia e a adoção de um procedimento mais radical, como a amputação do membro, por exemplo, ou para a avaliação da completude da remoção da neoplasia (margens cirúrgicas). O exame histopatológico transoperatório geralmente é feito por meio de cortes de congelação, em que o tecido é congelado para a realização dos cortes histológicos. Contudo, o aparelho necessário para realizar os cortes, erroneamente chamado de “criostato”, é extremamente caro, e são raras as instituições veterinárias que dispõem de um. Qualquer que seja o resultado obtido nos cortes de congelação, a neoplasia removida é submetida às técnicas histológicas de rotina para confirmação do diagnóstico transoperatório.

 

■ Colorações histológicas

A coloração dos cortes é necessária para que os componentes tissulares e celulares tornem-se visíveis por meio da microscopia óptica. A coloração de rotina, empregada na vasta maioria dos exames, é a técnica de hematoxilina e eosina (H&E). Ocasionalmente, algum componente do tecido ou da célula neoplásica não é visível quando corado pela H&E, e isso requer que sejam feitas colorações especiais para sua demonstração. Essas colorações, por agirem por meio de uma reação química específica do componente sendo investigado com o corante utilizado, são chamadas colorações histoquímicas. São exemplos clássicos o azul de toluidina para evidenciar os grânulos dos mastócitos nos mastocitomas, a coloração de Fontana-Masson para evidenciar a presença de melanina nos melanomas indiferenciados, ou o PAS, para evidenciar a membrana basal e os mucopolissacarídeos em certas neoplasias dos epitélios.

 

■ Imuno-histoquímica

Certas neoplasias anaplásicas ou indiferenciadas podem ser um desafio para o patologista. Nesses casos, para sua identificação e diagnóstico lança-se mão de uma combinação de imunologia e histoquímica, a imuno-histoquímica. A imuno-histoquímica é utilizada para identificar os chamados “marcadores tumorais”, geralmente proteínas filamentosas componentes do citoesqueleto de algumas células normais e presentes em seus correspondentes neoplásicos. Esses filamentos intermediários são identificados por anticorpos monoclonais ou policlonais e são evidenciados por técnicas histoquímicas tradicionais, como o método avidina-biotina-peroxidase. Por exemplo, filamentos de citoqueratina são encontrados nas células epiteliais e nos carcinomas; filamentos neurais, como a proteína S-100, estão presentes em neoplasias neurais; vimentina é típica de tumores mesenquimais e tumores não epiteliais, como os melanomas e a desmina,

encontrada em tumores originados de células musculares.1 Os tumores de células redondas muito frequentemente podem ser muito difíceis de serem diferenciados entre si, a não ser que se utilizem técnicas histoquímicas ou

imuno-histoquímicas.2

Felizmente mesmo os tecidos fixados em formalina frequentemente podem ser submetidos a essas colorações, não havendo necessidade de as

amostras serem colhidas em fixadores especializados.1 A decisão da necessidade de usar ou não uma coloração especial ou imuno-histoquímica é tomada pelo patologista, sem interferência do clínico ou cirurgião que enviou a amostra.

 

Exame histopatológico

O primeiro objetivo do exame histopatológico de tumores é constatar se o crescimento é de fato neoplásico; o segundo objetivo é identificar a neoplasia, evidentemente informando se maligna ou benigna. Contudo, uma vez completo, o exame histológico informa muito mais que isso. Ao descrever minuciosamente as observações feitas durante o exame histológico, o patologista fornece dados que podem auxiliar o clínico a definir a melhor abordagem terapêutica. A descrição feita pelo patologista informa o clínico sobre o padrão de crescimento do tumor, se ele é compacto, tubular ou papiliforme, se é infiltrativo ou tem limites definidos, ou se apresenta ou não uma cápsula que o delimita e o isola dos tecidos vizinhos. Nas neoplasias malignas, o patologista pode ainda informar a graduação histopatológica, utilizando critérios como o índice mitótico, o pleomorfismo celular, a invasividade das células tumorais, a presença de necrose tumoral e o seu potencial metastático pela constatação de invasão vascular e a presença de êmbolos neoplásicos. Finalmente, caso especificamente solicitado, o patologista pode informar, com relativo grau de confiança, se a neoplasia foi ou não excisada completamente durante o procedimento cirúrgico por meio da avaliação das margens cirúrgicas.

 

■ Lesões que podem simular neoplasia Muitas formas de proliferação celular podem ser confundidas com neoplasia. A principal diferença conceitual entre qualquer forma de proliferação não neoplásica e a neoplásica é que, na primeira, uma vez cessado o estímulo que a provocou, o crescimento cessa e a massa pode até mesmo regredir e desaparecer. Já a neoplasia, mesmo cessado o estímulo causador, continua a crescer até, eventualmente, matar o paciente. Apesar dessa diferença fundamental, durante o exame físico do paciente, no exame macroscópico da lesão, muitas dessas proliferações podem simular neoplasia. A avaliação histopatológica é o único meio de diferenciá-las. Essas alterações estão descritas a seguir.

 

Hiperplasia

Hiperplasia, que pode ser focal ou difusa, é o aumento do número de células além do esperado em determinado órgão ou tecido. Quando focal, forma

nódulos (hiperplasia nodular), como no baço (Figura 7.5) e no pâncreas de cães idosos, e pode ser confundida com neoplasia durante o exame macroscópico. Histologicamente, esses nódulos são muito semelhantes a uma neoplasia benigna, não fosse pela ausência de cápsula delimitando a

alteração. A Figura 7.6 é a fotomicrografia de um nódulo hiperplásico no fígado. Nota-se que as células proliferadas comprimem e deformam o parênquima circunvizinho, mas não existe uma cápsula separando-as deste.

Comparando-a com a Figura 7.7, que representa um adenoma de células Beta no pâncreas de cão, nota-se que neste existe uma tênue cápsula contornando a proliferação neoplásica.

Em algumas situações, mesmo a hiperplasia difusa, que teoricamente não forma nódulos, pode ser confundida com neoplasia no exame físico, no exame ultrassonográfico ou na cirurgia exploratória. Essa confusão ocorre na hiperplasia secundária da próstata e de glândulas endócrinas. Nestas últimas, a confusão é mais provável quando a glândula é única, como a hipófise, mais ainda porque o processo pode não atingir a glândula uniformemente, dando-lhe superfície irregular. Em glândulas pares ou múltiplas, como as paratireoides, ao atingir todas as glândulas ao mesmo tempo, a hiperplasia difusa é menos provável de ser confundida com neoplasia, que apenas raramente atinge mais de uma glândula simultaneamente.

 

Figura 7.5 Hiperplasia nodular. Lesões nodulares como as exibidas por este baço canino geralmente são confundidas com neoplasia.

 

Regeneração

Muito frequentemente, a regeneração de uma lesão ocorre na forma nodular, como no fígado, quando submetido a agressão crônica. Quando os nódulos são poucos, existe a possibilidade de serem confundidos com

neoplasia (Figura 7.8). Histologicamente a regeneração nodular é muito semelhante à hiperplasia nodular e da mesma maneira é diferenciada da neoplasia.

A regeneração do tecido ósseo em uma fratura em reparação também pode simular neoplasia. Se o clínico for confrontado com um caso de claudicação crônica com lesão de aspecto proliferativo na porção proximal da tíbia ou do úmero de cães de raça grande e se o exame radiográfico também for inconcludente, ele deve suspeitar de neoplasia óssea e proceder à biopsia da lesão. Se a lesão for, na realidade, o calo ósseo exuberante de uma fratura não imobilizada e não consolidada, na avaliação histopatológica, o patologista também pode ter dificuldade para atestar a ausência de neoplasia. Isso em virtude do grande número de fibroblastos e angioblastos em multiplicação e da presença de cartilagem e osso imaturos e da inflamação grave sempre presente nas fraturas não imobilizadas (ver “displasia” e “inflamação”). Essa situação é particularmente comum quando o cirurgião colhe amostras muito pequenas e do centro da lesão, que podem não ser representativas.

 

Displasia

O termo displasia significa desenvolvimento inadequado. Embora muito empregado para descrever alterações macroscópicas resultantes do desenvolvimento anormal de órgãos, pode ser utilizado também em nível celular. Neste caso, indica a presença de células morfologicamente alteradas entre as células normais de um tecido. A displasia celular pode resultar de infecções pelo vírus do papiloma, de irritação química crônica ou de inflamações crônicas graves independentemente da causa. Das proliferações não neoplásicas, a displasia é a mais irregular e muitas vezes precede a neoplasia. Ao encontrarem sinais de displasia em epitélios, muitos patologistas alertam os clínicos da possibilidade de lesão pré-neoplásica. Histologicamente, a displasia caracteriza-se por hipercromasia, aumento da relação núcleo/citoplasma e pela presença de mitoses mais abundantes e em locais onde não deveriam ser encontradas.

 

Inflamação

Durante o exame físico do paciente, qualquer reação inflamatória nodular pode ser confundida com neoplasia, principalmente nas reações granulomatosas em torno de corpos estranhos, muito frequentes entre os dígitos, na face e na cavidade oral. O exame histopatológico dessas lesões, além de evidenciar a natureza inflamatória da alteração, frequentemente demonstra o agente causal, geralmente fungos ou corpos estranhos de

lignina, quitina ou queratina (Figura 7.9).

Na vigência de inflamação grave, é possível que se tenha dificuldade de avaliar a presença de alterações neoplásicas também no exame histopatológico. Isso porque a inflamação induz sinais de displasia no tecido envolvido e o processo inflamatório pode mascarar as alterações

neoplásicas.3 Isso é particularmente evidente quando se avaliam biopsias de lesões ulceradas ou necróticas do tubo digestivo, particularmente na cavidade oral. Nessas situações, é muito frequente o patologista solicitar nova avaliação histopatológica após terapia anti-inflamatória e anti-infecciosa.

 

Figura 7.6 Hiperplasia nodular no fígado. É possível observar que o nódulo expandiu-se, comprimindo as células do tecido periférico. Nota-se que, apesar da deformação imposta

no parênquima hepático, não há formação de uma cápsula (comparar com a Figura 7.7).

Figura 7.7 Adenoma endócrino. Pâncreas de cão. Nota-se a delicada cápsula (setas) de

 

tecido conjuntivo fibroso circundando a massa neoplásica (comparar com a Figura 7.6).

 

Figura 7.8 Cirrose macronodular. Fígado de cão. Na cirrose hepática, há regeneração nodular do parênquima hepático e, nesta forma da lesão, pode haver confusão com neoplasia.

Figura 7.9 Granuloma leproide canino. Face posterior do pavilhão auricular. Certas reações inflamatórias, principalmente as piogranulomatosas, como a representada aqui, geralmente são confundidas com neoplasia.

 

Coristomas

Coristoma é um foco de tecido normal e funcional presente em locais em que não deveria ser encontrado. É um defeito congênito, embora muitas vezes seja diagnosticado só na vida adulta. O exemplo mais clássico é o coristoma cutâneo na córnea de cães, que alguns denominam cisto dermoide. Este, por ser evidente e estar presente durante toda a vida do paciente, é facilmente diagnosticado com precisão. Já outros coristomas, como o coristoma tireoidiano na mucosa oral, o coristoma cutâneo na

língua ou o coristoma adrenal no ovário (Figura 7.10), frequentemente são confundidos com neoplasia durante o exame físico. Na avaliação histológica, o patologista facilmente constata a presença do tecido estranho com características normais.

Figura 7.10 Coristoma adrenal. Ovário de égua. Coristomas são alterações congênitas caracterizadas pela presença de tecido normal em localização ectópica. No caso exibido aqui, a ectopia (seta) é caracterizada por tecido da glândula adrenal, com aspecto histológico absolutamente normal (inserto).

 

Existe a possibilidade de certas alterações não congênitas serem confundidas com coristomas. A presença de fragmentos de tecido esplênico no mesentério e omento de cães, muitas vezes diagnosticados como coristomas esplênicos, é, na realidade, implantação pós-traumática de tecido esplênico. O exame macroscópico acurado do baço pode evidenciar cicatrizes que comprovam trauma prévio, ou a anamnese pode revelar uma história de golpe no abdome, atropelamento ou agressão ocorridos no passado e que justificariam o trauma esplênico. Da mesma maneira, um nódulo no ovário ou no testículo, que, ao ser cortado, revela uma cavidade cística preenchida por pelos ou por massa semilíquida de queratina não é um coristoma cutâneo ou um cisto dermoide, mas um teratoma, uma neoplasia a ser discutida mais adiante.

 

■ Nomenclatura das neoplasias A nomenclatura universalmente adotada para neoplasias é extremamente simples e foi feita de maneira tal que o nome que se dá a elas informe, ao mesmo tempo e sem a necessidade de dados adicionais, seu tecido de origem e se ela é benigna ou maligna. Para nomear uma neoplasia, é necessário conhecer a origem embrionária do tecido neoplásico – epitelial ou mesenquimal – e, a seguir, definir se ela é benigna ou maligna. De posse dessas informações, usam-se os seguintes critérios para nomeá-las:

 

• Epitelial benigna: se for de glândula ou apresentar padrão glandular, denomina-se adenoma. Se for de epitélio não glandular e não apresentar padrão glandular, denomina-se epitelioma • Epitelial maligna: se for de glândula ou apresentar padrão glandular, denomina-se adenocarcinoma. Se for de epitélio não glandular e não apresentar padrão glandular, é o carcinoma. Muitos patologistas preferem não utilizar o termo adenocarcinoma e classificam as neoplasias glandulares malignas utilizando o prefixo carcinoma seguido do nome da glândula de origem da neoplasia (p. ex., carcinoma mamário, carcinoma sebáceo, carcinoma écrino, carcinoma da tireoide etc.) • Mesenquimal benigna: adiciona-se o sufixo “oma” ao nome do tecido, por exemplo, fibroma, condroma etc.

• Mesenquimal maligna: adiciona-se o sufixo “sarcoma” ao nome do tecido, por exemplo, fibrossarcoma, condrossarcoma etc.

 

Os casos especiais são:

 

• Linfoma: apesar do sufixo “oma”, não existe uma “versão benigna” da neoplasia dos linfócitos. O comportamento clínico do linfoma é bastante variado e seu prognóstico depende do estadiamento clínico e da classificação histológica que se baseia principalmente no órgão ou nos órgãos acometidos, no tamanho das células neoplásicas (pequenas, médias e grandes), na forma e na distribuição nucleolar, no padrão de proliferação celular (folicular ou difuso) e no índice mitótico • Mastocitoma: assim como nos linfomas, não existe uma “versão benigna” da neoplasia dos mastócitos, e o seu comportamento clínico é bastante variado. O prognóstico depende do estadiamento clínico e da classificação histológica dessa neoplasia, que se baseia principalmente no órgão ou nos órgãos acometidos, na diferenciação das células neoplásicas, nos sinais de atipia celular e no índice mitótico • Melanoma: alguns autores usam a nomenclatura “melanoma benigno” e “melanoma maligno”. Os autores deste capítulo, concordando com a nomenclatura das lesões melanocíticas de pessoas, preconizam o uso do termo “melanoma” para a neoplasia maligna dos melanócitos. Paras as lesões melanocíticas benignas, preferem o uso dos termos melanocitomas e nevos melanocíticos (intradérmicos, compostos e juncionais).

 

■ Caracterização morfológica do tecido de origem da

neoplasia

No exame histopatológico, o primeiro passo é identificar o tecido de origem da neoplasia. Toda neoplasia apresenta os dois componentes estruturais básicos de qualquer órgão: o estroma e o parênquima. O estroma, formado por tecido conjuntivo fibroso e vascular, serve de suporte e nutrição para o parênquima, formado pelas células neoplásicas. A classificação e a nomenclatura da neoplasia baseiam-se no parênquima. O estroma só é mencionado na identificação da neoplasia quando é necessário para melhor caracterizá-la, como no adenocarcinoma cirroso, por exemplo. Baseando-se nas características morfológicas do parênquima, as neoplasias são enquadradas em uma de três categorias: epiteliais, mesenquimais ou de

células redondas, segundo a origem embrionária de suas células (Figura

7.11).

Os tecidos orgânicos derivam de um dos três folhetos embrionários, ou de camadas germinativas: ectoderma, mesoderma e endoderma. O ectoderma, o mais externo no embrião, dá origem à pele e aos seus anexos e ao tecido nervoso. O endoderma dá origem ao aparelho digestório e a suas glândulas anexas e ao aparelho respiratório. O mesoderma, localizado entre os dois primeiros, dá origem ao revestimento das cavidades corporais, ao aparelho geniturinário e ao mesênquima, o tecido conjuntivo primitivo. O mesênquima, por sua vez, dá origem ao tecido conjuntivo, incluindo-se aqui a derme, o sistema cardiovascular, os sistemas linfático e linforreticular, as células do sangue, o tecido adiposo, os músculos lisos e estriados, os tendões, os ligamentos, os ossos e as cartilagens. Nota-se que, enquanto o tecido conjuntivo origina-se apenas do mesênquima, os epitélios podem vir de qualquer uma das três camadas germinativas. As células redondas, embora tenham origem mesenquimal, em oncologia são classificadas à parte por suas características morfológicas diferentes das demais, como se verá adiante.

Existem algumas particularidades que devem ser discutidas brevemente para melhor entendimento. Para a nomenclatura das neoplasias oriundas dos nervos, bainhas nervosas, meninges e glia, apesar de sua origem ectodérmica, elas são consideradas mesenquimais por causa de suas características morfológicas e por, verdadeiramente, não constituírem epitélio. É possível que uma célula neoplásica epitelial se transforme, por metaplasia, em tecido tipicamente mesenquimal, como as células mioepiteliais no tumor misto da mama ou da parótida. É possível, ainda, que neoplasias originadas de células totipotenciais, geralmente presentes no ovário ou no testículo, apresentem tecidos dos três folhetos embrionários, como o teratoma. No tumor misto, além das células epiteliais, encontram-se tecidos mesenquimais, como cartilagem e osso, mas que se originaram por metaplasia de apenas um folheto embrionário. Já no teratoma, podem ser encontrados pele e anexos cutâneos, osso, cartilagem, tecido nervoso, muscular, conjuntivo fibroso, glandular etc., derivados de mais de um folheto embrionário.

 

Neoplasias epiteliais

Os epitélios podem ser classificados em duas classes: membranas de revestimento e epitélio glandular. Indiferentemente da origem, ao se tornarem neoplásicas, as células epiteliais perdem sua característica de crescimento ordenado e, por isso, não mais se organizam em formas-padrão dos epitélios (simples, estratificado, pseudoestratificado etc.), a não ser ocasionalmente. Ao exame histopatológico, as células neoplásicas epiteliais raramente aparecem isoladas no estroma tecidual. São poliédricas, apresentam-se justapostas e adaptando-se umas às outras, formando grupos ou placas de tamanho ou extensão variável. Frequentemente nas neoplasias benignas, e mais ocasionalmente nas neoplasias malignas originadas de epitélio glandular, as células neoplásicas formam estruturas glandulares, como ductos, ácinos ou alvéolos, o que facilita muito a identificação do

tecido de origem (ver Figura 7.11 A). É possível observar também sinais de atividade secretora ou a presença de produtos de secreção/excreção nos ductos, ácinos e alvéolos. Nas neoplasias benignas e nas malignas bem diferenciadas que se originam nos epitélios de revestimento, como a epiderme e a mucosa oral, é possível observar algumas junções celulares, os

desmossomos, característicos dos acantócitos (Figura 7.12). A presença de membrana basal, facilmente demonstrável nos epitélios normais, não é uma característica nos crescimentos neoplásicos epiteliais. Quando uma neoplasia maligna se desenvolve em um epitélio, mas a membrana basal deste ainda está intacta, isto é, a neoplasia limita-se à camada epitelial, tem-

se o que se convencionou chamar de carcinoma in situ (Figura 7.13).

Figura 7.11 Exemplos dos três tipos celulares básicos de neoplasias. A. Epitelial: adenoma apócrino secretório; as células têm características de epitélio, formando estruturas glandulares com sinais de secreção apócrina. B. Mesenquimal: fibroma cutâneo; as células são alongadas e formam feixes entrecruzados. C. Células redondas: histiocitoma cutâneo; as células são esferoides, mas, como é típico dos histiocitomas, os núcleos são pleomórficos e geralmente reniformes.

 

Neoplasias mesenquimais

As células neoplásicas mesenquimais geralmente são alongadas, fusiformes

ou, mais raramente, esteliformes (ver Figura 7.11 B). Elas podem organizar-se em feixes entrecruzados e muito frequentemente produzem a matriz ou substância intercelular típica da célula de origem, facilitando seu

reconhecimento histológico. Assim o é nas neoplasias ósseas (Figura 7.14), cartilaginosas ou colagenosas. Contudo, nas neoplasias mesenquimais mais malignas, ou indiferenciadas, as células neoplásicas exibem importante grau de anaplasia e podem produzir matrizes de diferentes naturezas, como no fibrossarcoma, onde se pode encontrar cartilagem, osteoide ou lipídio.

 

Neoplasias de células redondas

As neoplasias de células redondas, como dito anteriormente, têm origem mesenquimal, mas são classificadas à parte em razão de suas características morfológicas únicas, principalmente quando observadas no exame citológico. A principal característica das neoplasias de células redondas é a

forma esferoide de suas células (ver Figura 7.11 C), e, por não serem coesas, na periferia da lesão, frequentemente apresentam-se isoladas. As seguintes neoplasias são consideradas de células redondas: (1) linfoma, (2) mastocitoma, (3) histiocitoma, (4) plasmocitoma, (5) tumor venéreo transmissível (TVT) e, ocasionalmente, (6) melanoma. Os mastócitos, linfócitos e plasmócitos neoplásicos têm as mesmas origens de seus

correspondentes sanguíneos. O histiocitoma (ver Figura 7.11 C) origina-se das células de Langerhans da epiderme e dos folículos pilosos, e o melanoma origina-se dos melanócitos. Pesquisas recentes apontam que o TVT deve ter surgido por mutação genética há aproximadamente 11.000 anos em uma população geneticamente isolada de cães primitivos,

aparentados com lobos.4 Dos tumores de células redondas, o TVT é o que mais tem características de neoplasia epitelial, com as células organizadas

em pequenos grupos separados por um tênue estroma fibrovascular (Figura

7.15). Mas essas células destacam-se facilmente umas das outras e, quando isoladas, adquirem a característica de forma esférica.

Figura 7.12 Carcinoma espinocelular bem diferenciado. Pele de cão. Apesar de a neoplasia ser maligna, o reconhecimento do epitélio de origem é facilitado pela presença de características do epitélio original, como células queratinizadas (setas) e de desmossomos (inserto – pontas de seta). No canto inferior esquerdo, vê-se queratina organizada concentricamente (pérola córnea).

 

Figura 7.13 Carcinoma espinocelular multicêntrico in situ. Pele de gato. A superfície da pele localiza-se no canto superior esquerdo da fotomicrografia, onde se pode ver parte da crosta que recobria a lesão. Diz-se in situ porque a lesão ainda não ultrapassou a membrana basal do epitélio (pontas de seta). Vários sinais de malignidade podem ser observados na neoplasia (desorganização, atipia nuclear e hipercromasia), além da presença de figuras de mitose (setas) não limitadas à camada basal do epitélio. Nota-se, também, a presença de muitos mastócitos abaixo da lesão, o que é típico nos felinos.

Figura 7.14 Osteossarcoma osteoblástico produtivo. Cão. As células neoplásicas são de origem mesenquimal, pouco diferenciadas. Podem ser reconhecidas como osteoblastos pela presença de matriz óssea imatura, ou osteoide (setas). Na parte superior da fotomicrografia, existe uma mitose atípica, tripolar (M).

 

■ Diferenças histológicas entre neoplasias benignas e

malignas

Uma vez reconhecido o tecido de origem da neoplasia, o próximo passo no exame histopatológico é determinar se ela é benigna ou maligna. Isso se faz buscando algumas características morfológicas típicas das neoplasias malignas, avaliando-se a arquitetura do tecido neoplásico, as formas de crescimento e proliferação e a morfologia das células neoplásicas em si, principalmente do seu núcleo.

 

Diferenciação e indiferenciação

Este é um tópico que costuma ser motivo de dúvidas entre os clínicos. O termo diferenciação refere-se ao grau de semelhança morfológica e, em menor grau, à semelhança funcional entre as células neoplásicas e o tecido normal que lhes deu origem. Assim, uma neoplasia é dita diferenciada quando suas células mantêm as mesmas características morfológicas e, às vezes, funcionais do tecido de origem. Em outras palavras, elas se parecem muito com as células de origem e, por isso, são facilmente reconhecidas

durante o exame histopatológico (Figura 7.16). Ser diferenciada é uma característica das neoplasias benignas, e esta característica é particularmente evidente em dois tumores benignos mesenquimais: o liomioma e o lipoma. Nesses tumores, as células neoplásicas são tão semelhantes às células normais que é praticamente impossível reconhecê-las como neoplásicas examinando-as sob grande aumento. É necessário que se demonstre que as células tumorais organizam-se como uma massa ou um nódulo para que se diagnostique neoplasia. Isso é um problema em lipomas muito grandes, quando o cirurgião envia ao laboratório apenas um pequeno fragmento deles. Neste caso, o patologista não tem condição de evidenciar que se trata de parte de um grande nódulo, e não apenas um fragmento de tecido adiposo normal. Nos casos em que não foi possível comprovar que se trata de um nódulo, e tendo em vista a suspeita clínica, é costume o patologista diagnosticar como “compatível com lipoma”.

Figura 7.15 Tumor venéreo transmissível (TVT). Cão. Tumor de células redondas, mas com algumas características epiteliais. Suas células têm o citoplasma vacuolar, aparecendo mais claro ao exame histopatológico, e se organizam em grupos de tamanhos variados separados por delicado estroma fibrovascular (setas).

 

Figura 7.16 Hemangioma do tecido subcutâneo. Cão. Notam-se os espaços vasculares contendo sangue e revestidos por células endoteliais, que se assemelham a tecido cavernoso. Este é um tumor bem diferenciado, pois as células neoplásicas mantêm a mesma aparência e as funções do tecido de origem e, por isso, não é difícil reconhecê-lo.

 

Em virtude da diferenciação das células neoplásicas, é possível que uma neoplasia benigna seja “funcional”, isto é, aja como uma célula normal, produzindo hormônios, por exemplo. Essa característica é que torna tão perigosas certas neoplasias benignas de glândulas endócrinas, por exemplo, um adenoma das células beta do pâncreas.

Neoplasias malignas, ao contrário, podem variar de bem diferenciadas a indiferenciadas. As neoplasias malignas bem diferenciadas, apesar de serem morfologicamente semelhantes às células de origem, têm menor probabilidade de serem funcionais graças à alteração mais profunda no genoma da célula, o que resulta em maior alteração em seu metabolismo. Em uma neoplasia indiferenciada, as células e o tecido neoplásico não mantêm as características morfológicas normais, fazendo com que seja difícil reconhecer sua origem. Uma neoplasia indiferenciada também é dita anaplásica, pois anaplasia é um sinal importante de indiferenciação e malignidade (a ser vista logo mais em características citológicas de malignidade). Geralmente, o grau de indiferenciação coincide com o grau de malignidade da neoplasia.

 

Encapsulação e invasão

A presença de cápsula fibrosa circundando uma neoplasia geralmente é tida como um bom indicador de benignidade. Contudo, é necessário ter cautela nessa asserção: nem toda neoplasia sem cápsula é maligna e nem toda neoplasia com cápsula é benigna.

Os tumores benignos crescem como uma massa coesa e expansiva incapaz de infiltrar ou invadir outros tecidos e, à medida que se expandem, comprimem e causam atrofia do parênquima do tecido vizinho. O parênquima do tecido normal desaparece, restando apenas o estroma comprimido, que permanece como uma camada de tecido conjuntivo fibroso envolvendo a neoplasia como um plano de clivagem natural, a cápsula. Graças à presença desse plano de clivagem, esses tumores são de remoção cirúrgica mais fácil. Alguns tumores benignos fogem a essa regra, como os hemangiomas, que nunca têm cápsula e não apresentam um limite definido.

Neoplasias malignas, ao contrário das benignas, além de crescerem de forma expansiva, se desenvolvem mais rapidamente e com a capacidade de infiltrar-se no tecido vizinho. Pelo fato de infiltrarem-se, não formam cápsula. Porém, algumas neoplasias malignas de crescimento mais lento e menos infiltrativo podem formar cápsula e, por isso, enganar o cirurgião. Neste caso, o exame histopatológico geralmente demonstra a presença de células neoplásicas invadindo e ultrapassando a barreira de tecido conjuntivo fibroso da cápsula.

Algumas neoplasias malignas são particularmente invasivas. Nas neoplasias de células redondas, as células neoplásicas não são presas umas às outras e progridem facilmente por planos anatômicos de menor resistência. Mas existem variações. Enquanto os mastócitos neoplásicos respeitam a membrana basal da epiderme e de folículos pilosos, os histiócitos e os melanócitos neoplásicos a ultrapassam facilmente. Aliás, a capacidade de invadir a epiderme é uma das características utilizadas para a diferenciação histológica dos histiocitomas de outros tumores de células

redondas quando não se utiliza imuno-histoquímica.2 Outras neoplasias que não as de células redondas também podem ser muito invasivas, como o hemangiopericitoma e algumas variedades de carcinoma. O carcinoma inflamatório mamário invade a derme suprajacente, assim como os vasos

linfáticos da derme, produzindo êmbolos neoplásicos (Figura 7.17) e metástases generalizadas.

 

Metástases

Metástases são implantes descontínuos da neoplasia primária, e sua presença é prova indiscutível de que a neoplasia é maligna. As metástases podem ocorrer por implantação ou semeadura, por via linfática e por via venosa. Metástases por implantação ocorrem nas cavidades corporais, principalmente na cavidade peritoneal, e são comuns em carcinomas do ovário e do pâncreas. A via linfática é mais comum nos carcinomas, e a via venosa, nos sarcomas. Não existem relatos da ocorrência de metástases por via arterial ou por semeadura ou implantação na luz do tubo digestivo ou do aparelho urinário, como células tumorais de um tumor de esôfago implantando-se no intestino ou do rim implantando-se na bexiga.

Figura 7.17 Carcinoma mamário inflamatório. Cadela. Recebe esse nome por causa dos sinais clínicos de inflamação local (dor, rubor, calor). Histologicamente o carcinoma mamário inflamatório é caracterizado pela infiltração da pele pela neoplasia com presença de êmbolos neoplásicos em vasos linfáticos da derme (setas).

 

 

Durante o exame histopatológico, a ocorrência de metástase é constatada nas seguintes situações:

 

• Presença de células neoplásicas diferentes da população local, por exemplo, células de carcinoma mamário em cortes histológicos de linfonodo, de pulmão, de encéfalo ou de medula óssea • Presença de grupos de células neoplásicas na luz de vasos linfáticos ou vênulas (êmbolos tumorais), geralmente na periferia da neoplasia sendo examinada.

 

Anaplasia e diferenciação

Anaplasia é quase um sinônimo de indiferenciação, pois significa, literalmente, ausência de diferenciação. Porém, existem diferentes interpretações desse conceito. Enquanto para alguns anaplasia significa algo como “desdiferenciação”, ou perda da diferenciação, outros a consideram regressão a um estado celular mais primitivo. Ambos os conceitos não refletem a verdade, pois mais e mais evidências apontam que a neoplasia origina-se em células-tronco presentes no próprio tecido. Assim, nas neoplasias bem diferenciadas, as células neoplásicas sofrem maturação e especialização progressiva enquanto proliferam. Nas neoplasias indiferenciadas, ao contrário, as células neoplásicas proliferam sem sofrer maturação, ou diferenciação. Portanto, a presença de anaplasia não significa que as células perderam a diferenciação, pois são indiferenciadas desde a origem.

A intensidade e a frequência das alterações anaplásicas são diretamente proporcionais à malignidade da neoplasia. Embora o termo anaplasia seja um termo genérico, usado do ponto de vista da indiferenciação da neoplasia como um todo, sua presença é constatada, especificamente, por algumas alterações morfológicas, que por si são indicadoras de malignidade. Costuma-se considerar a neoplasia maligna quando são encontradas pelo menos três das alterações descritas a seguir, as quais podem ser vistas na

Figura 7.18.

 

Pleomorfismo

Pleomorfismo indica excessiva variação de forma e tamanho dos núcleos e das próprias células. Outros sinônimos empregados são anisocariose e anisocitose, indicando variação de tamanho e forma do núcleo ou da célula, respectivamente. Em tecidos normais e, consequentemente, nas neoplasias benignas ou nas malignas bem diferenciadas, os núcleos tendem a ter formas e tamanhos relativamente constantes, o que não acontece nas neoplasias mais indiferenciadas. Nestas, encontram-se núcleos várias vezes maiores que o normal ao lado de núcleos extremamente pequenos e primitivos.

 

Hipercromasia

Os núcleos das células neoplásicas indiferenciadas coram-se mais intensamente que as células normais, provavelmente em razão de conterem mais material nuclear. A cromatina é frequentemente irregular, grumosa e tende a concentrar-se na periferia, próximo à membrana nuclear.

 

Figura 7.18 Plasmocitoma polimórfico. Cão. Nesta fotomicrografia, podem ser vistos alguns dos mais comuns sinais de anaplasia e, consequentemente, malignidade: mitoses abundantes (1), células multinucleadas (2), células gigantes tumorais (3) e nucléolos evidentes e atípicos (setas).

 

Relação núcleo/citoplasma elevada

Neoplasias indiferenciadas têm o núcleo excessivamente grande em relação ao volume do citoplasma. A relação normal núcleo/citoplasma é de 1:4 a 1:6, mas em neoplasias indiferenciadas essa relação pode chegar a 1:1.

 

Nucléolos atípicos

Neoplasias indiferenciadas têm nucléolos excessivamente grandes, com forma irregular e em número maior que o normal, o que é uma indicação da grande atividade metabólica das células neoplásicas.

 

Mitoses numerosas, atípicas ou aberrantes De maneira geral, os tumores malignos crescem mais rapidamente que os benignos, e esta maior velocidade de crescimento reflete-se no número de mitoses encontradas durante o exame histopatológico. O número de mitoses, ou índice mitótico, é expresso por número médio de figuras mitóticas observadas por campo de observação microscópica de 400 aumentos, ou com a objetiva de 40 × (f.m. por 40 ×) ou em 10 campos de 40 ×, dependendo da neoplasia examinada. Assim, enquanto em certas neoplasias benignas, como o lipoma ou o liomioma, é extremamente difícil encontrar-se uma mitose, neoplasias malignas de crescimento muito rápido podem exibir mais de 10 mitoses por campo de 400 ×.

É necessário considerar que o fato de se encontrarem mais mitoses que o normal por si só não garante que a neoplasia seja maligna ou mesmo que o tecido seja neoplásico. Muitos tecidos normais com alta taxa de renovação, como mucosa intestinal, medula óssea e bulbo capilar também exibem muitas mitoses. O mesmo pode acontecer em proliferações não neoplásicas como a hiperplasia, ou no interior de um calo ósseo na fratura em reparação.

Um importante critério de malignidade a ser considerado é a presença de mitoses atípicas ou aberrantes. Em tumores mais indiferenciados, é comum encontrarem-se mitoses tripolares ou tetrapolares ou formas mitóticas muito alteradas.

 

Células gigantes

Em virtude de mitoses atípicas ou da incoordenação entre a divisão do núcleo e do citoplasma, são frequentes as células gigantes tumorais. Algumas dessas células apresentam núcleo único, gigantesco e extremamente polimórfico, ou vários núcleos. As células gigantes tumorais devem ser diferenciadas de osteoclastos, megacariócitos e células gigantes inflamatórias, como as células de Langhans, e das células gigantes de corpo estranho. Enquanto estas têm núcleos pequenos e de aspecto normal, as células gigantes tumorais têm núcleos hipercromáticos, de tamanho desigual e muito grandes em relação ao volume do citoplasma. Alguns tumores mesenquimais são particularmente ricos em células gigantes.

 

Necrose tumoral

Nas neoplasias malignas de crescimento rápido, a quantidade de estroma vascular pode não ser proporcional ao volume do parênquima. Em outras palavras, a angiogênese ocorre em ritmo inferior à proliferação do parênquima e, como consequência, grandes áreas da neoplasia sofrem

necrose isquêmica (de coagulação), ou infarto (Figura 7.19). A presença de áreas de necrose, mesmo no exame macroscópico da neoplasia, é um bom indicador de malignidade.

 

■ Avaliação da completude da excisão Durante o exame histológico, é possível avaliar se a neoplasia foi excisada completamente ou se porções dela permaneceram no paciente. Essa avaliação é feita examinando-se as margens laterais e profundas da massa excisada em busca da presença de células neoplásicas. Essas margens são denominadas bordas cirúrgicas e correspondem à área em que o cirurgião fez as incisões necessárias para remover a neoplasia. Se o patologista encontrar uma extensa faixa de tecido saudável entre a neoplasia e as bordas excisadas, pode-se concluir que a neoplasia foi adequadamente removida. Se, por sua vez, a neoplasia atinge a borda cirúrgica, é sinal seguro de que não foi excisada completamente. No laudo histopatológico, a informação aparecerá como bordas cirúrgicas “livres” ou “comprometidas”, significando, respectivamente, que a neoplasia foi ou não adequadamente removida.

Figura 7.19 Necrose tumoral em carcinoma mamário tubular. Cadela. A metade inferior da fotomicrografia exibe necrose tumoral isquêmica (infarto), uma característica comum nas neoplasias malignas de crescimento rápido. Nota-se que na área necrótica é impossível reconhecer as estruturas celulares, que são evidentes na parte não necrótica do tumor.

 

A avaliação das bordas cirúrgicas não é um exame de rotina em Patologia Veterinária; ela é feita apenas quando solicitada. Para isso, é necessário que o cirurgião envie ao laboratório toda a massa excisada (completa). No laboratório, o bloco de tecido que contém a neoplasia é clivado segundo um padrão e um número mínimo de quatro fragmentos, representando todos os quadrantes da lesão, e incluídos em parafina para realização dos cortes

histológicos (Figura 7.20). Se necessário, antes da clivagem, o exterior da massa excisada deve ser pintado com tinta nanquim preta para que as bordas cirúrgicas sejam facilmente identificáveis durante o exame ao

microscópio (Figura 7.21). Caso se deseje mais precisão na avaliação, é necessário que o cirurgião indique ao patologista a posição da massa excisada em relação ao corpo do paciente, identificando um dos seus pontos colaterais (dorsal ou ventral, anterior ou posterior, lateral esquerda ou lateral direita). Geralmente, isso é feito colocando-se um ponto de sutura em uma das bordas mencionadas e informando na requisição do exame qual foi a borda identificada. No laboratório, cada quadrante será incluído em um bloco separado de parafina para que o patologista possa se orientar e informar, por exemplo, que a borda lateral direita está comprometida. Neste caso, o cirurgião poderá fazer nova intervenção cirúrgica e fazer excisão seletiva e mais ampla desta área.

 

Figura 7.20 Esquema simplificado do processo de avaliação histológica das bordas cirúrgicas. A amostra contendo a neoplasia (A) é clivada para se obterem, geralmente, quatro fragmentos, representando os quatro planos principais da lesão. Aqui, o fragmento maior foi subdividido em dois (2 e 3) para caber na lâmina. Caso haja dúvidas quanto à orientação da margem incisada, a face externa da neoplasia é pintada com tinta nanquim

(ver Figura 7.21). De cada um dos blocos obtidos, será confeccionada uma lâmina histológica (B). Nota-se em 1, 2 e 3 uma margem de tecido saudável entre a neoplasia e a borda cirúrgica, mas na face 4 a neoplasia atinge o limite do tecido excisado (setas). Nesta face, a margem cirúrgica está comprometida, indicando que a neoplasia não foi removida integralmente.

Figura 7.21 Avaliação da borda cirúrgica. Carcinoma em tumor mamário misto. A superfície externa da neoplasia, correspondente ao local em que foram feitas as incisões para sua remoção (margem cirúrgica), é pintada com tinta nanquim para facilitar sua identificação durante o exame histopatológico. A superfície pintada aparece negra (à direita da foto). Nota-se que existe uma extensa área saudável entre a neoplasia (à esquerda) e a superfície pintada. Neste caso, as margens são consideradas livres, indicando que a neoplasia foi removida completamente.

 

Contudo, é necessário ter cautela ao interpretar um resultado de bordas

livres.3 Deve-se considerar que a área examinada pelo patologista é muito pequena – um corte histológico tem apenas 5 micrômetros de espessura e seriam necessários aproximadamente 1.000 cortes para cobrir toda a espessura de cada um dos quadrantes examinados. Como as neoplasias malignas podem desenvolver uma estrutura tridimensional complexa ao invadir e progredir de maneira aleatória e irregular ao longo de planos fasciais e áreas de menor resistência, concluir que as margens de toda a massa excisada estão livres de células neoplásicas baseando-se no exame de apenas uma pequena porção da lesão parece temerário. Nunca se conduziu um estudo estatístico que possa atestar o grau de confiança na afirmação de que as bordas cirúrgicas estão livres, mas a experiência obtida em muitos anos e milhares de casos em medicina humana parece garantir excelente grau de confiabilidade à técnica.

 

Graduação histopatológica das neoplasias Além do diagnóstico, o exame histopatológico pode fornecer dados importantes para o prognóstico da neoplasia ao classificá-la segundo seu potencial de malignidade atribuindo-lhe um grau histopatológico. Neoplasias de baixo grau crescem lentamente, invadem pouco e podem ser tratadas por excisão cirúrgica simples. Neoplasias de graus elevados crescem mais rapidamente, são mais invasivas e têm maior potencial metastático, requerendo terapia mais agressiva.

Existem várias classificações histopatológicas, todas baseadas na diferenciação das células neoplásicas, no índice mitótico, na presença de necrose e na invasão de vasos linfáticos ou sanguíneos. Na mais simples delas, o patologista apenas classifica a neoplasia em bem diferenciada, pouco diferenciada ou indiferenciada, já que é sabido que a indiferenciação é diretamente proporcional à malignidade. Em neoplasias em que já existem estudos estatísticos correlacionando tipo histológico e prognóstico, estabelecem-se graus, de 1 a 3 ou de 1 a 4, conforme o método adotado, sendo que, geralmente, graus maiores indicam prognósticos piores. Talvez o melhor exemplo da aplicabilidade da graduação histopatológica utilizando o grau de diferenciação celular na determinação do prognóstico seja o mastocitoma canino. Para esta neoplasia, demonstrou-se que cães com tumores cujas células são mais bem diferenciadas têm sobrevida

significativamente maior.5 O método de Patnaik classifica os mastocitomas em graus 1, 2 e 3, sendo o grau 3 o mais indiferenciado e, portanto, o mais maligno. Contudo, esta classificação tem sido criticada por não permitir uma perfeita distinção entre o grau 1 e o grau 2. A ausência de critérios objetivos permite muita variação na graduação segundo o patologista que faz o diagnóstico. Além disso, não foi possível associar a nenhum desses dois graus uma diminuição na sobrevivência ou aumento da mortalidade

causada direta ou indiretamente pelo tumor. Para corrigir essa falha6, foi proposto um sistema mais simplificado, que classifica os mastocitomas em “baixo grau” e “alto grau”, apenas. Segundo esses autores, mastocitomas de alto grau caracterizam-se por apresentarem pelo menos um dos seguintes fatores: pelo menos sete figuras mitóticas em 10 campos de 400 ×; ou pelo menos três células multinucleadas (com três ou mais núcleos) em dez campos de 400 ×; ou pelo menos três núcleos bizarros (núcleos muito atípicos, com indentações pronunciadas, segmentação e forma irregular) em 10 campos de 400 ×; ou presença de cariomegalia (pelo menos 10% dos

mastócitos neoplásicos têm o dobro do tamanho normal7). Para outras neoplasias malignas, como as do tecido conjuntivo fibroso em cães, utiliza-se o índice mitótico. Esse valor geralmente é expresso em número de figuras mitóticas por 10 campos microscópicos de 400 ×, ou f.m./10 campos de 400 ×, e é uma informação constante em praticamente todos os laudos histopatológicos de neoplasias malignas. Demonstrou-se que, para sarcomas cutâneos, quanto maior o número de mitoses, menor é a sobrevida

do paciente e maior o número de recorrências após a cirurgia.8 Padrões

também foram estabelecidos para a graduação dos linfomas9 e para algumas

neoplasias mamárias de cães e gatos.10-13

Para neoplasias mamárias, seguramente as neoplasias mais frequentes na clínica de pequenos animais, a sua classificação histológica é o melhor parâmetro para prever seu comportamento biológico, e o grau histológico atribuído apresenta uma forte correlação com a agressividade do tumor. Foi proposto um sistema de pontos baseado no sistema adotado para a

classificação de tumores mamários em mulheres.13 Nesse sistema, atribuem-se pontos (de 1 a 3) segundo a presença e a frequência de túbulos, do pleomorfismo nuclear e do índice mitótico. A somatória desses pontos varia de 3 a 9 e, segundo esses valores, são atribuídos graus à neoplasia (3 a 5 pontos, grau I; 6 a 7 pontos, grau II; e 8 a 9 pontos, grau III). Uma neoplasia mamária que requer pesquisas adicionais para melhor caracterização é o carcinoma inflamatório. Descrito primeiro em mulheres, tem sido

diagnosticado com certa frequência em cadelas13,14 e raramente em gatas.15 Clinicamente, caracteriza-se pela reação inflamatória intensa e pelo endurecimento da pele sobre as mamas (o que pode ser confundido com mastite), por comportamento agressivo da neoplasia e por prognóstico desfavorável. Histologicamente observa-se uma associação entre qualquer

subtipo de carcinoma13 e a presença abundante de êmbolos tumorais em

vasos linfáticos da derme (Figura 7.17). A reação inflamatória aparentemente é desencadeada pelos êmbolos tumorais nos linfáticos e pela invasão da pele pelos clones neoplásicos.

Talvez por causa de sua prevalência relativamente baixa, para o carcinoma mamário inflamatório ainda não existem critérios definidos para a graduação histopatológica ou estudos sobre a correlação entre graduação histopatológica e quadro clínico, recidivas, ocorrências de metástases e sobrevida. Do ponto de vista clínico, cães com carcinoma inflamatório são

classificados como estádio T413 e devem ser colocados sob estrita observação, uma vez que, aparentemente, 100% dos casos respondem muito mal à cirurgia, com deiscência das suturas, e apresentam metástases

precoces na pele adjacente, nos linfonodos regionais e nos pulmões.14

 

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