Oncologia em Cães e Gatos
38 Neoplasias do Sistema Respiratório
Neoplasias de plano nasal
■ Incidência
As neoplasias do plano nasal são incomuns em cães e relativamente frequentes em gatos. Os carcinomas de células escamosas ou epidermoides
(Figuras 38.1 e 38.2) são o tipo histológico mais comum nessa região, embora linfomas, fibrossarcomas, hemangiomas, melanomas, mastocitomas
(Figura 38.3), fibromas e granulomas eosinofilicos também tenham sido relatados.
Os carcinomas epidermoides representam cerca de 15% das neoplasias cutâneas dos felinos e seu desenvolvimento tem sido associado à exposição crônica aos raios ultravioletas UVB e também mais recentemente ao papilomavírus. Áreas despigmentadas e sem pelame ou com rarefação pilosa, como plano nasal, lábio, orelhas, têmporas e pálpebras nos felinos e abdome ventral e face medial de joelho nos caninos, são as mais predispostas ao desenvolvimento dessa neoplasia.
Os carcinomas epidermoides nasais em cães ocorrem na faixa etária dos 8 anos de idade e uma alta incidência é relatada em machos das raças Labrador e Golden Retrievers. Já nos gatos, a idade de maior ocorrência é 12 anos e os animais com pelagem branca são os mais acometidos. Os siameses não são raças frequentemente acometidas em razão da pigmentação natural nas áreas predispostas.
■ Comportamento natural O carcinoma epidermoide progride de uma queratose actínica (lesão pré-neoplásica), apresentando crostas e eritema, para um carcinoma in situ ou superficial (carcinoma confinado na epiderme), com erosões superficiais, e finalmente para o carcinoma infiltrativo, apresentando grandes lesões erosivas desfigurantes.
Esses carcinomas em plano nasal geralmente são invasivos locais com tempo de evolução que varia de meses a anos. As metástases podem ocorrer nos linfonodos regionais mandibulares e pulmões dependendo do grau de diferenciação do tumor e em casos mais avançados.
Gatos com pelagem branca têm 13,4 vezes mais chance de desenvolver um carcinoma epidermoide que os de outras colorações e a mutação do gene supressor tumoral p53 foi encontrada em mais de 50% dos casos.
O estadiamento para os carcinomas epidermoides cutâneos é definido pela profundidade e tamanho da lesão primária, e o sucesso do tratamento
está diretamente relacionado com ele. O estadiamento, segundo a OMS1, está descrito a seguir:
Figuras 38.1 A e B. Carcinomas epidermoides em plano nasal de felino com lesões ulceradas, crostosas e sanguinolentas.
Figura 38.2 Carcinoma epidermoide em plano nasal de canino.
Figura 38.3 Mastocitoma em plano nasal de canino.
• Tis: carcinoma pré-invasivo (carcinoma in situ): não ultrapassa a membrana basal
• T1: tumor < 2 cm de diâmetro, superficial ou exofítico • T2: tumor com 2 a 5 cm de diâmetro ou com invasão mínima • T3: tumor < 5 cm de diâmetro ou com invasão do subcutâneo • T4: tumor invadindo outras estruturas como fáscia, músculo, osso ou cartilagem.
■ Sinais clínicos
A presença de crostas, eritema, lesão ulcerada superficial ou profunda desfigurantes é sinal do carcinoma epidermoide. Nos gatos, as lesões iniciam-se na superfície cornificada do plano nasal, enquanto nos cães
frequentemente ocorrem na membrana mucosa do nariz (Figura 38.4).
Figura 38.4 Carcinoma epidermoide em plano nasal de canino.
■ Diagnóstico
A biopsia por punch, excisional ou incisional, permite o diagnóstico histopatológico e a avaliação do grau de invasão dos carcinomas epidermoides. Essas biopsias requerem anestesia geral em virtude da grande sensibilidade nasal e a grande vascularização do órgão. A citologia aspirativa por agulha fina tem pouco valor no diagnóstico dessas lesões muito superficiais, pois revela apenas processo inflamatório.
A radiografia torácica e a palpação e/ou citologia dos linfonodos regionais são importantes para a avaliação de metástases dos carcinomas epidermoides nasais, principalmente para os carcinomas de estadiamento avançado.
A tomografia computadorizada e a ressonância magnética, por sua vez, têm importância para o estadiamento desses carcinomas em cães, já que permitem a avaliação da extensão do tumor e o planejamento da radioterapia e da cirurgia.
■ Tratamento
A primeira medida a ser tomada é impedir o acesso do animal à exposição solar. Repetidas tatuagens para pigmentação protetora são procedimentos controversos e não são efetivos quando existem ulceração e inflamação, já que os macrófagos removem o pigmento. Protetores solares também não são eficazes, pois são facilmente removidos nessa região. Por sua vez, os derivados sintéticos de vitamina A podem ajudar a reverter as lesões pré-neoplásicas diferenciando as células epiteliais, porém não podem ser prescritos por médicos-veterinários no Brasil.
A excisão cirúrgica é o único tratamento que pode proporcionar margens livres do tumor e, portanto, é o método eleito para os carcinomas epidermoides de plano nasal, já que proporciona até mesmo cura. A cirurgia é indicada para o estadiamento T3 e T4. A remoção com margens livres de 1 cm seria o ideal para os carcinomas epidermoides. Na ressecção nasal, a remoção de no mínimo 5 mm de margens laterais de pele e da cartilagem nasal são recomendadas. O aspecto final do animal após o tratamento cirúrgico demonstra boa cicatrização, função, estética e controle do tumor
(Figura 38.5).
Os carcinomas epidermoides nasais superficiais podem ser tratados com cirurgia, criocirurgia, terapia fotodinâmica, quimioterapia intralesional e radioterapia. A crioterapia é recomendada para lesões em estadiamento T1 e T2 superficiais ou com até 5 mm de diâmetro, porém com taxa de recidiva de até 73%. A terapia fotodinâmica alcança até 70 a 90% de resposta completa (RC) e recidiva de 30 a 60%. A quimioterapia intralesional com carboplatina demonstrou até 70% de RC e 30% de recidiva em gatos. A radioterapia com estrôncio alcança até 85 a 87% de RC, mas as desvantagens são a taxa de recidiva de aproximadamente 20%, a falta de disponibilidade de centros de radioterapia, o alto custo e os múltiplos procedimentos anestésicos necessários para as sessões.
■ Prognóstico
O prognóstico para cães e gatos com carcinomas de plano nasal é bom para as lesões recentes e superficiais. Nos gatos com carcinoma em plano nasal, 30% dos animais desenvolvem novas lesões. Em estadiamento avançado, a cirurgia radical permite 80% dos gatos sem recidiva no 1o ano de acompanhamento.
Figura 38.5 A. Aspecto do cão após ressecção nasal. B. Aspecto do gato após ressecção nasal.
Neoplasias de cavidade nasal e seios paranasais
■ Incidência
Os tumores da cavidade nasal e seios paranasais (sinonasais) são pouco frequentes em gatos; já em cães, ocorrem em aproximadamente 1% de todas as neoplasias. Nos gatos, os linfomas são os mais frequentes, seguidos pelos adenocarcinomas, carcinomas epidermoides e fibrossarcomas, e ocorrem na faixa etária dos 10 anos; já nos cães, os adecarcinomas e condrossarcomas são os mais relatados nas idades de 10 a 15 anos. Raças dolicocéfalas de médio a grande porte são predispostas. Suspeita-se também que animais de grandes centros urbanos poluídos possam ter um maior risco de desenvolver a doença.
As raças mais comumente descritas com risco de desenvolvimento de neoplasias nasais incluem Basset Hound, Old English Sheepdog, Scottish Terrier, Collie, Pastor-alemão, Setter Irlandês e Pointer Alemão. Os cães da raça Labrador, Staffordshire, Rottweiler, Bull Terrier e West Highland White Terrier também foram relatados.
■ Comportamento natural Os tumores nasais são localmente invasivos e as metástases, pouco frequentes, ocorrendo em 0 a 12% dos casos. As metástases em linfonodos regionais, verificadas por citologia aspirativa, foram relatadas em 13 a 24% dos cães; em pulmões, em 10,2% dos casos, avaliados por tomografia computadorizada. Os carcinomas (adenocarcinoma, carcinoma epidermoide e carcinoma pouco diferenciado) representam dois terços das neoplasias
intranasais caninas (Figuras 38.6 e 38.7). Em um estudo realizado com 72 cães, 58% das neoplasias nasais eram carcinomas, sendo o principal deles o adenocarcinoma, e 25% sarcomas, sendo o condrossarcoma o mais representativo. Os fibrossarcomas, osteossarcomas, mixossarcomas e sarcomas indiferenciados também foram relatados.
Em um estudo com 123 felinos, os linfomas nasais de células B (28%) foram os mais frequentes, seguidos dos adenocarcinomas (14%) e carcinomas epidermoides (13%). Os linfomas imunoblásticos (91%) de células B (68%) foram os mais frequentes em outro estudo.
Figura 38.6 Basset Hound com carcinoma epidermoide em cavidade nasal obstruindo narinas.
Figura 38.7 Deformidade facial em decorrência de neoplasia sinonasal.
A carcinogênese das neoplasias sinonasais ainda está em estudo. A superexpressão da proteína p53 mutada e da ciclo-oxigenase 2 foi detectada nos tumores epiteliais dessa região.
O estadiamento das neoplasias sinonasais pode ser realizado segundo a
OMS1 ou segundo exame tomográfico como o de Adams et al.2
Estadiamento segundo a OMS:
• Tumor primário (T):
– T0: sem evidência de tumor
– T1: tumor ipsilateral, mínino ou sem destruição óssea
– T2: tumor bilateral e/ou moderada destruição óssea
– T3: Tumor invadindo tecidos vizinhos • Linfonodo regional (N):
– N0: sem evidência de linfonodo envolvido
– N1: linfonodo ipsilateral móvel
■ N1a: sem aumento
■ N1b: com aumento
– N2: linfonodo móvel contralateral ou bilateral
■ N2a: sem aumento
■ N2b: com aumento
– N3: linfonodos fixos
• M: metástases a distância:
– Mx: metástases não podem ser avaliadas
– M0: sem evidências de metástases
– M1: metástases detectadas.
Estadiamento, segundo exame tomográfico, de Adams et al.2:
• T1: tumor confinado em uma cavidade sem envolvimento ósseo, além dos turbinados
• T2: envolvimento de qualquer osso além dos turbinados, mas sem evidência de envolvimento da órbita ou massa subcutânea/submucosa • T3: envolvimento da órbita ou da massa subcutânea/submucosa (envolvimento de nasofaringe)
• T4: tumor causando lise na placa cribiforme.
■ Sinais clínicos
Alguns sinais clínicos encontrados são: epistaxe, epífora por obstrução do ducto nasolacrimal, secreção nasal mucopurulenta uni ou bilateral,
deformidade facial (Figura 38.7), espirros, dificuldade respiratória e alterações neurológicas como cegueira repentina e convulsão, quando existe acometimento do sistema nervoso central por invasão do tumor sinonasal por intermédio da placa cribiforme.
■ Diagnóstico
O diagnóstico definitivo das neoplasias intranasais requer a biopsia do tecido afetado por técnica de sucção, curetagem ou por fórceps alligator. Antes da biopsia, deve ser realizada a avaliação geral do paciente com anamnese, exame físico e exames complementares detalhados, inclusive com a verificação da pressão arterial, exame da retina e coagulograma em razão da epistaxe apresentada.
Radiografias simples de toráx e crânio (dorsoventral oclusal, ventrodorsal, laterais e oblíquas) podem demonstrar metástases pulmonares, bem como aumento na densidade de tecido mole em região de osso nasal ou maxilar, destruição dos turbinados assimétricos, lise dos ossos faciais e opacificação do seio frontal.
A tomografia computadorizada (Figura 38.8) ou a ressonância magnética são úteis na avaliação da extensão do tumor e no planejamento terapêutico, sendo a primeira mais importante para a avaliação de envolvimento ósseo e do acometimento da placa cribiforme, que indica invasão neoplásica para o sistema nervoso central.
A rinoscopia tem sido bastante utilizada como meio diagnóstico das neoplasias intranasais, porém é uma ferramenta que deve ser utilizada somente para a visualização do tumor, já que fragmentos muitos superficiais são obtidos dessa biopsia guiada, que muitas vezes revelam somente processos inflamatórios, e não o diagnóstico definitivo.
O exame citológico, por escova ou lavado nasal, embora pouco invasivo e com menor chance de causar hemorragia, não deve ser utilizado como ferramenta única no diagnóstico, já que muitas neoplasias têm baixa celularidade, comprometendo o resultado final.
■ Tratamento
A radioterapia é o tratamento de escolha para as neoplasias sinonasais alcançando em média de 11 a 19,7 meses de sobrevida entre os variados tipos histológicos e estádios da doença no cão. Cirurgia ou quimioterapia associada à radioterapia também são relatadas na literatura.
Em gatos com linfomas nasais, a radioterapia também é a terapia de escolha, alcançando em média 1,5 a 3 anos de sobrevida. A quimioterapia baseada no COP (ciclofosfamida, vincristina e prednisona) ou CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina e prednisona) também pode ser utilizada nos gatos com linfomas nasais, com 75% de resposta completa e sobrevida média de até 2 anos.
O uso da carboplatina com epirrubicina foi utilizado em um cão alcançando sobrevida de 134 dias. Piroxicam na dose de 0,3 mg/kg associado à carboplatina 300 mg/m2 ou ao toceranib 2,75 a 3,75 mg/kg também foram relatados em 3 cães com carcinomas epidermoides de seio frontal, prolongando a vida deles para 344 dias; já com a carboplatina, foi prolongada por 3 anos; e 195 dias. O protocolo de doxorrubicina alternada com carboplatina e piroxicam proporciona em média 210 dias de sobrevida.
Na literatura, também são citados tratamentos com fluoruracila e
ciclofosfamida, mitoxantrona, rinotomia e curetagem transnasal (Figura
38.9), todos com resultados pobres em comparação à radioterapia.
■ Prognóstico O prognóstico das neoplasias sinonasais é ruim, já que a doença geralmente manifesta-se em estadiamento avançado e está situada em local crítico que impossibilita a remoção cirúrgica –, entre o cérebro e globo ocular. O tempo médio de vida sem tratamento dos carcinomas sinonasais é de 95 a 106 a dias; com tratamento cirúrgico, que provoca morbidade acentuada, varia de 3 a 6 meses. A presença de epistaxe pode indicar pior prognóstico com sobrevida média de 88 dias. A radioterapia associada à cirurgia pode prolongar a sobrevida de 7 até 47 meses dependendo do tipo histológico e do estadiamento da doença. Cães em estadiamento 4 têm média de sobrevida de 132 dias.
Figura 38.8 A. Tumor em cavidade nasal esquerda – corte sagital e transversal. B. Tumor em cavidade nasal e seio frontal esquerdos invadindo a cavidade nasal direita – corte sagital e transversal. Imagens cedidas por André Romaldine.
Nos casos dos sarcomas em estadiamento 4, o tempo médio de sobrevida com radioterapia é de 257 dias.
Neoplasias laríngeas
■ Incidência
As neoplasias primárias da laringe são raras em cães e gatos. Carcinomas e
oncocitomas ou rabdomiomas (Figura 38.10) foram relatados como os mais comuns nessa região em cães, representando 34% e 24% dos casos, respectivamente. Outros tipos tumorais, como os mastocitomas, condrossarcomas, osteossarcomas, melanomas, lipomas, adenocarcinomas, fibrossarcomas, liomiomas, linfomas e plasmocitomas, também foram descritos na literatura. Não há predisposição de raça ou sexo para o aparecimento das neoplasias de laringe, porém os oncocitomas parecem ocorrer em animais jovens adultos. Nos gatos, as neoplasias laringeanas mais comuns são os carcinomas e os linfomas.
Figura 38.9 Rinotomia. Formação em cavidade nasal direita apontada pela seta branca.
■ Comportamento natural Há poucos trabalhos na literatura sobre as neoplasias laringea-nas em Medicina Veterinária. Rabdomiomas, oncocitomas e tumores das células granulares são tumores encontrados na laringe citologicamente semelhantes e que devem ser submetidos à histologia e imuno-histoquímica para o diagnóstico mais apurado. Os rabdomiomas são neoplasias benignas originadas do músculo estriado, que expressam mioglobina e actina músculo-reativa e não expressam pancitoqueratina e vimentina. Existem controvérsias na literatura se os rabdomiomas são oncocitomas, já que os oncócitos, provavelmente originados de células epiteliais, não expressam marcadores para músculo e vimentina, porém expressam citoqueratina. Os tumores das células granulares têm origem incerta e expressam enolase neurônio-específica ou S-100, sugerindo a origem a partir das células de Schwann.
Os rabdomiomas nos cães podem ser de grande extensão, porém minimamente invasivos. Os condrossarcomas extraesqueléticos, como os da laringe, apresentam sobrevida e presença de metástases variável dependendo do grau histológico do tumor.
■ Sinais clínicos
As principais queixas relatadas pelos proprietários consistem em respiração ruidosa, intolerância ao exercício, distrição respiratória-inspiratória, tosse, alterações progressivas no latido, disfagia e emagrecimento. Os sinais e sintomas tendem a piorar quando o animal é submetido a estresse, agitação, exercício físico e temperaturas elevadas.
■ Diagnóstico
Em geral, os tumores da laringe não são palpáveis, porém a integridade das estruturas cartilaginosas e a presença de aumentos em linfonodos cervicais podem ser observadas durante o exame físico. Tumores em estádios avançados tendem a deformar e alargar a cartilagem tireoide.
O exame radiográfico pode revelar distorções no lúmen da laringe, evidenciando redução no diâmetro de trânsito do ar, causada por massa intraluminal. A radiografia com a laringoscopia podem ajudar no diagnóstico diferencial das causas de distrição respiratória superior, como colapso da laringe, alongamento do palato mole, paralisia da laringe e colapso da traqueia. As radiografias torácicas auxiliam no estadiamento da doença, pois verificam a presença de metástases a distância. O exame tomográfico, por sua vez, é o que melhor localiza a extensão da formação laringeana.
Figura 38.10 A e B. Formação entre as cartilagens aritenoides (seta branca). Rabdomioma aderido caudalmente à aritenoide esquerda de cão (círculo amarelo). Imagem cedida por Franz Naoki Yoshitoshi.
A laringoscopia combinada com biopsia incisional é de fundamental importância para o diagnóstico histopatológico e imuno-histoquímico definitivo dessas lesões. A citologia, nesses casos, pode gerar resultados falso-negativos e não deve ser utilizada como exame único.
■ Tratamento
O tratamento cirúrgico pode ser benéfico e curativo nos casos de neoplasias benignas, como o rabdomioma ou oncocitoma, quando se preserva a função laringeana.
Nas neoplasias malignas, existem poucos relatos de terapia de sucesso. Em condrossarcoma grau I ressecado cirurgicamente, não houve recidiva nos 12 meses de observação. No plasmocitoma, quando o tratamento cirúrgico não é possível, o quimioterápico com melphalan 0,1 mg/kg e prednisolona 0,5 mg/kg/dia pode controlar as lesões por até 6 meses.
A traqueostomia temporária deve sempre ser realizada nas laringectomias parciais ou totais para auxílio respiratório no trans e pós-operatório.
■ Prognóstico
O prognóstico da maioria dos tumores laríngeos é reservado, dependendo do tipo histológico e da extensão da neoplasia.
As neoplasias benignas, como rabdomiomas ou oncocitomas, têm prognóstico bom quando passíveis de serem ressecionadas cirurgicamente, podendo alcançar mais de 1 ano sem recidivas e até mesmo cura. As neoplasias malignas estão associadas a prognóstico desfavorável, porém com informações escassas na literatura.
Neoplasias traqueais
■ Incidência
As neoplasias da traqueia são raras em cães e gatos. Em estudo retrospectivo de 289 tumores em gatos, identificaram-se apenas dois tumores traqueais. Não apresentam predileção por sexo, raça e idade, embora animais mais jovens demonstrem mais risco de desenvolver osteocondroma.
Animais com locais ativos de ossificação osteocondral estão mais suscetíveis ao desenvolvimento de neoplasias traqueais benignas osteocartilaginosas em consequência de alterações na osteogênese. A traqueia, assim como a laringe, pode ser invadida por neoplasias adjacentes, como linfoma e adenocarcinoma da tireoide. Diversos tumores na traqueia
já foram relacionados (Quadro 38.1).
■ Comportamento natural Os tumores traqueais ocorrem com mais frequência em animais de meia-idade a idosos (5 a 15 anos). Normalmente, causam obstrução luminal por
expansão (Figura 38.11) ou compressão externa do lúmen e, conforme o tamanho luminal diminui, tornam-se notórios os sinais de desconforto respiratório.
■ Sinais clínicos
Animais com neoplasias traqueais podem apresentar história clínica aguda ou progressiva de obstrução da via respiratória superior, provocando hipoventilação e acidose respiratória. Ruídos na região cervical podem ser auscultados e transmitidos aos campos pulmonares. Os sinais clínicos incluem estridor, geralmente inspiratório, tosse improdutiva como sinal mais comum, intolerância a exercícios, cianose, dispneia e colapso em caso de obstrução grave.
Quadro 38.1 Principais neoplasias traqueais em cães e gatos.
Neoplasias malignas em cães
Adenocarcinoma
Condrossarcoma
Linfoma
Mastocitoma
Osteossarcoma
Neoplasias malignas em gatos
Adenocarcinoma
Carcinoma de células escamosas
Linfoma
Neoplasias benignas em cães e gatos
Liomioma
Oncocitoma
Osteocondroma (cães)
Pólipos
Figura 38.11 A. Imagem radiográfica de um osteocondroma intraluminal de traqueia (seta) em um cão macho, sem raça definida, com 1 ano e meio de idade. B. Imagem do segmento traqueal comprometido pela neoplasia.
■ Diagnóstico
Alguns pacientes com neoplasias na traqueia apresentam, ao exame físico, aumento de volume com possibilidade de palpação de massas quando localizadas na região cervical. Em geral, as radiografias cervicais permitem determinar a localização e a extensão do tumor. Com frequência, os osteocondromas são radiodensos, facilmente identificados nas radiografias de rotina.
O diagnóstico diferencial dos tumores traqueais inclui colabamento traqueal, corpos estranhos, malformações congênitas, cistos, inflamação, massas granulomatosas, ou excesso de secreções respiratórias.
A confirmação diagnóstica dos tumores traqueais é realizada por meio de exame histopatológico.
É necessária a realização de radiografias torácicas para pesquisar a presença de metástases e broncopneumonia. Indicam-se ainda esofagramas de contraste ou esofagoscopia para descartar envolvimento do esôfago.
■ Tratamento
Experiências com neoplasias traqueais sugerem que, quando benignos, solitários e localizados, a excisão cirúrgica pode ser curativa, sobretudo nos casos de tumores osteocondrais. A ressecção traqueal e a anastomose de extremidades em geral constituem o tratamento cirúrgico mais apropriado, podendo-se resseccionar de 20 a 60% da traqueia. Nos casos de ressecções extensas, considera-se o uso de próteses traqueais para anastomose das extremidades. Quando não for possível realizar a excisão completa dos tumores malignos na porção cranial da traqueia, a traqueostomia permanente pode proporcionar alívio da dispneia.
Relatos revelaram que, em cães adultos, cerca de 12% do comprimento total da traqueia (quatro anéis) pode ser seccionado e anastomosado sem que se gere tensão na anastomose. Em outro estudo realizado com seis gatos submetidos a tratamento cirúrgico para remoção de neoplasias malignas traqueais, constatou-se alívio significativo dos sinais clínicos e cinco gatos foram acompanhados apresentando os seguintes resultados:
• Dois animais foram eutanasiados, um aos 14 meses após a cirurgia, por recidiva de um adenocarcinoma e outro aos 4 meses em virtude do desenvolvimento de linfoma renal • Um paciente apresentou sobrevida de 15 meses após duas ressecções de um carcinoma
• Um gato positivo para leucemia viral felina com linfoma histiocítico submetido a tratamento cirúrgico e quimioterápico mostrou-se clinicamente normal por 6 meses após o tratamento • Um gato submetido a duas intervenções cirúrgicas para remoção de um adenocarcinoma sobreviveu por 17 meses quando o tumor recidivou pela terceira vez.
Inexistem protocolos quimioterápicos específicos para tratamento das neoplasias da traqueia, embora alguns estudos tenham relatado o uso de ciclofosfamida, vincristina e prednisona no prolongamento da vida de animais com linfomas traqueais. A radioterapia pode ser um adjuvante valioso no tratamento de carcinomas de células escamosas, mastocitomas e linfomas, mas existem poucas informações disponíveis.
■ Prognóstico
O prognóstico está intimamente relacionado com o tipo histológico, tornando-se bom no caso de tumores benignos com excisão cirúrgica completa. No que concerne às neoplasias malignas, o prognóstico varia de reservado a ruim, uma vez que as neoplasias malignas da traqueia apresentam alta capacidade de disseminação linfática e sanguínea, invasão de tecidos adjacentes, além de invasão do espaço pleural.
Neoplasias pulmonares
■ Incidência
A incidência de neoplasias pulmonares primárias em cães e gatos é baixa, representando aproximadamente 1,2% e 0,5% de todos os tumores, respectivamente.
Inexistem dados suficientes que relacionem o fumo passivo ao desenvolvimento de neoplasias pulmonares em cães e gatos. Em seres humanos, o risco de câncer de pulmão para não fumantes expostos à fumaça de cigarro é 1,2 a 1,5 vez maior que o do não fumante não exposto ao fumo.
A média de idade de cães portadores de neoplasias pulmonares primárias situa-se entre 10 e 11 anos, exceto no caso de granulomatose linfomatoide, que ocorre em cães jovens (1 a 6 anos de idade). Com frequência, os gatos acometidos por neoplasias primárias são bem mais idosos, com média de idade de 12 anos.
Não existe predileção por sexo e raça quanto ao surgimento de neoplasias pulmonares, mas alguns estudos têm relatado incidência maior em fêmeas que em machos, na proporção de 2:1.
■ Comportamento natural As neoplasias pulmonares em cães e gatos podem surgir primariamente no parênquima pulmonar ou secundariamente por meio de metástase, sendo os
tumores primários menos comuns que os metastáticos (Quadro 38.2). Normalmente, são mais afetados os lobos diafragmáticos, comprometendo os lobos pulmonares direitos com mais frequência que os esquerdos.
Os carcinomas são os tumores pulmonares primários mais frequentes e englobam o adenocarcinoma, o carcinoma broncoal-veolar e o carcinoma de células escamosas. O adenocarcinoma representa o tipo histológico mais comum encontrado em cães e gatos, ao passo que o carcinoma de células escamosas e os carcinomas anaplásicos são menos comuns. O carcinoma de pequenas células, frequente em seres humanos, é raro em cães e gatos. Tumores pulmonares primários de origem conjuntiva, além dos tumores benignos, são raros.
Os tumores pulmonares primários produzem metástases precocemente e de modo agressivo, tendo como principais locais metastáticos os linfonodos brônquicos, o cérebro, os ossos e a pleura. As metástases ocorrem através dos vasos linfáticos e sanguíneos e por via transpleural.
Quadro 38.2 Principais neoplasias pulmonares primárias e metastáticas em cães e
gatos.
Neoplasias primárias em cães
Sarcoma
Fibrossarcoma
Hemangiossarcoma
Osteossarcoma
Outros
Granulomatose linfomatoide
Histiocitose maligna
Linfoma
Benigno
Adenoma
Fibroma
Neoplasias primárias em gatos
Carcinoma
Adenocarcinoma (papilar, broncoalveolar)
Epidermoide
Broncogênico
Sarcoma (raro)
Hemangiossarcoma
Células fusiformes
Células reticulares
Benigno (raro)
Adenoma brônquico
Hemangioma
Neoplasias metastáticas em cães e gatos
Carcinoma mamário
Osteossarcoma
Carcinoma tireóideo
Carcinoma de células transicionais
Melanoma
Hemangiossarcoma
Carcinoma de células escamosas
■ Sinais clínicos
Os sinais clínicos decorrem dos tumores pulmonares primários, das metástases intratorácicas e extratorácicas e de distúrbios paraneoplásicos, podendo produzir uma grande quantidade de sinais clínicos. Normalmente, esses sinais são lentos e progressivos, mas manifestações hiperagudas, como pneumotórax e hemorragias, podem ocorrer.
Os sinais clínicos mais comumente relacionados com as neo-plasias pulmonares incluem tosse estridente e improdutiva com evolução crônica. Dispneia, taquipneia e cianose, normalmente associadas a derrame pleural ou doença difusa, poderão ser observadas. A redução da tolerância a exercícios se relaciona em geral à infiltração pulmonar pelo tumor, causando interferência na oxigenação e resultando em esforço respiratório aumentado.
Raramente, observa-se o desenvolvimento de ascite ou edema de cabeça e pescoço, decorrente da obstrução da veia cava caudal ou cranial. Outros sinais clínicos em cães e gatos incluem anorexia, febre, perda de peso e depressão. Disfagia, vômito e regurgitação normalmente são ocasionados pela compressão esofágica.
As síndromes paraneoplásicas comuns em seres humanos são raras em animais, sendo a osteopatia hipertrófica a mais comum associada a massas pulmonares grandes, descrita em 3 a 15% dos animais. Outras síndromes paraneoplásicas podem estar associadas às neoplasias pulmonares primárias, como paraplegia e neuromiopatia subclínica, hipercalcemia e leucocitose neutrofílica associada a fibrossarcoma metastático.
Gatos ainda apresentam inchaços digitais múltiplos e claudicação, em associação a metástases de tumores primários, como adenocarcinomas e carcinomas de células escamosas.
■ Diagnóstico
O principal método utilizado na rotina clínica de pequenos animais para o
diagnóstico é o exame radiográfico simples (Figura 38.12) e de boa qualidade, em três projeções (laterais direita e esquerda e ventrodorsal). Essa avaliação, combinada ao histórico e ao exame físico, permite sugerir o diagnóstico de lesão neoplásica pulmonar. O diagnóstico definitivo poderá ser dado por meio de avaliações citológicas e histológicas.
Figura 38.12 Imagem radiográfica do tórax de um cão. Observa-se a presença de metástases pulmonares de carcinoma mamário.
Os padrões pulmonares decorrentes da neoplasia são variados e incluem nódulo circunscrito solitário, nódulos circunscritos múltiplos, padrão reticulonodular disseminado intersticial, padrão alveolar disseminado misto e consolidação lobar. Em muitos casos de metástases, é comum o envolvimento difuso, demonstrado na forma de opacidades intersticiais nodulares, alveolares ou peribronquiais.
A grande maioria dos nódulos é detectada pela radiografia convencional, que possibilita a avaliação do tamanho e da calcificação no interior do nódulo e pode servir de guia para biopsia por agulha fina.
Alguns autores relatam que cerca de 11% das neoplasias pulmonares não são detectadas em radiografias em razão do tamanho pequeno das lesões (micrometástases), da ausência de contraste do tumor com o parênquima pulmonar pela presença de efusão pleural. Outras patologias como infecções (parasitárias, fúngicas e bacterianas atípicas), reações de corpo estranho, hipersensibilidade, doenças imunomediadas e torções de lobo pulmonar podem mimetizar os padrões radiográficos neoplásicos.
A avaliação citológica pulmonar pode fornecer subsídios importantes em relação ao diagnóstico, além de ser um método menos invasivo quando comparado à biopsia incisional ou excisional. Em pequenos animais, a avaliação citológica pode ser realizada por meio de lavados traqueal e broncoalveolar.
Um estudo realizado com 35 cães revelou que em 79,1% dos casos houve semelhança entre os exames citológico e histopatológico. Em outro estudo com 206 casos de neoplasias pulmonares primárias, a capacidade do exame citológico em predizer o tipo histológico variou de 26 a 95% de acordo com o tipo de tumor.
A aspiração transtorácica com agulha fina também é indicada em determinados casos para obter material do parênquima pulmonar. A toracotomia associada à realização de biopsia é um método mais invasivo de obtenção de tecido pulmonar, no entanto, por meio desse procedimento, é possível estabelecer o diagnóstico definitivo.
A tomografia computadorizada tem sido utilizada na avaliação de neoplasias pulmonares. Esse meio de diagnóstico possibilita um estudo mais fidedigno de tamanho, calcificação, número e densidade da lesão.
■ Tratamento O tratamento mais eficaz para o câncer de pulmão primário ainda é a ressecção cirúrgica do tumor, pois é a modalidade que oferece mais chance de cura. A ressecção cirúrgica dos tumores pulmonares tem se tornado um procedimento seguro, com baixas taxas de complicações e de mortes pós-operatórias. Um estudo com mais de 2.000 pacientes humanos mostrou uma taxa média de mortalidade de 3,7% após 30 dias de pós-operatório.
A lobectomia é a técnica mais empregada na remoção dos tumores
pulmonares solitários (Figura 38.13). Em muitos casos, o diagnóstico em animais é realizado em uma fase tardia, na qual o tumor já se espalhou além dos limites de ressecção cirúrgica. Assim, outras formas de tratamento tornam-se de grande importância na diminuição da morbidade e no aumento da sobrevida.
Muitas vezes, a presença de uma única metástase raramente é identificada antes do desenvolvimento de lesões pulmonares difusas. Nestes casos, o indicado é o emprego da quimioterapia antineoplásica na tentativa de aumentar a sobrevida do paciente. Infelizmente, muitas neoplasias metastáticas não apresentam a mesma resposta aos agentes antineoplásicos quando comparado com a resposta obtida durante o tratamento do tumor primário.
Figura 38.13 Imagem de ressecção cirúrgica de metástase pulmonar em cão.
Vários fármacos citotóxicos são utilizados no controle de neoplasias pulmonares, como cisplatina, carboplatina, etoposídeo, ciclofosfamida, doxorrubicina, sulfato de vincristina, lomustina e ifosfamida. Atualmente, outros agentes também estão sendo usados, por exemplo, paclitaxel, docetaxel, gencitabina e vinorelbina. Destes, o mais amplamente estudado e que proporciona melhores resultados, principalmente nos casos de metástases pulmonares, é o paclitaxel.
■ Prognóstico
Alguns fatores devem ser levados em consideração na tentativa de estimar o prognóstico, como o tamanho do tumor, o envolvimento dos linfonodos torácicos e a presença de outras metástases. A ausência de invasão linfonodal tem sido associada ao aumento do período de sobrevida.
Nos casos de tumores primários solitários e pequenos sem metástase ou efusão pleural, o prognóstico é um pouco melhor, superior a 1 ano. No entanto, o prognóstico dos pacientes com lesões metastáticas localizadas no parênquima pulmonar geralmente é ruim. As neoplasias benignas apresentam um bom prognóstico.
Em um estudo realizado com 15 cães tratados com lobectomia e que tinham envolvimentos apenas em um lobo pulmonar, sem metástases pulmonares ou extratorácicas, observou-se sobrevida média de 13 meses.
Os gatos geralmente apresentam prognóstico ruim, uma vez que 75% dos tumores primários são inoperáveis no momento do diagnóstico e geralmente são observadas inúmeras lesões metastáticas.
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