31 Neoplasias Hepáticas

Incidência

As neoplasias hepáticas e biliares primárias são raras em cães e gatos, representando cerca de 2,6 e 5,5% de todos os tumores nessas espécies, respectivamente. Normalmente, esses tumores acometem animais idosos, com idade superior a 10 anos para os cães e 12 anos para os gatos. Ao contrário dos cães, nos quais a maioria das neoplasias hepatobiliares é maligna, por volta de 65% das neoplasias hepáticas primárias dos gatos são benignas. Existem algumas predileções raciais para cada tipo de neoplasia hepática primária, que serão apresentadas quando forem, neste capítulo, individualmente discutidas.

Entre as neoplasias primárias, estão as de origem epitelial (carcinomas), de origem neuroendócrina e também as de origem mesenquimal (sarcomas). Outras neoplasias hepáticas raramente relatadas incluem hepatoblastoma, plasmocitoma e osteossarcoma em cães, e sarcoma, plasmocitoma e mielolipoma em gatos. No entanto, as neoplasias metastáticas, disseminadas e localmente infiltrativas, incluindo carcinomas e mastocitomas metastáticos, melanoma, linfoma, hemangiossarcoma e sarcoma histiocítico, também podem acometer o parênquima hepático, sendo inclusive as mais comumente observadas.

 

Etiologia

A etiologia das neoplasias hepáticas em cães e gatos não foi estabelecida com precisão, mas estudos experimentais demonstraram sua ocorrência em consequência da exposição a diversas formas de radiação e produtos químicos.

 

Comportamento natural

Os tumores hepáticos dos animais dividem-se basicamente em quatro categorias: neoplasias hepatocelulares, de ductos biliares, tumores neuroendócrinos (carcinoides) e sarcomas.

As neoplasias hepatocelulares são representadas pelo adenoma hepatocelular (hepatoma), pelo carcinoma hepatocelular e pelo hepatoblastoma. Os carcinomas hepatocelulares caninos representam mais de 50% de todos os tumores hepáticos primários na espécie e, em geral, acometem o lado esquerdo do órgão, mais especificamente o lobo lateral esquerdo. Ao que tudo indica, os cães da raça Schnauzer Miniatura são mais afetados. Embora comum em cães com idade superior a 10 anos, existe relato da ocorrência em um cão da raça Chihuahua com 2 anos de idade. Em gatos, essa é a segunda neoplasia hepática primária mais comum, sendo que os machos apresentam mais predisposição. Tradicionalmente, esses tumores podem ser classificados como maciços, nodulares ou difusos e cerca de 50% dos carcinomas hepatocelulares se apresentam como uma massa solitária que acomete todo o lobo hepático, o que caracteriza a forma maciça.

Já a forma nodular do carcinoma hepatocelular é evidenciada pela presença de diversos nódulos envolvendo mais de um lobo hepático e representa cerca de 16 a 29% dos casos, sendo a forma disseminada caracterizada pelo envolvimento difuso do fígado e deve representar o estágio final da doença com nódulos multifocais ou coalescentes em todos os lobos hepáticos. Além disso, a forma disseminada é responsável por cerca de 10% de todos os casos de carcinomas hepatocelulares em cães.

Essas duas últimas manifestações têm taxas de metástase mais elevadas quando comparadas à forma maciça e acredita-se que a completa excisão cirúrgica do lobo acometido seja responsável pela menor disseminação metastática do carcinoma hepatocelular maciço. Os sítios mais comuns de metástase para o carcinoma hepatocelular são linfonodos regionais, o peritônio e os pulmões. Além desses, podem ser observados focos de metástase no coração, nos rins, nas glândulas adrenais, no pâncreas, nos intestinos, no baço e na vesícula urinária.

Os hepatomas são bem menos comuns que os carcinomas hepatocelulares e em geral são descobertos de modo acidental. Os hepatoblastomas são neoplasias oriundas de células-tronco primordiais hepáticas e extremamente raros em cães e gatos.

As neoplasias dos ductos biliares subdividem-se em adenomas e carcinomas de ductos biliares. Os adenomas são incomuns nos cães, porém correspondem a quase 50% de todas as neoplasias biliares dos gatos e podem também ser denominados cistadenomas hepatobiliares em virtude da aparência cística. Em humanos, é comum ocorrer a transformação neoplásica. Nos felinos, algumas alterações anaplásicas já foram observadas nos adenomas biliares.

O carcinoma de ductos biliares é o tumor hepatobiliar mais frequente entre os gatos e o segundo mais comum entre os cães, com predisposição racial para a raça Labrador Retriever. Os carcinomas de ductos biliares podem ser de origem intra-hepática, extra-hepática ou da vesícula biliar. Em gatos, a distribuição desses tipos é mais uniforme, enquanto os de origem intra-hepática são mais comuns nos cães. Os carcinomas de ductos biliares com origem na vesícula biliar são raros em ambas as espécies, representando menos de 5% dos diagnósticos.

Similarmente ao carcinoma hepatocelular, essa neoplasia costuma acometer o lobo hepático esquerdo e, em aproximadamente 50% dos casos, apresenta-se como uma única massa, caracterizando a forma maciça. Resultados de necropsia revelam que essas neoplasias tendem a apresentar um fenótipo agressivo, com potencial de disseminação para os lobos hepáticos adjacentes, para os linfonodos regionais e também para outros sítios distantes, como pulmões, coração, baço, glândulas adrenais, pâncreas, rins e medula espinal. Por se tratar de tumores agressivos, as metástases e a carcinomatose são comuns em 67 a 80% dos gatos acometidos e em aproximadamente 80% dos cães.

Os tumores neuroendócrinos, ou carcinoides, são neoplasias hepáticas primárias raramente encontradas em cães e gatos. Essas neoplasias se originam das células da neuroectoderme e são diferenciadas dos carcinomas pela coloração com prata. Em geral, são de ocorrência intra-hepática, porém há descrição de surgimento na vesícula biliar e, além disso, esses tumores tendem a ocorrer em pacientes com idades mais precoces que as demais neoplasias hepáticas primárias. Mais de 50% desses tumores é representada pela forma difusa, seguida por 33% de ocorrência da forma nodular e não há relatos da ocorrência da morfologia maciça entre os carcinomas hepáticos neuroendócrinos. Esses tumores têm comportamento agressivo e, normalmente, no momento do diagnóstico as metástases já estão presentes, sendo os locais mais comuns para sua ocorrência os já citados para os carcinomas biliares.

Os sarcomas hepáticos primários e não hematopoéticos são incomuns em cães e gatos e correspondem a menos de 15% desses tumores em cães, espécie na qual os machos aparentemente apresentam elevada predisposição, porém não há predileção racial. Normalmente, os sarcomas hepáticos primários são representados pelos leiomiossarcomas, hemangiossarcomas, fibrossarcomas e sarcomas histiocíticos. O fígado é um sítio metastático comum para o hemangiossarcoma e apenas 4 a 6% destes são de ocorrência primária em cães. As neoplasias benignas de origem mesenquimal são de rara ocorrência no parênquima hepático de ambas as espécies.

Com relação ao aspecto morfológico, 36% dos sarcomas hepáticos primários correspondem à forma maciça e 64% se apresentam sob a forma nodular, entretanto não há descrição da ocorrência difusa para esses tumores. Os sarcomas hepáticos apresentam comportamento agressivo e as metástases para o baço e pulmões ocorrem em 86 a 100% dos casos e podem estar presentes já no momento do diagnóstico.

Mielolipomas são neoplasias benignas com origem no parênquima hepático descritas em gatos. Esse tumor é composto por tecido adiposo bem diferenciado entremeado a elementos hematopoéticos que podem ser únicos ou multifocais. Em virtude do seu comportamento benigno, esses tumores apresentam bom prognóstico após ressecção cirúrgica.

 

Sinais clínicos

As neoplasias hepatobiliares são sintomáticas em aproximadamente 75% dos cães e 50% dos gatos. No entanto, os sinais clínicos normalmente são vagos e inespecíficos, e estão principalmente relacionados com os tumores malignos. As manifestações clínicas mais comumente observadas são anorexia, inapetência, letargia, perda de peso, vômito, polidpsia, poliúria e ascite. Outros sinais como fraqueza, ataxia e convulsões podem ocorrer em decorrência de hipoglicemia e encefalopatia hepática paraneoplásicas ou por metástases no sistema nervoso, porém em menor frequência. A sintomatologia clínica das neoplasias hepatobiliares raramente permite diferenciar um tumor primário de tumores metastáticos e de doenças hepatobiliares não neoplásicas.

No exame físico, em 50 a 75% dos casos é detectada organomegalia cranial e/ou presença de massa abdominal cranial palpável. A avaliação dos tumores hepatobiliares pela palpação abdominal pode ser dificultosa em casos de tumores hepáticos com massas nodulares e difusas que não estão relacionados com hepatomegalia ou quando o fígado estiver em localização cranial e profunda aos arcos costais. A icterícia raramente é observada, sendo mais comum em cães com carcinomas de ductos biliares extra-hepáticos e tumores neuroendócrinos difusos. Há relato na literatura da ocorrência de hemoperitônio em dois cães em decorrência da ruptura de um carcinoma hepatocelular maciço.

 

Diagnóstico

Os exames hematológicos e bioquímicos séricos podem indicar alterações

compatíveis apenas com doença hepática (Tabela 31.1). Cães com tumores hepáticos podem apresentar anemia, leucocitose e trombocitose. A anemia normalmente é discreta e arregenerativa e acredita-se que seja decorrente de doença crônica. A leucocitose possivelmente está associada à inflamação e necrose por grandes massas hepáticas, enquanto a trombocitose, com valores superiores a 500 × 103/µ ℓ , já foi descrita por estar associada em 50% dos cães com carcinoma hepatocelular maciço. Tempo de coagulação prolongado e anormalidades em fatores de coagulação também já foram descritos em cães com tumores hepatobiliares. Hemangiossarcomas hepáticos primários ou metastáticos frequentemente estão associados à anemia normocítica normocrômica e trombocitopenia.

 

Tabela 31.1 Anormalidades hematológicas e bioquímicas em cães e gatos com tumores

hepáticos.

 

Parâmetro Cães (%) Gatos (%)

Leucocitose 54 a 73 –

 

Anemia 27 a 51 –

 

Hipoalbuminemia 52 a 83 –

 

↑ Fosfatase alcalina 61 a 100 10 a 64

 

↑ Alanina aminotransferase 44 a 75 10 a 78

 

↑ Aspartato aminotransferase 56 a 100 15 a 78

 

↑ Gamaglutamiltransferase 39 78

 

↑ Bilirrubina total 18 a 33 33 a 78

 

↑ Ácidos biliares séricos 50 a 75 67

 

As neoplasias hepatobiliares normalmente estão associadas a elevação de enzimas hepáticas, provavelmente pelo aumento da atividade enzimática frente a um dano hepatocelular ou por estase biliar. Apesar de as alterações das enzimas hepáticas não estarem correlacionadas com o grau de acometimento pela neoplasia, o tipo de enzima alterada pode sugerir o tipo tumoral e ajudar a diferenciar tumores primários de tumores metastáticos em cães. Assim, o aumento de alanina aminotransferase (ALT) e da fosfatase alcalina (FA) normalmente estão associados a tumores hepáticos primários, enquanto a elevação dos níveis séricos de aspartato aminotransferase (AST) e de bilirrubina estão principalmente relacionadas com metástases hepáticas. Um estudo sugeriu que a razão de AST pela ALT menor que 1 está fortemente relacionada com carcinomas hepatocelulares ou carcinomas de ductos biliares, enquanto, se a razão for superior a 1, é mais provável que seja um tumor neuroendócrino ou um sarcoma.

Outras alterações no perfil bioquímico sérico que podem ser observadas em cães com tumores hepáticos são hipoglicemia, em decorrência de síndrome paraneoplásica, hipoalbuminemia, hiperglobulinemia e aumento de ácidos biliares pré e pós-prandial em 50 a 75% dos casos, porém esta é uma alteração inespecífica.

Em gatos, os tumores hepatobiliares frequentemente estão associados ao aumento dos níveis séricos de ALT, AST e bilirrubina total, apresentando aumentos mais significativos em tumores malignos. Azotemia é outra alteração bioquímica bastante comum e pode ser a única alteração encontrada nos felinos.

Os exames de imagem, por sua vez, permitem determinar a localização de massas, verificação de metástases, estabelecimento do estadiamento clínico e o planejamento do tratamento dos tumores hepatobiliares em cães e gatos.

As radiografias abdominais podem revelar massa de tumor hepático maciço no abdome cranial direito, com desvio caudal e lateral do estômago para a esquerda. Exame radiográfico de tórax, em três projeções, também é indicado para pesquisa de metástases pulmonares, embora estas raramente são detectadas no momento do diagnóstico da neoplasia hepática.

O exame ultrassonográfico abdominal permite uma melhor avaliação dos tumores hepáticos, sendo importante para determinar o diagnóstico e localizar a massa, caracterizar morfologicamente o tumor (maciço, nodular e difuso) e, no caso dos felinos, para identificar se o tumor é cístico ou não. A avaliação ultrassonográfica também é importante para determinar o volume hepático, presença de lesões focais, avaliação das estruturas adjacentes, como a vesícula biliar e a veia cava caudal e a presença de ascite, permitindo ainda definir os locais para se realizar a biopsia hepática. A avaliação da vascularização dos tumores hepáticos pode ser realizada pelo doppler.

A tomografia computadorizada e a ressonância magnética contrastada são mais sensíveis para detecção de lesões hepáticas pequenas e para avaliação das estruturas adjacentes a massa. Em humanos, essas técnicas também são utilizadas para diferenciação entre lesões hepáticas benignas e malignas.

A citologia aspirativa com agulha fina (CAAF) e a biopsia hepática guiada pelo ultrassom são técnicas minimamente invasivas que podem auxiliar no diagnóstico dos tumores hepáticos, principalmente nos casos de suspeita de linfoma e mastocitoma hepáticos e na diferenciação de lipidose hepática e hepatite supurativa. As biopsias hepáticas podem ser obtidas com agulhas de biopsias de 14 a 16 G. Hemorragias discretas a moderadas podem ocorrer em aproximadamente 5% dos casos, como principal complicação dessas técnicas, sendo importante a avaliação prévia do perfil de coagulação, embora um sangramento mínimo de aproximadamente 2 mℓ sempre poderá ocorrer, mesmo em animais normais.

A confirmação do diagnóstico de tumor hepático pode ser obtida em até 60% dos casos pela CAAF e em até 90% pela biopsia hepática. Segundo alguns autores, a eficácia do diagnóstico pode ser aumentada pela avaliação imunocitoquímica do marcador de proliferação celular Ki-67, a partir da citologia aspirativa, uma vez que foi verificado que amostras tumorais apresentaram um percentual de 50% de células positivas para este marcador contra ausência de marcação ou marcação de poucas células nas enfermidades hepáticas não neoplásicas.

Abdominocentese com análise citológica do fluido abdominal pode ser realizada em animais com ascite, podendo ser identificada, em alguns casos, a presença de células neoplásicas, especialmente em animais com doença avançada.

A laparoscopia e a laparotomia exploratória são técnicas mais invasivas que permitem a realização da biopsia hepática e do estadiamento dos tumores hepáticos em cães e gatos, permitindo, assim, a obtenção de amostras para posterior diagnóstico histopatológico (Figuras 31.1 a 31.3). As amostras devem ser coletadas de áreas normais e com lesão, com o intuito de compará-la; além disso, devem ter, sempre que possível, no mínimo entre 1 e 2 cm de profundidade (1 cm2) e adequada representatividade, sobretudo nas biopsias incisionais, uma vez que há possibilidade de se obter apenas tecido reativo perilesional ou necrose tecidual, o que impossibilita o diagnóstico definitivo.

Nos casos de tumores hepáticos maciços solitários, a ressecção cirúrgica pode ser realizada sem a avaliação citológica prévia, obtendo-se assim tanto o diagnóstico quanto o tratamento em um único procedimento.

 

Figura 31.1 Fotomicrografia de carcinoma hepatocelular em cão. Hematoxilina-eosina. Aumento de 200 ×. Imagem cedida por FMVZ, Serviço de Patologia Veterinária, UNESP, Botucatu, SP.

Figura 31.2 Fotomicrografia de colangiocarcinoma em gato. Hematoxilina-eosina. Aumento de 200 ×. Imagem cedida por FMVZ, Serviço de Patologia Veterinária, UNESP, Botucatu, SP.

 

A hiperplasia nodular é uma lesão benigna, com aspecto focal presente, geralmente em cães com idade superior a 8 anos, e deve ser diferenciada de neoplasias malignas. A hiperplasia nodular é formada por hepatócitos vacuolizados, podendo comprimir o tecido normal adjacente, porém sem significado clínico. O exame ultrassonográfico e o aspecto macroscópico muitas vezes não permitem diferenciar a hiperplasia nodular das metástases hepáticas. Técnicas de exame ultrassonográfico contrastado e a ressonância magnética aumentam as possibilidades da diferenciação de tumores malignos dos benignos, no entanto esses métodos ainda são pouco acessíveis na rotina clínica veterinária. Assim, o diagnóstico deve ser baseado na história clínica do animal, no exame físico e de imagem e pelas avaliações cito/histopatológicas.

 

Tratamento As neoplasias hepáticas podem receber diferentes abordagens terapêuticas baseadas no tipo histológico, no padrão de disseminação tumoral e na presença de metástase regional ou a distância. Formações primárias e secundárias acometem o fígado e devem ser bem estabelecidas antes de se traçar o plano de tratamento. O objetivo, as vantagens e desvantagens de cada opção terapêutica, com foco na qualidade de vida do paciente, devem ser determinados e discutidos com o proprietário.

Os carcinomas hepatocelulares são as neoplasias primárias mais comuns nos cães e podem aparecer com padrões diferentes de infiltração hepática, que precisarão ser determinados antes da escolha do tratamento. De forma geral, os tumores maciços e nodulares, concentrados em um único lobo hepático, devem ser tratados cirurgicamente.

A lobectomia parcial, completa e a hepatectomia parcial são as técnicas cirúrgicas utilizadas na excisão das neoplasias hepáticas e são escolhidas baseadas na localização e dimensão dos nódulos. Na lobectomia parcial, a separação do parênquima hepático não acontece na região do hilo, e a cápsula hepática deve ser excisada com uma lâmina de bisturi, removendo a área acometida e uma parte do tecido normal. O parênquima pode ser separado com a ponta romba de um cabo de bisturi ou com os dedos do cirurgião. Os pequenos vasos do parênquima hepático devem ser ocluídos com eletrocautério, e os vasos com mais de 2 mm devem ser ligados ou ocluídos com a ajuda de grampo vascular. Certifique-se de que ao final da lobectomia parcial não haja nenhum sangramento do parênquima hepático. Após a cirurgia, as aderências omentais ocorrem naturalmente, e por isso não há necessidade de suturar o omento sobre o fígado exposto. O grampeador toracoabdominal pode ser utilizado na lobectomia parcial, mas antes de usar o grampeador, deve-se fazer uma ligadura circular ou uma compressão digital para diminuir a espessura do lobo hepático e facilitar sua colocação, bem como fazer uma incisão da cápsula hepática em sua superfície convexa; somente utilizar o grampeador para esmagar o parênquima hepático e liberar os grampos.

 

Figura 31.3 Laparotomia exploratória para realização de biopsia de um cão com carcinoma hepatocelular nodular. Imagem cedida por CAVET – Centro Avançado de Veterinária, Ribeirão Preto, SP.

 

Na lobectomia completa, a aplicação de uma ligadura próxima ao hilo deve ser realizada após o esmagamento do parênquima. Os lobos hepáticos esquerdos podem ser removidos com ligadura circular do hilo, enquanto para a remoção dos lobos centrais ou direito é necessário dissecar o parênquima separando a veia cava caudal. Os grampeadores cirúrgicos também podem ser utilizados e, nesse caso, dispensam o isolamento dos vasos lobares e ductos hepáticos. Os grampeadores hepáticos tornam a técnica cirúrgica mais rápida, simples e com menor chance de inflamação no local da excisão.

A hepatectomia parcial pode ser utilizada quando um ou mais lobos hepáticos precisam ser removidos em virtude da disseminação neoplásica e consiste na combinação das técnicas de lobectomia parcial e total. A remoção de 70% do fígado é bem tolerada nos cães, porém, quando há perda de grande parte do tecido hepático, o paciente pode apresentar instabilidade hemodinâmica, diminuição de fluxo na veia porta e aumento da pressão portal.

A hemorragia é uma complicação comum nos pacientes que são submetidos à lobectomia. O risco de hemorragia, portanto, deve ser avaliado para cada paciente antes do procedimento cirúrgico, realizando-se a avaliação dos fatores de coagulação antes de qualquer cirurgia hepática, a fim de possibilitar que medidas preventivas possam ser instituídas. Um estudo identificou a necessidade de transfusão sanguínea em 4,4% dos pacientes submetidos à biopsia hepática. Outro estudo identificou que 4,8% dos pacientes com carcinoma hepatocelular submetidos à lobectomia parcial ou total vieram a óbito durante o transcirúrgico em decorrência de hemorragia. Essa hemorragia foi classificada como intensa em 7,1% dos casos, moderada e leve em 2,4% e 14,3% dos pacientes, respectivamente. O fígado é o órgão responsável pela produção de fatores de coagulação e pela ativação dos fatores dependentes da vitamina K, como os fatores II, VII, IX e X. As alterações nos níveis dos fatores de coagulação foram descritas em 57% dos cães e 85% dos gatos com hepatopatias. Os animais que serão submetidos à lobectomia devem realizar o teste do tempo de protrombina (TP) e o tempo de ativação parcial da tromboplastina (TTPA). Os pacientes com aumento do TP e TTPA podem ser tratados 24 h antes da cirurgia com vitamina K1. Quando a cirurgia é realizada em caráter emergencial, a administração de plasma fresco congelado será fundamental para repor rapidamente os fatores de coagulação não sintetizados ou ativados pelo paciente.

O risco de hemorragia também está associado à localização das formações neoplásicas. Quanto mais próximas as formações tumorais estiverem dos principais vasos que fazem a irrigação hepática, maior o risco de laceração vascular e hemorragia. A vascularização do fígado deriva da veia portal que forma os ramos vasculares. Esses vasos, por sua vez, têm paredes extremamente delicadas e apresentam contato íntimo com o tecido hepático. Além disso, o lobo hepático lateral e medial direito estão aderidos a um segmento da veia cava caudal, e qualquer dissecação nessa região deve ser extremamente cuidadosa.

A indicação da quimioterapia nos pacientes que não têm possibilidade cirúrgica ou como terapia adjuvante para o carcinoma hepatocelular ainda não está bem definida, pois a eficácia dos agentes antineoplásicos para esse tipo tumoral ainda não foi determinada. Um estudo mostrou que a utilização da gencitabina na dose 350 a 400 mg/m2 semanalmente durante 5 semanas não trouxe benefício aos pacientes após a cirurgia, apesar de causar mínimos efeitos colaterais como vômito, anorexia e diarreia. Pacientes que receberam a gencitabina como terapia adjuvante não tiveram uma sobrevida maior daqueles tratados apenas com a cirurgia. Em outro estudo, a mitoxantrona foi utilizada na dose de 2,5 a 5 mg/m2 a cada 21 dias, em quatro cães com carcinoma hepatocelular, e apenas um apresentou remissão parcial das formações.

O tratamento do adenoma de ducto biliar também é cirúrgico, pois na maioria das vezes esse tipo tumoral é único e localizado favorecendo sua excisão. A cirurgia promove a resolução da sintomatologia clínica e, na maioria das vezes, não há recidiva local. Já os carcinomas de ducto biliar são mais comuns nos cães e têm comportamento mais agressivo com alto potencial metastático em linfonodos regionais e pulmões, ocorrendo em 60 a 88% dos cães e 80% dos gatos. Quando se apresentam localizados e sem metástase distante, o tratamento pode ser cirúrgico, porém a sobrevida dos pacientes após a lobectomia é curta, sendo menor que 6 meses após a excisão na maior parte dos animais. A eficácia dos agentes antineoplásicos para o tratamento do carcinoma de ducto biliar ainda não foi identificada.

Os tumores hepáticos neuroendócrinos são raros e geralmente apresentam uma morfologia difusa acometendo quase todo o parênquima hepático. Dessa forma, a cirurgia não é recomendada, além disso a eficácia dos agentes antineoplásicos também não foi determinada em cães e gatos. A combinação de 5-fluoruracila, doxorrubicina e estreptozotocina é responsável por 39% de remissão parcial e total dos tumores neuroendócrinos nos humanos. A estreptozotocina é combinada com os outros agentes antineoplásicos para que a dose possa ser reduzida e consequentemente diminuir a toxicidade hematológica e renal. Dois casos de neoplasia neuroendócrina restrita a vesícula biliar foram relatados em cães. Os animais tiveram uma sobrevida de 8 e 10 meses após realização de colecistectomia, sendo que nenhuma terapia adjuvante foi associada.

Os sarcomas hepáticos primários, como hemangiossarcoma, leiomiossarcoma, fibrossarcoma, osteosarcoma e condrossarcoma, já foram descritos no fígado de cães, mas são raros nos gatos. Geralmente, têm comportamento agressivo, apresentam padrão difuso de infiltração e metástase a distância, impedindo a remoção cirúrgica. Como terapia paliativa, alguns agentes antineoplásicos rotineiramente utilizados para o tratamento dos sarcomas, como a doxorrubicina e a ifosfamida, também podem ser indicados para o sarcoma hepático primário.

O linfoma pode acometer o fígado de cães e gatos na forma multicêntrica e alimentar. Cerca de 20 a 24% dos felinos com linfoma de pequenas células apresentaram infiltração hepática e puderam ser tratados com prednisona e clorambucila. Os linfomas linfoblásticos de cães e gatos respondem melhor quando é utilizada a associação de doxorrubicina, vincristina, ciclofosfamida e prednisona. Um estudo mostrou que, de 18 cães com linfoma hepático primário tratados com poliquimioterapia utilizando a doxorrubicina como base, apenas 8 tiveram remissão completa com duração da remissão de 120 dias. A sobrevida média foi de 63 dias, sendo inferior à resposta do linfoma multicêntrico e alimentar. Antes de iniciar o tratamento e escolher os agentes antineoplásicos que serão utilizados, é altamente recomendado que seja realizada a avaliação da função hepática, pois alguns fármacos apresentam biotransformação e eliminação hepática e podem ter uma maior toxicidade nos pacientes que apresentam uma disfunção nesse órgão.

Da mesma forma, o sarcoma histiocítico pode acometer o fígado e outros órgãos de forma difusa e metastática, sendo a cirurgia, na maioria das vezes, não indicada. A lomustina é uma opção terapêutica, e sua eficácia já foi determinada em um estudo ao ser utilizada na dose de 90 mg/m2 a cada 4 semanas, causando a remissão parcial ou total em 29% dos casos.

O fígado também pode ser acometido por metástase de mastocitoma, que, na maioria das vezes, é extremamente agressivo, tendo um prognóstico reservado e uma sobrevida média de 43 dias, mesmo com a utilização de protocolos quimioterápicos. A vimblastina e a lomustina são frequentemente utilizadas, bem como os inibidores de tirosinoquinase, como toceranibe e masitinibe.

 

Prognóstico

De forma geral, o prognóstico dos carcinomas hepatocelulares que se manifestam de forma localizada é bom e, após a lobectomia, a taxa de recorrência local é de 0 a 13%. Metástases pulmonares foram relatadas em até 37% dos casos, embora estudos recentes não identifiquem metástases a distância durante todo o acompanhamento de pacientes, que vieram a óbito por outros motivos. Um dos principais fatores prognósticos do carcinoma hepatocelular está associado à possibilidade cirúrgica da formação tumoral, que é diretamente ligada à localização e ao padrão de infiltração neoplásica. Tumores envolvendo o lobo lateral direito e processo caudado do lobo caudado apresentam pior prognóstico associados a maior risco cirúrgico em virtude da proximidade da veia cava caudal. Pacientes que se recuperam da cirurgia apresentam o mesmo prognóstico independentemente da localização tumoral. Além disso, altos níveis de ALT e AST estão associados a um pior prognóstico, indicando injúria hepatocelular secundária ao tamanho tumoral e a maior agressividade biológica do tumor.

Os pacientes que apresentam o carcinoma hepatocelular na forma nodular e difusa, em que a cirurgia não é possível, apresentam prognóstico reservado. A eficácia do tratamento utilizando agentes antineoplásicos, como descrito anteriormente, ainda não está bem determinada. A baixa sensibilidade tumoral aos agentes antineoplásicos está associada à atividade de detoxificação dos hepatócitos e alta expressão da glicoproteína P, responsável pelo efluxo dos compostos antineoplásicos e resistência a múltiplas drogas.

A possibilidade cirúrgica também é um fator prognóstico determinante nos pacientes com adenoma de ducto biliar, pois não há relatos de recorrência local ou transformação maligna após a excisão. Por sua vez, os animais com carcinoma de ducto biliar frequentemente apresentam recidivas e metástases distantes, e a sobrevida média desses pacientes é de 6 meses.

O prognóstico é ruim para cães e gatos com neoplasia hepática neuroendócrina decorrente da presença de metástases em linfonodo regional, peritônio e pulmões em 93% dos casos.

 

Perspectivas futuras

A maior disponibilidade de recursos diagnósticos como a ressonância magnética e a tomografia computadorizada por emissão de pósitrons na Medicina Veterinária favorecerão a intervenção precoce e melhor indicação do procedimento cirúrgico das neoplasias hepáticas. Além disso, novos contrastes utilizados na ressonância magnética como o Gd-EOB-DTPA (EOB-Primovist) têm aumentado a acurácia da avaliação e demarcação das neoplasias hepáticas, permitindo detectar pequenos nódulos e favorecendo o planejamento cirúrgico.

Poucos benefícios dos agentes antineoplásicos são esperados no tratamento das neoplasias hepáticas primária em cães e gatos, da mesma forma que a resposta é insatisfatória no tratamento dos tumores hepáticos nos humanos. Por sua vez, o uso do inibidor de tirosinoquinase sorafenibe tem mostrado efeitos apoptóticos e de inibição da proliferação celular no tratamento do carcinoma hepatocelular nos humanos e potencialmente poderá beneficiar cães e gatos.

A quimioembolização arterial transcateter (transcatheter arterial chemoembolization – TACE) é uma técnica que consiste na obstrução da artéria que nutre o tumor pela infusão intra-arterial de um agente antineoplásico junto de material embolizante. Atualmente, essa técnica é indicada no tratamento paliativo em pacientes humanos com vários focos tumorais e pode ser uma alternativa para controlar os tumores hepáticos nos animais.

 

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