56 Alterações Metabólicas e Manejo Nutricional do Paciente com Câncer

 

Como calcular e prescrever a dieta

Ao ser avaliado fisicamente, pesa-se o animal e estima-se sua necessidade energética de manutenção (NEM), em quilocalorias (kcal) de energia metabolizável por dia. Pode-se estimá-la por meio das fórmulas:

 

• Cães: NEM (kcal por dia) = 95* × (peso corporal em kg)0,75

• Gatos: NEM (kcal por dia) = 100 × (peso corporal em kg)0,67 para não

obesos; 130 × (peso corporal em kg)0,4 para obesos.

 

As fórmulas anteriores estimam a necessidade energética de um paciente saudável, sem doenças. No entanto, as alterações impostas pela neoplasia maligna, anteriormente exploradas, terminam por aumentar, na maioria dos casos, as necessidades energéticas do paciente. A doença catabólica resulta

em aumento de 20 a 50% das necessidades energéticas diárias.62 Sendo assim, os valores estabelecidos devem sempre ser tomados como um guia e os ajustes na quantidade devem ser realizados quando o paciente indicar a necessidade dessa medida. O hipercatabolismo e os fatores de caquexia em geral resultam em perda de peso e é necessário maior fornecimento de alimentos nessa situação.

A quantidade de alimento a ser administrada deve ser calculada considerando-se a NEM do paciente e a energia metabolizável (EM) do alimento. Essa última pode ser verificada diretamente junto ao fabricante do alimento industrializado. Na ausência dessa informação, pode-se estimá-la a partir da composição de rótulo dos alimentos pelas fórmulas:

 

• Cães:

– EB (kcal/g) = (5,7 × g PB) + (9,4 × g EE) + [4,1 × (g ENN + g FB)]

– CDE = 91,2 – (1,43 × % FB na MS)

– ED (kcal/g) = EB × CDE/100

– EM (kcal/g) = ED – (1,04 × g PB)63 • Gatos:

– EB (kcal/g) = (5,7 × g PB) + (9,4 × g EE) + [4,1 × (g ENN + g FB)]

– CDE = 87,9 – (0,88 × % FB na MS)

– ED (kcal/g) = EB × CDE/100

– EM (kcal/g) = ED – (0,77 × g PB).63

 

Em quê: EB = energia bruta; CDE = coeficiente de digestibilidade da energia; PB = proteína bruta do rótulo; EE = extrato etéreo, ou gordura do rótulo; FB = fibra bruta do rótulo; ENN = extrativos não nitrogenados; MS = matéria seca; ED = energia digestível; EM = energia metabolizável.

Os extrativos não nitrogenados (ENN) não são informados no rótulo do alimento e podem ser calculados pela fórmula:

 

• ENN = 100 – (% proteína bruta + % umidade + % matéria mineral + % extrato etéreo + % fibra bruta).

 

De posse das informações a respeito da NEM do paciente e da EM do alimento, a quantidade a ser fornecida é calculada como:

• Quantidade de alimentos (gramas) = NEM/EM alimento.

 

Caso se empregue uma das fórmulas caseiras, a energia metabolizável do

alimento já se encontra indicada na própria Tabela 56.2, devendo esta ser utilizada para a definição da quantidade de alimentos.

Exemplo de prescrição de dieta caseira para cães:

 

• Cálculo e prescrição da dieta para cão adulto de 10 kg • EM da dieta = 2,33 kcal por g (dieta à base de carne).

 

Etapa I: calcular a necessidade energética do animal

• NEM = 95 × (peso em kg)0,75

• NEM = 95 × (10)0,75 = 95 × (5,6) • NEM = 534,2 kcal por dia.

 

Alternativamente, o peso metabólico pode ser calculado como a raiz quarta do peso corpóreo elevado ao cubo. Para isso, multiplicar o peso por ele mesmo três vezes (no exemplo: 10 × 10 × 10 = 1.000) e calcular a raiz quadrada no número obtido duas vezes consecutivas (no exemplo: raiz de 1.000 = 31,62; raiz de 31,62 = 5,6).

 

Etapa II: calcular a quantidade de alimento a ser administrada por dia em gramas

• Quantidade de alimento = NEM/EM dieta • Quantidade de alimento = 534,2/2,33 • Quantidade de alimento = 229,3 g por dia, ou aproximadamente 230/dia.

 

Etapa III: calcular a quantidade de cada ingrediente da dieta Após calcular a quantidade a ser administrada em gramas por dia da dieta,

calcula-se a quantidade de cada ingrediente da mistura, como na Tabela 56.3.

 

Etapa IV: como prescrever Observações: deve-se conversar com o proprietário sobre a importância de se manter as quantidades determinadas dos ingredientes. Alguns alimentos são necessários em quantidade muito pequena, de forma que sua quantificação depende de uma balança adequada, o que pode não existir na casa do proprietário. Assim, ajudá-lo a definir como medirá as quantidades ou volumes de modo a manter o perfil nutricional da dieta é importante. Alimentos como o fosfato bicálcico, por exemplo, são extremamente concentrados em nutrientes. No exemplo anterior, uma variação de apenas 1 g para menos significa o não fornecimento de cálcio e fósforo, ao passo que uma variação de 1 g para mais implica fornecimento excessivo desses elementos, podendo causar problemas ao animal. Para gatos, recomenda-se suplementar taurina (40 mg/kg de peso corporal por dia) e, além disso, durante o preparo dos alimentos, a água do cozimento não deve ser desprezada, pois contém boa parte da taurina das carnes. Uma alternativa prática é mandar preparar em farmácias de manipulação os ingredientes necessários em muito pequena quantidade, como cálcio, fosfato bicálcico, ou taurina, e recomendar ao proprietário que abra e misture o conteúdo do papelote ou da cápsula ao alimento do animal na hora do fornecimento. Outra opção é o proprietário preparar alimento suficiente para vários dias e congelá-lo, pois isso implica na mistura de quantidades maiores, mais facilmente medidas por uma balança de cozinha.

 

Tabela 56.3 Quantidade de cada ingrediente da mistura.

 

Ingredientes Fórmula (%)

 

Arroz cozido 30

 

Músculo gordo 42

 

Fígado 8

Cenoura 15

 

Carbonato de cálcio 0,6

 

Levedura de cerveja 0,8

 

Suplemento mineral e vitamínico 0,6

 

Sal 1

 

Óleo de soja 3

 

Por exemplo, arroz*:

 

Do total calculado (230 g), 30% será arroz:

 

230g da dieta –––––––– 100% (total)

 

X gramas de arroz –––––– 30% (% de arroz)

 

X = 69 g de arroz por dia

 

* Realizar esse cálculo para todos os ingredientes.

 

Dieta calculada

Uma vez calculada a alimentação diária do animal, o proprietário deve receber a informação da quantidade, em gramas por dia, de cada alimento que integrará a dieta do paciente, como no exemplo a seguir:

 

• Arroz cozido: 69 g/dia

• Músculo gordo: 96,3 g/dia

• Fígado: 18,3 g/dia

• Cenoura: 34,4 g/dia • Carbonato de cálcio: 1,4 g/dia

• Levedura de cerveja: 2,32 g/dia

• Suplemento mineral e vitamínico: 1,4 g/dia • Sal: 0,2 g/dia

• Óleo de soja: 6,9 mℓ/dia.

 

Fornecimento da dieta e controle do consumo Para cães, tanto o alimento industrializado como o caseiro é dividido em duas refeições diárias. Para gatos, o alimento está sempre disponível o dia todo, mas a quantidade oferecida deve ser calculada, como anteriormente especificado, de modo a se ter controle do consumo de energia. Mesmo para cães, deixar o alimento sempre à disposição pode ser uma medida interessante para estimular o consumo e aumentar a ingestão de calorias, em especial nos animais com hiporexia secundária à neoplasia ou à quimioterapia.

No entanto, mecanismos ou protocolos de registro do consumo de alimentos são fundamentais. De nada adiantará selecionar ou formular um alimento adequado e fornecê-lo em quantidades corretas se não houver monitoramento da ingestão. Saber exatamente o quanto o animal está comendo é importante para interpretar de modo correto as alterações de saúde e da condição corporal que se seguem ao estabelecimento do novo plano nutricional. Um paciente que perde peso, mas não apresenta consumo satisfatório de calorias, apresenta-se em condição completamente diversa de outro que, mesmo ingerindo toda a quantidade de energia ou alimento estabelecida, continua a perder peso. Essa informação, que pode ser bastante importante no prognóstico e na compreensão da situação metabólica do paciente, só pode ser obtida se o médico-veterinário tiver estabelecido corretamente a necessidade energética e a quantidade de alimentos necessária para o animal e, ao mesmo tempo, tiver monitorado seu consumo de modo adequado.

Pacientes que apresentam consumo voluntário insatisfatório (inferior a 70% das necessidades energéticas estipuladas) por mais de 3 dias ou encontram-se anoréticos devem receber terapia nutricional intensiva, enteral ou parenteral,

conforme ilustrado na Figura 56.5.

 

■ Terapia nutricional enteral Durante muito tempo, o trato gastrintestinal dos pacientes em estado crítico foi considerado um órgão fisiologicamente inativo e de pouco significado fisiopatológico, apresentando assim importância secundária nos processos de

recuperação.64,65 Porém, nas últimas décadas, esse paradigma modificou-se. Atualmente, destaca-se o papel central do intestino no metabolismo intermediário da glicose e de alguns aminoácidos, em especial da glutamina,

realizado nos enterócitos antes de sua passagem para o fígado.66 Um segundo aspecto relevante é sua função como barreira protetora, constituída pelos enterócitos e tecido linfoide intestinal, que impedem a passagem de bactérias

e toxinas do lume intestinal para a corrente circulatória.66-70

As neoplasias são indicativos clínicos muito frequentes para o uso do

suporte nutricional enteral.71 Animais inapetentes, mas que apresentem o trato gastrintestinal funcional devem ser prioritariamente alimentados via sonda

nasoesofágica, esofágica ou gástrica.72-75

A terapia nutricional enteral pode ser definida como conjunto de procedimentos empregados na manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente, por meio do fornecimento de nutrientes no lume do trato gastrintestinal, que podem ser administrados por boca, sondas ou

ostomias.76 Sempre que possível, o uso do suporte nutricional enteral é preferível ao parenteral, por ser mais próximo do fisiológico, seguro, econômico, ser nutricionalmente completo, além de garantir o fornecimento de nutrientes ao lume intestinal, mantendo assim a integridade da mucosa e evitando a translocação bacteriana.66,77-80 A presença de nutrientes no lume representa estímulo trófico poderoso para a mucosa desse órgão. A absorção de nutrientes diretamente do lume intestinal corresponde a 70% da necessidade energética dos colonócitos e 50% da necessidade dos enterócitos,

sendo o restante suprido pela corrente circulatória.66 A mucosa intestinal apresenta a maior taxa de multiplicação e renovação celular de todo o organismo, consome nesse processo até 50% da necessidade proteica dos animais. Dessa maneira, demonstra-se a importância da administração de nutrientes para o intestino, sem os quais o órgão apresenta rápida e pronunciada atrofia.

A colocação da sonda pela via nasoesofágica é o método mais indicado para cães e gatos doentes que necessitam de suporte nutricional por período

inferior a 1 semana.81,82 Os nutrientes são administrados na porção distal do esôfago. As vantagens dessa técnica são baixo custo, facilidade, aceitação pelo paciente e dispensa da anestesia geral. As sondas nasoesofágicas que podem ser empregadas são as siliconizadas descartáveis da marca Mark Med® ou sonda Levine da marca Medical’s®. Inicialmente, deve-se estimar o comprimento da sonda que será colocada no esôfago pelo seu posicionamento desde o plano nasal até a extensão do sétimo espaço intercostal. Em seguida, marca-se essa medida com o auxílio de um marcador de esparadrapo que será aderido no tubo. Lubrifica-se então a ponta da sonda com lidocaína a 5% mantendo-se a cabeça do paciente em posição normal. Posteriormente, coloca-se a sonda na face ventrolateral de uma das narinas externas (direita ou esquerda), introduzindo-a na cavidade nasal escolhida na direção caudoventral e medial. Ao se introduzir cerca de 3 cm na narina, encontra-se uma barreira anatômica, o septo mediano, no piso da cavidade nasal. Em caso de dificuldade para ultrapassar essa barreira, pode-se empurrar as narinas externas dorsalmente para facilitar a abertura do meato ventral. Levanta-se, então, a extremidade proximal da sonda, avançando-a para o interior da orofaringe. A confirmação inicial de que a sonda está dentro do esôfago é feita injetando-se cer-ca de 5 mℓ de solução glicofisiológica estéril pelo tubo. A ausência do reflexo de tosse ou espirro sugere que a posição esofágica foi atingida. A confirmação definitiva de posicionamento deve então ser realizada por radiografia torácica. A fixação da sonda pode ser feita com cola de cianocrilato, na linha média nasal dorsal. Usa-se colar elisabetano para proteção do tubo. Uma ilustração do procedimento de colocação da sonda nasoesofágica encontra-se na Figura 56.6. Descrição mais completa dessa

técnica pode ser encontrada no livro Cirurgia de pequenos animais.83

O pequeno diâmetro desse tipo de sonda permite apenas a administração de dietas líquidas sem partículas, o que dificulta o suprimento energético e proteico de animais debilitados e desnutridos. As complicações associadas ao seu uso incluem possível obstrução da sonda, remoção pelo próprio animal, epífora, atraso no esvaziamento gástrico, aspiração, vômitos, diarreia, hipopotassemia, além de moléstias nasais e faríngeas relacionadas ao uso por

período prolongado.81-84

Como dieta, recomendam-se alimentos enlatados hipercalóricos desenvolvidos para essa finalidade, diluídos em água. A quantidade de água a ser adicionada depende da viscosidade final do alimento e de sua facilidade ou dificuldade de infusão pela sonda. Destaca-se que os alimentos úmidos enlatados convencionais de manutenção produzidos no Brasil não apresentam densidade energética suficiente para serem diluídos em água e infundidos. Esses alimentos apresentam entre 0,85 e 1 kcal/mℓ e, se diluídos em água, a densidade energética final será tão baixa que não será compatível o fornecimento de calorias com a capacidade estomacal do paciente e sua necessidade hídrica. O excesso de alimento no estômago terminará por estimular o vômito e o excesso de água causará sobrecarga hídrica. Estima-se em 40 mℓ/kg de peso corpóreo o volume máximo de alimento que deve ser infundido por refeição no estômago de um animal anorético há mais de 3 dias. Essa quantidade pode ser elevada até o máximo de 80 mℓ/kg de peso corpóreo por refeição, após 1 semana de realimentação.

Figura 56.6 Dendrograma para a instituição de terapia nutricional intensiva. VO = via oral.

 

As dificuldades de se encontrar produtos hipercalóricos desenvolvidos para suporte enteral em locais fora de grandes centros, aliado a seu elevado custo, fizeram com que o Serviço de Nutrição Clínica do Hospital Veterinário da FCAVJ-UNESP desenvolvesse algumas fórmulas caseiras, estabelecidas para serem de fácil uso e de baixo custo, facilitando o emprego desse tipo de suporte nutricional. Duas fórmulas com elevada proteína e energia podem ser encontradas na Figura 56.7, bem como o guia de prescrição e cálculo das quantidades.

Destaca-se, no entanto, que sempre se deve dar preferência ao emprego de um alimento comercial completo e balanceado desenvolvido para essa finalidade. Para sua administração, a quantidade a ser fornecida por dia pode ser estabelecida a partir da necessidade energética do paciente e da quantidade de energia metabolizável do alimento, que é informada pelo próprio fabricante. Uma vez definida a quantidade de alimento, essa quantidade total pode ser misturada com água no liquidificador, de forma a adquirir consistência adequada e fornecida como especificado na Figura 56.7. Para o cálculo da necessidade hídrica, procede-se também como especificado na Figura 56.7.

Pacientes muito debilitados e prostrados não devem receber de imediato a quantidade total de energia metabolizável que necessitam. Para esses, recomenda-se a infusão apenas de sua necessidade energética de repouso. Essa medida é importante para se evitar transtornos metabólicos e digestivos, não sobrecarregando um animal que pode apresentar déficits funcionais decorrentes de caquexia e neoplasia. Uma vez que este apresente melhora do quadro clínico, aumenta-se progressivamente a quantidade de calorias fornecidas até o atendimento completo de sua necessidade energética de manutenção. Não se deve, tampouco, infundir mais energia do que a correspondente à necessidade de manutenção do paciente. Mesmo que se evidencie acentuado estado hipermetabólico, com aumento da necessidade calórica, não é seguro alimentá-lo em excesso.

A técnica de colocação da sonda por esofagostomia é também de fácil

realização (Figura 56.8). A permanência do tubo esofágico apresenta pouco

desconforto para o animal.71 A simplicidade de manejo da sonda e da administração do alimento permite melhor cooperação dos proprietários,

minimizando os custos de internação em clínicas e hospitais veterinários.85 Outra vantagem é o maior diâmetro do tubo, o que viabiliza a administração de maior quantidade de alimento, inclusive alimento mais grosseiro, próximo

ao geralmente consumido por cães e gatos.86-89 Como sonda esofágica, pode-se empregar para cães os tubos de PVC (Embramed®) e Levine (Medical’s®) e para cães e gatos a sonda de Foley (Embramac®). A experiência dos autores tem demonstrado ser esse último tipo o mais aceito pelos animais, principalmente por gatos, com menor ocorrência de vômito. As complicações associadas a essa técnica são infecção do campo operatório, edema de face por pressão exercida pela bandagem, esofagite, aspiração de alimento, obstrução das vias aéreas superiores, disfagia, vômito, saída da sonda pela

cavidade oral e gastrite.62,90,91

A experiência clínica dos autores tem demonstrado ser essa a técnica de eleição nas situações em que o suporte enteral se fará por período superior a 1

semana.61,88 A sonda tem baixo custo, é facilmente encontrada e o procedimento de colocação é simples, podendo ser feito em qualquer clínica veterinária habilitada à realização de procedimento anestésico e pequenas cirurgias. Ilustração da colocação desse tubo pode ser vista na Figura 56.8. Descrição mais completa da técnica é encontrada no livro Cirurgia de

pequenos animais.83

Em razão da importância do suporte nutricional enteral, toda situação em que se prevê hiporexia ou anorexia deve ser considerada indicativa da colocação de tubo esofágico. Exemplos são cirurgias orais extensas que necessitam de longo período pós-cirúrgico, no qual o consumo de alimentos é contraindicado e há o estabelecimento de quimioterapia agressiva, que com frequência resultam em anorexia, perda de peso e caquexia. Nessas situações, antes do início da quimioterapia, quando o paciente encontra-se ainda compensado do ponto de vista clínico ou no próprio plano cirúrgico de um procedimento que resultará em dificuldade ou impossibilidade de deglutição, o clínico já deve pensar em colocar o tubo enteral. Essa medida pode evitar uma situação comum, quando após algum tempo de quimioterapia o paciente passa a apresentar considerável deterioração de seu estado nutricional e, só então, a terapia nutricional enteral passa a ser cogitada. Nesse momento, dois fatores complicadores podem estar presentes: primeiro, já houve deterioração da condição nutricional, com piora no prognóstico do paciente; segundo, a debilidade instalada pode dificultar em muito o procedimento anestésico necessário à colocação do tubo.

A técnica de gastrostomia é considerada forma efetiva de suporte nutricional para cães e gatos, da mesma forma que a esofagostomia, podendo

ser utilizada por longos períodos (meses a anos).75 Consiste em via segura por proporcionar digestão eficiente. As funções do estômago de mistura, digestão e estocagem permanecem íntegras, além do diâmetro das sondas utilizadas permitir a administração de alimentos mais consistentes e sob a forma polimérica (não digerida). Há, normalmente, boa aceitação por parte do paciente, com facilidade de reinício da alimentação oral ou espontânea,

mesmo com a permanência do tubo.92,93 No entanto, esse método apresenta como desvantagens a necessidade do uso de anestesia geral e de aparelho especial para a colocação dos tubos, o fato de as sondas não poderem ser removidas em período inferior a 5 dias e o extravasamento de conteúdo alimentar do estômago para a cavidade abdominal poder resultar em

peritonite.94

Os pacientes candidatos a essa terapia são aqueles acometidos por neoplasias orofaríngeas, esofágicas, hepáticas e os com anorexia resultante do tratamento quimioterápico. Porém, a gastrostomia fica contraindicada nas situações de vômitos incoercíveis, nos distúrbios gastrentéricos, nos quadros de ascite e em pacientes que necessitam de suporte nutricional por período

inferior a 5 dias.95 A técnica de colocação do gastrotubo com o uso de aplicadores está ilustrada na Figura 56.9.

 

■ Terapia nutricional parenteral A terapia nutricional parenteral (TNP) consiste na administração de todas ou

parte das exigências nutricionais diárias pela via intravenosa.96 A administração de todas as necessidades nutricionais, incluindo calorias, aminoácidos, lipídios, vitaminas e minerais é denominada nutrição parenteral total. Nela, todas as necessidades nutricionais conhecidas são infundidas dentro de um período de 24 h, incluindo a totalidade das necessidades energéticas do paciente. A administração de apenas parte das necessidades

nutricionais é denominada nutrição parenteral parcial74, que pode ou não incluir lipídios e microelementos. Normalmente, na nutrição parenteral parcial (NPP) são administrados os eletrólitos e vitaminas necessários e apenas parte

das necessidades energéticas e de aminoácidos do paciente.91

Figura 56.7 Ilustração da técnica de colocação da sonda nasoesofágica. A. Elevação dorsal das narinas. B. Introdução da sonda na narina. C. Posição da sonda dentro da narina. D. Elevação das narinas para facilitar a passagem do tubo pelo septo mediano. E. Fixação da sonda. F. Colocação do colar elisabetano.

 

 

PROTOCOLO DE NUTRIÇÃO ENTERAL PARA CÃES E GATOS SERVIÇO DE

NUTRIÇÃO CLÍNICA – HVGLN/FCAVJ/UNESP, JABOTICABAL

 

1 PACIENTES EM ESTADO CRÍTICO E QUE NÃO SUPORTAM GRANDE VOLUME DE ALIMENTO

1.1 Determinação das

necessidades energéticas dos animais: 1.2 Pesar o animal: (_______) kg

1.3 Calcular a necessidade energética de repouso (NER):

NER = 70 × (peso corpóreo em kg)0,75 NER = (_______) kcal por dia

 

2 PACIENTES EM MANUTENÇÃO QUE PODEM RECEBER ALIMENTO EM QUANTIDADE NORMAL

2.1 Determinação das necessidades energética de cães: 2.1.1 Pesar o animal: (_______) kg 2.1.2 Calcular a necessidade energética de manutenção (NEM):

NEM = 95 × (peso corpóreo em kg)0,75 NEM = (_______) kcal por dia

 

2.2 Determinação das necessidades energéticas de gatos: 2.2.1 Pesar o animal: (_______) kg 2.2.2 Calcular a necessidade energética de manutenção (NEM):

NEM = 100 × (peso corpóreo em kg)0,67 NEM = (_______) kcal por dia

 

3 CALCULAR A NECESSIDADE HÍDRICA (NH) (CÃES E GATOS)

NH = peso vivo × 70 mℓ = (_______) mℓ por dia Considerar o volume fornecido pelo alimento

Suplementação hídrica via sonda = NH – volume de alimento = (_______) mℓ por dia

 

4 DIETAS CASEIRAS PARA UTILIZAÇÃO VIA SONDA NASOESOFÁGICA

 

Dieta 1a Dieta 2b

1,1% Nutrition® ou Mucilon® 3,9% Nutrition® ou Mucilon®

 

1,1% dextrose 1,6% dextrose

 

15,3% extrato solúvel de sojac 63,4% ração em lata para gatos

 

11,4% creme de leite 7,7% creme de leite

 

69,5 % água 21,9% água

 

0,8% suplemento vitamínico-mineral 0,8% suplemento vitamínico-mineral

 

0,5% Ornitargim® 0,5% Ornitargim®

 

0,3% cloreto de potássio (KCl) a 20%d 0,3% cloreto de potássio (KCl) a 20%d

 

PB: 32,1%, EE: 27,3 e EM: 0,96 kcal/mℓ PB: 32,5, EE: 26,4 e EM: 0,96 kcal/mℓ

 

a Para uso em sondas com 6 ou 8F.

b Para uso em sondas com mais de 10F. c Composição: PB = 41%, EE = 22%, U = 6%. d ℓ Gatos: adicionar 30 mg de taurina por 100 m de alimento.

Exemplo – Dieta selecionada: alimento para sonda de 6 a 8F. Energia metabolizável (EM) da dieta = 0,96 kcal por mℓ

Etapa I: Calcular a necessidade energética do animal

NEM = 95 × (peso em kg)0,75

NEM = 95 × (10)0,75

NEM = 534,22 kcal por dia

Etapa II: Calcular a quantidade de alimento a ser administrada por dia em mililitros

Quantidade de alimento = NEM/EM dieta

Quantidade de alimento = 534,22 kcal por dia/0,96 kcal por mℓ Quantidade de alimento = 556,48 mℓ por dia (560 mℓ , aproximadamente)

Etapa III: Calcular a quantidade de cada ingrediente da dieta

Após calcular a quantidade a ser administrada em mℓ /dia da dieta, calcula-se a quantidade de cada ingrediente da mistura, como no exemplo a seguir. Exemplo (dieta para sonda 6 a 8F):

Nutrilon®:

Do total calculado (560 mℓ), 1,1% será composto por Nutrilon®: 560 mℓ da dieta —————————— 100% (total) X gramas de Nutrilon® —————— 1,1% (% de Nutrilon® na fórmula) X = 6,16 g de Nutrilon® por dia (realizar este cálculo para todos os nutrientes) Fórmula nal:

6,16 g de Nutrilon®; 6,16 g de dextrose; 85,68 g de extrato solúvel de soja; 63,84 mℓ de creme de leite; 389,2 mℓ de água; 4,48 g de suplemento vitamínico mineral; 2,8 mℓ de Ornitargim®; 1,68 mℓ de cloreto de potássio a 20%.

 

5 MODO DE USO

5.1 Essa quantidade deve ser pesada e batida em liquidi cador, permanecendo em

geladeira até o momento de uso.

5.2 Dividir o alimento em seis refeições ao dia. Administrar o alimento em

temperatura ambiente.

5.3 Injetar água potável para limpar a sonda de resíduos alimentares após cada

infusão de alimento.

5.4 Manter a sonda sempre bem fechada para evitar re uxo e entrada de ar no

estômago.

5.5 Monitorar a produção de fezes.

 

Figura 56.8 Protocolo de nutrição enteral para cães e gatos hospitalizados desenvolvido pelo Serviço de Nutrição Clínica do Hospital Veterinário Governador Laudo Natel da Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinária (FCAV) da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (Unesp), Campus de Jaboticabal. EE = extrato etéreo; EM = energia metabolizável; PB = proteína bruta; U = umidade; F = french.

Figura 56.9 Ilustração da colocação da sonda por esofagostomia. A. Demarcar a extensão da sonda que será introduzida no esôfago (para atingir o sétimo espaço intercostal). B. Colocar o corpo do instrumento na cavidade oral, pressionando o esôfago contra a musculatura mesocervical, formando uma saliência na pele cervical, local onde se procederá à incisão. C. Com auxílio de uma lâmina de bisturi, fazer incisão na pele e nos tecidos até exteriorizar o instrumento através da incisão cutânea. Aumentar o orifício para permitir a passagem do tubo, após a fixação deste ao instrumento. D. Retrair o instrumento e puxar o tubo para o interior da cavidade oral (alternativamente, pode-se direcionar diretamente o tubo conduzindo-o em direção ao final do esôfago). E. Redirecionar o tubo com o auxílio de um estilete para o interior do esôfago. F. Fixar o tubo na pele com fio de sutura não absorvível 2-0 utilizando ponto dedo chinês ou bailarina. G. Colocar bandagem na região para proteção dos pontos e da ferida. Fazer limpeza com antissepsia diária.

 

São indicações específicas para o uso da nutrição parenteral: obstrução ou hipomotilidade gastrintestinal, má absorção, diarreias profusas, vômitos graves, período pós-operatório de determinados procedimentos cirúrgicos do trato gastrintestinal, pancreatite, peritonite, hepatite, coma, inconsciência ou déficits neurológicos graves — ocasiões em que a colocação de tubos não é possível — e outras circunstâncias individuais. Essa via pode ser empregada

também como forma de suplementação da via enteral.93,96

Os benefícios do uso prolongado da terapia nutricional parenteral em pacientes com câncer são questionáveis até o momento. A grande maioria dos autores recomenda esse tipo de suporte apenas para os animais que apresentam grandes possibilidades de recuperação, como os que foram submetidos a cirurgias gastrintestinais, os anoréticos em decorrência da quimioterapia, ou em casos de tumores com prognóstico favorável ao tratamento.

Antes de se proceder à nutrição parenteral, é importante que o paciente esteja hidratado e com seu equilíbrio acidobásico estabelecido. Pacientes com alterações hidreletrolíticas e acidobásicas devem primeiro ser reidratados e estabilizados, sob pena de desenvolverem transtornos metabólicos graves

durante o procedimento.97

Há cinco soluções básicas empregadas na nutrição parenteral: dextrose, aminoácidos, lipídios, eletrólitos e compostos vitamínico-minerais. Soluções de dextrose variam de 5 a 100% em concentração, de aminoácidos de 3,5 a 15% e lipídios de 10 a 30%. Normalmente, na NPP essas soluções são diluídas na necessidade hídrica diária do paciente, sendo assim mais bem toleradas em vasos periféricos. O uso isolado de dextrose como fonte de calorias não proteicas, apesar de barato, tem como inconveniente o fato de pacientes catabólicos serem resistentes à insulina, podendo esse procedimento

resultar em hiperglicemia e hiperlactacidemia.72 Além disso, a glicose não é efetiva em limitar a lipólise e o equilíbrio nitrogenado negativo em cães e gatos. A composição de glicose com lipídios no fornecimento de calorias não proteicas é preferível, pois diminuem-se esses efeitos colaterais e a solução

torna-se mais eficiente na manutenção do equilíbrio nitrogenado.98

As emulsões lipídicas são utilizadas como fonte de energia e ácidos graxos essenciais a pacientes que recebem a TNP. Os ácidos graxos provenientes de emulsões lipídicas influenciam a resposta imune e inflamatória de maneiras distintas, de acordo com suas características físico-químicas. Recentemente, emulsões lipídicas com ácidos graxos ômega-3 tornaram-se disponíveis. Efeitos positivos sobre a capacidade fagocítica foram encontrados em animais

que receberam essa solução.99 Outras vantagens das soluções lipídicas incluem sua baixa osmolalidade, alta densidade energética e a possibilidade de uso em vaso periférico. No entanto, propiciam crescimento bacteriano, podendo favorecer a sepse, e são instáveis se misturadas diretamente à

dextrose a 50%.100

Os pacientes devem receber mistura de aminoácidos essenciais e não essenciais. A maior parte das soluções apresenta todos os aminoácidos essenciais para cães e gatos, exceto a taurina, que pode ser encontrada apenas em algumas soluções especiais para pacientes humanos pediátricos. Algumas formulações, no entanto, não apresentam arginina, aminoácido essencial para cães e gatos, devendo isso ser checado antes de sua administração. As soluções de aminoácidos e dextrose podem ou não apresentar eletrólitos, o

que deverá ser verificado antes de seu emprego.100

Compostos multivitamínicos e com oligoelementos também são incorporados à TNP. As vitaminas, em especial as hidrossolúveis, são rapidamente perdidas durante a anorexia e o estado catabólico, pois o organismo não apresenta estoque desses nutrientes. Participam como cofatores de várias etapas do processo de utilização da energia, de forma que a suplementação de calorias acelera seu consumo e sua perda. A deficiência de vitaminas do complexo B, em especial de tiamina, é um dos fatores responsáveis pela ocorrência da síndrome da realimentação, um distúrbio metabólico potencialmente fatal que se desenvolve no paciente anorético ao ser realimentado. Como várias vitaminas do complexo B são destruídas pela luz, é recomendável proteger o recipiente com a solução parenteral com papel

alumínio ou outro material que impeça a incidência direta daquela.101

Outros fatores envolvidos na síndrome da realimentação são fósforo, magnésio e potássio. Estes são perdidos durante a destruição tecidual secundária à inanição e podem ter sua concentração plasmática diminuída por captação celular posteriormente ao fornecimento de calorias. A glicose estimula a secreção de insulina e aumenta a captação de potássio e a utilização do fósforo, na fosforilação intermediária da glicose. Hipofosfatemia causada por administração muito rápida de calorias na forma de glicose ocorre mais rapidamente em cães que passaram fome do que em animais

normais.62

As principais complicações da TNP são, em ordem de ocorrência, obstruções e distúrbios mecânicos durante a infusão, transtornos metabólicos,

flebite e septicemia.96 Hiperglicemia é o transtorno metabólico mais comum, seguido por hiperlipemia e hiperbilirrubinemia. Em pacientes não hiperglicêmicos antes da instituição da TNP, a hiperglicemia raramente precisa ser corrigida com a administração de insulina e normalmente a redução da administração de solução de dextrose já é suficiente para solucionar o transtorno. Gatos são mais suscetíveis à hiperglicemia, necessitando de maior atenção. Alternativa interessante seria infundir no 1o dia apenas 50% da solução de dextrose necessária e, no 2o dia, não havendo no animal glicosúria ou hiperglicemia, infundir a totalidade do volume calculado de solução. Hiperlipemia pode ocorrer nos primeiros dias do suporte, caso em que se diminui a concentração da solução lipídica no soluto

infundido.102 A hipopotassemia é o principal transtorno eletrolítico da TNP. A glicose promove captação de potássio pela célula, devendo a concentração desse elemento ser monitorada de modo adequado no soro sanguíneo e este ser suplementado na solução infundida. O grande volume de fluidos a ser administrado, associado à elevada frequência de transtornos mecânicos

obstrutivos, faz com que seja recomendável o emprego de bomba de infusão.96 Além disso, os transtornos metabólicos são mais suscetíveis de ocorrerem em razão de velocidade muito rápida de infusão do que em virtude da qualidade do fluido administrado. As complicações mecânicas obstrutivas podem ser prevenidas com o emprego de cateteres intravenosos de boa qualidade, regularmente lavados com soluções anticoagulantes, bem posicionados e fixados no animal. Devem ter uso exclusivo para a TNP, evitando-se usá-los

para administração de medicamentos ou coleta de sangue do paciente.62 O protocolo de monitoramento dos pacientes que estão recebendo TNP deve

incluir:93

 

• Checar sinais vitais a cada 6 ou 12 h (temperatura, pulso, membranas mucosas, frequência respiratória)

• Pesagem diária

• Mensurar a glicemia de início a cada 6 ou 12 h e depois a cada 24 h • Determinar a concentração de eletrólitos a cada 24 h durante os primeiros 2 ou 3 dias

• Determinar a ureia sérica 12 h após o início da nutrição • Determinar o hematócrito e a contagem de plaquetas e verificar a turbidez e a coloração do plasma a cada 24 h

• Determinar hemograma completo e perfil bioquímico (enzimas hepáticas e creatinina) 1 ou 2 vezes por semana.

 

O preparo da solução deve seguir a ordem:

 

• Aminoácidos e eletrólitos

• Dextrose

• Emulsão lipídica

• Vitaminas.

A mistura deve ser feita da forma mais asséptica possível, pois a solução apresenta-se como meio de cultura para microrganismos, podendo provocar sepse. Recomenda-se seu preparo em capela de fluxo laminar. Todo frasco de solução deve ser refrigerado após aberto, observando-se as recomendações do

fabricante.103

Outra opção interessante é adquirir a solução pronta, embalada em bolsas para 24h de nutrição parenteral, de hospitais ou laboratórios humanos especializados. Nessa opção, o clínico deve prescrever com precisão o volume ou a concentração final de cada nutriente (lipídios, dextrose, aminoácidos, vitaminas, eletrólitos e minerais). As vantagens incluem maior facilidade, menor custo potencial, maior garantia de assepsia, precisão da formulação e a possibilidade de empregar vários tipos de solução, formulando nutrição mais

completa.103

Está apresentado na Figura 56.10 o protocolo de nutrição parenteral parcial desenvolvido para uso no Hospital Veterinário da FCAV-UNESP, Campus de Jaboticabal. Este já foi extensamente avaliado e empregado, com mais de 400 terapias nutricionais implementadas (outros protocolos podem ser

encontrados em Hand et al. e Pibot et al.104,105). O protocolo se propõe a fornecer apenas parte das necessidades de energia e aminoácidos, por uma questão de custo e praticidade. A solução é infundida, também, com a necessidade hídrica do paciente. Essa medida facilita a terapia nutricional, pois reduz a osmolalidade da solução, o que torna mais segura sua administração em vaso periférico e permite a infusão do fluido em velocidade maior, pois está diluído em água, reduzindo as chances de se desenvolverem transtornos metabólicos e flebite.

 

Nutracêuticos e câncer

■ Arginina

A arginina é um aminoácido essencial para cães e gatos, considerada importante secretagogo de hormônio do crescimento, prolactina e insulina, estimula também a liberação de glucagon, polipeptídio pancreático e catecolaminas. Participa do metabolismo do nitrogênio e apresenta efeitos benéficos na cicatrização e nos mecanismos de defesa antitumoral, por alterar

o metabolismo e crescimento dos tumores.106 Além disso, é precursora de nitritos, nitratos e óxido nítrico. Esse último é produzido no interior das células pela reação entre arginina e oxigênio, catalisada pela óxido nítrico

sintetase.107 No sistema imune, é importante para a citotoxicidade dos

macrófagos ativados e para a inibição da agregação de neutrófilos.108

O óxido nítrico está envolvido em vários fenômenos fisiológicos e fisiopatológicos, como regulação da pressão arterial, neurotransmissão, síntese de proteínas hepáticas, transporte de elétrons na mitocôndria, redução do crescimento bacteriano e tumoral, imunidade mediada por células, síntese de colágeno, metabolismo de nitrogênio e creatina, síntese de poliaminas, transcrição do ácido desoxirribonucleico (deoxyribonucleic acid – DNA), transdu-ção do RNA etc., com possíveis efeitos benéficos para o paciente, como melhor cicatrização e retenção de nitrogênio. Segundo Meier et al., ratos alimentados com arginina mostraram redução da tumorigênese e

disseminação do câncer.109 Elevadas concentrações de óxido nítrico geradas pela arginina resultaram em apoptose e inibição do crescimento tumoral em tumores pancreáticos in vivo e in vitro. Em ratos com tumor sólido suplementados com 4 a 6% de arginina, a taxa de metástases foi mais baixa e a anemia, menos grave, do que naqueles sem arginina em sua alimentação.

No entanto, o óxido nítrico pode apresentar papel dúbio, por ser potencialmente tóxico em situações como estresse oxidativo, geração exacerbada de radicais oxigênio reativos e na deficiência do sistema

antioxidante.110 Os mesmos autores destacam, ainda, que a arginina sozinha não tem efeito benéfico, sendo este conseguido quando fornecida com mistura balanceada de aminoácidos, melhorando, assim, o equilíbrio proteico da dieta. Isso foi verificado em estudo clínico controlado e randomizado, com 32 pacientes humanos com câncer sólido avançado que haviam perdido ao menos 5,0% do peso corporal. Os pacientes que receberam a mistura de aminoácidos essenciais apresentaram melhor manutenção de peso quando comparados com

o grupo que não foi suplementado.47

 

■ Glutamina

A glutamina é classificada como aminoácido não essencial para cães e gatos. No entanto, em situações como trauma, septicemia e câncer, as concentrações séricas desse aminoácido reduzem-se em até 50%, sendo necessária sua reposição. Por esse motivo, esta vem sendo classificada como aminoácido condicionalmente essencial. Segundo Abcouwer e Souba, a suplementação com glutamina pode auxiliar a reduzir a depleção muscular e, assim, reduzir o

catabolismo proteico associado à caquexia no câncer.111

Esse aminoácido é considerado um dos mais importantes substratos metabólicos para as células do trato gastrintestinal. A elevada atividade da glutaminase, enzima necessária para o metabolismo da glutamina, proporciona eficiência ao trato gastrintestinal para utilizar esse aminoácido como fonte energética. Cerca da metade da glutamina que chega ao intestino é convertida em alanina, que, por sua vez, é captada pelo fígado e utilizada na gliconeogênese. Além dos enterócitos e dos colonócitos, outras células de turnover elevado como células neoplásicas, fibroblastos e outros tecidos como os rins e o fígado utilizam a glutamina como fonte principal de nitrogênio e carbono. Em condições de hipermetabolismo e hipercatabolismo, como na caquexia, ocorre intensa mobilização de glutamina. Nessa situação, sua

ingestão colabora na redução da morbidade e mortalidade dos pacientes.112

Figura 56.10 Ilustração da técnica de colocação de sonda por gastrostomia com uso de aplicador. A. Vista esquemática demonstrando como o aplicador se posiciona dentro do estômago do animal. O aplicador empurra o estômago contra a parede abdominal e produz uma saliência para que se possa introduzir o trocater. B. Com o auxílio do trocater, perfurar a pele e a musculatura até posicionar a extremidade distal do trocater dentro da extremidade distal do aplicador. C. Introduzir a guia pelo trocater até o interior do aplicador. D. Visibilizar a guia sendo introduzida pelo trocater e em segundo momento esta já está posicionada dentro do aplicador. E. Retirar o aplicador, permanecendo apenas a guia dentro do animal. F. Fixar o tubo gástrico na extremidade distal da guia. G e H. Depois de fixada a guia, o tubo será arrastado da cavidade oral para dentro do estômago. I. Localização da extremidade distal do tubo dentro do estômago.