6 Radiografia Convencional, Ultrassonografia, Tomografia e Ressonância Magnética

As neoplasias cardíacas metastáticas são mais frequentes nos gatos. Em nossa rotina clínica, todavia, a neoplasia cardíaca, nos cães, geralmente está associada a linfomas, principalmente quando localizada na base do coração

(Figura 6.22). Radiografias torácicas podem revelar cardiomegalia ou efusão pericárdica associada a tamponamento cardíaco. Massas, quando observadas, localizam-se comumente na área do átrio direito e na base do coração, podendo deslocar a traqueia ou o esôfago dorsalmente. Na incidência dorsoventral, a traqueia desloca-se à direita. A massa pode simular linfonodos mediastinais aumentados. A pneumopericardiografia e a angiografia, seletiva ou não seletiva, contribuem para o diagnóstico dessas neoplasias. A ecocardiografia tornou-se o procedimento mais valioso de diagnóstico para a identificação de neoplasias cardíacas em cães e gatos

(Figura 6.23). A efusão pericárdica melhora a visibilização do coração, facilitando a identificação de estruturas normais (p. ex., gordura pericárdica ou periaórtica) e anormais, o que permite a localização de pequenas lesões em massas. A projeção paraesternal direita, em corte longitudinal e transversal, auxilia na identificação de massas auricular ou atrial direita. Estas podem se projetar para dentro do espaço pericárdico, para a câmara atrial direita ou se estender para outras áreas da base cardíaca ou do pericárdio. Comumente, os hemangiossarcomas apresentam áreas hipoecoicas com aspecto mosqueado ou de “queijo suíço”. Com frequência, invadem o lume atrial direito. Os tumores da base do coração, em comparação aos hemangiossarcomas, tendem a aparecer como estruturas de tecido mole, homogêneas e sem áreas hipoecoicas. Normalmente, o linfoma de base do coração apresenta aspecto semelhante, associado à efusão pericárdica. Tumores da tireoide ou paratireoide podem aparecer na via de saída do ventrículo direito ou no átrio esquerdo.

Figura 6.21 Imagem radiográfica lateral-direita (A) e ventrodorsal (B) do tórax de uma fêmea canina, 7 anos de idade, da raça Boxer, com timoma. A. Observa-se deslocamento dorsal da traqueia e caudal da silhueta cardíaca. B. O timo estende-se do mediastino cranial para o interior do tórax cranial esquerdo.

 

 

Figura 6.22 Imagem radiográfica lateral-direita obtida na apresentação de um cão macho, adulto, sem raça definida, com linfoma no átrio direito (A) e depois do tratamento com quimioterápico (B). A. Observa-se massa de tecido mole sobrepondo-se à silhueta cardíaca direita e o deslocamento dorsal da traqueia. B. Redução do volume da massa, que mimetiza metástase pulmonar, após o tratamento clínico com quimioterápico (seta).

 

Neoplasias da cavidade abdominal A radiografia abdominal tem como objetivo detectar lesões infiltrativas ou de discretas massas neoplásicas no interior de um órgão ou da cavidade abdominal. Em geral, não se identificam discretas massas neoplásicas no interior do parênquima de um órgão. O único indício de que há massa neoplásica no interior de um órgão é o aumento de volume ou a irregularidade no contorno. Esse aspecto, denominado “fenômeno de iceberg”, representa a visibilização de uma pequena porção da massa na superfície, ao passo que grande parte da massa encontra-se implantada no interior do órgão. Pode-se observar esse fenômeno em fígado, baço e nos rins. A presença de gordura, ar e neoformação óssea no núcleo de uma neoplasia facilita radiograficamente sua identificação.

 

Figura 6.23 Ecocardiograma em plano transversal de linfoma cardíaco do cão da Figura

6.22. O tracejado delimita o tumor de aspecto cavitário, hipoecogênico e heterogêneo. AE = átrio esquerdo; AO = aorta; VD = ventrículo direito.

 

Deve-se lembrar de que nem todas as massas representam neoplasia. Deve-se excluir a presença de abscessos, cistos, hematomas, granulomas e os aumentos fisiológicos de volume, entre outros fatores.

Massas abdominais podem ser ocultadas pela presença de fluido intra-abdominal, que deve ser removido antes da realização de outra radiografia, a qual deve ser feita para identificar, com maior precisão, a presença da massa. Pode-se avaliar a origem desta pela sua posição e a intensidade de deslocamento de outros órgãos.

A ultrassonografia é meio de diagnóstico seguro, não invasivo, que raramente requer a contenção química do animal. Permite confirmar diagnósticos radiológicos ou clínicos de massas abdominais e facilita a localização do órgão de origem e a identificação de doenças concomitantes em outros órgãos. Aspiração com agulha fina ou biopsia guiada por ultrassom dá suporte a um diagnóstico definitivo dessas massas.

 

■ Fígado

Neoplasias hepáticas são as causas comuns de aumento focal ou generalizado do órgão. Radiograficamente, a alteração mais comum é a hepatomegalia. Pode ser mais difícil identificar aumento de um lobo específico comparado a um aumento generalizado do órgão. Na projeção lateral, pode-se avaliar a hepatomegalia pelo deslocamento caudodorsal do piloro em relação à região cárdia e ao fundo gástrico, onde a linha central do estômago torna-se angulada caudalmente, ultrapassando o arco costal

(Figura 6.24). Na projeção ventrodorsal, estômago, duodeno proximal, rim direito e cólon transverso podem estar deslocados caudal e medialmente. Porém, essas alterações dependem do grau e do número de lobos aumentados.

O contraste de bário do trato gastrintestinal superior pode adicionar informações, por meio da melhor observação do deslocamento do estômago e do duodeno secundário à neoplasia hepática. Algumas vezes, pode ser útil o uso de pneumoperitônio para determinar o tamanho e o formato de um lobo hepático. Porém, essas técnicas são pouco utilizadas na rotina veterinária, uma vez que a ultrassonografia tornou-se uma das melhores maneiras de avaliar as alterações do parênquima hepático.

À ultrassonografia, as lesões com um centro ecogênico, circundado por uma borda mais sonolucente, denominadas lesões tipo “alvo”,

frequentemente são lesões neoplásicas (Figura 6.25). As lesões focais ou multifocais, hipoecoicas ou mistas são mais comuns do que as lesões focais

uniformemente hiperecoicas (Figura 6.26).

A identificação de uma neoplasia solitária no fígado, primária ou metastática, implica a necessidade de que o restante do abdome seja minuciosamente avaliado em busca de fluido livre ou linfonodopatia. A lesão hepática solitária em um animal sadio aumenta a possibilidade de que esta seja benigna, especialmente se o tamanho do fígado for considerado normal.

Existem tumores hepáticos que, com frequência, apresentam determinado padrão ultrassonográfico, auxiliando em sua identificação e no prognóstico. O carcinoma hepatocelular fre-quentemente tem o aspecto ultrassonográfico

de uma massa única, grande e hiperecogênica (Figura 6.27), mas também pode aparecer como lesão focal ou multifocal e de ecogenicidade mista. Deve-se considerar o linfossarcoma em animais com hepatomegalia quando o fígado apresentar-se normal ou houver lesões hepáticas focais ou multifocais, mesmo sem linfonodopatia periférica.

 

Figura 6.24 Imagem radiográfica lateral-direita (A) e ventrodorsal (B) do abdome de um cão com neoplasia hepática. A. Hepatomegalia que produz o deslocamento caudodorsal do piloro e do fundo gástrico, com o estômago ultrapassando o arco costal. B. Estômago, duodeno proximal, rim direito e cólon transverso encontram-se deslocados caudal e medialmente.

 

Figura 6.25 Ultrassonografia em plano parassagital direito do fígado de uma fêmea canina, 5 anos de idade, da raça Pitbull. Observa-se neoplasia focal com centro ecogênico circundado por borda sonolucente.

Figura 6.26 Ultrassonografia em plano sagital do fígado de um cão macho, 12 anos de idade, da raça Teckel, apresentando neoplasia primária com lesões multifocais hipoecoicas.

 

Os hemangiossarcomas podem ser vistos como massas hipoecogênicas com lojas anecogênicas entremeadas.

O tumor venéreo transmissível hepático em cão pode ser observado como múltiplas lesões tipo “alvo”, típicas de metástase, cujo centro é hiperecogênico, rodeado por imagem hipoecogênica, dispersa pelo parênquima, apresentando-se com bordas irregulares e com dimensões aumentadas.

Os aspectos ultrassonográficos da neoplasia hepática são muito variáveis, e o mapeamento Doppler pode ser uma ferramenta útil na abordagem dessas

formações (Figura 6.28).

Diferentes tipos histológicos de tumores primários ou metastáticos podem parecer extremamente semelhantes, tornando o exame ultrassonográfico ineficaz para determinar o tipo celular. Deve-se realizar, para a obtenção do diagnóstico definitivo, a biopsia aspirativa com agulha fina ou Tru-cut guiada por ultrassom ou a biopsia cirúrgica.

 

■ Vesícula biliar e trato biliar Neoplasias que acometem a vesícula biliar são facilmente identificadas à ultrassonografia quando confinadas a sua parede. As neoplasias que envolvem o trato biliar não podem ser distinguidas de outras neoplasias hepáticas, em razão do seu aspecto variável. Para a obtenção de diagnóstico definitivo, é necessária a aspiração com agulha fina ou a biopsia.

 

■ Baço

Lesões neoplásicas focais ou multifocais em baço normalmente têm origem de sarcomas; o hemangiossarcoma e o linfossarcoma são os tipos tumorais comumente encontrados. Metástases esplênicas são menos comuns, comparadas a metástases hepáticas, uma vez que o fígado apresenta duplo suprimento sanguíneo. Entre as metástases esplênicas, destacam-se os carcinomas pancreáticos, mamários e o carcinoma hepatocelular. Comumente, a neoplasia primária caracteriza-se por apresentar massa única e metástase multifocal.

 

Figura 6.27 Varredura ultrassonográfica de parênquima hepático com presença de área hiperecogênica e heterogênea entremeada à topografia de lobos direitos de contornos irregulares. Cão macho, Schnauzer, 11 anos. Diagnóstico: carcinoma hepatocelular. M = massa.

 

Nas radiografias, quando a massa encontra-se no interior do parênquima, a lesão é frequentemente associada ao corpo ou à cauda do baço. Se a neoplasia for difusa, observam-se esplenomegalia e variável grau de efusão. Em gatos, o aumento generalizado do baço muitas vezes indica doença infiltrativa, como linfossarcoma ou mastocitoma. Massas em topografia de cabeça esplênica causam deslocamento caudodorsal das alças intestinais em projeção lateral e deslocamento caudal e lateral direito na projeção ventrodorsal. Em razão do ligamento gastresplênico, a parte proximal do baço torna-se relativamente imóvel. Em geral, massas nessa região causam deslocamento da grande curvatura do estômago, especialmente na projeção ventrodorsal. Massas em região de corpo e da cauda do baço são as causas mais comuns de aumento de volume com radiopacidade de água em região

mesogástrica ventral na projeção lateral (Figura 6.29).

 

Figura 6.28 Fêmea canina, Poodle, 15 anos. A. Grande nódulo hiperecogênico e heterogêneo em lobos esquerdos. B. Área levemente hipoecogênica e heterogênea entremeada ao nódulo (setas). C. Mapeamento Power Doppler de área citada em (B), demonstrando importante vascularização central e periférica, sugerindo hipervascularização (neoangiogênese). M = massa.

 

Figura 6.29 Imagens radiográficas laterais/direita de abdome. A. Cão macho, 7 anos de idade, sem raça definida, com neoplasia (corpo do baço) em região mesogástrica ventral apresentando radiopacidade de água. B. Fêmea canina, 13 anos de idade, sem raça definida, com neoplasia no corpo e na cauda do baço.

Lesões focais em baço são facilmente identificadas à ultrassonografia, porém o diagnóstico definitivo é restrito; baseia-se apenas em seu aspecto ultrassonográfico, uma vez que hematomas, nódulos hiperplásicos, necroses vasculares, distúrbios inflamatórios e condições neoplásicas primárias ou

metastáticas podem produzir imagens ultrassonográficas similares (Figura

6.30). A doença neoplásica focal pode ser identificada como áreas mistas ou hipoecoicas, podendo ter definição insuficiente de suas margens e, ocasionalmente, apresentar septações. A margem esplênica pode ser rompida pela lesão se esta estiver localizada na região subcapsular. Como consequência, pode haver fluido livre intra-abdominal, como sangue, particularmente nos casos de hemangiossarcoma.

Doença infiltrativa difusa pode ser sutil e, portanto, não percebida à ultrassonografia. A ecogenicidade do órgão pode estar reduzida ou aumentada, como no caso do linfossarcoma, e o parênquima pode apresentar-se normal ou, às vezes, com ecotextura grosseira.

O linfoma apresenta ampla variedade de aspectos ultrassonográficos. Sua apresentação ultrassonográfica mais comum é a esplenomegalia difusa, com ecogenicidade normal ou reduzida, superfície irregular ou lisa e ecotextura grosseira. Pode ainda apresentar-se como pequenas áreas anecoicas e hipoecoicas, sem produção de reforço acústico posterior. O contorno pode estar mal definido e a ecogenicidade ser normal ou reduzida, o que resulta em padrão semelhante ao “favo de mel”. Em alguns casos, há aumento difuso da ecogenicidade. Um aspecto menos comum é a esplenomegalia com presença de áreas hipoecogênicas dispersas pelo parênquima ou com múltiplas cavidades ecogênicas e complexas (necrose, hematomas, nódulos hiperplásicos). Em gatos, descreveram-se também os mesmos aspectos, sendo, porém, mais comum a forma em que se visibiliza esplenomegalia hipoecogênica difusa, com ecotextura grosseira, ou inúmeros e pequenos focos hipoecogênicos, com a superfície lisa. Devem-se avaliar linfonodopatia abdominal e o envolvimento de outros órgãos, como o fígado ou o trato gastrintestinal. É comum a presença de fluido livre abdominal. A radiografia torácica pode demonstrar linfonodopatia nos linfonodos esternal, mediastinal e traqueobrônquico, assim como metástase pulmonar.

 

Figura 6.30 Ultrassonografia em plano parassagital esquerdo do baço de um cão macho, 9 anos de idade, da raça Poodle, com lesões multifocais hipoecoicas difundidas no parênquima.

 

Pode-se considerar o hemangiossarcoma, apesar do aspecto ultrassonográfico variável, na presença de um grande nódulo localizado em uma das extremidades do baço.

Devem ser considerados com aspecto e ecogenicidade complexos, caracterizados por áreas anecogênicas (hematomas agudos e cistos), hiperecogênicas (mineralizações e fibroses) e ecogênicas não homogêneas (canais cavernosos de sangue, hematoma crônico, cisto, área de necrose ou abscesso), além de múltiplas e pequenas áreas císticas com reforços

acústicos posteriores (Figura 6.31). Ao contrário do hemangiossarcoma, o liomiossarcoma e o mastocitoma são, com frequência, homogêneos e hipoecogênicos.

Em geral, histiocitose acarreta esplenomegalia hipoecogênica, podendo ocorrer na forma de múltiplos e grandes nódulos com ecogenicidade complexa. Pelo fato de as lesões no baço não serem específicas, é necessária a biopsia aspirativa com agulha fina para o diagnóstico conclusivo.

 

■ Glândulas adrenais

As neoplasias adrenais caninas incluem adenoma, carcinoma adrenocortical e feocromocitoma, além das possíveis metástases. Em animais normais, as glândulas adrenais não são visibilizadas radiograficamente. Na presença de neoplasias, a adrenal pode estar aumentada e calcificada, o que possibilita sua visibilização à radiografia. Em gatos, observou-se a calcificação sem aumento glandular, neoplasia ou qualquer outra lesão que afete a adrenal. A suspeita radiográfica de lesão em massa nas adrenais pode se basear na presença de massa de tecidos moles ou calcificação na região craniomedial ao rim correspondente, que pode estar deslocado no sentido caudolateral. Massas na glândula adrenal esquerda podem deslocar a região do fundo do estômago cranialmente, o cólon transverso caudoventralmente e o rim esquerdo caudalmente. Pode ser mais difícil visibilizar massas na glândula adrenal direita, em razão da sua proximidade com o fígado.

Figura 6.31 Ultrassonografia em plano parassagital esquerdo do baço de um cão macho, 6 anos e 7 meses de idade, da raça Akita, com a presença de um grande nódulo localizado na cauda do baço (hemangiossarcoma). Observa-se lesões multifocais hipoecoicas e fluido livre na cavidade abdominal.

 

A utilização de pneumoperitônio em projeção dorsoventral ou lateral horizontal pode auxiliar na avaliação das glândulas adrenais. O venograma da veia cava caudal pode mostrar obstrução ou fluxo sanguíneo venoso defeituoso.

Em geral, o aumento bilateral das adrenais sugere hiperplasia e possível hiperadrenocorticismo, ao passo que um envolvimento unilateral sugere processo neoplásico. Quando há processo neoplásico unilateral, pode ser mais difícil a avaliação da glândula contralateral, pela possível atrofia compensatória. Embora existam diferenças consideráveis de tamanho, se o diâmetro da glândula à ultrassonografia exceder 2 cm, será maior a possibilidade de neoplasia. Há considerável sobreposição de tamanho entre as glândulas adrenais afetadas pelo hiperadrenocorticismo pituitário-dependente e aquelas afetadas pela neoplasia.

Por meio do exame ultrassonográfico, é possível observar as dimensões das glândulas adrenais, do parênquima e dos contornos, com exceção dos casos em que as massas não são visibilizadas em decorrência da gordura perirrenal ou da presença de gás causando reverberação. A maioria das massas adrenais é ovoide ou esférica e tem ecogenicidade semelhante ao córtex renal.

Na doença neoplásica, a ecogenicidade é variável. Focos hiperecoicos focais ou sombreamento acústico resultante de calcificações, associados à glândula adrenal aumentada, sugerem, em geral, neoplasia adrenocortical

(Figura 6.32). A mineralização é pouco comum nos casos de feocromocitomas. Em gatos, a mineralização nas glândulas adrenais é acidental, sendo menos comum a ocorrência de neoplasias adrenais do que nos cães. Há ocorrência, nas neoplasias malignas, de invasão das estruturas vasculares adjacentes e do rim, além da presença de trombos.

Adenomas e massas metastáticas geralmente têm aspecto nodular, sem alterações específicas em sua ecogenicidade. Os feocromocitomas são formações geralmente solitárias, de tamanhos que variam de 0,14 a 15 cm de comprimento e 2 a 7 cm de diâmetro, que podem apresentar ligeira heterogeneidade da ecotextura. Cerca de 30 a 56% dos casos apresentam massas abdominais periféricas nos rins durante a avaliação radiográfica. Observam-se metástases pulmonares em 11% dos casos.

Não são muito indicadas biopsias ou aspiração guiada pelo ultrassom em massas adrenais, uma vez que hemorragia e crise hipertensiva fatal foram descritas associadas a biopsias de feocromocitomas.

 

■ Pâncreas

Neoplasia pancreática é rara em cães e gatos. Os tumores pancreáticos geralmente têm origem epitelial e são classificados como endócrinos (envolvendo as ilhotas de Langerhans) ou exócrinos (envolvendo as células dos ácinos ou do epitélio ductal). Os carcinomas de origem acinar ou ductal tendem a se desenvolver na porção central da glândula, e à medida que aumentam podem obstruir o ducto biliar comum, invadir o duodeno ou o

estômago e causar metástase hepática (Figura 6.33). Metástases nos linfonodos regionais, nos pulmões e no tecido ósseo também são comuns. Entre os tumores endócrinos, estão os glucagonomas, insulinomas ou gastrinomas.

Ao exame radiográfico, observa-se, comumente, massa ou área de radiopacidade aumentada na porção cranial direita do abdome. O duodeno proximal está frequentemente deslocado para a direita e o antro estomacal para a esquerda. O contraste de bário do trato gastrintestinal superior pode ilustrar, nas radiografias, principalmente na projeção ventrodorsal, o deslocamento do duodeno proximal e as irregularidades da mucosa duodenal pela infiltração neoplásica.

A ultrassonografia mostra-se como um meio de diagnóstico por imagem mais sensível que o exame radiográfico na detecção de alterações pancreáticas, porém o diagnóstico diferencial entre neoplasia e pancreatite não pode ser feito com precisão somente por meio desse método de diagnóstico. Insulinomas tendem a aparecer como formações nodulares hipoecogênicas e bem delimitadas. Os carcinomas apresentam aspecto e tamanho variáveis. A investigação seriada pode ser vantajosa. Deve-se examinar o paciente para a identificação de sinais de linfonodopatia e metástases nos órgãos abdominais ou nas superfícies peritoneais (carcinomatoses). Pode ser essencial, em alguns casos, aspiração guiada por ultrassom com agulha fina para análise citológica ou biopsia de lesões em massa.

Figura 6.32 A. Imagem radiográfica em projeção lateral direita de uma fêmea canina com 8 anos de idade ilustrando, na região dorsocranial da cavidade abdominal, sobrepondo a silhueta renal direita e esquerda, uma massa de calcificação amorfa e nitidamente delimitada. B. Ultrassonografia em plano parassagital esquerdo, em que se observa a glândula adrenal, medial ao rim esquerdo, com aparência hiperecoica de uma meia-lua, decorrente de penetração do som deficiente no tecido interno calcificado da glândula.

Figura 6.33 Carcinoma pancreático: fêmea canina, Cocker, 5 anos. Histórico: icterícia. A. Presença de formação heterogênea, de ecogenicidade mista entremeada ao lobo pancreático direito, com dimensões em torno de 3,72 × 3,74 cm. Mesentério hiperecogênico adjacente. B. Presença de área hipoecogênica entremeada à parede duodenal, estendendo-se e alterando o lume intestinal. C. Processo obstrutivo em vias biliares com vesícula biliar distendida por conteúdo anecogênico, com quantidade moderada de lama/barro biliar. D. Vias biliares extra-hepáticas dilatadas. M = massa; lobo panc. d. = lobo pancreático direito; VB = vesicula biliar.

 

Neoplasias do sistema digestório

■ Esôfago

Neoplasias de esôfago são raras em cães e gatos, mas foram descritos carcinoma de células escamosas, sarcomas associados ao Spirocerca lupi e liomioma. Obstrução parcial ou completa é uma sequela possível.

Exames radiográficos podem não apresentar alteração alguma nos casos de neoplasias pequenas. Pode haver massa de tecido mole mediastinal se a neoplasia for grande e envolver a porção torácica do esôfago.

Nos casos de processo obstrutivo, o esôfago cranial à obstrução pode estar dilatado e repleto de conteúdo gasoso ou líquido e as estruturas adjacentes podem estar deslocadas. Na região cervical, o esôfago dilatado pode causar deslocamento ventral e lateral direito da traqueia e, na região torácica, deslocamento ventral da traqueia e silhueta cardíaca.

A utilização de meio de contraste positivo (bário) poderá demonstrar espessamento da parede e irregularidades no contorno da mucosa, em geral envolvendo apenas um lado da parede esofágica, falha de preenchimento nos casos de tumores intraluminais, além de determinar o grau de oclusão do esôfago pela presença do tumor. Nos casos em que houver erosão da parede, podem-se visibilizar pequenas úlceras. A fluoroscopia poderá demonstrar alguma anormalidade funcional associada. O exame ultrassonográfico do esôfago cervical pode determinar o local e a causa de diminuição do peristaltismo, pela visibilização da massa e consequente dilatação do esôfago. A endoscopia permite visualização da massa geralmente ulcerada, avaliação do aspecto macroscópico, tamanho e extensão, além de possibilitar a coleta de material para biopsias.

O Spirocerca lupi provoca uma reação granulomatosa que aparece nas radiografias como uma área de opacidade aumentada entre a base do coração e o diafragma. Neoformações ósseas (espondiloses) são frequentemente vistas nos aspectos ventrais das vértebras torácicas, mais ou menos da sétima à décima vértebra. Descreveu-se osteopatia hipertrófica associada ao sarcoma secundário a esse parasita.

 

■ Estômago O aspecto radiográfico das neoplasias gástricas varia de acordo com o tamanho, o formato e a localização do tumor. O aspecto radiográfico mais comum é de uma massa projetando-se para o lume gástrico, criando uma falha de preenchimento na presença do contraste.

Radiografias simples podem demonstrar nenhuma alteração significativa ou evidenciar a massa intraluminal, algumas vezes delineada por gás, no interior do estômago, além de espessamento focal ou difuso da parede gástrica e ausência ou notável distorção no padrão normal das pregas da mucosa. Visibiliza-se espessamento difuso da parede gástrica, com certa tendência a desenvolver úlceras, nos casos de adenocarcinomas. Estes causam metástases para linfonodos regionais, fígado e pulmão, tornando necessária a realização de radiografias torácicas. Liomiomas geralmente são lesões solitárias localizadas na região cárdia, ao passo que os liomiossarcomas tendem a apresentar massas extraluminais.

O exame contrastado positivo, por meio do bário, pode confirmar espessamento e irregularidade focal ou difusa da parede, falhas de preenchimentos do contraste pela presença do tumor, ulceração da mucosa gástrica, em que o bário preenche a cratera da úlcera e persiste naquele local, caracterizando um contorno inalterado durante radiografias seriadas

(Figura 6.34). Tumores difusos são mais difíceis de serem identificados, pois normalmente não produzem defeitos de preenchimento. Entretanto, podem alterar o formato do estômago e diminuir a motilidade e o poder de distensão da área envolvida, que pode ser notada em radiografias seriadas ou por fluoroscopia. Devem-se avaliar as alterações observadas em várias radiografias para evitar a possibilidade de confundir contrações normais do estômago com anormalidades.

As principais características ultrassonográficas de tumores gástricos estão relacionadas com o espessamento da parede em vários graus, focal ou difuso, muitas vezes irregulares, e com perda da integridade das camadas da

arquitetura da parede (Figura 6.35).

Faz-se necessário o preparo adequado do paciente, com jejum alimentar prévio, uma vez que o ar intraluminal, o conteúdo alimentar e a contração da parede gástrica podem comprometer uma avaliação detalhada. Com relação à técnica do exame, o critério mais importante é uma boa avaliação da região antropilórica, em razão da alta incidência de tumores nesse local. Dessa forma, algumas vezes faz-se necessária a administração de fluidos via sondagem, pois a presença de líquido é imprescindível para avaliação ultrassonográfica dessa região. O melhor procedimento para análise da região pilórica é posicionar o transdutor na curvatura maior do lado esquerdo e deslizá-lo em direção ao lobo caudado do fígado.

Foram descritas, na literatura, algumas características ultrassonográficas específicas para cada tumor gástrico, porém o diagnóstico definitivo deve se basear no exame histopatológico.

Adenocarcinoma é a neoplasia gástrica mais frequente em cães. O aspecto ultrassonográfico mais comum inclui espessamento transmural e

perda do padrão normal das camadas (Figura 6.36). Essa camada alterada pode ter aspecto conhecido como “pseudocamada”, provavelmente relacionado à distribuição irregular das camadas pelo tumor, que não deve ser confundido com a normalidade. Caracteriza-se por uma zona moderadamente ecogênica envolvida por linhas internas e externas hipoecogênicas. Linfonodopatia adjacente é um achado importante. Os linfonodos podem apresentar aspecto de alvo, com bordas pouco ecogênicas e centro altamente ecogênico.

O linfossarcoma constitui a neoplasia gástrica mais comum em gatos. Normalmente é caracterizado por espessamento difuso e uniforme da parede estomacal, de aspecto hipoecogênico. Diminuição da motilidade e

linfonodopatia regional podem estar presentes (Figura 6.37).

Figura 6.34 Imagem radiográfica lateral-direita (A) e ventrodorsal (B) do abdome de um cão, que destaca o estômago preenchido com sulfato de bário. Observar, na região fundia (F), correspondente à curvatura maior, o espessamento e a irregularidade da parede do estômago (setas), aspecto radiográfico compatível com neoplasia da parede gástrica.

 

 

Figura 6.35 Cão macho, Chow-chow, 8 anos. Histórico: emese crônica e emagrecimento progressivo. Acentuado espessamento da parede gástrica, com perda do padrão de camadas se estendendo da região cárdia (A), medindo 3,82 cm, à região de corpo gástrico (B), medindo 1,28 cm. Diagnóstico histopatológico: carcinoma gástrico acinar. M = massa.

O liomioma gástrico pode aparecer como uma massa pequena, homogênea, séssil e uniformemente ecogênica, e a região cárdia aparenta ser o local de maior ocorrência desta neoplasia. Em geral, não ocorre ulceração.

 

Figura 6.36 Cão macho, Chow-chow, 7 anos. Histórico: hematoemese e emagrecimento progressivo. A. Evidente espessamento da parede gástrica em região de curvatura maior, com perda da estratificação das camadas. B. Delimitação evidente entre parede gástrica normal e de área afetada, identificada pela seta. C. Linfonodo gástrico aumentado, hipoecogênico, circundado por mesentério. M = massa.

O liomiossarcoma geralmente está associado à massa grande, complexa, de crescimento concêntrico, localizada na região de antro, e normalmente ulcerada, sendo a hematêmese o principal sinal clínico. Por sua localização, pode haver obstrução e impedimento da passagem pilórica, com acúmulo variável de fluido no lume gástrico e hipomotilidade. A consequente retenção de líquido pode delinear a lesão, particularmente se ela for intraluminal.

O resultado negativo de investigação rádio e ultrassonográfica não descarta a possibilidade de neoplasia gástrica.

 

■ Intestino delgado

Radiografias simples podem não relevar alterações ou permitir a visibilização de uma massa de tecidos moles envolvendo alguma porção do intestino. Podem-se visibilizar sinais de obstrução intestinal, como dilatação e acúmulo de gás ou fluido no segmento cranial à obstrução. O íleo pode apresentar aspecto radiográfico variável, dependendo do tipo, do grau e da duração do processo obstrutivo. Podem-se visibilizar aumentos de linfonodos abdominais e metástases pulmonares, as quais são raramente detectadas nas radiografias torácicas.

Figura 6.37 Imagem sonográfica do estômago de um felino, macho, 11 anos de idade e sem raça definida com linfossarcoma. Observa-se o espessamento uniforme e hipoecoico da parede gástrica, com perda do padrão das camadas.

 

Estudos com bário de neoplasias intestinais intraluminais demonstram defeitos de preenchimento, irregularidades (ulcerações) no interior do intestino, envolvendo, em geral, apenas um lado da parede, processos obstrutivos ou constrição.

Adenocarcinomas intestinais tendem a produzir lesões constritoras anulares, estreitando o lume intestinal e dando aspecto de “miolo de maçã” ou “porta-guardanapos” em estudos contrastados. As lesões de linfossarcoma são mais difusas, afetando segmentos mais longos da parede intestinal.

As neoplasias intestinais apresentam aspectos ultrassonográficos similares àqueles descritos para os tumores gástricos. Dependendo da localização e da extensão da lesão, as características ultrassonográficas incluem o espessamento focal ou generalizado, simétrico ou assimétrico, da parede intestinal. As camadas da parede estão, em geral, rompidas e pode haver retenção de fluido ou de alimento em áreas próximas. Focos anecoicos e hipoecoicos dentro da massa podem estar relacionados com áreas de necrose e degeneração.

Durante avaliação em tempo real, é importante identificar a presença de gás que causa reverberação ou pequena quantidade de fluido intraluminal no interior da massa. Esse aspecto confirma que a lesão está localizada em alças intestinais.

Adenocarcinomas intestinais são focais, assimétricos, irregulares, com ecogenicidade mista e paredes espessadas, com perda do padrão normal de camadas. Nos felinos, o adenocarcinoma normalmente apresenta-se como espessamento transmural circunferencial, concêntrico e de ecogenicidade mista, localizado mais comumente no jejuno e na junção ileocecocólica. Esse tipo tumoral costuma causar estreitamento luminal, quase nunca

observado no linfoma (Figura 6.38). O adenocarcinoma afeta um segmento intestinal, ao contrário do linfoma, que pode envolver vários segmentos. Essas duas neoplasias podem acometer os linfonodos mesentéricos adjacentes.

Achados ultrassonográficos de linfoma intestinal incluem espessamento transmural infiltrativo com rompimento das camadas da parede e textura hipoecoica.

A diminuição da motilidade é, com frequência, visualizada no segmento afetado. Se a lesão for intraluminal, ela poderá ser delineada por fluido

(Figura 6.39).

Com frequência, os liomiossarcomas são grandes, têm origem intramural e crescem para fora da serosa como uma grande massa excêntrica extraluminal ou, menos frequentemente, podem crescer para dentro do lume intestinal. As massas extramurais podem interromper o contorno externo do intestino e causar inflamação localizada e conglomeração dos intestinos.

A biopsia aspirativa guiada pelo ultrassom da lesão intestinal ou dos linfonodos regionais infartados pode ser um método minimamente invasivo de obtenção de amostras para diagnóstico.

 

■ Intestino grosso

Radiografias simples podem não demonstrar alterações em neoplasias. Se o tumor causar obstrução ou retenção fecal em segmento anterior, ela poderá ser evidenciada. Massa observada radiograficamente como aumento de volume de tecidos moles, associada à parede intestinal, pode, eventualmente, ser visibilizada. Investigação com enema de sulfato de bário permite avaliar a extensão do tumor, delineando áreas de constrição, irregularidade e ulceração, além de defeitos de preenchimento. Neoplasias retais causam, com frequência, grandes defeitos de preenchimento pelo contraste. A porção intestinal acometida mostra-se fixa e sem capacidade de distensão.

O exame ultrassonográfico do intestino grosso é limitado por causa da presença de gás e conteúdo fecal. Em alguns casos, a instilação de fluido pode deslocar o material fecal e descartar um tumor mural ou intraluminal. Cães e gatos com linfoma ou adenocarcinoma em região de cólon demonstram espessamento grave de todo o cólon descendente (acima de 7

mm), com perda de estratificação das camadas (Figuras 6.38 e 6.40). Liomiossarcoma em ceco foi descrito como uma estrutura pouco ecogênica distorcendo acentuadamente a arquitetura cecal normal.

 

Neoplasias do sistema urinário

■ Rins

As demonstrações radiográficas de neoplasia renal dependem da presença ou não de alterações no tamanho e na função. Deve-se considerar neoplasia, no diagnóstico diferencial, quando houver renomegalia e irregularidade em seu formato. A urografia excretora mostrará alterações de tamanho e função, heterogeneidade e pelve renal distorcida. Havendo disponibilidade, a angiografia renal será útil.

 

Figura 6.38 Adenocarcinoma em cólon descendente de felino, sem raça definida, macho, 19 anos. Histórico: disquesia. A. Evidente espessamento da parede intestinal (0,94 cm), com perda do padrão de camadas, de aspecto hipoecogênico. B. Importante estreitamento luminal (setas), em detrimento do espessamento concêntrico da parede intestinal. C. Mapeamento Power Doppler da área afetada demonstrando aumento da vascularização.

Figura 6.39 Linfossarcoma intestinal. Felino, sem raça definida, macho, 8 anos. Espessamento de parede intestinal, com perda do padrão de camadas e aspecto hipoecogênico (seta). Conteúdo pastoso luminal. M = massa.

 

 

Figura 6.40 Linfossarcoma intestinal em cólon descendente, fêmea canina, Shih-tzu, 5 anos. Histórico: disquesia. A. Importante espessamento da parede intestinal (1,77 cm), com perda do padrão de camadas, aspecto heterogêneo, com áreas hipoecogênicas entremeadas à parede. B. Linfonodo adjacente arredondado, medindo 2,93 × 2,6 cm (relação altura/comprimento alterada: 0,88 cm), hipoecogênico e heterogêneo, sugerindo infiltração neoplásica metastática. M = massa.

 

Em pequenos animais, existe variação no aspecto ultrassonográfico das neoplasias renais. As massas podem ser focais, multifocais ou difusas, bem circunscritas ou infiltrativas, com ou sem distorção da pelve renal. Massas neoplásicas difusas são menos comuns, mas podem ocorrer. As características que tornam o tumor renal detectável ou não pela ultrassonografia são o seu tamanho, a ecogenicidade e a topografia.

Tumores renais com mais de 2 cm de diâmetro, que promovem alterações do contorno externo renal ou que desloquem o sistema coletor, são facilmente reconhecidos. A varredura renal em três planos de corte é necessária no caso de pequenas formações neoplásicas. Lesões menores que 1 cm de diâmetro podem não ser detectadas, principalmente se forem isoecogênicas e não causarem distorção da arquitetura interna ou não alterarem o contorno renal.

A ecogenicidade das neoplasias tem sido correlacionada com o tipo celular, com o grau de vascularização local, com o grau de hemorragia e de necrose. Neoplasias com grandes quantidades de tecido fibroso ou com deposição de minerais aparecem como estruturas hiperecoicas; porém, quando hipervascularizadas, tendem a ser hipoecoicas. Quando a neoplasia atinge boa parte do tecido renal, geralmente se apresenta com ecogenicidade mista, com áreas hiperecoicas representando fibrose ou calcificação, e áreas hipoecoicas indicando necrose ou hemorragia. Existe a possibilidade de surgir padrão similar a cisto multilocular, caracterizado por estruturas anecoicas separadas por áreas hiperecogênicas.

Os padrões ecográficos, porém, não permitem nenhuma distinção entre os tipos e as formas neoplásicas; indica-se a biopsia para diferenciá-las.

Massas difusas infiltrativas podem causar o aumento simétrico do rim sem alterar sua arquitetura interna. Com frequência, os carcinomas

envolvem somente um polo, caudal ou cranial, do rim acometido (Figura

6.41).

 

■ Ureteres Em geral, os ureteres normais não são visibilizados à ultrassonografia, mas apenas na presença de dilatação secundária à obstrução por cálculos ou massas extrínsecas ou intrínsecas. Pode haver acometimento do ureter distal nos casos de carcinoma de células de transição da bexiga. A urografia excretora pode revelar a massa ureteral.

 

■ Bexiga

Em geral, o desenvolvimento de neoplasias sem a presença de neoformações ósseas não é visibilizado em radiografias simples. Neoplasias malignas, em especial o carcinoma de células de transição, são mais significativas do que as neoplasias benignas. Geralmente, os tumores malignos são invasivos, sendo relativamente frequente a disseminação local para os ureteres, a uretra, a próstata, o reto, a vagina e os linfonodos sublombares. Devem-se realizar também radiografias torácicas e abdominais, com o objetivo de pesquisar metástases pulmonares e ósseas (pelve e coluna lombar).

Em radiografias simples, a bexiga comumente apresenta aspectos normais, podendo estar dilatada nos casos de obstrução uretral. A cistografia é, em geral, necessária para demonstrar neoplasia na bexiga urinária. Com a cistografia de contraste positivo, pode-se visibilizar o defeito de preenchimento causado pela massa projetada para o interior do lume e o desgaste da mucosa da bexiga urinária. Esta se apresenta espessada, irregular e, ocasionalmente, com ulcerações.

Figura 6.41 Imagem sonográfica em plano sagital do rim direito de um cão macho, 15 anos de idade, sem raça definida, com carcinoma no polo caudal do rim direito (RD). Observar massa (M) com componentes anecoicos e áreas de ecogenicidade mesclada.

 

A maior parte das neoplasias envolve o trígono e o colo (Figura 6.42) e, mais raramente, o aspecto cranioventral da bexiga urinária. Podem ocorrer processos obstrutivos. A pneumocistografia também permite observar a

massa neoplásica projetando-se para o interior da bexiga (Figura 6.43).

Carcinomas de célula de transição geralmente são caracterizados ao exame ultrassonográfico por espessamentos focais da parede, extensões papilares ou polipoides, projetando-se para o lume, com margem intraluminal irregular. Com frequência, são hipoecogênicas, porém podem

apresentar ecogenicidade mista (Figura 6.44).

Em alguns casos, a bexiga pode estar difusamente envolvida pelo tumor, sem a presença de massa focal, tendo aspecto ultrassonográfico similar ao da cistite crônica.

Figura 6.42 Imagem radiográfica de cistografia com contraste positivo de uma fêmea canina, 11 anos de idade, da raça Cocker, com carcinoma de células de transição na região do trígono da bexiga urinária. A lesão presente na parede dorsal que se estende do corpo ao colo da bexiga urinária produz um grande defeito de preenchimento e apresenta discreta irregularidade na superfície.

 

Figura 6.43 Imagem radiográfica de pneumocistografia de uma fêmea canina, adulta, com carcinoma de células de transição na região do trígono da bexiga urinária. Observa-se a massa neoplásica projetando-se para o interior da bexiga (seta). O material com densidade radiopaca no interior da bexiga corresponde à sonda uretral (S).

Figura 6.44 Imagem sonográfica, em plano sagital, da bexiga urinária de uma fêmea canina, 9 anos de idade, da raça Cocker, com carcinoma de células de transição envolvendo a região do corpo da bexiga. Observar espessamento focal hipoecoico da parede, extensões papilares projetando-se para o lume e margem intraluminal irregular.

 

 

É provável que o tipo tumoral não possa ser determinado apenas por seu aspecto ultrassonográfico. Contudo, tumores epiteliais frequentemente têm superfície luminal mais irregular que os mesenquimais.

A realização de biopsia com agulha fina e guiada por ultrassom, para a confirmação de neoplasias em bexiga, é controversa, pelo potencial de semear células tumorais no trajeto da agulha. Nos casos em que a neoplasia apresenta-se esfoliativa, a citologia do sedimento urinário permite avaliar a presença de células neoplásicas.

 

■ Uretra

Em exposições radiográficas simples, a bexiga urinária pode apresentar-se normal ou distendida, dependendo do grau de obstrução da uretra. Ocasionalmente, pode-se evidenciar uma massa de tecidos moles deslocando o reto dorsalmente. Todavia, as neoplasias uretrais são mais bem evidenciadas por meio de uretrograma retrógrado. Podem-se visibilizar irregularidades da mucosa, focais ou difusas, e, algumas vezes, ausência de

preenchimento (Figura 6.45). Essas irregularidades podem estender-se cranialmente para o interior do colo da bexiga, tornando-se, algumas vezes, difícil diferenciá-las de uretrite.

Podem-se identificar tumores uretrais por meio de ultrassonografia, particularmente se o colo da bexiga estiver situado bem cranialmente ao arco púbico. Em geral, são lesões que circundam o interior da parede e podem envolver o colo da bexiga. Sem a utilização de transdutor transretal, a ultrassonografia terá benefício limitado; a radiografia de contraste positivo é superior como auxílio diagnóstico. São necessárias, para o diagnóstico definitivo, biopsia e citologia.

 

Neoplasias do sistema genital

■ Ovários

Radiograficamente, não são visibilizadas massas neoplásicas pequenas. Quando grandes, apresentam opacidade homogênea, bem circunscrita e distinta do polo caudal dos rins. Nesses casos, quando localizadas no ovário direito, podem provocar deslocamento ventral do intestino delgado e medial do duodeno e do colón ascendente. Neoplasias do ovário esquerdo podem deslocar medialmente o colón descendente. Enquanto pequenas massas ovarianas são localizadas em proximidades dos polos caudais dos rins, as massas relativamente grandes são pendulares e mimetizam qualquer massa

localizada na região mesogástrica (Figura 6.46). A urografia excretora pode ser útil no diagnóstico diferencial para neoplasias renais.

A ultrassonografia, além de auxiliar na localização das massas ovarianas, permite definir o tamanho, o contorno e a ecogenicidade. Embora facilmente identificado, o diagnóstico de massa ovariana às vezes é realizado por exclusão de massas esplênicas, renais ou de nódulos linfáticos. De aspecto sólido, sólido com componentes císticos, císticos ou complexos, não podem ser diferenciadas sem a análise histopatológica. As margens podem ser lisas ou irregulares. Adenocarcinomas, teratomas e tecomas com frequência têm superfície lisa. Em geral, tumores grandes, anecoicos e septados estão associados a tumores de células granulosas

(Figura 6.47). A grande maioria dos tumores ovarianos é unilateral e geralmente apresenta alterações císticas no ovário contralateral. Quando o acometimento é bilateral, em geral trata-se de adenocarcinoma.

 

■ Útero

A princípio, a neoplasia uterina não pode ser diferenciada, por meio de radiografias, de massas presentes em outros órgãos.

O exame ultrassonográfico pode ser útil principalmente para determinar a origem da massa abdominal. Embora as neoplasias uterinas não tenham características ultrassonográficas específicas, os adenocarcinomas geralmente são solitários, apresentam tamanhos variados e superfícies irregulares, ao passo que os liomiomas caracterizam-se por massas homogêneas isoecogênicas à parede uterina, que se projetam para o lume

anecogênico (Figura 6.48). Porém, estes podem se tornar necróticos e complexos ou sofrer degeneração cística, tornando-se heterogêneos e de difícil diferenciação.

 

■ Cérvix

Anatomicamente a cérvix encontra-se entre o reto e o colo da bexiga urinária. Entretanto, radiograficamente, esta normalmente não pode ser visibilizada, requerendo exames contrastados para sua identificação. O principal sinal radiográfico de alteração cervical é o deslocamento ventral do colo vesical ou o descolamento dorsal do reto.

 

■ Vagina

As neoplasias vaginais são prontamente acessíveis à inspeção visual e à palpação. A radiografia é útil para determinar o limite cranial de uma grande massa. Se a massa proliferar cranialmente para o interior do abdome, ela será identificada como massa abdominal caudal. A pneumocistografia ou a cistografia podem delimitar a bexiga urinária, diferenciado-a da massa vaginal. A vaginografia retrógrada e a vaginoscopia podem ser úteis na demonstração da massa vaginal.

Na ultrassonografia, pode não ser possível a diferenciação entre massa vaginal e massa uterina. Quando visibilizadas, podem apresentar aspecto ultrassonográfico variável, com ecogenicidade mista e parênquima

heterogêneo (Figura 6.49).

Figura 6.45 Imagem radiográfica em projeção lateral-direita de cistografia de contraste duplo (A) associada a uretrograma retrógrado com contraste positivo (B), de uma fêmea canina, 10 anos de idade, da raça Pastor-alemão, com carcinoma de células de transição envolvendo o colo da bexiga urinária. A. Observar massa de tecidos moles (seta) projetando-se para o interior do lume da bexiga urinária. B. Irregularidade difusa da mucosa uretral comprometida pela neoplasia.