6 Radiografia Convencional, Ultrassonografia, Tomografia e Ressonância Magnética

Figura 6.46 Imagem radiográfica lateral-direita do abdome de uma fêmea canina, adulta, sem raça definida, com teratoma no ovário direito. Observa-se massa abdominal difusa, relativamente grande, com opacidade homogênea e calcificações amorfas internas localizadas na região mesogástrica.

 

Figura 6.47 Imagem sonográfica de ovário direito de uma fêmea canina, 7 anos de idade, da raça Cocker. A. Observar massa de aspecto multicavitário com áreas preenchidas por conteúdo anecoico e separadas por septos ecogênicos. B. Mapeamento Power Doppler evidenciando a presença de vascularização central. M = massa.

Figura 6.48 Imagem sonográfica de liomioma uterino em fêmea canina, adulta, sem raça definida. Observa-se massa homogênea e isoecogênica à parede uterina que se projeta para o lume anecogênico do útero (UT).

 

 

■ Glândulas mamárias

Por meio do exame radiográfico, podem-se visibilizar as neoplasias mamárias, nas projeções laterais, como aumento de volume de tecidos moles em região abdominal ventral. Algumas massas apresentam, no seu interior, calcificações distróficas. Podem apresentar contornos definidos ou irregulares, com presença de área radiolucente na periferia da massa, nos casos de tumor de mama ulcerado. Indica-se a avaliação radiográfica torácica, em projeções lateral direita, lateral esquerda e ventrodorsal, para a avaliação de metástase pulmonar ou para linfonodos torácicos. Na presença de neoplasias envolvendo as duas glândulas caudais, indicam-se a projeção radiográfica lateral e a ultrassonografia para a análise de linfonodopatia sublombar.

A ultrassonografia pode auxiliar na determinação da extensão da lesão, incluindo a invasão de tecidos adjacentes pelas neoplasias mamárias malignas. Os linfonodos regionais devem ser analisados para a evidência de hipertrofia. O tecido mamário é ecogênico e homogêneo, e os tumores

mamários comumente apresentam ecotextura variável (Figura 6.50). Pode-se notar sombreamento acústico, na presença de calcificações. Com o uso da elastografia, é possível determinar a rigidez da neoplasia mamária e

predizer sobre a natureza de ser benigna ou maligna (Figura 6.51).

 

■ Próstata

O exame radiográfico abdominal, em relação à ultrassonografia, mostra-se limitado na caracterização das enfermidades prostáticas. Entretanto, permite definir tamanho, forma, localização e densidade radiográfica, assim como evidenciar metástases em linfonodos sublombares, na coluna lombar, na pelve e no pulmão.

Durante o exame radiográfico, a próstata pode apresentar-se de tamanho normal ou aumentada e com contornos irregulares. O aumento prostático pode ser mais bem avaliado por meio de projeções radiográficas laterais. Os sinais radiográficos de prostatomegalia incluem o deslocamento cranial da bexiga urinária e o dorsal do cólon, que, em alguns casos, sofre compressão e, consequentemente, tenesmo. A presença de calcificações amorfas no parênquima da próstata é sugestiva de neoplasia. Na projeção ventrodorsal, o diâmetro da próstata normal raramente é superior a dois terços do canal pélvico. Embora, nessa posição, a porção central da próstata fique em geral obscura, pela sobreposição do sacro e das vértebras caudais, as margens laterais da glândula são frequentemente visibilizadas, assim como o deslocamento lateral do cólon.

A uretra prostática pode estar elevada ou deslocada lateralmente em virtude, principalmente, da prostatomegalia assimétrica. A uretrocistografia permite verificar se a uretra encontra-se dilatada, irregular, estenosada e se

há presença de refluxo de contraste para a glândula (Figura 6.52).

A ultrassonografia pode detectar irregularidade no formato da próstata e ecogenicidade mista com ecotextura variável, em razão dos focos múltiplos hiperecogênicos coalescentes e pouco definidos. Os focos irregulares de mineralização, observados por regiões hiperecoicas acompanhadas de sombra acústica, são típicos de neoplasia prostática. Áreas de hemorragia e

necrose são visibilizadas como regiões focais hipoecoicas (Figura 6.53).

O diagnóstico definitivo da lesão pode ser confirmado pela biopsia aspirativa com agulha pequena ou pela biopsia Tru-cut guiada por ultrassom transabdominal.

 

Figura 6.49 Imagem radiográfica em projeção lateral-direita (A) e imagem ultrassonográfica em plano transversal (B) da região caudal do abdome de uma fêmea canina, 13 anos de idade, da raça Pastor-alemão, com fibroliomioma vaginal. A. Observa-se, após pneumocistografia, espessamento da parede, sinal de persistência de úraco e compressão dorsoventral da região do pescoço da bexiga urinária. B. Massa vaginal de ecogenicidade mista e parênquima heterogêneo.

Figura 6.50 Imagem radiográfica em projeção lateral-direita (A) e imagem ultrassonográfica em plano sagital (B) da região caudal do abdome de uma fêmea canina, 14 anos de idade, sem raça definida, com neoplasia em glândula mamária. A. Aumento de volume de tecidos moles em região abdominal ventral de contornos bem definidos. B. Massa de ecogenicidade mista e ecotextura variável.

 

■ Testículos

O exame radiográfico dos testículos tem aplicabilidade limitada comparada à ultrassonografia. Entretanto, permite avaliar a presença de massas abdominais secundárias a processos neoplásicos em testículos ectópicos ou até mesmo metástases. Testículos intra-abdominais localizam-se normalmente no trajeto entre o polo caudal do rim e o canal inguinal, podendo causar compressão e desvios de órgãos.

A varredura eletrônica por ultrassonografia dos testículos é útil em pacientes com suspeita de neoplasia testicular não palpável ou para diferenciar causas intratesticulares de extratesticulares, em casos de aumento escrotal. Os tumores testiculares podem provocar aumento generalizado do órgão e obliteração do mediastino testicular e do epidídimo.

Os tumores de célula intersticial podem ser bilaterais e geralmente são compostos de pequenos nódulos focais que podem tornar-se confluentes, formando grandes massas nodulares.

Os tumores de célula de Sertoli, comuns em testículos ectópicos, causam aumento generalizado do testículo afetado e atrofia do testículo contralateral. À ultrassonografia, esse tipo de neoplasia apresenta-se hipoecoico e bem delimitado, com margem hiperecogênica e, às vezes, com

áreas anecoicas no seu interior (Figura 6.54). No interior da cavidade abdominal, com frequência tornam-se grandes e com ecotextura mista ou complexa.

Os seminomas testiculares apresentam-se, ultrassonograficamente, como grandes massas solitárias unilaterais e com áreas de necrose e hemorragia. A vascularização da formação pode ser realizada pelo estudo Doppler

(Figura 6.55).

A perplexidade na ecogenicidade e na ecotextura dos tumores testiculares gera, comumente, um padrão heterogêneo misto, porém o uso de biopsias é raramente indicado, uma vez que o tratamento preconiza a remoção cirúrgica dos testículos envolvidos.

 

Figura 6.51 Imagem de elastografia ARFI qualitativa de fibroadenoma mamário, em escala de cores, mostrando as características da rigidez do tecido avaliado. Nota-se que o contorno da lesão em destaque é constituído de tecido mais elástico em relação à região central da lesão.

Figura 6.52 Imagem radiográfica em projeção lateral-direita da região caudal do abdome de um cão macho, adulto, sem raça definida, com neoplasia de próstata. À uretrocistografia com contraste positivo, notam-se a bexiga urinária deslocada cranialmente e a uretra dilatada, irregular, estenosada, e também a presença de refluxo de contraste para o interior da glândula.

 

Figura 6.53 Imagem sonográfica de neoplasia da próstata. Observa-se a ecogenicidade mista com ecotextura variável, em razão dos focos múltiplos hiperecogênicos coalescentes e pouco definidos.

Figura 6.54 Imagem sonográfica em plano sagital de tumor de célula de Sertoli em testículo esquerdo de um cão, macho, 6 anos de idade, da raça Dogo Argentino. A. Testículo esquerdo aumentado com massa hipoecoica bem delimitada em seu interior. B. Testículo direito atrofiado e com presença de área focal anecoica (seta). Tomografia computadorizada e ressonância magnética

A presença de tumores, especificamente os intracranianos em cães e em gatos, era considerada infrequente até poucos anos atrás, e o prognóstico, pela dificuldade de se localizar efetivamente a massa tumoral, era apresentado, quase sempre, como pobre. Todavia, a disponibilidade de novas técnicas de diagnóstico na Medicina Veterinária, tais como a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM), fizeram mudar radicalmente a ideia que se tinha sobre tais enfermidades, pois permitiram o desenvolvimento de condutas mais efetivas.

Os tumores primários intracranianos mais frequentemente relatados em cães são os astrocitomas, o tumor do plexo coroide, os ependiomas, os meningiomas, os neuroblastomas e os oligodendrogliomas. Contudo, não existem estudos realizados com seres humanos, em cães ou em gatos que indiquem um fator responsável pelo surgimento das afecções intracranianas; entretanto, eventos genéticos, químicos, virais, traumáticos e imunogênicos devem ser considerados.

 

Figura 6.55 A. Área nodular hipoecogênica, levemente heterogênea, entremeada ao polo caudal de testículo esquerdo (TE). B. Evidente vascularização central e periférica ao modo Power Doppler da área nodular hipoecogênica do TE. M = massa.

 

Os tumores intracranianos ocorrem em cães de todas as raças, em qualquer idade, sem predileção sexual. Entretanto, a maior incidência foi observada em animais considerados velhos, sendo mais frequente em cães com idade superior a 5 anos.

Os tumores oriundos de células gliais ocorrem mais em cães braquicéfalos, e os meningiomas, nos mesaticéfalos e em dolicocéfalos. Estudo feito em 1986 com 50 cães portadores de neoplasia cerebral sinalizou que os quatro primeiros tipos de tumores primários mais frequentes, por ordem decrescente, eram os meningiomas, os astrocitomas, o tumor do plexo coroide (TPC) e os oligodendrogliomas. Os meningiomas, seguidos pelos astrocitomas, são relatados como os tumores intracranianos mais frequentes em cães e gatos.

Cuidado especial deverá ser tomado ao se classificar um tumor intracraniano em benigno ou maligno, uma vez que, dependendo dos fatores secundários presentes, alguns tumores citologicamente benignos podem ser considerados biologicamente malignos. Não obstante, há de se considerar que a grande maioria dos tumores malignos é biologicamente maligna.

Os tumores intracranianos primários em geral são solitários e de desenvolvimento lento. Todavia, pelo fato de o cérebro encontrar-se alojado internamente no crânio, a despeito do lento crescimento, os efeitos podem ser desastrosos.

Diferentes padrões de disfunções neurogênicas ocorrem e dependem diretamente da localização, do tamanho e dos efeitos secundários produzidos pelo edema, por hemorragias, necroses e inflamação. A despeito do crescimento lento, os sintomas podem se desenvolver rapidamente, especialmente quando houver fadiga dos mecanismos compensatórios.

Baseando-se no histórico, nos sinais clínicos, nos exames físicos e neurológicos, é possível determinar se os problemas estão relacionados ou não ao sistema nervoso central. A convulsão ou a mudança de comportamento, ou ambas, com ou sem déficit neurogênico, são os sintomas mais comuns de tumores cerebrais em cães. Outros sinais neurogênicos encontrados em cães portadores de tumores intracranianos espontâneos são paralisias, ataxia, andar em círculos e o déficit proprioceptivo. Cegueira aguda, por exemplo, pode estar associada à neoplasia da glândula pituitária.

 

■ Tomografia computadorizada A tomografia permite a obtenção de imagens seccionais livres de sobreposições de estruturas adjacentes que podem ser produzidas nos planos sagital, dorsal, transversal e oblíquo, utilizando a radiação eletromagnética empregada na radiografia convencional.

Independentemente da “geração” do equipamento, a imagem tomográfica resultante é uma matriz composta de numerosas linhas e colunas de pixels que representam uma pequena espessura do tecido (voxel). Para cada pixel, o computador atribui um número que representa o coeficiente linear de atenuação e, em consequência, a densidade do tecido no voxel. Esses números variam de + 1.000 a – 1.000 em uma escala de Hounsfield, também denominada unidades de Hounsfield (UH). Na escala, à cortical óssea atribui-se o valor de + 1.000 (branco na imagem), ao ar, o valor de – 1.000 (preto na imagem), à água, o valor zero (tom de cinza na imagem), e os demais tecidos apresentam diferentes nuances de cinza, de acordo com a densidade.

O contraste e o brilho das imagens podem ser alterados, pelo operador, por meio da abertura e do nível da janela, respectivamente, de acordo com a necessidade de visibilização dos tecidos de interesse. A janela para avaliação de tecidos moles deve ter a espessura de 400 e um nível de 0 a 100. Para avaliação óssea, a espessura da janela varia de 300 a 400 com nível de 1.000. Para imagens de campos pulmonares, a espessura recomendada é de 1.200 e o nível é de 700 a 900.

Como na radiografia convencional, o que se analisa na TC são diferenças de densidades, descritas pela nomenclatura a seguir como: isodensa, hipodensa ou hiperdensa. Isodensa representa atenuações semelhantes; hipodensa, atenuações inferiores às do tecido considerado padrão; e hiperdensa se traduz em atenuações superiores às do tecido-padrão. Em geral, o órgão em que se situa a lesão é considerado tecido-padrão.

Estudos pós-contraste ajudam na precisão diagnóstica. A via de administração pode ser intravenosa, oral ou ocorrer no espaço subaracnóideo, com a finalidade de avaliar os tecidos moles do canal vertebral, realizando a tomografia com a mielografia.

Para a avaliação do cérebro, emprega-se janela de tecidos moles, enquanto janela óssea e de tecidos moles são geralmente utilizadas na avaliação da órbita, da cavidade nasal e dos seios paranasais. Administração de meio de contraste IV pode realçar tecidos moles e vasos sanguíneos, entretanto imagens pré-contraste devem ser sempre realizadas, para

posterior comparação (Figura 6.56). A espessura dos cortes tomográficos na cabeça geralmente varia de 2 a 3 mm.

Na avaliação da cavidade nasal e dos seios paranasais, em especial, a tomografia se mostra uma excelente escolha, uma vez que as imagens realçam de forma detalhada e nítida os seios, seu interior e a densidade em

unidade de Hounsfield do seu conteúdo (Figura 6.57).

A tomografia de tórax pode ser útil nos casos de formações primárias ou metastáticas em mediastino, pleura e pulmão que não são detectadas no exame radiográfico convencional. Nódulos de 1 a 3 mm podem ser observados no exame tomográfico, enquanto não são evidentes por meio da radiografia. Além dessa característica, a TC pode ser útil no planejamento cirúrgico, caso a lobectomia seja considerada abordagem terapêutica

(Figura 6.58).

Os linfonodos torácicos podem ser minuciosamente analisados, especialmente o linfonodo traqueobrônquico, com o uso de contraste iodado intravenoso e controle dos movimentos respiratórios.

Janelas ósseas, de tecidos moles e pulmonares, são necessárias para uma avaliação completa da cavidade torácica. Neoplasias na base do coração podem também ser identificadas na tomografia, apesar de o movimento cardíaco interferir na aquisição da imagem.

O emprego da tomografia na avaliação da cavidade abdominal em Medicina Veterinária é pouco explorado, em virtude da disponibilidade da ultrassonografia na rotina clínica e cirúrgica. A ultrassonografia tem permitido o diagnóstico presuntivo de neoformação em vários órgãos abdominais, sendo ferramenta importante na obtenção de amostras citológicas ou histopatológicas.

A avaliação tomográfica facilita o diagnóstico de neoplasias em coluna vertebral, medula espinal, meninges e musculatura adjacente. Avaliação neurológica, radiografia convencional e mielografia podem prover informações diagnósticas adequadas e devem preceder a tomografia. Avaliação pós-mielografia concomitante à TC fornece informações mais precisas e detalhadas em comparação às obtidas na análise radiográfica

(Figura 6.59).

 

■ Ressonância magnética

A RM, tal como a TC, produz imagens em diferentes planos do corpo, que, geradas nos eixos coronal, sagital e transversal, permitem localizar, com precisão, uma grande variedade de lesões intracranianas. A RM ocorre quando o núcleo atômico, apresentando propriedades magnéticas, interage com a radiação eletromagnética e com um campo magnético, absorvendo e liberando energias passíveis de serem detectadas. O processo pelo qual o núcleo do átomo estimulado retorna ao seu ponto de equilíbrio, liberando energia para o meio, é conhecido como tempo de relaxação. A RM trabalha com dois tempos exponenciais constantes, denominados relaxação longitudinal (T1) e relaxação transversal (T2), respectivamente.

O tempo entre cada pulso de radiofrequência (RF) é referido como tempo de repetição (TR), e o existente entre o início de um pulso de 90° e o pico do eco, como tempo do eco (TE). As imagens T1 são produzidas usando-se tempo de repetição curto (300 a 600 msec), e as T2, quando se aplica um longo intervalo de tempo (1.600 a 3.000 msec) entre cada pulso da radiofrequência.

O próton de hidrogênio, presente em maior quantidade no sistema biológico, é considerado o mais importante para a RM. A produção da RM é obtida especialmente pela perturbação desses núcleos através de um campo magnético externo.

Os tecidos que compõem o CNS, por apresentarem estruturas aquosas e lipídicas, são ideais para a RM. A água tem valor considerado longo na relaxação longitudinal e, dessa forma, seu sinal é atenuado em T1, mas aparece na cor branca nas imagens T2. O líquido cefalorraquidiano, quando comparado ao parênquima cerebral, da mesma forma que a água, aparece em preto nas imagens T1 e em branco nas T2.

 

Figura 6.56 Imagens tomográficas de cão, Beagle, fêmea, de 8 anos de idade, com sinais clínicos de tumor cerebral. A. Área hiperdensa (2), compressão do ventrículo esquerdo (1) e dilatação do ventrículo direito. B. Imagem pós-contraste em corte mais rostral ilustrando hiperdensidade em formato de anel (2), sugestivo de tumor.

 

Figura 6.57 A. Projeção radiográfica ventrodorsal com a boca aberta da região nasal e etmoidal de um cão com suspeita de neoplasia. É evidente o aumento de radiopacidade da passagem nasal, especialmente da direita, com destruição do septo nasal na região mais rostral. B. Imagem tomográfica rostral em janela de tecidos moles, no nível dos dentes caninos, ilustrando ambas as cavidades nasais preenchidas por uma massa de tecidos moles com estrutura radiodensa. A massa produziu destruição do septo, do maxilar e do osso nasal direito (seta). C. Representa a imagem anterior reproduzida em janela óssea. Diagnóstico histológico de carcinoma nasal.

Figura 6.58 A. Imagem radiográfica em projeção lateral-direita ilustrando massa de tecidos moles, densidade homogênea, de formato elíptica e com margens bem definidas, localizada na região pulmonar hilar, produzindo compressão ventral da carina e da silhueta cardíaca. B. Projeção radiográfica ventrodorsal ilustrando a massa de tecidos moles envolvendo o lobo pulmonar medial direito. C. Tomografia em corte transversal no nível da oitava vértebra torácica caracterizando a massa pulmonar como hipertensa na região dorsal do hemitórax direito. A massa foi removida após lobectomia, e a histologia caracterizada como adenocarcinoma.

 

Figura 6.59 A. Imagem tomográfica transversal obtida com janela para tecidos moles, no nível da oitava vértebra torácica, ilustrando massa de tecidos moles hipertensa de aspecto rendilhado causando lise na face lateral direita da porção dorsal do corpo da vértebra T8, que compromete o canal medular e a medula espinal. B. Mesma imagem anterior, todavia impressa fazendo-se uso da janela óssea. Embora não tenha sido realizada biopsia para diagnóstico definitivo, a suspeita clínica, radiográfica e tomográfica foi de neoplasia comprometendo o corpo de T8, com envolvimento do canal medular e da medula espinal. D = lateral direito; E = lateral esquerdo; A = dorsal; P = ventral.

 

A principal desvantagem atribuída à RM foi a sua incapacidade de demonstrar focos de calcificações cerebrais. Por essa razão, alguns autores consideram que a TC e a RM deveriam ser complementares nos exames do cérebro.

A RM mostrou-se mais específica nos planejamentos radioterápicos e nas cirurgias esteriostáticas, assim como no diagnóstico “histopatológico” pré-operatório de neoplasias cere-brais em seres humanos.

A capacidade da RM em delinear lesões intracranianas pode ser incrementada, usando-se um forte campo magnético. Entretanto, o contraste paramagnético permite identificá-las até mesmo por meio da varredura cerebral realizada em baixo campo magnético. O contraste paramagnético reduz ambos os tempos de relaxação, porém o efeito é mais pronunciado nas imagens T1. A administração do gadolínio fornece informações sobre o grau de vascularização de meningiomas e neuromas cerebrais não factível com o emprego exclusivo da RM convencional. Em cães, as características magnéticas dos sinais, a localização e a intensificação das lesões pós-contraste foram consistentes com as observadas em seres humanos com meningiomas intracranianos.

A RM oferece benefícios adicionais, como a ausência de radiação ionizante e os efeitos indesejados produzidos pelo uso do contraste iodado. Pelo fato de produzir menos artefatos que a TC, foi considerada a modalidade de escolha para o diagnóstico de carcinomas nasais em cães e gatos, especialmente quando da suspeita de invasão intracraniana e extracraniana. Os tecidos neoplásicos intracranianos normalmente apresentam o valor de T1 prolongado, decorrente do acúmulo de água e da desorganização tecidual, que os tornam mais escuros em relação aos tecidos normais circunjacentes. Em contrapartida, a massa tumoral mostra-se na cor branca nas imagens T2.

As características magnéticas das imagens T1 e T2 nos tumores malignos e benignos são geralmente similares, o que impede considerá-las diagnósticas, relativamente à sua classificação histopatológica. Entretanto, quando associadas à análise do líquido cefalorraquidiano e à história clínica, possibilitam especular sobre o tipo da neoformação.

A capacidade da RM de diferenciar tipos de tumores não foi proporcional à facilidade que esta oferece para se detectarem lesões intracranianas, o que leva à realização da histopatologia. Não obstante a descoberta do tumor, a diferenciação morfológica e a histológica podem ser factíveis com a ajuda da TC ou da RM, especialmente depois da intensificação provocada pela administração de contraste.

Apesar de a RM ter permitido apenas considerável avanço nos exames cerebrais, seu potencial em pesquisas e na clínica veterinária continua a se expandir. A reconstrução volumétrica, como suposta, proporciona considerável contribuição para as análises topográficas de tumores intracranianos e a sua manipulação ajuda nos planejamentos cirúrgicos e

radioterápicos (Figura 6.60).

Figura 6.60 Reconstrução volumétrica de imagens oriundas da ressonância magnética. A e B. Imagens 2D (A) e 3D (B) ilustrando a interação volumétrica de um meningioma (vermelho) com cisto (verde) no cérebro de um cão antes da remoção cirúrgica. C e D. Imagens 2D (C) e 3D (D) após a remoção cirúrgica de parte da massa tumoral e do cisto. E e F. Imagens 2D (E) e 3D (F) da interação volumétrica do cérebro de outro cão com meningioma (vermelho) e edema (azul).

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