26 Neoplasias Cutâneas

 

Sinais clínicos e comportamento biológico O AIC se manifesta em forma de pequenos nódulos únicos ou múltiplos, podendo-se observar aproximadamente 50 nódulos em um paciente. Apresentam-se com hipotricose ou alopecia e têm um poro central dilatado que se abre diretamente na superfície cutânea e, por meio de compressão a partir deste poro, pode-se obter material ceratinoso cinza ou marrom. Os poros maiores podem conter um tampão de queratina, semelhante a um corno cutâneo. Os nódulos mais profundos, localizados na derme e no tecido subcutâneo, não apresentam poros. São mais dispostos na região dorsal do pescoço, no dorso e na cauda, embora possam estar disseminados.

 

Diagnóstico citopatológico

A citologia aspirativa por agulha fina (CAAF) pode ser utilizada na triagem dos AIC. As amostras de AIC apresentam ceratinócitos anucleados, cristais de colesterol e, ocasionalmente, macrófagos ativados e neutrófilos. Entretanto, o exame citológico não é capaz de diferenciar entre os AIC, cistos de folículo piloso e neoplasias foliculares. A biopsia e o exame histopatológico são altamente recomendados.

 

Diagnóstico histopatológico O acantoma infundibular ceratinizante é representado por um nódulo dérmico circunscrito, orientado ao redor de um cisto central, revestido por epitélio escamoso da região infundíbuloístmica que queratiniza em padrões específicos, isto é, laminar e amorfo. A porção superior do tumor assume forma de C e, frequentemente, comunica-se com a superfície da epiderme. Não há atipia celular. Alguns tumores podem emitir trabéculas periféricas e apresentar múltiplos cistos córneos satélites. O estroma é composto por poucas células mesenquimais e matriz extracelular de mucopolissacarídios. Metaplasia condroide e reação inflamatória piogranulomatosa secundária podem ser observadas.

Os diagnósticos diferenciais incluem os carcinomas de células escamosas bem diferenciados, tricoepiteliomas, pilomatricomas, tricolemomas, cistos de inclusão epidérmicos e papilomas virais invertidos.

 

Marcadores diagnósticos e/ou prognósticos Comparando-se o índice Ki-67 e a área de marcação pelo AgNOR dos AIC e carcinomas espinocelulares, estudos demonstraram diferenças significativas no índice de proliferação, indicando que ambos os tumores constituam-se entidades clínicas distintas.

O padrão de imunoexpressão de proteínas do choque térmico (i. e. Hsp27, Hsp72 e Hsp73) não permitiu a diferenciação dos AIC e carcinomas espinocelulares.

 

Estadiamento

Não se aplica.

 

Tratamento

A excisão cirúrgica é recomendada e curativa, nos casos em que o número de lesões é reduzido. No caso de lesões múltiplas, há sugestões na literatura de tratamento com acitretina (0,5 a 2 mg/kg/dia) ou isotretinoína (1 a 3 mg/kg/dia) VO, com resultados efetivos em cães, em meses de tratamento. Em geral, o tratamento vitalício é necessário para manter a remissão dos sinais clínicos. Não ocasionam metástase.

 

Prognóstico

O prognóstico é bom nos casos em que há poucos nódulos. Já nos casos de múltiplos nódulos, é considerado de reservado a bom.

 

Perspectivas futuras

Diferenças na expressão de β-catenina em tumores malignos e benignos epidérmicos e foliculares em cães, incluindo o AIC, sugerem que possa haver correlação entre a aquisição do fenótipo maligno, infiltração tumoral e metástase.

 

■ Placas virais pigmentadas felinas e caninas As placas virais pigmentadas felinas e caninas são caracterizadas por proliferação epidérmica benigna induzida por papilomavírus. A condição em gatos e cães apresenta similaridades com a epidermodisplasia verruciforme e verruga plana humanas, respectivamente. Em cães da raça Pug, parece existir um componente hereditário autossômico dominante. As placas virais podem sofrer transformação maligna em alguns casos, originando carcinomas de células escamosas in situ, invasivos, Bowenoides e basocelulares. Imunossupressão secundária ao hiperadrenocorticismo, hipoglobulinemia e hipotireoidismo são fatores contributivos.

As placas virais pigmentadas são incomuns a raras em cães e gatos. A faixa etária pode variar de 7 meses a 15 anos em gatos; entretanto, a maioria dos pacientes é adulta. Os cães acometidos são, na maioria das vezes, adultos jovens. As raças Pug, Schnauzer miniatura, Boston Terrier e Bulldogue Francês apresentam risco maior.

Sinais clínicos e comportamento biológico A placa pigmentada viral pode estar associada a eventos imunossupressores, a exemplo do que ocorre em cães com hipercortisolismo e hipotireoidismo, ou submetidos a tratamentos imunossupressores com glicocorticosteroides ou ciclosporina.

As placas se desenvolvem progressivamente por um período e, depois, tornam-se estáveis. Apresentam-se como placas múltiplas ou, ocasionalmente, únicas, fortemente pigmentadas nos cães, podendo ser despigmentadas nos gatos, com formato ovoide e diâmetro inferior a 1 cm. São descamativas, irregulares e levemente papiladas nos cães. Nos gatos, não costumam formar papilas. Ocorrem com mais frequência no abdome, na lateral do tórax e nas porções proximais dos membros dos cães, e em qualquer região nos gatos.

 

Diagnóstico citopatológico

Não há referência específica descrevendo os achados citopatológicos das placas virais felinas e caninas.

 

Diagnóstico histopatológico

As placas pigmentadas caninas e felinas são representadas por hiperplasia epidérmica em padrão festonado, hiperceratose, melanose epidérmica, coilócitos, hipergranulose e gigantismo de grânulos cerato-hialinos. A maturação dos ceratinócitos é normal e não há atipia ou displasia. Os diagnósticos diferenciais incluem os lentigos, o hamartoma linear epidérmico e os dermatopatias inflamatórias (em felinos).

 

Marcadores diagnósticos e prognósticos A identificação dos papilomavírus por imuno-histoquímica, hibridação in situ ou PCR pode ser útil nos casos em que não há indícios de efeito citopático viral.

Estadiamento

Não se aplica.

 

Tratamento

A remoção cirúrgica assim como a criocirurgia e a ablação a laser são indicadas quando possível, uma vez que geralmente as lesões são múltiplas. Há relatos de sucesso acerca do uso de retinoide VO (acitretina 0,5 a 1 mg/kg/dia) no controle das lesões em cães.

 

Prognóstico

O prognóstico é considerado bom, tornando-se reservado nos casos de lesões múltiplas. A ocorrência de metástase é desconhecida, mas acredita-se na possibilidade de progressão das lesões e na diferenciação para carcinoma de células escamosas, o que torna o prognóstico de reservado a ruim.

 

■ Neoplasias melanocíticas As neoplasias melanocíticas em cães e gatos são divididas em benignas, sendo denominadas melanocitomas e malignas, isto é, melanomas (Figuras 26.8 a 26.12). O termo nevus, sinônimo de XPTO, é pouco utilizado em Medicina Veterinária.

Figura 26.8 Exemplo de tumor melanocítico maligno (melanoma) oral em cão da raça Cocker Spaniel. Imagem cedida por Reinaldo J. G. Palacios Junior.

 

Figura 26.9 Exemplo de tumor melanocítico maligno (melanoma) perianal metastático em cão. Imagem cedida por Reinaldo J. G. Palacios Junior.

Figura 26.10 Melanocitoma nodular em cão. Imagem cedida por Alexandre Pasternak.

 

 

Os melanomas originam-se da transformação maligna dos melanócitos epidérmicos e foliculares. Em humanos, a incidência de melanomas cutâneos tem aumentado nos últimos 30 anos, tendo como principal causa a fotoexposição aos raios UV. A radiação solar parece não estar envolvida na carcinogênese e na progressão dos melanomas em cães segundo estudos mais recentes.

A patogênese dos melanomas não é completamente compreendida; trabalhos recentes têm demonstrado a participação de genes supressores tumores, proto-oncogenes e vias de sinalização intracelulares na transformação maligna dos melanócitos.

A liberação da β-catenina dos complexos E-caderina/β-catenina com consequente atuação no núcleo celular resulta provavelmente em proliferação celular induzida por fatores de transcrição específicos, segundo resultados obtidos por imuno-histoquímica em melanomas cutâneos de cães. Ainda, alterações na expressão gênica e proteica de p53, p21 (waf-1), p16 (ink-4a), Rb e PTEN contribuem na gênese dos melanomas.

Figura 26.11 Melanoma dérmico misto pigmentado em cão. Giemsa, 400 ×. Imagem cedida por Leonardo Dourado Costa.

 

 

Figura 26.12 Melanocitoma fusiforme dérmico em cão. Hematoxilina-eoxina, 100 ×. Imagem cedida por Leonardo Dourado Costa.

Comumente, os genes HRAS, GNA11, BRAF, KIT, GNAQ, CDK4, NRAS e PTEN apresentam mutações somáticas em diferentes subtipos de

melanomas humanos. Gillard et al.6 detectaram variantes somáticas com possível efeito danoso às proteínas codificadas em apenas dois genes caninos, isto é NRAS e PTEN.

Os tumores melanocíticos em cães representam de 9 a 20% de todas as neoplasias cutâneas, sendo 7% malignos e 3 a 4% benignos. Em gatos, os melanocitomas representam 0,6 a 1,3% dos casos de tumores cutâneos.

Dados epidemiológicos publicados recentemente por Gillard et al.6, utilizando como referência uma base de dados com 1.033 tumores melanocíticos cutâneos em cães, descreveram percentuais de 43% de melanomas e 57% de melanocitomas. Os cães das raças Cocker Spaniel, Scottish Terrier, Boston Terrier, Airedale Terrier, Schnauzer, Doberman, Pincher, Vizlas, Golden Retriever, Setter Irlândes, Chow-chow, Boxer, e gatos de pelagem negra ou cinza são predispostos aos tumores de origem melanocítica.

Os melanomas são mais comuns em cães entre 9 e 11 anos e gatos entre 8 e 12 anos. Não há predisposição sexual para ambas as espécies. Os melanocitomas, por sua vez, têm sua maior incidência em cães entre 5 e 11 anos de idade, e gatos entre 4 e 13 anos. A média de idade para ambas as espécies é de 9 anos. As fêmeas da espécie felina são mais acometidas em relação aos machos.

 

Sinais clínicos e comportamento biológico Em geral, o melanocitoma é uma massa única, bem delimitada, firme, de coloração marrom ou preta, alopécica, semelhante a uma verruga ou pedunculada, de 0,5 a 10 cm de diâmetro, ou na forma de placa. É possível também observar ulceração. As lesões frequentemente ocorrem nas transições mucocutâneas, na face, incluindo as pálpebras e a cavidade oral, e nos dígitos. Em humanos, as transformações malignas provenientes de tumores melanocíticos benignos ocorrem em pequena porcentagem. Embora não tenha sido documentado em animais, tal fenômeno pode ocorrer ocasionalmente, segundo alguns autores.

Os melanomas podem apresentar de alguns milímetros a 10 cm de diâmetro, com diâmetro de 1 a 3 cm. A maioria dos tumores é séssil, porém também podem ser polipoides ou em placas. Podem variar de coloração cinza, marrom ou preta, dependendo da quantidade de melanina produzida, da presença de atividade juncional e da hiperpigmentação da epiderme sobrejacente. As lesões maiores, frequentemente, são ulceradas. Nos cães, as lesões são comumente localizadas na cabeça, especialmente nas pálpebras e nos lábios, nos membros, inclusive na matriz ungueal, e menos frequentemente no tronco. Já nos gatos, são descritas lesões na cabeça, no tórax e na cauda.

Alguns autores correlacionam positivamente o tamanho dos tumores com o comportamento biológico agressivo, assim como o índice de proliferação e a fração de crescimento. Metástases para os linfonodos regionais e pulmões ocorrem em aproximadamente 13% dos casos. Em cães, os melanomas de matriz ungueal podem apresentar incidência de metástase de 58% e uma taxa de sobrevida de até 2 anos. Há descrições de que 65% dos melanomas submetidos à excisão cirúrgica recidivam e/ou desenvolvem metástase.

 

Diagnóstico citológico

O diagnóstico citopatológico dos tumores melanocíticos é sim-ples nos casos em que há pigmentação melânica evidente. Entretanto, deve-se atentar que inúmeros outros tumores não melanocíticos podem apresentar pigmentação melânica e que alguns melanomas e melanocitomas podem apresentar melanização escassa ou ausente, dificultando a diferenciação com tumores de morfologia similar.

As variantes citomorfológicas das neoplasias melanocíticas englobam células epitelioides, redondas e fusiformes, em proporções variadas. Smith

et al.7 descrevem de forma pormenorizada os detalhes citomorfológicos dos tipos celulares. Aos leitores interessados, recomenda-se a consulta às referências bibliográficas.

Os critérios citológicos passíveis de utilização na diferenciação incluem anisocariose, anisocitose, macronucleolise, figuras de mitose atípicas, nucléolos atípicos e pleomorfismo marcado. O índice mitótico não é um critério validado em amostras citopatológicas; entretanto, pode e deve ser utilizado como coadjuvante. É importante destacar que alguns melanomas podem mimetizar os melanocitomas; portanto, o diagnóstico histopatológico é imprescindível antes de qualquer conduta clínico-cirúrgica.

As neoplasias melanocíticas com morfologia redonda devem ser diferenciadas de neoplasias histiocíticas benignas e malignas, plasmocitomas, linfomas e mastocitomas pouco diferenciados; com morfologia fusiforme, devem ser diferenciadas de lesões reparativas, tecido de granulação, fibrose ativa, sarcomas em geral e hemangiopericitomas; e, por fim, com morfologia epitelioide, de tumores epiteliais pigmentados, principalmente carcinomas.

 

Diagnóstico histopatológico

O diagnóstico histopatológico das lesões melanocíticas em cães e gatos nem sempre é fácil, principalmente nos casos nos quais não há melanização evidente. Além disso, os melanomas e melanocitomas apresentam enorme variabilidade morfológica.

Ambos são classificados quanto a localização, pigmentação e morfologia celular. Aqueles localizados na epiderme e derme são denominados compostos; os restritos à interface dermoepidérmica são denominados juncionais; e, por fim, podem ser restritos à derme sem acometimento da epiderme. O termo pagetoide refere-se a infiltração de melanócitos neoplásicos individuais ou em agregados intraepidérmicos.

A quantidade de pigmento melânico intracitoplasmático nosmelanócitos neoplásicos é altamente variável, desde tumores não pigmentados (amelânicos) até marcadamente pigmentados (melânicos).

De forma geral, os melanomas são neoplasias pouco circunscritas e assimétricas, ao contrário dos melanocitomas, que tendem a ser simétricos. Ambos podem apresentar ulceração, com áreas de necrose e incontinência pigmentar e estroma com predomínio de colágeno. Intensa desmoplasia e metaplasia condroide e/ou óssea podem ser observadas nos melanomas. A maioria dos melanomas e melanocitomas é representada por mais de um tipo morfológico, sendo, portanto, denominada mistos.

Smith et al.7 descrevem de forma pormenorizada os detalhes morfológicos dos tipos celulares encontrados nos melanomas e melanocitomas, a saber: epitelioide, fusiforme, mistos, dendrítico, de células claras (balonosas), de células ganglionares e de células gigantes multinucleadas. Aos leitores interessados, recomenda-se a consulta às referências bibliográficas.

Os critérios de malignidade usados na diferenciação dos tumores melanocíticos benignos e malignos em cães incluem índice mitótico, macrocariose, anisocariose, pleomorfismo nuclear, hipercromasia, agregação anormal da cromatina, atipia nuclear, um ou mais nucléolos distintos, figuras de mitose atípicas e invasão linfática evascular sanguínea; em gatos, pode-se citar atipia nuclear, atividade mitótica e tipo morfológico celular.

Os diagnósticos diferenciais dos melanomas e melanocitomas incluem os tumores de células basais e carcinomas basocelulares pigmentados, tricoblastomas, tricoepiteliomas, pilomatricomas, neoplasias sebáceas e apócrinas, lentigo simplex, displasia dos melanócitos dos tetos e o nevus epidérmico pigmentado.

Recentemente, em estudo comparativo, os tumores melanocíticos de cães foram classificados de acordo com as diretrizes humanas em melanoma tipo nevocitoide, melanoma tipo animal, melanoma tipo pleomórfico, melanoma tipo composto e melanoma tipo espalhamento superficial. Entretanto, estudos de validação utilizando esse sistema de classificação para cães são necessários.

 

Marcadores diagnósticos e prognósticos A definição do diagnóstico é um problema frequente, principalmente quando consideramos as neoplasias melanocíticas não pigmentadas e a enorme variação morfológica apresentada. Os principais marcadores imuno-histoquímicos usados no diagnóstico dos melanomas de cães e gatos são:

 

• PNL2

• Melan-A

• TRP-1

• TRP-2

• HMB-45

• MiTF

• S-100

• Tirosinase

• Vimentina.

 

Os padrões de marcação de cada anticorpo são variáveis, isto é, tipo e percentual de células marcadas, grau de expressão e distribuição da marcação. Recomenda-se a consulta aos artigos nas referências bibliográficas e outras fontes.

Atualmente, não existem critérios prognósticos universalmente aceitos para as neoplasias melanocíticas em cães. Acredita-se que o comportamento biológico variável, a ausência de população de referência, os critérios classificatórios, as modalidades uniformes de terapia e os seguimento clínico completo interfiram de modo impactante em estudos e conclusões acerca dos fatores prognósticos.

Os fatores prognósticos recomendados pelo Comitê Americano para o Estadiamento dos Melanomas em humanos incluem as variáveis: espessura de Breslow, ulceração, nível invasão de Clark, número de linfonodos com metástase, invasão intralinfática, local de metástase a distância, localização anatômica, índice mitótico, linfócitos infiltrantes intratumorais, idade, fase de crescimento (radial ou vertical), entre outros. Embora validados para uso em humanos, alguns desses critérios têm sido utilizados para cães, como o nível de Clark e a espessura de Breslow.

A literatura veterinária acerca dos fatores prognósticos é ampla, muitas vezes apresentando divergências em seus resultados e conclusões.

Entretanto, Smedley et al.8, em uma excelente revisão, delinearam e analisaram todos os fatores prognósticos publicados e, consensualmente, elencaram os principais parâmetros com base na validade estatística dos estudos:

 

• Prognóstico: Metástase a distância, localização, atipia nuclear, índice mitótico e Ki-67, grau de pigmentação, ulceração, nível de invasão/infiltração, invasão linfática

• Não prognóstico: raça, sexo, idade, peso corpóreo, morfologia celular, plemorfismo celular, células neoplásicas intraepidermais, expressão de Melan A, vimentina, S100 e NSE

• Possivelmente prognóstico: tamanho, necrose, inflamação, ploidia • Variavelmente prognóstico: benigno versus maligno.

 

Aos profissionais interessados nos valores de cut-off é altamente recomendada a consulta às referências bibliográficas.

O receptor para a quinase C 1 ativada (Rack-1) e o c-kit demonstraram diferentes padrões de imunoexpressão em melanocitomas e melanomas caninos, sugerindo que ambos possam ser utilizados no diagnóstico diferencial. Curiosamente, em outro estudo, a imunoexpressão da metaloproteinase 9 (MMP-9) foi superior nos melanomas em relação aos melanocitomas cutâneos.

Pires et al.9, comparando a imunoexpressão de COX-2 em melanomas e melanocitomas cutâneos, observaram que os primeiros detinham maiores níveis de expressão em relação aos últimos, sugerindo que o COX-2 possa representar um potencial biomarcador prognóstico.

Grandi et al.10, por sua vez, estudando a imunoexpressão de S100A4 em melanomas caninos, detectaram diversos graus de expressão em diferentes histotipos, sugerindo que a proteína possa ter importância diagnóstica e prognóstica.

 

Estadiamento

O estadiamento clínico do melanoma segue a classificação clínica TNM para o melanoma cutâneo:

 

• Tumor primário (T)

– A extensão do tumor é classificada após a exérese • Linfonodos regionais (N)

– NX: linfonodos regionais não podem ser avaliados

– N0: ausência de metástase em linfonodos regionais

– N1: metástase em um linfonodo regional

– N1a: somente metástase microscópica (clinicamente oculta)

– N1b: metástase macroscópica (clinicamente aparente)

– N2: metástase em dois ou três linfonodos regionais ou metástase

regional intralinfática

– N2a: somente metástase nodal microscópica

– N2b: metástase nodal macroscópica

– N2c: metástase em trânsito ou metástase satélite sem metástase nodal

regional

– N3: metástase em quatro ou mais linfonodos regionais, ou linfonodos

regionais metastáticos confluentes, ou metástase satélite ou em trânsito com metástase em linfonodo(s) regional(is)

– Nota: metástase satélite são ninhos ou nódulos tumorais (macro ou

microscópicas) distanciado até 2 cm do tumor primário. A metástase em trânsito acomete a pele ou o tecido subcutâneo com distância maior que 2 cm do tumor primário, mas sem ultrapassar os linfonodos regionais

• Metástase a distância (M)

– MX: presença de metástase a distância não pode ser avaliada

– M0: ausência de metástase a distância

– M1: metástase a distância

– M1a: pele, tecido subcutâneo ou linfonodo(s), além dos linfonodos

regionais

– M1b: pulmão

– M1c: outras localizações ou qualquer localização com desidrogenase

láctea (LDH) sérica elevada.

 

Tratamento

A opção terapêutica de escolha é a remoção cirúrgica radical, respeitando as margens cirúrgicas, pois o melanocitoma não pode ser diferenciado clinicamente do melanoma. Caso a remoção cirúrgica total não seja possível, as opções adjuvantes de tratamento são a radioterapia, a hipertermia local, a cisplatina intralesional e a terapia fotodinâmica.

Alguns autores observaram que a taxa de cura após a excisão cirúrgica completa do melanoma foi de 35%. Mesmo apresentando resultados não tão impressionantes, a remoção cirúrgica com margens limpas constitui a opção terapêutica para a maioria dos casos. Recomenda-se a quimioterapia antineoplásica no pós-operatório, principalmente nos casos em que as lesões localizam-se na extremidade dos membros ou na cavidade oral, a fim de diminuir a taxa de recidiva ou de metástase. Pode-se utilizar a cisplatina

(50 a 70 mg/m2 IV, a cada 21 dias, de 4 a 6 sessões) ou a carboplatina (250

a 300 mg/m2 IV, a cada 21 dias, de 4 a 6 sessões). Nos EUA, há a opção da imunoterapia para os casos de melanoma oral em estágios avançados, que consiste em uma vacina com DNA ortólogo (Oncept®, Merial), que advém de diferentes espécies, atuante sobre a tirosinase, uma glicoproteína melanossomal necessária para a síntese de melanina e que é muito expressa nos melanomas. Os cães recebem 4 aplicações a cada 2 semanas e um reforço em 6 meses, o que torna o tratamento extremamente dispendioso.

 

Prognóstico

O prognóstico do melanocitoma é considerado bom, em virtudade de seu comportamento benigno. Entretanto, deve-se considerar a possibilidade de progressão e diferenciação para o melanoma. Já o prognóstico do melanoma é ruim, em razão das altas taxas de recidiva e de desenvolvimento de metástase.

 

Perspectivas futuras

Recentemente, Gillard et al.6, comparando tumores melanocíticos caninos e humanos, encontraram aspectos clínicos, morfológicos e genéticos semelhantes entre ambas as espécies, demonstrando que as variantes caninas representam tipos raros em humanos, muitas delas de ocorrência infantojuvenil. Estudos comparativos permitirão aprofundar o entendimento de doenças raras em humanos.

 

■ Tumores fibroepiteliais

Pólipo/placa fibroepitelial

Os pólipos/placas fibroepiteliais são lesões hiperplásicas relativamente

comuns em cães e no homem (Figuras 26.13 e 26.14). Ademais, podem ocorrer em gatos, embora com menor frequência. Em dois estudos nacionais, o pólipo fibroepitelial representou 0,1 e 0,4% de todos os tumores cutâneos analisados. A etiologia é desconhecida; entretanto, acredita-se que o trauma constante e as piodermites profundas possam estar relacionados com a origem. Não há predisposição sexual. Porém, raças de porte grande e gigante aparentam predileção. Os pacientes acometidos são de meia-idade a idosos.

 

Sinais clínicos e comportamento biológico As lesões caracterizam-se por massas únicas ou múltiplas, polipoides ou filiformes, pequenas (menores que 1 cm), que, quando reunidas, formam placas. Ocorrem espessamento da epiderme, alopecia e hiperpigmentação. Pode haver ulceração das lesões, induzida por autotraumatismo ou por fricção. Geralmente, as lesões são observadas no tronco, mas podem ocorrer nos pontos de pressão, membros e esterno.

 

Figura 26.13 Pólipo fibroepitelial em cão. Imagem cedida por Alexandre Pasternak.

Figura 26.14 Pólipo fibroepitelial em cão. Hematoxilina-eosina, 10 ×. Imagem cedida por Leonardo Dourado Costa.

 

 

Diagnóstico citopatológico

A CAAF não é elucidativa nos pólipos fibroepiteliais, uma vez que sua composição colagenosa ou fibrovascular predominante impede a esfoliação celular adequada.

 

Diagnóstico histopatológico

A análise histopatológica é o método diagnóstico de eleição. Os pólipos fibroepiteliais são representados por um cerne de fibras colágenas maduras, similar à derme normal, porém com aumento variável na quantidade de vasos sanguíneos e ausência de anexos cutâneos. A epiderme que recobre o pólipo apresenta hiperplasia digitiforme, hiperceratose e melanização. Alguns pólipos podem ainda apresentar erosões e ulcerações, acompanhadas de inflamação do cerne do pólipo.

O diagnóstico clínico e histopatológico é simples e direto na maioria dos casos. Entretanto, pólipos com alta vascularização precisam ser diferenciados de fibromas polipoides, hemangiomas e linfangiomas.

 

Marcadores diagnósticos e/ou prognósticos Não se aplica.

 

Estadiamento

Não se aplica.

 

Tratamento

A remoção cirúrgica dos pólipos ou placas é recomendada por ser curativa.

 

Prognóstico

O prognóstico é excelente.

 

■ Tumores dos anexos cutâneos

Neoplasias das glândulas sudoríparas apócrinas e écrinas As glândulas sudoríparas em cães e gatos são divididas em apócrinas e écrinas (merócrinas). As glândulas apócrinas apresentam morfologia tubular espiralada e representam a maioria das glândulas sudoríparas em cães e gatos. Normalmente, abrem-se no infundíbulo folicular, sendo denominadas também glândulas epitriquiais. As glândulas écrinas ou atriquiais (merócrinas) estão localizadas exclusivamente na derme profunda e no subcutâneo dos coxins (órgãos digitopressores). Ambas são compostas por unidades secretória e ductal.

As neoplasias de glândulas sudoríparas, segundo estudos, são responsáveis por 2% e 3,6% de todos os tumores cutâneos em cães e gatos,

respectivamente (Figura 26.15).

Figura 26.15 Cão, sem raça definida, acometido por carcinoma apócrino. Nota-se extensa área de ulceração. Imagem cedida por Paulo C. Jark.

 

O cistadenoma apócrino (sinonímia: hidradenoma de glândula sudorípara, hidrocistoma apócrino) é uma neoplasia benigna das glândulas

sudoríparas, incomum em cães e rara em gatos (Figura 26.16). Pacientes das raças Great Pyrenees, Chow-chow, Malamutes, Old English Sheepdog e Persa apresentam predisposição. Alguns autores suspeitam de base hereditária em gatos das raças Himalaia e Persa. A maioria dos pacientes são de meia-idade a idosos.

O adenoma secretório apócrino (sinonímia: adenoma de glândula sudorípara, adenoma de glândula sudorípara epitriquial) é uma neoplasia benigna relatada em cães e gatos, originária da porção secretória da glândula, representando 1,7% de todos tumores cutâneos em cães e até 2,9% dos casos em felinos. As raças Great Pyrenees, Chow-chow, Malamutes e Old English Sheepdogs são predispostas. Entretanto, não há predisposição racial em felinos. Gatos entre 11 e 12 anos e cães com 9 anos apresentam maior prevalência.

O adenoma ductular apócrino (sinonímia: adenoma ductular de glândula sudorípara, adenoma basaloide de glândula sudorípara, hidradenoma nodular) é uma neoplasia benigna originária da porção ductular das glândulas sudoríparas. Habitualmente, é dividido em clássico e variante sólido-cística. Em cães, ocorrem com uma frequência de 0,3% dos tumores cutâneos e em gatos, 14%. A taxa de incidência por faixa etária é similar à dos adenomas secretórios apócrinos. Não há predisposição racial em gatos. Já os cães das raças Pitbull, Old English Sheepdog e English Springer Spaniel apresentam marcada predisposição.

Os adenocarcinomas secretórios apócrinos (sinonímia: adenocarcinoma de glândula sudorípara, adenocarcinoma epitriquial) são neoplasias malignas incomuns, representando de 0,6 a 2,2% dos tumores cutâneos em cães e de 2,5 a 3,6% em gatos. Acometem com frequência pacientes idosos. As raças Coonhounds, Norwegian Elkhounds e Siamês apresentam predisposição.

Alguns trabalhos relatam prevalência de 0,6 a 0,7% para os adenomas e 0,7 a 4,4% para os adenocarcinomas apócrinos em cães. Entretanto, não há subclassificação dentro da categoria.

Figura 26.16 Cistadenoma apócrino nodular em cão. Imagem cedida por Alexandre Pasternak.

 

Sinais clínicos e comportamento biológico Em cães, os cistadenomas apócrinos se manifestam como nódulos únicos, de 1 a 4 cm de diâmetro, podendo ser maiores. Nos gatos, costumam ser menores que 1 cm. A derme sobrejacente se apresenta atrófica e há alopecia. Em poucos casos, observa-se ulceração. Um tom de azul pode ser visto na superfície da pele e pequenos cistadenomas podem conter uma secreção clara ou amarronzada, de aspecto gelatinoso. Acomete mais cabeça, pescoço e a região dorsal do tronco. Já foram descritos múltiplos cistadenomas nas pálpebras e nos condutos auditivos de gatos das raças Persa e Himalaia.

Os adenomas apócrinos secretórios são nódulos dérmicos circunscritos, firmes ou flutuantes, geralmente únicos. São nódulos pequenos, que não ultrapassam 4 cm de diâmetro. A derme sobrejacente mostra-se alopécica e a ulceração das lesões é comum. As lesões ocorrem, em cães, na cabeça, no pescoço e na região dorsal; já em gatos, na região da cabeça.

Os adenomas apócrinos ductulares, por sua vez, apresentam-se como massas pequenas únicas, circunscritas, multinodulares e localizadas no tecido subcutâneo profundo. Pode ocorrer alopecia, porém a ulceração é infrequente e a distribuição é observada no tronco, nos membros e na cabeça dos cães, e na cabeça e no pescoço dos gatos.

Já os adenocarcinomas apócrinos secretórios se manifestam como nódulos solitários, circunscritos, com diâmetro de até 10 cm em cães e 3 cm em gatos, podem ser flutuantes ou firmes em virtude da presença de tecido cartilaginoso ou ósseo. Pode haver alopecia e ulceração. Em cães, a maioria dos adenocarcinomas apócrinos acomete os membros. Já nos gatos, na cabeça (especialmente lábio inferior e queixo), no abdome e nos membros.

 

Diagnóstico citopatológico

A literatura é escassa e controversa no que se refere às características citopatológicas dos tumores de glândulas sudoríparas em cães e gatos.

Em geral, as amostras apresentam células arredondadas agrupadas ou isoladas, núcleos excêntricos e citoplasma pálido. Em um relato de adenocarcinoma apócrino em cão, os autores descrevem grupos de células epiteliais dispostas em ácinos, com anisocitose e vacuolização citoplasmática e nucléolos evidentes. Entretanto, a falta de detalhamento dos achados impede uma conclusão definitiva com base somente nos achados citopatológicos. Portanto, recomenda-se ao patologista restringir-se ao diagnóstico da categoria Neoplasia de anexo cutâneo.

 

Diagnóstico histopatológico

A diferenciação entre neoplasias apócrinas benignas e malignas não é simples, principalmente naquelas de baixo grau de malignidade.

O cistadenoma apócrino geralmente está localizado na derme, é circunscrito e composto por uma ou mais estruturas císticas de tamanhos variados. Alguns cistos podem apresentar projeções papilíferas intracísticas. Pode haver também fibroplasia estromal associada a processo inflamatório composto por macrófagos, neutrófilos e plasmócitos. O índice mitótico e a atipia celular são mínimos. Os diagnósticos diferenciais incluem cistos apócrinos e cistadenocarcinomas de baixo grau de malignidade.

O adenoma apócrino secretório é classificado em simples e misto/complexo. O histotipo simples é caracterizado por arranjo tubular, papilífero e/ou acinar. As células componentes não apresentam atipia e o índice mitótico é baixo. Nota-se com frequência decapitação apócrina, característica do componente secretor apócrino. O adenoma apócrino complexo/misto, além dos componentes descritos anteriormente, tem áreas com diferenciação mixoide/condroide/osteoide sem atipia entremeadas. Os diagnósticos diferenciais incluem os tumores mamários mistos benignos naqueles tumores com localização ventral e o adenocarcinoma apócrino de baixo grau de malignidade. Curiosamente, há relatos de variantes compostas exclusivamente por células claras.

O adenoma ductular apócrino localiza-se habitualmente na derme profunda e hipoderme e é caracterizado por células epiteliais dispostas em fileiras duplas e ausência de decapitação apócrina. O índice mitótico é baixo e não há atipia. A dupla fileira da variante sólido cística é composta por células poroides e cuticulares e pode apresentar alongamento (spindling) das células epiteliais. Os diagnósticos diferenciais incluem adenomas mamários basaloides naqueles tumores com localização ventral, algumas variantes dos tricoblastomas, tricoepiteliomas e adenocarcinomas ductulares apócrinos de baixo grau de malignidade. Curiosamente, há relatos de adenomas ductais com metaplasia sebácea.

As contrapartes malignas, isto é, cistadenocarcinoma apócrino, adenocarcinoma apócrino simples, adenocarcinoma apócrino complexo (misto), carcinossarcoma apócrino e o adenocarcinoma ductular apócrino, apresentam critérios de malignidade adicionais incluindo pleomorfismo, índice mitótico elevado, figuras de mitose atípicas, invasão estromal e/ou linfática e/ou capsular. Nos tumores com localização ventral, deve-se considerar entre os diagnósticos diferenciais os carcinossarcomas mamários, carcinoma anaplásicos, carcinomas complexos e carcinomas em tumores mistos.

 

Marcadores diagnósticos e/ou prognósticos Os principais marcadores imuno-histoquímicos usados no diagnóstico das neoplasias apócrinas de cães e gatos são:

 

• AE1/AE3

• CAM 5.2 (CK7/8)

• MNF116

• LP34

• CK5/6

• CK8

• CK18

• CK13

• CK14

• p63

• a-SMA.

 

Os padrões de marcação de cada anticorpo são variáveis, isto é, tipo e percentual de células marcadas, grau de expressão e distribuição da marcação. Recomenda-se a consulta aos artigos nas referências bibliográficas e outras fontes.

Simeonov e Simeonova11, estudando parâmetros morfométricos nucleares em amostras citológicas, observaram que adenomas e carcinomas apócrinos apresentavam diferenças significativas nos valores de área, perímetro e diâmetro nuclear, sugerindo que a morfometria nuclear poderia ser utilizada no diagnóstico diferencial entre a variante benigna e a maligna.

 

Estadiamento

O estadiamento clínico dos carcinomas que acometem as glândulas sudoríparas é feito pelo método TNM.

 

Tratamento

O tratamento de escolha é a remoção cirúrgica total. No caso dos adenomas, pode-se optar pelo monitoramento clínico.

 

Prognóstico

O prognóstico difere quanto ao grau de diferenciação celular, de modo que os adenomas apresentam prognóstico bom, pois a remoção cirúrgica como monoterapia é curativa. Entretanto, o prognóstico para os adenocarcinomas é variável, em virtude da possibilidade de recidiva após a cirurgia e ocorrência de metástase a distância em até 20% dos casos.

 

Perspectivas futuras

Diferenças na expressão de β-catenina em tumores malignos e benignos epidérmicos e foliculares em cães, incluindo os tumores apócrinos, sugerem que possa haver correlação entre a aquisição do fenótipo maligno, infiltração tumoral e metástase.

 

Carcinoma écrino

Os carcinomas écrinos (sinonímia: carcinoma de glândulas sudoríparas atriquiais) são raros em cães e gatos e restritos aos coxins digitais. Não há predisposições racial ou sexual determinadas, em parte devido à escassez de casos relatados. Em humanos, os carcinomas écrinos podem estar associados a síndromes familiais, heteroploidias específicas detectadas por FISH e mutações no gene p53. Desconhecem-se as causas em cães e gatos.

 

Sinais clínicos e comportamento biológico As lesões se apresentam como um aumento de volume solitário e pouco definido do coxim plantar, podendo acometer dígitos ea porção distal dos membros. Ocorrem ulceração e lise óssea na região metacarpiana ou falangiana, observadas na avaliação radiográfica da região afetada. Apresentam comportamento agressivo, ocorre recidiva local e/ou metástase para linfonodos regionais, tecido subcutâneo do membro acometido, pulmões e ossos.

 

Diagnóstico citopatológico

Não há descrição citopatológica pormenorizada desse tipo tumoral em cães e gatos. Em humanos, as amostras são caracterizadas por grupos glandulares de células epiteliais pleomórficas, figuras de mitose atípicas, áreas de necrose e matriz extracelular.

 

Diagnóstico histopatológico

Os carcinomas écrinos são tumores infiltrativos que comprometem com frequência a derme, o subcutâneo e os ossos associados às falanges. As células, atípicas e pleomórficas, dispõem-se em túbulos, ácinos, papilas ou, ainda, arranjo cribiforme. É comum a presença de grupos isolados de células intralinfáticos (i. e. êmbolos neoplásicos) na derme e na hipoderme dos coxins. Os diagnósticos diferenciais incluem os adenocarcinomas apócrinos, a variante acantolítica do carcinoma espinocelular e o adenocarcinoma metastático pulmonar em gatos.

 

Marcadores diagnósticos e/ou prognósticos A imuno-histoquímica pode ser utilizada para diferenciar os carcinomas écrinos e carcinomas de células escamosas. Já a distinção entre écrinos, apócrinos e adenocarcinomas metastáticos pulmonares é mais difícil.

Os principais marcadores imuno-histoquímicos usados no diagnóstico do carcinoma écrino de cães e gatos são:

 

• CAM 5.2 (CK7/8)

• CK13.

 

Os padrões de marcação de cada anticorpo são variáveis, isto é, tipo e percentual de células marcadas, grau de expressão e distribuição da marcação. Recomenda-se a consulta aos artigos nas referências bibliográficas e outras fontes.

 

Estadiamento

O estadiamento clínico do carcinoma écrino é feito pelo método TNM.

 

Tratamento

As opções terapêuticas incluem a remoção cirúrgica, a criocirurgia ou a eletrocirurgia, com posterior monitoramento clínico. Em casos descritos em humanos, a radioterapia e/ou a quimioterapia são associadas no pós-operatório.

 

Prognóstico

O prognóstico é considerado reservado, em virtude da possibilidade de recidiva local e metástase regional ou a distância.

 

■ Tumores sebáceos neoplásicos e não neoplásicos As glândulas sebáceas são glândulas exócrinas cutâneas do tipo holócrino, que produzem e secretam um material oleoso, denominado sebo, que lubrifica e protege a pele e o manto piloso. As glândulas de Meibomius são glândulas sebáceas presentes na placa tarsal palpebral, responsáveis por produzir uma camada lipídica sobre o filme lacrimal.

A hiperplasia sebácea nodular (HSN) ou hiperplasia sebácea senil é considerada uma proliferação não neoplásica de grupos de sebócitos, representando, respectivamente, 23 e 11% de todas as lesões cutâneas não neoplásicas em cães e gatos idosos. Alguns estudos relatam 2,5% de todos os tumores. Os cães das raças Cocker Spaniel, Beagle, Dachshund e Schnauzer miniatura aparentam predisposição.

Os adenomas sebáceos são neoplasias benignas originárias das glândulas sebáceas e/ou seus ductos correspondendo entre 3 e 21% de todos os tumores de pele em cães e de 3 a 4% em gatos considerados dados epidemiológicos de estudos nacionais e internacionais. Não há predisposição pelo sexo, ocorrendo com maior frequência em pacientes com 10 anos de idade ou mais. As raças Persa, Cocker Spaniel, Husky Siberiano, Poodle miniatura, Samoieda, Beagle e Dachshund apresentam predisposição. O adenoma de Meibomius é a designação utilizada para neoplasias originárias das glândulas de Meibomius.

Os epiteliomas sebáceos ou basaliomas são tumores de malignidade incerta, compostos predominantemente por células basais das glândulas sebáceas. Na maioria dos casos, são considerados benignos. Entretanto, raros epiteliomas apresentam invasão linfática ou metástase nodal. Acometem pacientes de meia-idade a idosos, prevalecendo em 37% dos tumores sebáceos em cães e raramente em gatos. Alguns estudos relatam prevalência de 1,1% dos tumores cutâneos em cães. As raças com maior prevalência incluem cães Shi Tzu, Lhasa Apso, Malamute, Husky Siberiano e Setter Irlandês. O epitelioma de Meibomius é a designação utilizada para neoplasias originárias das glândulas de Meibomius.

Aproximadamente 81% dos epiteliomas e 54% dos adenomas sebáceos analisados em um estudo em cães apresentaram áreas de hiperplasia sebácea periférica e transição para os padrões epiteliomatoso e adenomatoso, o que sugere que a HSN é uma lesão precursora das demais nesta espécie.

Os carcinomas sebáceos são neoplasias malignas raras, representando 0,7 e 0,9% de todas as neoplasias sebáceas em cães e gatos, respectivamente. Há maior prevalência em pacientes com idade entre 9 e 12 anos. As raças Cocker Spaniel, Cavalier King Charles Spaniel, Terrier Escocês e Husk Siberiano aparentam predisposição. O carcinoma de Meibomius é a designação utilizada para neoplasias de glândulas de Meibomius.

 

Sinais clínicos e comportamento biológico

A hiperplasia nodular sebácea (Figura 26.17) se caracteriza por lesões nodulares, firmes, branco-amareladas, alopécicas, com formato papilar e diâmetro menor que 5 mm. Algumas lesões podem ser em forma de placas e, em geral, têm aspecto engordurado, liso e brilhante, que auxilia na diferenciação clínica de papilomas, apesar de seu formato verrucoso. Acometem com mais frequência a região dorsal da cabeça, as orelhas, a face e os membros.

Os adenomas sebáceos (Figura 26.18 a 26.20) se apresentam como nódulos únicos ou múltiplos, em formato de papiloma, com menos de 1 cm de diâmetro. Há alopecia e pode ocorrer ulceração. Podem ter coloração variada, desde branco-amarelada até preta ou marrom, em virtude da presença de melanina. Frequentemente, localizam-se na cabeça, mas podem estar dispostos por todo o corpo.

Os epiteliomas sebáceos (Figura 26.21) são massas nodulares firmes, únicas ou múltiplas, espongiformes ou em placa, podendo ter até mesmo centímetros de diâmetro, com possível ulceração. Localizam-se corriqueiramente na cabeça (incluindo as pálpebras e as orelhas) e no dorso. Têm bastante melanina, o que os confunde macroscopicamente com tumores melanocíticos. Podem ser localmente agressivos e recidivar após a exérese cirúrgica, assim como pode ocorrer metástase para o linfonodo regional.

 

Figura 26.17 Hiperplasia nodular sebácea em cão. Imagem cedida por Alexandre Pasternak.

 

Os carcinomas sebáceos se manifestam como massas nodulares únicas, firmes, com até 7,5 cm de diâmetro, com alopecia e ulceração frequentes. Tanto em cães quanto em gatos, a localização mais frequente dos carcinomas sebáceos é na cabeça, embora a região das pálpebras não seja descrita como um local de preferência. Podem ser localmente agressivos, porém os relatos de metástase a distância são escassos. Pode ocorrer, ainda, recidiva local pós-cirúrgica.