47 Neoplasias Intracranianas, Espinais e de Nervos Periféricos

O tempo de sobrevida com tratamento de suporte (corticosteroides e anticonvulsivantes) foi avaliado recentemente. A sobrevida média de 51 cães com o diagnóstico confirmado foi de 69 dias (variando de 18 a 201 dias). O único fator que teve influência no prognóstico foi a localização do tumor. Tumores rostrotentoriais (ou seja, talâmicos e corticais) tiveram sobrevida média de 178 dias, enquanto tumores caudotentoriais (afetando o tronco encefálico e o cerebelo) apresentaram sobrevida de 28 dias.

O tratamento radioterápico convencional fornece uma sobrevida média de aproximadamente 10 meses independentemente do protocolo. A sobrevida de cães com meningioma é aproximadamente 2 meses superior a de cães com glioma (11,5 meses vs. 9,4 meses). Contudo, um estudo recente utilizando planejamento computadorizado da radioterapia demonstrou uma sobrevida média de 23,3 meses, independentemente do tipo de tumor e da gravidade dos sinais clínicos.

O tempo de sobrevida com a radiocirurgia estereotáxica em 38 cães com meningiomas foi 13,3 meses em um estudo, pouco superior à radioterapia convencional, mas essa sobrevida foi atingida com apenas um tratamento radiocirúrgico.

Um estudo recente avaliou o tempo de sobrevida de 57 cães tratados com lomustina (em conjunto com terapia de suporte) e os comparou com 15 cães tratados somente com corticosteroides e anticonvulsivantes (tratamento de suporte). O tempo de sobrevida mediana do grupo que recebeu lomustina foi de 93 dias, enquanto a sobrevida do grupo-controle foi de 60 dias, o que mostrou que o uso da lomustina em um grupo grande de cães não aumentou o tempo de sobrevida de forma significativa.

Em gatos, existe evidência em termos de sobrevida apenas após remoção cirúrgica de meningiomas. Em geral, a sobrevida de gatos após a remoção cirúrgica de meningiomas é pouco inferior a 2 anos (média de 21,2 meses).

Alguns fatores parecem também influenciar negativamente o prognóstico de cães com tumores intracranianos. Os seguintes fatores têm sido descritos como indicadores prognósticos negativos: sinais neurológicos moderados a graves, envolvimento de múltiplas regiões encefálicas, rápida evolução dos sinais clínicos e presença de qualquer tumor que não seja meningioma. A detecção de marcadores celulares, como o antígeno nuclear celular proliferativo e o fator de crescimento endotelial vascular, também tem sido usada para determinar quais subtipos de meningioma terão melhor ou pior resposta à terapia.

 

■ Perspectivas futuras

A última década propiciou avanços significativos no diagnóstico e tratamento das neoplasias intracranianas. O uso disseminado da RM e da radioterapia foi fundamental para isso. Apesar de o avanço ter sido significativo, existe muito ainda a ser investigado. Mais estudos são necessários para que se estabeleça o diagnóstico do tipo de tumor por meios de espectroscopia ou por biopsia estereotáxicas como rotina em vários centros. A sobrevida dos cães com meningioma é razoável, mas, dos cães com glioma, precisa melhorar muito. Terapias gênicas com nanopartículas e imunológicas estão sendo investigadas e talvez no futuro possam oferecer melhor sobrevida aos pacientes. Apesar das questões éticas, idealmente estudos com grupo-controle precisam ser realizados para que possa ser estabelecida claramente a eficácia dos métodos terapêuticos disponíveis.

 

Neoplasias da coluna vertebral e medula espinal As neoplasias espinais são uma causa relativamente comum de dor espinal e sinais neurológicos locomotores (ataxia, paresia) em cães de grande porte de meia-idade à idosos. Algumas características fornecem indícios para que o clínico suspeite de neoplasia espinal em cães e gatos. Os tópicos seguintes propõem-se a discutir os principais tipos de neoplasias, as peculiaridades clínicas e as formas de tratamento atualmente disponíveis. Muito mais é conhecido sobre neoplasias intracranianas, portanto os fundamentos previamente discutidos em relação a alguns métodos de tratamento (p. ex., radioterapia) aplicam-se igualmente às neoplasias espinais.

■ Incidência e etiologia

Os tumores espinais apresentam incidência moderada dentro da casuística neurológica geral. Eles devem sempre ser considerados um diagnóstico diferencial em cães de grande porte, idosos, com sinais agudos ou crônicos. As neoplasias espinais mais comumente observadas em cães são os tumores ósseos, que tendem a afetar a região torácica cranial, e os meningiomas, que frequentemente acometem a região cervical. Entre as neoplasias espinais em gatos, a mais comum é o linfoma espinal. Outras são raramente observadas.

Do mesmo modo que para a maioria das neoplasias do encéfalo, a causa para o desenvolvimento dos tumores caninos é desconhecida atualmente. Em gatos, o vírus da leucemia felina tem sido associado ao desenvolvimento de linfoma.

 

■ Comportamento natural Os tumores espinais podem ser classificados histológica ou anatomicamente, sendo esta última a mais amplamente utilizada. Nesta, dividem-se os tumores em extradurais, intradurais-extramedulares e

intramedulares (Figura 47.11).

Os tumores extradurais são os que ocorrem com maior frequência em cães, com incidência aproximada superior ou igual a 50 a 70%. Os tumores com localização intradural-extramedular compreendem aproximadamente a 30 a 35% dos casos e aqueles na região intramedular aproximadamente a 5 a 15%. Dentro de cada região, existem tumores que ocorrem com maior frequência e que apresentam características biológicas que são importantes para que se obtenha sucesso no diagnóstico e tratamento das neoplasias espinais.

 

Tumores extradurais Como a denominação sugere, esses tumores localizam-se externamente à dura-máter. A maioria apresenta evolução relativamente rápida (dias a semanas), com dor espinal e rápida deterioração neurológica. Os tumores podem se localizar em qualquer parte da vértebra ou no espaço peridural. A maioria dos tumores que acometem o corpo vertebral é formada pelos osteossarcomas, seguidos pelos fibrossarcomas, condrossarcomas, hemangiossarcomas e mielomas. Os tumores extradurais podem também ter origem metastática, como os osteossarcomas ou carcinomas.

Figura 47.11 Classificação das neoplasias espinais de acordo com a classificação anatômica em extradural, intradural-extramedular e intramedular. Fonte: Dewey e da Costa,

2015. 4

 

O osteossarcoma e o fibrossarcoma espinal mostram comportamento biológico similar, visto que ambos são caracterizados por invasão e recidivas locais. Os osteossarcomas espinais são moderadamente agressivos com taxa metastática de 17%.

Os tumores plasmocitários vertebrais podem se apresentar como plasmocitomas solitários ou mielomas múltiplos. Os plasmocitomas solitários geralmente não estão associados a síndromes paraneoplásicas e não causam gamopatia monoclonal. Por sua vez, os mielomas múltiplos causam gamopatia monoclonal, além disso outros sinais clínicos podem ocorrer secundários à hiperviscosidade ou a síndromes paraneoplásicas.

O linfoma espinal normalmente localiza-se no espaço epidural, mas pode também envolver a dura-máter e a medula espinal ou as raízes nervosas. A compressão medular é frequentemente epidural e a masssa pode ser confundida com gordura peridural, portanto, se nenhuma massa for identificada à necropsia, citologia por imprint da gordura epidural dever ser feita. O linfoma em cães é comumente uma manifestação de doença multicêntrica. Alguns cães mostram infiltração meníngea e a maioria apresenta linfócitos neoplásicos no LCS.

 

Tumores intradurais-extramedulares

Os tumores intradurais-extramedulares localizam-se, como o próprio nome sugere, no interior da dura-máter e externos à medula espinal. Os tumores mais comuns nessa categoria são os meningiomas e os tumores malignos dos nervos periféricos. Visto que os tumores malignos dos nervos periféricos são abordados com detalhe na seção de neoplasias dos nervos periféricos, a discussão seguinte concentra-se nas outras formas de neoplasias intradurais.

Os meningiomas geralmente causam dor e desconforto crônico com déficits neurológicos progredindo lentamente. Alguns cães com meningiomas extradurais podem apresentar grande edema medular, o que pode ser interpretado à mielografia como um padrão intramedular. De modo geral, os tumores tendem a ser massas extradurais bem delimitadas e de consistência firme. A maioria dos meningiomas localiza-se na região cervical, causando sinais neurológicos por compressão, e não por infiltração medular, mas alguns demonstram característica invasiva ao longo do espaço perivascular. Em um estudo com 13 meningiomas espinais, quatro apresentaram características invasivas.

O nefroblastoma é outro tipo de tumor intradural-extramedular que apresenta algumas peculiaridades importantes. O tumor é observado em cães jovens, geralmente com menos de 3 anos de idade (a maioria dos cães tem 1 a 2 anos), principalmente em cães das raças Pastor-alemão e Retrievers e frequentemente localiza-se entre a nona vértebra torácica (T9) e a segunda vértebra lombar (L2). Antigamente denominado neuroepitelioma, ependimoma ou tumor das células germinais, esse tumor é na realidade um nefroblastoma extrarrenal equivalente ao tumor de Wilms em humanos.

 

Tumores intramedulares

Esses tumores localizam-se dentro do parênquima medular e são os mais raros dos tumores espinais. Eles geralmente se localizam na região toracolombar. Um estudo com 53 tumores intramedulares mostrou que 66% dos tumores foram primários, enquanto 34% foram secundários (metastáticos). Entre os tumores primários, o mais comum foi o ependimoma (37%), seguido por astrocitoma, cordoma e oligodendroglioma. Os principais tumores metastáticos foram o hemangiossarcoma e o carcinoma de células transicionais.

■ Sinais clínicos

Do mesmo modo que se observa com neoplasias intracranianas, os sinais de neoplasias espinais dependem da localização do tumor. Na maioria dos casos, os sinais são compatíveis com uma mielopatia focal, porém sinais multifocais são observados ocasionalmente.

O sinal clínico mais importante para confirmar a presença de mielopatia (independentemente da causa) é a presença de ataxia proprioceptiva à locomoção. O envolvimento dos membros pélvicos, dos quatro membros ou de membros ipsilaterais permite iniciar o processo de localização das lesões. Os sinais clínicos e o exame neurológico são fundamentais para localizar a lesão e selecionar os métodos diagnósticos mais apropriados. É extremamente importante conhecer os princípios de neurônios motores superiores e inferiores para que a lesão seja localizada corretamente.

Dividindo-se a medula espinal em quatro regiões (cervical, torácica, lombar e sacral, ou seja, C, T, L, S), os sinais esperados com lesões afetando os seguintes segmentos são:

 

• C1-C5: tetraparesia e ataxia dos quatro membros (podendo em casos graves chegar à tetraplegia), tônus muscular e reflexos espinais normais ou aumentados nos membros torácicos e pélvicos • C6-T2: tetraparesia e ataxia dos quatro membros ou ataxia evidente apenas nos membros pélvicos e ambulação rígida ou parética nos membros torácicos (podendo em casos graves chegar à tetraplegia), tônus muscular e reflexos espinais diminuídos nos membros torácicos, reflexos espinais normais a aumentados em membros pélvicos • T3-L3: paraparesia e ataxia proprioceptiva ou paraplegia, reflexos espinais normais a aumentados em membros pélvicos • L4-S3: paraparesia (e ataxia menos óbvia) ou paraplegia, com reflexos diminuídos a ausentes nos membros pélvicos. O reflexo perineal também pode estar diminuído ou ausente.

Entre esses possíveis locais de lesão, o mais comumente afetado por neoplasias é, na experiência do autor, a região torácica cranial ou central (da

segunda à oitava vértebra torácica – T2 a T8; Figura 47.12). Essa região causará sinais clínicos compatíveis com uma lesão entre os segmentos medulares T3-L3. Não se deve esquecer que há diferença entre a localização dos segmentos medulares e vertebrais, sendo que o terceiro segmento medular torácico geralmente localiza-se dentro da segunda vértebra torácica. É extremamente importante ter conhecimento desse fato, pois cães com paraplegia ou paraparesia geralmente apresentam problemas na região toracolombar, sendo a região torácica cranial em geral não especificamente examinada. Faz-se necessário um exame neurológico criterioso com atenção especial à palpação da coluna vertebral (palpação epaxial) e ao reflexo cutâneo do tronco para localizar essas lesões especificamente.

Em qualquer um desses locais, os sinais podem ser assimétricos, com um lado pior do que o outro, principalmente em neoplasias intradurais-extramedulares. Nesses casos, deve-se basear a localização da lesão pelos sinais observados no lado mais afetado.

 

Figura 47.12 Radiografia lateral da coluna vertebral torácica de um cão Dálmata, 12 anos, com histórico de paraparesia por 4 dias. É possível observar lesão lítica e proliferativa no processo espinhoso da quinta vértebra torácica diagnosticada como osteossarcoma espinal (setas).

A presença de dor espinal varia com a localização da neoplasia. Dor espinal é comumente observada nas neoplasias extradurais e pode ser vista nos casos de tumores intradurais-extramedulares, além disso é raramente observada em neoplasias intramedulares. Em neoplasias na região da intumescência cervicotorácica (C6-T2) ou lombossacra (L4-S3), principalmente as que se desenvolvem próximo aos forames intervertebrais, podem ser observados sinais de claudicação do membro torácico ou pélvico. Isso é mais comumente observado na região cervicotorácica, além de que sinais de dor cervical frequentemente acompanham os sinais de claudicação.

Embora raramente observado, alguns animais com tumores intramedulares desenvolvem incontinência urinária ou fecal enquanto ainda são capazes de ambular.

Um sinal inespecífico que pode ser ocasionalmente observado seria a perda de peso progressiva. Em casos de neoplasia difusa ou metástases, pode ser observado envolvimento de outros sistemas corporais – mais comumente com linfomas.

 

■ Diagnóstico

Os sinais de mielopatia focal (p. ex., paraplegia) vistos em pacientes com neoplasia espinal são indistinguíveis de qualquer doença que cause uma mielopatia focal, como doença do disco intervertebral, portanto métodos diagnósticos complementares e a suspeita de possibilidade de neoplasia são fundamentais para o diagnóstico. As neoplasias espinais apresentam características que facilitam a suspeita dessa doença, abordadas especificamente a seguir.

 

Resenha

A maioria dos cães com tumores espinais pertence a raças de grande porte ou gigantes, sendo que em alguns estudos indicam uma incidência em raças de grande porte próxima a 85%. A maioria dos cães afetados tem peso superior a 18 kg e são de meia-idade a idosos, com idade média de 8 anos. Não há predisposição quanto ao sexo. Contudo, esses tumores podem ser observados em cães de qualquer idade, tendo o autor observado neoplasia espinal em cães com apenas 1 ano de idade.

O linfoma em gatos geralmente acomete aqueles com menos de 5 anos de idade, sendo a idade média de 3 anos (variando de 6 meses a 17 anos). Os gatos machos são mais comumente afetados.

 

Histórico

Em princípio, os sinais clínicos de neoplasias devem evoluir de forma lenta e insidiosa, porém não é o que acontece na maioria dos casos. A experiência do autor, suportada pela literatura, indica que a maioria dos cães (53%) com neoplasia espinal apresenta sinais clínicos agudos ou subagudos. Algumas razões podem explicar essa evolução aguda. Uma delas é que fraturas patológicas podem ocorrer nos casos de neoplasias vertebrais ou de descompensação aguda, em que o cão tolera a compressão lenta da medula espinal até a descompensação súbita. Outra possibilidade é o tumor causar súbita interferência vascular, proporcionando áreas isquêmicas ou hemorrágicas. Esta característica faz com que neoplasia espinal seja, com a doença do disco intervertebral e embolia fibrocartilaginosa, o principal diagnóstico diferencial a ser considerado em cães de grande porte com paresia ou paralisia aguda ou subaguda, sem histórico claro de trauma (outros textos são recomendados para verificar as características clínicas desses outros diferenciais). O linfoma em gatos também apresenta rápida evolução clínica, com a maioria dos gatos desenvolvendo sinais neurológicos em menos de 1 semana e sendo incomum evolução de sinais de período superior a 4 semanas. O histórico de dor espinal é também comumente observado em neoplasias ósseas, que se deve à destruição óssea e compressão das raízes nervosas. Antes que óbvia dor espinal seja observada pelos proprietários, sinais inespecíficos de desconforto podem ser reparados, como relutância em levantar-se ou subir escadas.

 

Exame físico e neurológico

Um exame físico completo deve sempre ser realizado na tentativa de identificar alterações sugestivas de neoplasia metastática. Quando se observa a evidência de neoplasia em outros órgãos ou sistemas, devem-se fazer todos os esforços diagnósticos possíveis para caracterizar o tipo de neoplasia. Os tumores que mais frequentemente causam alterações sistêmicas são linfoma, mieloma múltiplo e hemangiossarcoma.

O exame neurológico deve ser realizado por completo, prestando atenção especial à avaliação da região torácica cranial. Os componentes do exame neurológico que podem especificamente auxiliar na localização de lesões espinais torácicas craniais são a avaliação da locomoção e da postura, o reflexo cutâneo do tronco e a palpação epaxial.

 

Exames complementares

Do mesmo modo que para as neoplasias intracranianas é necessária a realização de exames complementares como hemograma, exames bioquímicos e urinálise para avaliar a presença de doença multissistêmica ou síndromes paraneoplásicas. Igualmente importante para exclusão de neoplasia metastática é a realização de radiografias torácicas e ultrassonografia abdominal. A maioria dos gatos (70%) com linfoma espinal tem linfoma renal, então sempre se recomenda realizar a ultrassonografia abdominal em gatos de meia-idade a idosos com sinais neurológicos. Alterações hematológicas que devem direcionar o clínico a suspeitar de doença multissistêmica são anemia (linfoma), hiperproteinemia (mieloma múltiplo) e hipercalcemia (linfoma).

Em gatos, o linfoma espinal geralmente é parte de doença multissistêmica, além de ser comum a presença de linfoblastos na medula óssea. Portanto, um teste que pode fornecer a confirmação diagnóstica é o exame da medula óssea. Sorologia para o vírus da leucemia felina também deve ser rotineiramente avaliada em gatos com sinais de doença espinal. A imensa maioria dos gatos com linfoma é positiva para o antígeno p27.

 

Radiografia simples

Entre os métodos diagnósticos comumente disponíveis, as radiografias são de grande valor diagnóstico pela facilidade na obtenção, realização e baixo custo. Porém, para que todo potencial diagnóstico das radiografias seja utilizado, é fundamental que a lesão seja localizada o mais precisamente possível, pois lesões vertebrais pequenas podem passar despercebidas se um campo radiográfico muito grande for utilizado. Igualmente importante é o posicionamento radiográfico ideal, que, em um paciente com dor espinal, será impossível de ser obtido sem sedação profunda (com analgesia) ou anestesia. Radiografias da coluna vertebral são raramente diagnósticas para alterações de tecidos moles, como os tumores intradurais-extramedulares e intradurais. Contudo, se nenhuma alteração for visível, isso demonstra a ausência de lesões líticas vertebrais e exclusão de diagnósticos diferenciais importantes, como discoespondilite. Neoplasias ósseas geralmente causam lesões líticas com destruição da camada cortical óssea, do corpo vertebral e dos processos e placas fisárias, com ou sem fratura patológica vertebral. Independentemente de ser neoplasia primária ou secundária, o processo de osteólise predomina sobre o processo osteoproliferativo, em uma proporção de 2 ou 3:1, tanto para tumores primários como secundários. O mieloma múltiplo parece ser a neoplasia mais osteolítica entre os tumores primários, a ponto de destruir por completo porções vertebrais, sem causar

proliferação óssea (Figura 47.13). Na grande maioria dos casos de tumores ósseos, a lesão envolve a região do corpo vertebral ou dos processos vertebrais e tende a poupar a região do disco intervertebral, bem como acometer uma única vértebra, enquanto neoplasias metastáticas mais comumente afetam várias vértebras.

Neoplasias pélvicas, como o carcinoma de bexiga e o carcinoma prostático, podem invadir os corpos vertebrais, causando, nestes casos, uma grande reação periosteal e geralmente afetando mais de uma vértebra lombar. A proliferação de tecidos moles na forma de massas pélvicas paravertebrais ventrais é comumente observada associada à lesão periosteal. Embora difícil de ser observada, radiografias simples ocasionalmente demonstram alterações em casos de meningiomas e tumores malignos da bainha do nervo periférico.

Embora as radiografias sejam um exame diagnóstico fundamental, existem óbvias limitações quanto à sensibilidade da radiografia simples mesmo para detecção de alterações ósseas. Tem sido relatado que aproximadamente 50 a 75% do osso esponjoso do corpo vertebral precisa ser destruído para que seja possível visualizar a alteração em uma radiografia lateral. Como a maioria das neoplasias ósseas é progressiva, caso não seja possível realizar mielografia ou testes neurodiagnósticos avançados como tomografia ou ressonância, pode-se repetir as radiografias em 1 ou 2 semanas. Na experiência do autor, radiografias seriadas facilitam a identificação de neoplasias ósseas de difícil percepção inicial.

Figura 47.13 A. Radiografia lateral da coluna vertebral lombar de um cão, sem raça definida, 12 anos, com início agudo de dor espinal e grave paraparesia. É possível observar lesão no corpo da quinta vértebra lombar em um padrão de osteólise grave e osteoproliferação moderada na porção ventral do corpo vertebral. O cão tinha alterações hematológicas e ósseas compatíveis com o diagnóstico de mieloma múltiplo. B. Radiografia simples do mesmo cão obtida 7 meses após a primeira radiografia. É possível notar o colapso do corpo vertebral e grave proliferação óssea. Apesar de radiograficamente a lesão ter piorado, clinicamente o cão apresentou consistente melhora clínica desde a 1a semana após o início do tratamento.

 

Líquido cerebrospinal

A análise do LCS frequentemente demonstra pleocitose leve a moderada e/ou dissociação albuminocitológica. Em um estudo em que avaliaram o LCS de 26 cães com meningioma, a concentração de proteína foi de 212 mg/d ℓ (referência < 35 mg/d ℓ ), já a de leucócitos foi de 11 células (referência < 4 células/uL). Em somente 10 cães, o LCS foi considerado normal. Em casos suspeitos de linfoma, é sempre recomendado fazer citometria de fluxo no LCS ou o PCR (reação da cadeia de polimerase) para antígenos de linfócitos (PARR).

 

Mielografia

A mielografia propicia identificar e localizar o tumor dentro do canal vertebral, em relação à dura-máter e medula espinal (padrões extradurais, intradurais-extramedulares e intramedulares). O planejamento do tratamento depende fundamentalmente da localização da neoplasia. É fundamental obter as mielografias em dupla exposição – lateral e ventrodorsal – e, em alguns casos, exposições oblíquas também podem facilitar a visualização de tumores lateralizados. As neoplasias extradurais são caracterizadas por compressão ventral, lateral ou dorsal das colunas de

contraste (Figura 47.14). Neoplasias intradurais-extramedulares demonstram uma imagem divergente de uma das duas colunas de contraste, formando uma imagem semelhante a uma taça. As neoplasias intramedulares apresentam imagem mielográfica caracterizada por divergência de ambas as colunas de contraste a partir da medula espinal. O padrão intramedular não é específico para neoplasia e pode ser visto em qualquer lesão que cause tumefação medular. A mielografia é uma modalidade diagnóstica importante, principalmente no Brasil, no qual a possibilidade de obtenção de tomografia ou ressonância ainda não é amplamente disponível. Contudo, deve-se ter ciência das limitações desse método diagnóstico, como grande variação na qualidade de imagem em razão de problemas técnicos, como vazamento de contraste ou preenchimento insuficiente do espaço subaracnoide. Além disso, como apenas as colunas de contraste são observadas, demonstrando o contorno da medula espinal, falsos-negativos podem ocorrer, especialmente em tumores intramedulares, chegando a um índice de falha diagnóstica de 42% em humanos. A mielografia também é um procedimento invasivo, portanto deterioração do quadro neurológico do paciente pode ocorrer no período pós-mielográfico, ainda que essa deterioração geralmente seja temporária, com o paciente retornando à condição pré-mielográfica em 48 a 72 h.

 

Figura 47.14 A. Radiografia lateral da coluna vertebral cervicotorácica de um cão Rottweiler, macho, 9 anos, com dor cervical e claudicação de membro torácico esquerdo. É possível observar lesão predominantemente proliferativa na lâmina vertebral e corpo espinhoso da sétima vértebra cervical (setas). B. Mielografia lateral demonstrando pobre preenchimento de contraste na região da sétima vértebra cervical (setas). C. Mielografia ventrodorsal demonstrando compressão extradural bilateral da medula espinal na região C7-T1 (setas) e definição óssea irregular dos processos articulares no lado esquerdo. O diagnóstico final foi de osteossarcoma espinal.

 

Tomografia computadorizada

A TC é excelente para identificação e caracterização de neoplasias ósseas

(Figura 47.15), contudo deixa a desejar em termos de identificação de neoplasias meníngeas e medulares. O uso de contraste intravenoso ou da mielografia combinada à tomografia (mielotomografia) pode facilitar a identificação de tumores de tecidos moles. Em um estudo comparando radiografia, mielografia e TC no diagnóstico de neoplasias espinais, foi demonstrado que a visualização de tumores ósseos é melhor na TC, porém não permitiu a distinção tão claramente entre tumores intradurais-extramedulares e intramedulares, sendo a mielografia melhor nesse caso.

 

Ressonância magnética

Do mesmo modo que para neoplasias intracranianas, a RM é considerada a modalidade diagnóstica de eleição em casos suspeitos de neoplasias espinais. A RM proporciona excelente visualização da medula espinal e é superior à TC para avaliação de metástases e mielomas ocultos dentro da medula óssea. Imagens sagitais ponderadas em T2 fornecem excelente localização de lesões pela capacidade de identificação de edema peritumoral. As imagens transversais, sagitais e dorsais ponderadas em T1 com ou sem contraste permitem avaliar o grau de envolvimento medular

(Figura 47.16). Do mesmo modo que para a TC, a RM nem sempre permite localizar se o tumor está na região intradural-extramedular ou intramedular. Cada tipo de tumor tem características mais comuns à RM. Por exemplo, o meningioma espinal geralmente apresenta hipersinal (ou hiperintensidade) nas imagens ponderadas em T1 e T2 em 80% dos casos, e 100% dos

meningiomas apresentam captação de contraste (Figura 47.17).

 

Biopsia

A biopsia é fundamental para o planejamento do tratamento, pois alguns tumores podem ser efetivamente tratados com quimioterapia, enquanto outros requerem cirurgia ou radioterapia ou combinação dessas modalidades. A biopsia pode ser realizada com vários métodos (p. ex., aspirativa, incisional, excisional), e sua escolha depende da localização do tumor e dos métodos diagnósticos disponíveis ao clínico.

Figura 47.15 Imagens de cão com sarcoma na região lombossacra. A. Radiografia lateral mostrando proliferação óssea no aspecto ventral do corpo de L7 (seta). B. Tomografia sagital mostrando grande massa na região pélvica invadindo o corpo de L7. C. Tomografia transversal mostrando lise do corpo vertebral de L7 e invasão das raízes nervosas do lado direito. É possível notar também a atrofia muscular ipsilateral. Fonte: Dewey e da Costa,

2015. 4

 

Figura 47.16 Imagens de um cão com linfoma intramedular. Imagens de ressonância ponderada em T1 antes (A) e depois (B) da administração de contraste intravenoso. É possível verificar grande captação de contraste entre L5 e L7. Fonte: Dewey e da Costa,

2015. 4

Figura 47.17 Imagem transversal de ressonância magnética (ponderada em T1 após a administração de contraste intravenoso) ao nível da primeira e segunda vértebra cervical de um cão macho, sem raça definida, de grande porte, 7 anos. É possível observar massa homogênea com grande captação de contraste comprimindo grande parte da medula espinal (seta). Após remoção cirúrgica, o diagnóstico histológico foi meningioma espinal.

 

■ Estadiamento

Não foi definido para neoplasias espinais em cães e gatos.

 

■ Tratamento

Os princípios de tratamento das neoplasias espinais são os mesmos das neoplasias intracranianas. Contudo, sabe-se muito menos sobre neoplasias espinais e muitos dos protocolos são extrapolações de métodos usados no tratamento das neoplasias intracranianas. Há, contudo, diferenças significativas. Existem neoplasias espinais, como o mieloma e o linfoma, que podem ser efetivamente tratadas com quimioterapia.

 

Tratamento médico

O tratamento paliativo consiste no uso de corticosteroides de forma similar ao uso nas neoplasias intracranianas. Em alguns casos em que o paciente demonstre significativa dor espinal, é importante o uso de analgésicos, de preferência opioides ou anti-inflamatórios não esteroidais. É importante lembrar que é absolutamente contraindicada a combinação de anti-inflamatórios esteroidais e não esteroidais em razão das graves complicações gastrintestinais.

O mieloma múltiplo é um tumor que responde bem ao tratamento quimioterápico. Os quimioterápicos de eleição são o melfalana e a prednisona. Os linfomas também respondem à quimioterapia. Como na maioria dos casos, a manifestação do linfoma faz parte de doença multicêntrica, um dos protocolos usados comumente para o tratamento de linfoma deve ser empregado (ver capítulo sobre neoplasias linfoides). Agentes como a citosina arabinosida podem ser adicionados ao protocolo, pois ela tem a capacidade de cruzar a barreira hematencefálica. Para o linfoma espinal felino, em virtude da característica multicêntrica da doença, os estudos realizados indicam que a quimioterapia deve sempre ser realizada, podendo ser associada à cirurgia ou radioterapia dependendo das características da lesão principal. A quimioterapia avaliada em gatos com linfoma espinal consiste da combinação de ciclofosfamida, vincristina e prednisona. Embora a remissão possa ser induzida na maioria dos gatos com linfoma espinal, a duração da remissão não é longa.

Do mesmo modo que para os meningiomas intracranianos, pode-se usar a lomustina e a hidroxiureia para os meningiomas espinais, contudo não existem estudos comprovando a eficácia desses quimioterápicos. Para os osteossarcomas espinais, a administração de cisplatina local ou intravenosa (na dose 70 mg/m2) também pode ser considerada.

 

Radioterapia

A radioterapia é um método de tratamento eficaz, principalmente se o tumor for radiossensitivo, como os meningiomas, linfomas ou mieloma múltiplo. Para tumores como o meningioma, o ideal é o uso da radioterapia complementando a cirurgia. É importante saber que cirurgias anteriores possivelmente diminuem a tolerância da medula espinal à radiação por causar lesões aos vasos sanguíneos locais. De modo geral, o tratamento radioterápico na medula espinal é mais complicado que no encéfalo. A radioterapia pode causar lesões tanto imediatas quanto tardias à medula espinal.

 

Cirurgia

Em virtude das limitações anatômicas do SNC, margens cirúrgicas amplas são raramente possíveis para tumores vertebrais e da medula espinal. Para minimizar recidivas e deterioração neurológica, a remoção de tumores vertebrais deve ser feita usando amplas margens a fim de remover a maior parte da massa e margens menores na porção mais próxima à medula espinal. De maneira geral, os princípios gerais da cirurgia oncológica devem ser seguidos de modo a assegurar um resultado final satisfatório. O objetivo da cirurgia é conseguir completa ressecção ou, no mínimo, reduzir o tumor a uma doença residual microscópica.

As cirurgias mais complexas são aquelas relacionadas com remoção completa ou parcial do corpo vertebral, quando tumores o envolvem. Nesses casos, estabilização vertebral com pinos e polimetilmetacrilato, parafusos, placas ou fixadores externos é essencial. Não é sabido no momento o efeito de radioterapia pós-operatória sobre os implantes. Nos casos de neoplasias intramedulares, o ideal é que seja feito um planejamento pré-operatório com algum método de neuroimagem avançada para que se saiba exatamente a extensão e a característica da neoplasia. O uso de microscópio cirúrgico ou lupa de magnificação é essencial para minimizar trauma à medula espinal. Para a remoção das neoplasias intramedulares, faz-se necessária a realização de durotomia e/ou mielotomia. O uso de cautérios bipolares e do aspirador ultrassônico, se disponível, facilita a remoção das neoplasias e minimiza o trauma medular. A ultrassonografia transoperatória pode auxiliar na identificação das margens tumorais e assistir na remoção completa.

 

■ Prognóstico

O prognóstico para neoplasias espinais depende do tipo de tumor, de sua localização e da gravidade dos sinais neurológicos. De modo geral, quanto mais graves forem os sinais neurológicos, menor a sobrevida.

A sobrevida média de 20 cães com diversos tipos de neoplasias vertebrais (70% dos cães tinham osteossarcoma) foi de 4 meses e meio. Os cães foram tratados com cirurgia, quimioterapia e radioterapia em diversas combinações, mas nenhum tratamento ou combinação foi significativamente superior; contudo, cães que receberam mais de uma forma de tratamento tenderam à sobrevida mais prolongada. Em outro estudo, em 37 cães tratados com cirurgia a sobrevida média foi de 8 meses. Deve-se ressaltar que essa sobrevida foi baseada eliminando-se do cálculo mais de um terço dos pacientes que sofreram eutanásia ou morreram no período pós-operatório imediato.

O melhor prognóstico é para cães com mieloma múltiplo ou plasmacitoma. Entre quatro cães tratados, a sobrevida média foi de 28 meses, sendo que cães que receberam apenas quimioterapia tiveram uma sobrevida média de 21,5 meses.

Para os meningiomas, a sobrevida média com cirurgia de 21 cães compilados de três estudos foi de quase 2 anos (23,8 meses). O uso de radioterapia pós-operatória não parece prolongar a sobrevida de cães com meningiomas espinais, pois em um estudo com seis cães tratados com cirurgia e radioterapia a sobrevida média foi de 15 meses. Em um estudo mais recente com 24 cães tratados com cirurgia com ou sem radioterapia pós-operatória, seis (25%) morreram no período transoperatório ou pós-operatório imediato, mostrando como a ressecção cirúrgica desses tumores principalmente na região cervical tem riscos relativamente altos. A sobrevida dos 18 cães que sobreviveram foi de 19 meses só com cirurgia e 43 meses quando receberam, além da cirurgia, radioterapia.

Dois estudos com 21 cães com nefroblastoma mostraram que a sobrevida desses cães é bem variada. Em um estudo, a sobrevida com tratamento paliativo foi de 55 dias, porém o número de cães tratados foi muito pequeno para avaliar a sobrevida. A sobrevida dos cães com cirurgia (com ou sem radioterapia) foi de 374 dias em um estudo e de 70,5 dias em outro.

Já em gatos, o prognóstico a longo prazo do linfoma espinal é ruim. Aproximadamente metade dos gatos responde à quimioterapia, e a sobrevida média em um estudo foi de 3,5 meses. A combinação de cirurgia (quando necessária) e quimioterapia pode propiciar sobrevida acima de 12 meses em alguns pacientes.

A sobrevida de 22 cães com tumores intramedulares tratados com cirurgia, radioterapia e tratamento paliativo foi de somente 20 dias (variando de 1 a 202 dias).

 

■ Perspectivas futuras

Comparado à neuro-oncologia em humanos ou mesmo ao conhecimento disponível sobre neoplasias intracranianas em cães, há um imenso campo de trabalho a ser explorado no diagnóstico e tratamento das neoplasias espinais. Como para a maioria das neoplasias, o diagnóstico precoce possibilita maiores chances de sucesso na terapia. Para isso, é fundamental o clínico sempre ter em mente a possibilidade de neoplasia vertebral como diagnóstico diferencial em problemas espinais agudos ou crônicos. Uma terapia agressiva, utilizando diversos métodos de tratamento, pode oferecer cura ou sobrevidas prolongadas como já relatadas em um caso tratado com vertebrectomia, aloenxerto e vacina antitumoral.

 

Neoplasias dos nervos periféricos Existe uma grande confusão na literatura quanto à terminologia dos tumores de nervos periféricos. Diversos termos têm sido utilizados, como schwanoma, neurofibroma, neurofibrossarcoma, neurilemoma e neurinoma. Na tentativa de padronizar e evitar confusões, atualmente a terminologia recomendada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) para tumores primários de nervos periféricos é tumor maligno da bainha dos nervos periféricos (TMBNP). Essa confusão sobre terminologia não auxilia muito do ponto de vista clínico, então, neste capítulo, serão utilizados os termos tumores de nervos periféricos ou a abreviação TMBNP. Apesar de o tumor mais comum ser o TMBNP, outros tumores primários ou metastáticos também podem ser ocasionalmente observados.

 

■ Incidência e etiologia

Os tumores primários dos nervos periféricos são a principal causa de claudicação neurogênica em cães. De modo geral, os tumores dos nervos periféricos assumem maior importância em cães em razão de sua incidência. Eles são raros em outras espécies, incluindo os felinos. Embora a real incidência seja desconhecida, a literatura indica que os tumores de nervos periféricos podem representar até 27% de todos os tumores do sistema nervoso de cães.

A etiologia dos tumores dos nervos periféricos é desconhecida, mas um estudo recente indica que alguns apresentam uma mutação pontual no oncogene neu. Essa mutação pode ser secundária à exposição precoce a carcinógenos alquilantes ou a outros fatores ainda desconhecidos, mas nenhum deles foi identificado nos animais estudados.

Um estudo recente investigando neurofibromas (que geralmente se manifestam como nódulos cutâneos e subcutâneos) sugere a possibilidade de uma linha de mutação germinativa, pois 3 de 12 cães acometidos por essa enfermidade eram animais jovens.

 

■ Comportamento natural Os TMBNP desenvolvem-se a partir de células da bainha de mielina dos axônios (célula de Schwann) dos nervos periféricos. Mais de 80% dos tumores localizam-se nas raízes nervosas, nos nervos espinais ou nos nervos periféricos do membro torácico. Aproximadamente, 45% dos tumores são proximais e estão localizados nas raízes nervosas e nos nervos espinais e,

portanto, próximos da medula espinal (Figuras 47.18 e 47.19). Os outros 55% dos tumores localizam-se mais distalmente, no nível do plexo braquial

ou lombossacro, ou nos nervos periféricos (p. ex., o nervo radial) (Figura

47.20). Em um estudo recente com 51 cães, 62% dos tumores foram classificados como proximais e 38% como distais.

As raízes nervosas mais frequentemente afetadas são (em ordem de frequência) C8, T1 e C7 no membro torácico, e L6 e L7 no membro pélvico.

Os TMBNP raramente causam metástases, embora existam relatos de metástases pulmonares, mas apresentam a característica de serem invasivos aos tecidos locais e, portanto, recidivas pós-operatórias são comuns. Envolvimento dos nervos cranianos é bem menos comum, sendo entre esses o nervo mais comumente envolvido o trigêmeo. Em alguns casos, os tumores podem invadir o parênquima cerebral.

 

■ Sinais clínicos

O sinal clínico mais comum é a claudicação crônica progressiva de um dos membros torácicos. Em poucos casos, a claudicação pode ter início agudo. Aproximadamente 80% dos casos terão claudicação em membro torácico. Já em membro pélvico,acontece em aproximadamente 10% dos casos. A apresentação clínica similar a claudicações de origem ortopédica compõe a imensa maioria dos casos. Em alguns deles, os cães podem desenvolver ataxia proprioceptiva e hemiparesia ou tetraparesia, evoluindo de forma crônica, aguda ou subaguda, depois de um período de claudicação de membro torácico. Essa apresentação reflete invasão do tumor dentro da medula espinal. Nesses casos, outros sinais de envolvimento da medula espinal também podem ser detectados, como déficits proprioceptivos ipsilaterais ao lado do tumor e tônus e reflexos espinais normais a aumentados nos membros pélvicos caso o tumor tenha afetado a medula espinal entre C1-5 e C6-T2. Nos casos mais graves, o paciente pode apresentar tetraparesia não ambulatória.

A atrofia muscular, variando de moderada a grave (dependendo da duração dos sinais), é na opinião do autor o sinal que mais auxilia na diferenciação entre claudicações neurológicas e ortopédicas. Este achado tem sido observado também por outros autores. A atrofia muscular, por ser neurogênica, tende a ser mais grave que a atrofia por desuso, de origem ortopédica. Outros sinais que podem ser observados, mas não são característicos, são diminuição do tônus muscular e diminuição do reflexor flexor ou de retirada.

A palpação da região axilar deve ser realizada à procura de massas. Enquanto alguns estudos sugerem que é comum a presença de massas axilares, para outros este seria um achado incomum. O autor revisou 134 casos de diversos trabalhos de TMBNP nos quais palpação axilar foi realizada. Entre estes, massa axilar foi encontrada em 38 cães (28,3%). Esta porcentagem ainda parece alta considerando a casuística atual de tumores de nervos periféricos em que o diagnóstico é realizado mais precocemente do que 20 ou 30 anos atrás. Em um artigo recente com 51 cães, os autores conseguiram palpar os tumores somente em dois casos (4%). Portanto, não se pode confiar na ausência de massa axilar para descartar a presença de TMBNP. Outro sinal que pode ser ocasionalmente observado é a dor à palpação axilar. Nos casos de neoplasias que envolvem os nervos do plexo lombossacro, a palpação retal deve sempre ser realizada. A presença de uma massa no canal pélvico é altamente sugestiva de tumor de nervos periféricos.

Figura 47.18 A. Radiografia simples da região cervical caudal de um cão Pembroke Welsh Corgi, 10 anos, com claudicação de membro torácico. É possível notar que o forame intervertebral entre C5-6 apresenta-se com tamanho aumentado se comparado aos forames intervertebrais craniais e caudais (setas). B. Imagem transversal de ressonância magnética (ponderada em T2). É possível observar a massa com grande captação de contraste infiltrando a medula espinal, compatível com o diagnóstico de tumor maligno da bainha dos nervos periféricos.

 

Se o tumor envolver as raízes dos nervos C8, T1, T2 e T3, pode ser observada a presença de síndrome de Horner (miose, ptose, enoftalmia e protrusão da terceira pálpebra) e assimetria do reflexo cutâneo do tronco. Evidência cutânea de automutilação secundária a parestesias também pode ocorrer. Essas lesões geralmente localizam-se nas porções distais dos membros torácicos ou pélvicos.

Em casos de tumores presentes nos nervos cranianos, os sinais clínicos são compatíveis com o nervo afetado, sendo o sinal mais frequente a atrofia unilateral dos músculos mastigatórios (secundário ao envolvimento da função motora do nervo trigêmeo), mas podem incluir também diminuição do reflexo palpebral, inclinação da cabeça, disfagia, atrofia da língua e alterações do latido. Tumores de nervos periféricos, que acometem o parênquima encefálico, podem levar a alterações no nível de consciência, andar compulsivo, diminuição da resposta à ameaça e diminuição das reações posturais.

Figura 47.19 A. Imagem sagital de ressonância magnética (ponderada em T1 após administração de contraste intravenoso) de um cão sem raça definida, 11 anos. É possível verificar a massa irregular com captação de contraste dentro da medula espinal entre a região da quinta e da sexta vértebra cervical (setas). B. Imagem macroscópica do aspecto

ventral medula espinal do mesmo cão da Figura 47.2 A demonstrando um tumor maligno da bainha do nervo periférico envolvendo o nervo periférico, as raízes nervosas e a medula espinal.

Figura 47.20 Ressonâncias de um cão com tumor maligno da bainha dos nervos periféricos com localização distal. A. Imagem transversal ponderada em T2 demonstrando área irregular de hiperintensidade (setas). B. Imagem transversal ponderada em T1 após administração de contraste intravenoso demonstrando captação irregular de contraste da mesma massa localizada na Figura 49.20 A (setas). A localização da medula espinal é

delineada pela cabeça da seta. Fonte: Dewey e da Costa, 2015. 4

 

Em gatos, apesar de os TMBNP serem raros, a apresentação clínica mais comum é o surgimento de uma massa subcutânea de crescimento lento e consistência variável, na porção distal do membro torácico sobre o carpo ou entre os dígitos. No entanto, esses TMBNP que se apresentam como massas subcutâneas podem desenvolver-se em qualquer região do corpo, como tronco ou face interna da coxa.