História natural da doença versus curso clínico

curso clínico

O prognóstico pode ser descrito tanto em relação à história

natural quanto ao curso clínico de uma doença.

A evolução sem intervenção médica, denominada história natural

da doença, descreve como os pacientes vão evoluir se nada for feito

por eles. Estudos prognósticos dessa categoria ocorrem mesmo em

países com sistema de saúde avançado, pois doenças que evoluem

de maneira muito insidiosa ou inespecífica raramente levam o

paciente, com pouca sintomatologia, a procurar serviço médico.

Exemplos típicos são o linfoma não-Hodgkin de baixo grau, a

síndrome da fadiga crônica e a distimia.

Doenças cujo prognóstico se altera pela terapêutica proposta são

descritas pelo seu curso clínico. Habitualmente, são doenças que

provocam sintomas comprometedores das funções do paciente ou,

no mínimo, sua sensação de bem-estar; ou ocasionam sinais mais

alarmantes, tais como febre, sangramentos ou dores incapacitantes.

Neoplasias malignas gastrintestinais e disfunções tireoidianas são

exemplos importantes.

Tempo zero

Estudos de prognóstico são, em geral, estudos de coorte em que

os pacientes selecionados apresentam uma condição comum

(doença) e são acompanhados prospectivamente quanto aos

desfechos clínicos, avaliando-se os fatores associados a tais

desfechos (fatores prognósticos). Tal situação é semelhante aos

estudos de coorte sobre causalidade (fatores de risco). Cumpre

ressaltar, no entanto, que os fatores prognósticos são estudados em

indivíduos doentes e os fatores de risco em pessoas saudáveis da

população.

Ao se realizar um estudo de prognóstico, deve-se deixar claro o

momento a partir do qual o paciente foi incluído no estudo, o chamado tempo zero — início dos sintomas, diagnóstico da doença

ou início do tratamento —, que deve ser o mesmo para todos os

pacientes. Os estudos de coorte de prognóstico partem dessa

marca no tempo, objetivando a uniformidade de características, bem

como avaliar com maior precisão a evolução desses pacientes ao

longo do tempo. Isso porque há diferentes momentos em que se

pode abordar uma doença. Casos exemplificativos seriam: um

paciente ter um tumor benigno de supra-renal evidenciado ao acaso

por uma ultra-sonografia de abdômen solicitada por suspeita de

cálculos em vesícula biliar — constituindo o chamado

“incidentaloma” — ou uma análise histopatológica conclusiva de

carcinoma broncogênico de pulmão quando a doença já se encontra

disseminada. Talvez num futuro não muito distante, o diagnóstico

pré-clínico da doença possa ser feito por análise rotineira de DNA,

flagrando-se uma alteração genética em estágio inicial.

A Figura 9.1 representa esquematicamente as diferentes fases do

curso clínico de uma doença.

I - instalação biológica da doença

P - evidência patológica da doença

S - sinais e sintomas da doença

M - procura de cuidados médicos

D - diagnóstico

T - tratamento

FIGURA 9.1 — Fases evolutivas do curso clínico de uma doença

Deve-se esclarecer que, se em determinada amostra de pacientes

houver indivíduos incluídos no estudo de prognóstico, mas que

estejam em diferentes fases da doença, certamente haverá

sobreposição de informações quanto aos diferentes estágios da

enfermidade e repercussões específicas. Nesse caso não haverá,

portanto, coleta de dados homogêneos e confiáveis sobre a real

evolução ao longo do tempo e a partir de um mesmo ponto da

doença, com ou sem tratamento.