Fatores prognósticos

FIGURA 9.5 — Curva de sobrevida típica da análise de Kaplan-

Meir.

Fonte: Adaptado de Fletcher, Fletcher e Wagner (1996).

 

Do início da observação até qualquer ponto no tempo, a

probabilidade de sobrevivência é estimada com base na

probabilidade cumulativa de sobrevivência a cada um dos intervalos

de tempo anteriores e é mais precisa que as probabilidades

determinadas isoladamente para cada intervalo. A precisão de tais

estimativas depende do número de eventos observados; assim, as

estimativas do lado esquerdo da curva são mais confiáveis (maior

número de pacientes em risco) do que aquelas do lado direito da

curva no final do seguimento (menor número de pacientes em risco),

que devem ser interpretadas com cautela.

 

Fatores prognósticos

 

As análises já comentadas são, certamente, as de maior domínio

tanto do profissional de saúde como do público em geral. Isso

porque não só em algumas circunstâncias oficiosas, mas também

no dia-a-dia, pelos meios de comunicação, são divulgados dados oficiais sobre a letalidade de certa doença infecciosa numa

epidemia, a alta mortalidade de neoplasias malignas evitáveis —

como nas campanhas educativas sobre câncer de colo de útero, por

exemplo — e a certeza quase absoluta de óbito em relação a um

paciente aidético — também para enfatizar a prevenção simples

ante uma doença tão devastadora.

Cabe ressaltar, porém, que outras taxas, além da letalidade,

sobrevida em cinco anos e sobrevida observada, são de extrema

importância para médicos e pesquisadores, por causa da

necessidade de mensuração não só do desfecho de morte, mas

também das taxas de resposta (percentual de pacientes que mostra

evidência de melhora após intervenção terapêutica), de remissão

(percentual de pacientes que atingem uma fase indetectável da

doença) ou mesmo de recidiva (percentual de pacientes cuja

doença retorna após intervalo livre) de certas doenças submetidas a

tratamentos específicos (Quadro 9.1). Assim, já são conhecidos, há

algum tempo, critérios prognósticos de várias doenças, derivados da

observação de que sua presença se vincula a um melhor ou pior

prognóstico de resposta ao tratamento, o que reflete diretamente na

taxa de sobrevida. Como exemplos, podem ser citados os critérios

de Hanson utilizados para prognosticar o curso de uma pancreatite

aguda, tais como os altos níveis de creatinina (> 1,4) e a presença

do auto-anticorpo anti-Ro, os quais prevêem doença renal terminal

para pacientes portadores de glomerulonefrite lúpica, assim como

uma evolução ruim da esclerose múltipla em pacientes com

sintomas motores e cerebelares aliados a uma doença progressiva

desde sua instalação.

Tais fatores são utilizados não para a tomada de decisão do

tratamento, e sim para se delinear, desde o início, o que se quer e

se pode aguardar do tratamento proposto, fato extremamente

valioso não só para quem trata, como também para um paciente

ansioso por resultados — ainda que seja discutível, e talvez até

irresponsável, transmitir esperança em forma de números.

Como os termos resposta, remissão e recidiva soam quase como

sinônimos de análise de tratamento de neoplasias, tais critérios

prognósticos serão exemplificados citando-se uma doença

linfoproliferativa. A Tabela 9.4 relaciona fatores prognósticos à sobrevida livre de doença em cinco anos (pacientes vivos com

remissão da doença) entre pacientes com linfoma de Hodgkin. Os

sete fatores prognósticos são:

 

1. sexo masculino;

2. idade maior que 45 anos;

3. estágio avançado da doença (IV);

4. albumina sérica menor que 4,0 g/dL;

5. hemoglobina menor que 10,5 g/dL;

6. leucócitos maior que 15.000/mL;

7. linfócitos menores que 600/mL ou menores que 8% do total de

leucócitos.

 

TABELA 9.4 — Relação entre número de fatores

prognósticos e evolução livre da doença de Hodgkin

 

Noº de fatores Sobrevida livre de insucesso

prognósticos presentes em 5 anos (%)

 

0 84

 

1 77

 

2 67

 

3 60

 

4 51

 

5 42

 

Quanto maior o número desses fatores, até um máximo de cinco,

menor é a taxa de pacientes vivos com remissão da doença.

Tem-se, assim, uma relação objetiva entre achados

clínicolaboratoriais e a taxa esperada de pacientes vivos com

remissão da doença ao final de cinco anos.

Um outro exemplo da influência de múltiplos fatores prognósticos

na sobrevida pode ser observado na Figura 9.6, que ilustra a curva

de sobrevida de pacientes com AIDS de acordo com seu estádio prognóstico. Para essa doença, foi atribuído um ponto à presença

de cada um dos seguintes fatores prognósticos:

 

1. diarréia grave ou albumina sérica menor que 2 g/dL;

2. déficit neurológico;

3. pO menor ou igual a 50 mm Hg; 2

4. hematócrito menor que 30%;

5. contagem de linfócitos menor que 150/mL;

6. contagem de leucócitos menor que 2.500/mL;

7. contagem plaquetária menor que 14.000/mL.

 

FIGURA 9.6 — Curvas de sobrevida de pacientes com AIDS em

diferentes estádios prognósticos (I, II e III)

Fonte: Adaptado de Fletcher, Fletcher e Wagner (1996).

 

De acordo com o escore total dos fatores prognósticos, os

pacientes foram classificados em estádio I (0 ponto), estádio II (1

ponto) e estádio III (2 pontos ou mais), apresentando diferentes

curvas de sobrevida para cada estádio. Assim, para pacientes do

estádio I houve sobrevida maior (mediana de 11,6 meses), quando

comparados a pacientes do estádio II (sobrevida mediana de 5,1

meses) e estádio III (sobrevida mediana de 2,1 meses).