Estudos comparativos

para esse tipo de estudo.

 

Estudos comparativos

 

Os estudos comparativos são delineados para se testar a eficácia

de algum tratamento pela comparação entre grupos e, assim,

permitir perceber ou não diferenças entre grupos tratados e não

tratados, ou entre grupos de pacientes submetidos a tratamentos

diferentes. Tais estudos podem ser observacionais analíticos (coorte

histórica e coorte contemporânea) ou experimentais (ensaios

clínicos).

Os estudos terapêuticos observacionais representam um caso

especial dentre os estudos prognósticos, em que o fator prognóstico

de interesse é uma intervenção terapêutica. São vantajosos no

contexto da factibilidade, mas extremamente susceptíveis a

diferenças sistemáticas nos grupos não relacionados com o

tratamento — o que pode levar a conclusões enganosas sobre os

efeitos da terapêutica.

Os estudos experimentais ou ensaios clínicos representam um

tipo especial de estudo de coorte em que as condições do estudo —

seleção dos grupos de tratamento, natureza das intervenções,

acompanhamento e aferição dos desfechos — são mais controladas

por se aproximarem de um experimento feito em laboratório.

Diferentes tipos de grupos de comparação podem ser usados

para validar os resultados de estudos experimentais:

 

1. sem intervenção — a comparação do grupo experimental

(tratado) é feita com um grupo de pacientes que não recebe

nenhum tipo de tratamento; avalia-se assim o efeito total dos

cuidados da saúde (específicos e inespecíficos);

2. observação — a comparação do grupo experimental (tratado) é

feita com um grupo de pacientes que não recebe nenhum

tratamento, mas são observados. Essa atenção especial dada

aos pacientes, independentemente da natureza da intervenção,

induz a uma mudança do comportamento deles e leva ao

chamado efeito Hawthorne. Assim, a comparação com esse

grupo avalia o efeito do tratamento além do efeito Hawthorne.

3. tratamento placebo — a comparação do grupo experimental

(tratado) é feita com um grupo de pacientes que recebem

placebo (intervenção indistinguível do tratamento ativo — na

aparência física, cor, sabor e odor — mas sem ação específica

conhecida). Exemplos típicos são pílulas de açúcar e injeções

de solução salina. Pacientes que recebem placebo podem

apresentar melhora clínica, levando ao chamado efeito placebo.

4. tratamento usual — a comparação do grupo experimental

(tratado) é feita com um grupo de pacientes que recebe o

tratamento usual ou convencional, sabidamente eficaz;

portanto, ético.

 

No que se refere a estudos terapêuticos experimentais, é lícito

mencionar que os efeitos totais dos tratamentos correspondem à

soma da melhora espontânea, das respostas inespecíficas e dos

efeitos específicos da intervenção. Torna-se fundamental a

avaliação dos resultados obtidos mediante os diferentes grupos de

comparação para se eliminarem os efeitos inespecíficos e, de fato,

validarem os efeitos específicos da intervenção em questão.

 

Coorte Histórica

 

Uma forma prática de se estabelecer comparação entre terapias é

recorrer a registros de dados sobre pacientes submetidos

anteriormente à outra modalidade de tratamento. O objetivo é

demonstrar que uma nova terapia disponível tem eficácia superior

àquela já instituída, fazendo uso dos dados disponíveis nas

anotações históricas dos pacientes. Infelizmente, essa forma

“tentadora” de comparação tem limitações, a saber:

 

1. quando se propõe o tratamento para determinada doença com

uma nova droga, estabelecem-se critérios de inclusão bem

definidos, que devem incluir pacientes com perfil adequado,

além de se prever o universo de informações a ser coletado

para que os desfechos pré-definidos possam ser avaliados.

Esses critérios e algumas (às vezes várias) informações

necessárias talvez não estejam disponíveis no registro dos

pacientes — mesmo porque, é possível que tais pacientes

tenham sido tratados e acompanhados sem a intenção de se

fazer um estudo comparativo;

2. há de se considerar a evolução de terapias de suporte, tais

como: desenvolvimento de novos antimicrobianos e de

equipamentos hospitalares mais sofisticados, como também a

mudança de estilo de vida, fatores presentes em estudos

realizados em épocas diferentes e que podem ter repercussão,

seja qual for o efeito terapêutico da droga.

 

A Tabela 10.1 mostra tratamento de glomerulonefrite lúpica classe

IV com micofenolato mofetil (MMF) — imunossupressor mais

recente —, comparando-se a eficácia deste com controles históricos

realizados com a mesma doença quando tratada de forma

tradicional com ciclofosfamida (CFM). As informações de interesse

para o estudo com MMF estão delineadas na coluna “variáveis”,

com sua disponibilidade entre os controles pretendidos, expressa

em porcentagem, exceto o número de pacientes.

TABELA 10.1 — Disponibilidade de variáveis de

interesse na comparação entre ciclofosfamida e

micofenolato mofetil no tratamento da glomerulonefrite

lúpica

Variáveis de Disponibilidade dos dados

interesse no entre os controles históricos

estudo

 

Número de 10

pacientes

 

Nível inicial de 9 (90%)

creatinina

 

Presença de anti- 5 (50%)

DNA

 

Presença de anti- 10 (100%)

Ro

 

Proteinúria 6 (60%)

quantificada

 

Tempo até 4 (40%)

remissão

 

Efeitos colaterais 3 (30%)

 

Níveis pressóricos 8 (80%)

 

Dosagem de C3 e 6 (60%)

C4

 

No exemplo, foi imposta uma séria limitação à comparação

proposta, seja porque os exames não foram realizados ou porque

não foram anotados, ou os laudos tenham se perdido. Dados

essenciais como efeito colateral estão disponíveis só para 30% dos

controles históricos pretendidos, que, somados às demais

limitações, inviabilizam uma comparação abrangente e confiável. Tal

situação demonstra a diferença entre um estudo conduzido com o

firme propósito de comparação e tratamentos realizados no passado

sem rigor científico.

Coortes Contemporâneas Versus Estudos

 

Experimentais

 

A estrutura de um estudo experimental ou ensaio clínico é

ilustrada na Figura 10.1. Os pacientes do estudo (amostra) são

selecionados entre os pacientes com a condição de interesse

(população) e, então, divididos aleatoriamente (randomização) em

dois grupos: 1) grupo experimental ou tratado, submetido à

intervenção terapêutica em questão; e 2) grupo-controle ou de

comparação, não submetido à intervenção terapêutica (não tratado).

Os dois grupos são observados quanto à evolução clínica com o

tempo (desfechos), e as diferenças observadas entre os grupos são

atribuídas ao tratamento em questão.

 

FIGURA 10.1 — Estrutura de um estudo experimental ou ensaio

clínico Fonte: Adaptado de Fletcher, Fletcher e Wagner (1996).

 

Para se demonstrar a importância da randomização, será

estabelecido um paralelo entre um estudo observacional com

pacientes não randomizados e um estudo experimental com

pacientes randomizados (Figura 10.2).

(A) Estudo observacional

(B) Estudo experimental

 

FIGURA 10.2 — Estudo observacional (A) versus estudo

experimental (B) utilizando grupos de pacientes (n=200) portadores

de linfoma não-Hodgkin sob quimioterapia e submetidos ou não à

alcalinização urinária, em presença (quadrados sombreados) ou

ausência de febre (quadrados não sombreados). No estudo

experimental (B), os pacientes foram randomizados quanto à

presença ou ausência de febre

 

No exemplo, há dois grupos hipotéticos, cada um com 200

pacientes portadores de linfoma não-Hodgkin difuso de grandes

células B — o tipo histológico mais comum e agressivo entre

aqueles linfomas. Considere-se que todos os pacientes apresentam

a mesma média de idade, se encontram no mesmo estágio da

doença e são todos submetidos à primeira sessão de quimioterapia.

Como se sabe que a lise das células neoplásicas libera grande

quantidade de bases purínicas e pirimidínicas na circulação, com

posterior formação de ácido úrico, defende-se a hiper-hidratação

desses pacientes durante a quimioterapia, a fim de evitar a

instalação de insuficiência renal por necrose tubular aguda. A

alcalinização urinária é reconhecidamente eficaz em termos teóricos, mas não há comprovação prática consistente. Assim,