8. Métodos de análise em estudos sobre diagnóstico

8. Métodos de análise em

 

estudos sobre diagnóstico

 

Mônica Camargo Sopelete

 

Introdução

 

Neste capítulo, serão abordados temas relativos à validação e

análise de testes laboratoriais para fins de diagnóstico ou de

pesquisa. Definições como as de sensibilidade, especificidade e

valores preditivos serão apresentadas, e também os respectivos

cálculos e fatores que as influenciam diretamente. A seguir, serão

abordados alguns conceitos técnicos, tais como ponto de corte e

curva ROC — utilizados em medicina laboratorial. Definições e

exemplos aqui apresentados terão o objetivo de introduzir o leitor na

análise cuidadosa da eficácia dos métodos empregados em

diagnóstico laboratorial e permitir uma análise criteriosa dos

resultados obtidos.

 

Sensibilidade e especificidade

 

Quando o resultado de um exame laboratorial chega às mãos do

médico, este deve confirmar ou rejeitar a hipótese diagnóstica

formulada por ele. Assim, o médico necessita de exames que

indiquem, com precisão e exatidão, a presença ou a ausência de

fatores relacionados à doença investigada. A confiança no teste

laboratorial indicado em revelar um resultado real (positivo/negativo)

é importante para maior certeza na hipótese diagnóstica.

Um procedimento laboratorial dicotômico perfeito (onde são

possíveis somente dois resultados: positivo ou negativo) identifica

como positivas as pessoas que, de fato, são doentes e como negativas as pessoas sadias em relação à doença investigada.

Admitindose que um laboratório trabalhe em condições ótimas, com

reagentes de boa qualidade e dentro dos prazos de validade,

técnicas adequadas, pessoal capacitado, equipamentos calibrados e

controle de qualidade adequado, prevê-se então que os desvios de

um resultado real são conseqüência direta da “qualidade intrínseca

do teste”. Logo, conceitos como sensibilidade, especificidade e valor

preditivo de um teste foram criados e definidos para se mensurarem

melhor o grau de confiança e a qualidade intrínseca do teste

laboratorial.

Conforme definido por Galen e Gambino (1975), sensibilidade é “a

positividade na doença”, e especificidade é a “negatividade na

saúde”. Assim:

 

sensibilidade é a capacidade de um teste ser positivo

(detectar os indivíduos doentes) dentre aqueles efetivamente

doentes.

 

especificidade é a capacidade de um teste ser negativo

(detectar os indivíduos sadios) dentre aqueles efetivamente

livres da doença.

 

Para se verificar a validade destes dois parâmetros em um novo

teste, comparam-se seus resultados com aqueles determinados por

técnicas de diagnóstico de certeza (ou não duvidosas) — também

conhecidas como padrão ouro ou gold standard. Um bom exemplo

de teste padrão ouro é um teste que permite determinar o agente

etiológico, tais como métodos de diagnóstico parasitológico em que

se observa a presença de ovos ou parasitos em amostras de fezes.

Sinais patognomônicos de uma doença podem também ser usados

como diagnóstico de certeza de um teste diagnóstico.

Entretanto, em algumas patologias é difícil estabelecer um teste

padrão ouro. Muitas vezes, a opção é pelos testes mais baratos, de

menor complexidade ou menor tempo de execução; em outros

casos, algumas condições clínicas não apresentam critérios de

diagnóstico completamente confiáveis, o que dificulta a

caracterização de um teste padrão ouro. Assim, deve-se ter em mente que esse teste pode não ser perfeito, mas pode ser o

“melhor” à disposição.

Uma vez estabelecidos os valores de sensibilidade e de

especificidade do teste laboratorial numa amostra de indivíduos,

eles podem ser estendidos à população em geral — da qual a

amostra representa uma parcela. Porém, não se trata mais aqui de

investigar “a positividade na doença” nem a “negatividade na

saúde”; mas sim, dentre o total de positivos, determinar quantos são

efetivamente doentes e, do total de negativos, quantos são

efetivamente saudáveis.

Para se determinar a confiança de um novo teste diagnóstico, no

que se refere à detecção dos verdadeiros positivos e dos

verdadeiros negativos, avaliam-se indivíduos doentes e sadios e

seus respectivos resultados frente ao teste padrão ouro. Por

tradição, os dados são organizados conforme a tabela de

contingência representada na Figura 8.1:

 

NOVO Doença (ou teste padrão Total

TESTE ouro)

 

Presente Ausente

 

Positivo Verdadeiros Falsos Total de

positivos positivos positivos

positivos

(a) (b) (a + b)

 

Negativo Falsos Verdadeiros Total de

negativos negativos negativos

 

(c) (d) (c + d)

 

Total Total de Total de Total (a + b + c

doentes (a + sadios (b + + d)

c) d)

FIGURA 8.1 — Representação esquemática de uma tabela de

contingência 2 x 2 demonstrando os resultados de um novo teste

laboratorial frente aos resultados de um teste padrão ouro (doença) Probabilidade do pré-teste ou

Assim, observam-se quatro possíveis tipos de resultados de

acordo com a presença ou não da doença investigada: 1)

verdadeiros positivos — indivíduos que têm a doença e nos quais o

teste foi positivo; 2) verdadeiros negativos — indivíduos que não

têm a doença e nos quais o teste foi negativo; 3) falsos negativos —

indivíduos que têm a doença e nos quais o teste foi negativo; e 4)

falsos positivos — indivíduos que não têm a doença e nos quais o

teste foi positivo. Na tabela, observa-se que o total de doentes é

dado pela somatória dos verdadeiros positivos e falsos negativos, e

o total de sadios, pela somatória dos falsos positivos e verdadeiros

negativos.

Assim:

 

Posto isso, um teste com 100% de sensibilidade e 100% de

especificidade produziria dois resultados mutuamente exclusivos:

resultado positivo em indivíduos doentes e resultado negativo em

indivíduos saudáveis; resultados discordantes como falsos positivos

e falsos negativos não ocorreriam.

Entretanto, na prática, testes de alta sensibilidade e

especificidade não atingem o valor de 100%. Então, o que significa

um teste com 95% de sensibilidade e 93% de especificidade?

Significa que um teste com 95% de sensibilidade detecta como

positivo 95 indivíduos em 100 indivíduos doentes, ou seja, não

confirma a hipótese diagnóstica em 5 indivíduos doentes que seriam

dados como saudáveis pelo teste. Da mesma forma, um teste com

93% de especificidade fornece 93 resultados negativos em 100

indivíduos saudáveis, mas detecta 7 como doentes dentre os

saudáveis. Vale dizer que a análise da sensibilidade e da

especificidade é feita na vertical na tabela de contingência. A

primeira coluna se relaciona com a sensibilidade; a segunda, com a

especificidade.