Associação causal

a conseqüente potencial redução da doença com a eliminação de

cada fator de risco.

Os fatores de risco podem ser:

 

genéticos — genes específicos constituem fatores de risco

para várias doenças (câncer de cólon, osteoporose,

espondilartropatias, dentre outras);

físicos, químicos e biológicos — radiações ionizantes,

drogas, agentes infecciosos, toxinas e outros;

sociais — estresse, luto pela perda do cônjuge, mudanças

bruscas de rotina, dentre outros;

comportamentais — consumo excessivo de bebidas

alcoólicas, promiscuidade sexual, tabagismo, uso de drogas e

outros.

 

Quatro tipos de fatores podem estar envolvidos na causa de

doenças. Todos podem ser necessários, mas raramente são

suficientes para causar uma doença em particular. São eles:

 

1. fatores predisponentes: induzem um estado de

susceptibilidade do hospedeiro à doença, por exemplo: idade,

doenças anteriores e sexo;

2. fatores facilitadores: favorecem o desenvolvimento da

doença, a exemplo da baixa condição socioeconômica,

desnutrição, falta de saneamento básico, assistência médica

inadequada, dentre outros;

3. fatores desencadeantes: estão associados com a instalação

da doença, por exemplo: exposição aos agentes biológicos

específicos (bactérias, parasitas, vírus);

4. fatores agravantes: agravam uma doença estabelecida, por

exemplo: exposição repetida ao agente específico.

 

Associação causal

Refere-se ao processo de determinar se associações observadas

são causais, ou seja, se há relação entre uma possível causa e um

efeito. Antes de analisar a associação para a possibilidade de ser

causal, outras explicações — tais como acaso, viés de seleção e

aferição ou fator de confusão/confundimento (confounding) —

devem ser excluídas (Figura 7.2). Dessa forma, uma associação

pode ser: artificial, quando resultar de vieses na seleção dos

participantes ou na aferição dos dados do estudo; indireta, quando

resultar de outras características que estão intrinsecamente

associadas ao fator de risco ou à doença em estudo (fator de

confusão ou acaso); causal, quando resultar da interação entre

fatores etiológicos e de risco para o desenvolvimento da doença.

 

FIGURA 7.2 — Representação esquemática das diferentes

possibilidades de associação entre fatores de risco (exposição) e

doença (evento)

 

Um conjunto de critérios estabelecido, desde 1965, pelo

estatístico britânico Sir Austin Bradford-Hill tem sido bastante

utilizado para julgar se dada relação entre causa e efeito é causal ou

apenas associação. Dentre eles, destacam-se, de forma resumida:

 

1. temporalidade ou relação temporal: a causa (exposição)

deve sempre preceder o efeito, sobretudo em estudos

transversais e de caso-controle, nos quais a causa e o efeito

são avaliados ao mesmo tempo;

2. reprodutibilidade ou consistência da associação: resultados

semelhantes são demonstrados em diversos estudos, em

tempos e locais diferentes e em diferentes populações;

3. intensidade ou força da associação: uma forte associação

(expressa por um alto valor numérico de risco relativo ou risco

absoluto) é mais provável ser causal que uma fraca associação

(baixo valor numérico do risco), que pode ser influenciada por

viés ou fator de confusão;

4. especificidade: uma causa deve estar relacionada com um

efeito (observável geralmente em doenças agudas), mas há

muitas causas para o mesmo efeito ou muitos efeitos relativos à

mesma causa (em geral, visto em doenças crônico-

degenerativas);

5. relação dose–resposta: variações na quantidade de exposição

estão associadas com variações na incidência do efeito;

6. reversibilidade: a remoção de uma possível causa reduz o

efeito ou risco da doença;

7. plausibilidade biológica: os resultados devem ser coerentes

com os conhecimentos existentes na época e validados em

pesquisas anteriores;

8. analogia: relação de causa e efeito já estabelecida em outros

exemplos semelhantes.

 

Nem todos esses critérios têm o mesmo valor na decisão sobre

causalidade. Um critério presente fortalece a associação causal; se

ausente, outras evidências devem ser verificadas.

Na análise crítica de artigos científicos sobre causalidade,

algumas questões referentes a esses critérios devem ser

consideradas e respondidas pelo leitor para constatação de que os

resultados refletem, de fato, uma associação causal:

 

Há evidência de experimentos reais em seres humanos ou em

animais de experimentação?

A associação é forte?

A associação é consistente de estudo para estudo?

A relação temporal é correta?

Existe relação entre intensidade da exposição e freqüência ou

intensidade da doença?

A associação faz sentido epidemiologicamente? A associação

faz sentido biologicamente?

A associação é específica?