Expressando prognóstico

 

Ao se descrever o prognóstico, fala-se primariamente de morte,

seja em relação ao número de mortos em razão da doença

(letalidade) ou de sobreviventes acometidos por uma determinada

doença (sobrevida). Como a morte é um fenômeno universal, tal

análise não se aplica à sua ocorrência ou não, mas à repercussão

de um novo tratamento bem como ao benefício advindo da

precocidade diagnóstica sobre as curvas de sobrevida.

Também aqui devem ser incluídas manifestações consideradas

importantes para os pacientes, tais como dor, incapacidade

funcional e fadiga, por interferirem na qualidade de vida ou no

estado funcional deles, e não só mencionar os dados quantitativos,

mesmo porque, para alguns tratamentos meramente paliativos ou

apenas sintomáticos, o objetivo é justamente a melhoria da

qualidade de vida dos pacientes, ainda que se saiba que não haverá

possibilidade de sobrevida. Um bom exemplo é o tratamento inicial

com zidovudina (AZT) em pacientes HIV positivos com infecção leve

sintomática: resultados mostraram um pequeno benefício em

retardar a progressão da doença (média de 0,9 meses), mas efeitos

adversos causados por tal medicamento prejudicaram a qualidade

de vida desses pacientes.

O prognóstico de uma doença pode ser caracterizado por valores

numéricos expressos por diferentes taxas: letalidade, sobrevida em

cinco anos, sobrevida observada, resposta, remissão e recidiva

(Quadro 9.1).

Taxas Definição

 

Letalidade Percentual de pacientes mortos

devido à doença em estudo

 

Sobrevida em cinco Percentual de pacientes

anos sobreviventes cinco anos a

partir de um tempo zero

 

Sobrevida observada Percentual de pacientes

sobreviventes,

independentemente do tempo

de evolução

 

Resposta Percentual de pacientes que

mostram sinais de melhora após

intervenção terapêutica e/ou

cirúrgica

 

Remissão Percentual de pacientes que

atingem uma fase indetectável

da doença

 

Recidiva/Recorrência Percentual de pacientes cuja

doença retorna após um

intervalo de tempo sem a

doença

 

QUADRO 9.1 — Medidas de prognóstico

 

Letalidade

 

A taxa de letalidade revela a proporção entre o número de

pessoas que morrem da doença e o número de pessoas que têm a

doença. Seu cálculo é realizado através da seguinte fórmula:

É importante estabelecer a diferença entre taxa de letalidade e a

de mortalidade; nesta, o denominador é composto por todas as

pessoas com risco de ter a doença, um universo constante de

100.000 indivíduos, e não apenas pelos doentes (ver capítulo 5 para

maiores detalhes).

A taxa de letalidade não pode ser expressa em relação ao tempo

e, em geral, é usada para doenças mais agudas, cuja ocorrência de

óbito — se houver — é esperada pouco tempo após o diagnóstico,

havendo nexo causal consistente entre o óbito e a doença. São

exemplos: doenças infecciosas tais como a hantavirose e

meningococcemia com purpura fulminans, e eventos

cardiovasculares como o infarto agudo do miocárdio extenso, todas

elas consideradas altamente letais.

No caso de doenças crônicas, de longa evolução, em que a morte

pode ocorrer até muitos anos após o diagnóstico — ou poder ser

determinada por outras causas —, a taxa de letalidade deixa de ser

relevante, e são utilizadas outras análises prognósticas mais

pertinentes.

 

Sobrevida em Cinco Anos

 

Medida muito utilizada na prática clínica, sobretudo na avaliação

de tratamentos oncológicos, a taxa de sobrevida em cinco anos

expressa a porcentagem de pacientes que deverão estar vivos cinco

anos após o início do tratamento ou cinco anos após o diagnóstico.

Tal período é utilizado em virtude de a maioria das mortes por

câncer ocorrer nesse intervalo de tempo, e não pelo fato de haver

alguma relação biológica com a doença ou mesmo com a resposta à

quimioterapia ou radioterapia, tratamentos usualmente ministrados.

Ao se utilizar essa taxa, algumas limitações são observadas. Nos

últimos anos, tais limitações ocorrem de forma crescente pelo fato

de grande parte da população se submeter a programas de

screening (triagem), como aqueles relacionados às áreas não

oncológicas, a exemplo da detecção de diabetes mellitus e de

hipertensão arterial, recentemente promovidos no Brasil.

No que se refere às doenças oncológicas, o surgimento de novas

tecnologias, sobretudo aquelas relativas ao campo de imagem,

como uma simples radiografia de tórax, têm permitido a detecção

mais precoce de muitos tipos de câncer, propiciando, se não a

possibilidade efetiva de cura, pelo menos maior sobrevida a

pacientes acometidos. Com essa maior sobrevida, fica

comprometida a análise por tempo determinado, sobretudo por

cinco anos.

Na prática clínica, já se considera que uma determinada amostra

da população, que conta agora com exames de imagem facilmente

acessíveis, apresente um maior número de casos de câncer de

pulmão, e seja feita uma detecção mais precoce desta doença. É de

se esperar que, dentro dessa amostra, alguns pacientes sobrevivam

além dos cinco anos, o que geraria, nesse caso, uma taxa de

sucesso. Como exemplo, podemos citar um indivíduo tabagista de

60 anos de idade que procura um serviço médico por apresentar

tosse com escarro sanguinolento e emagrecimento — sintomas com

dois meses de evolução. Esse indivíduo teve um câncer de pulmão

diagnosticado em 1998 e morreu em 2001. Pela análise da taxa de

sobrevida em cinco anos, ele não é considerado caso de sucesso,

por ter sobrevivido apenas por três anos.

Em outro cenário, tomando-se esse mesmo indivíduo, considere-

se que, dessa vez, ele procurou um serviço médico por apresentar

um quadro gastrintestinal em 1995. O médico da comunidade,

interessado na promoção da saúde como um todo, percebe que se

trata de um paciente com sinais clínicos de uma doença pulmonar

obstrutiva crônica, solicitando uma radiografia de tórax de rotina, só

com o intuito de avaliar alterações esperadas para aquela doença.

No entanto, o médico se depara com um nódulo de pequeno

tamanho em um dos pulmões, considerado maligno pela biópsia

analisada. Submetido à ressecção do nódulo e a sessões de

quimioterapia e radioterapia adjuvantes, o paciente sobrevive até

2001; mantevese vivo, portanto, por seis anos, pois o diagnóstico

fora estabelecido em 1995. Conclui-se que a história natural da

doença não se alterou, porém, pela análise da taxa de sobrevida em

cinco anos, o mesmo paciente, em dois cenários diferentes, pode

ser analisado com resultados distintos.

Outra limitação ocorre com casos diagnosticados em menos de

cinco anos, pois o curto período de observação não é suficiente

para se coletarem dados necessários à análise em questão.

 

Sobrevida Observada

 

Se a análise da sobrevida em cinco anos tem a séria limitação de

não se incluírem nela pacientes com menos de cinco anos de

doença, um outro tipo de medida de prognóstico — sobrevida

observada — consegue expressar a evolução da doença no que se

refere à probabilidade de o indivíduo ainda estar vivo, não

importando o tempo de evolução da doença.

Assim, pode-se determinar, ano a ano, a chance que o indivíduo

doente tem de se manter vivo. Mais ainda: tem-se a possibilidade de

calcular cumulativamente a chance de sobrevida ao final do período

observado ao se utilizarem as probabilidades calculadas para cada

ano daquele período de tempo.

Para se entender tal processo, será utilizada uma tabela (Tabela

9.1) que inclui indivíduos doentes acompanhados em diferentes

períodos: mínimo de um e máximo de cinco anos. Nesse exemplo,

estão incluídos cinco grupos de pacientes diagnosticados com uma

doença hipotética, com cada grupo incluído em cada um dos cinco

anos de seguimento; não se considerará abandono de tratamento a

fim de se facilitar a compreensão do processo de cálculo.

TABELA 9.1 — Pacientes vivos ao final de cada ano

em seguimento de cinco anos

 

Ano de º º N de N DE PACIENTES VIVOS

inclusão pacientes DURANTE SEGUIMENTO

 

tratados 1996 1997 1998 1999 2000

1995 150 100 55 22 7 2

 

1996 146 92 50 20 6

 

1997 135 85 43 18

1998 148 97 48

 

1999 129 89

 

TOTAL 708

 

Esses dados mostram: no grupo com tratamento iniciado em

1995, dos 150 pacientes incluídos no tratamento, 100 estavam vivos

um ano depois, 55 estavam vivos dois anos depois e, assim, por

diante. Se todos os pacientes disponíveis para análise nessa tabela

fossem utilizados, a taxa de sobrevida de cinco anos não poderia

ser utilizada, já que nem todos os 708 indivíduos incluídos foram

observados no período.

Para que se possa calcular as probabilidades de sobrevida, ano a

ano, assim como a probabilidade acumulada ao fim dos cinco anos

de seguimento, os dados contidos na Tabela 9.1 serão dispostos em

uma nova tabela (Tabela 9.2). Agrupam-se agora os pacientes a

cada ano completo de tratamento, independentemente do ano de

inclusão.

TABELA 9.2 — Pacientes da Tabela 9.1 ordenados

por conclusão de ano de tratamento

 

Ano de º º N de N DE PACIENTES VIVOS

inclusão pacientes DURANTE SEGUIMENTO

 

tratados 1° 2° 3° 4° 5°

ano ano ano ano ano

1995 150 100 55 22 7 2

 

1996 146 92 50 20 6

 

1997 135 85 43 18

1998 148 97 48

 

1999 129 89

 

TOTAL 708 463 196 60 13 2

 

Utilizando agora os dados da Tabela 9.2, serão calculadas as

probabilidades de sobrevida ao final de cada ano de conclusão do

tratamento (P1, P2, P3, P4 e P5), assim como a probabilidade de o

paciente estar vivo ao final de cinco anos.

Temos, então:

P1 = 463 / 708 = 0,65 = 65%, ou seja, a probabilidade de o

paciente sobreviver ao primeiro ano de tratamento é de 65%;

P2 = 196 / 463 - 89 = 0,52 = 52% é o percentual de chance de

sobrevivência ao segundo ano de tratamento entre aqueles que

sobreviveram ao primeiro ano.

Uma questão se impõe: por que foram subtraídos os 89 pacientes

incluídos em 1999? Pelo fato de terem sido acompanhados apenas

durante o primeiro ano.

P3 = 60 / 196 - 48 = 0,4 = 40% é a probabilidade de sobrevida ao

final do terceiro ano de tratamento entre os sobreviventes ao

segundo ano de tratamento. Dessa vez, foram excluídos 48

pacientes que só foram seguidos por apenas dois anos.

P4 = 13 / 60 – 18 = 0,31 = 31% é a probabilidade de sobrevida ao

final do quarto ano de tratamento entre os pacientes que

sobreviveram ao terceiro ano. Dessa vez, foram excluídos 18

pacientes que foram seguidos por apenas três anos.

P5 = 2 / 13 – 6 = 0,29 = 29% é a probabilidade de sobrevida ao

final do quinto ano de tratamento para aqueles que estavam vivos

ao final de quatro anos de tratamento. Dessa vez, excluíram-se seis

pacientes que foram seguidos por apenas quatro anos.

E quanto às probabilidades cumulativas? Qual é a probabilidade

de sobrevida após dois anos de tratamento entre os que iniciam o

tratamento? Ou então: qual é a probabilidade final após cinco anos

de seguimento em relação a todos que iniciaram o tratamento?

No caso em questão, como se questiona a probabilidade de

sobrevida após um ou mais anos, deve-se multiplicar as

probabilidades calculadas para cada ano e que elas estejam de

acordo com o período desejado. Assim, qual é a probabilidade de

um indivíduo incluído no estudo estar vivo ao final de três anos de

tratamento? A resposta é 13%. Esse resultado é produto da

multiplicação das probabilidades P1, P2 e P3, ou seja, das

probabilidades calculadas para cada um dos três primeiros anos.

Assim:

P1 x P2 x P3 = 0,65 x 0,52 x 0,4 = 0,13 = 13%

A Tabela 9.3, a seguir, demonstra as probabilidades cumulativas

de sobrevida para os diferentes períodos de tempo já citados.

 

TABELA 9.3 — Probabilidades cumulativas de sobrevida

SOBREVIDA PROBABILIDADES CÁLCULO DAS P

POR PROBABILIDADES FINAL

 

1 ano P1 0,65 65%

 

2 anos P1 x P2 0,65 x 0,52 = 0,34 34%

 

3 anos P1 x P2 x P3 0,65 x 0,52 x 0,4 = 13%

0.13

 

4 anos P1 x P2 x P3 x P4 0,65 x 0,52 x 0,4 x 4%

0,31 = 0,04

 

5 anos P1 x P2 x P3 x P4 x 0,65 x 0,52 x 0,4 x 1%

P5 0,31 x 0,29 =0,01

 

O que se observa neste exemplo hipotético é que há um aumento

gradativo da mortalidade com o passar dos anos, de maneira que os indivíduos, ano a ano, apresentam menor chance de sobrevida, com