Avaliação dos Efeitos da Varicocele no Potencial Reprodutivo

Classificaçã Diagnóstico Relevância

o Clínica

Subclínica Ultrassom doppler colorido Não

Grau I Não visível. Palpável apenas com a manobra de valsalva Não

Grau II Não visível. Palpável sem a necessidade de manobra Sim

vasalva

Grau III Visível e palpável sem a necessidade de manobra vasalva Sim

 

O exame de ultrassom de bolsa testicular com doppler colorido,

habitualmente solicitado para a grande maioria dos pacientes, deveria

ser realizado apenas nos casos de dúvida diagnóstica ou na

impossibilidade de palpação da bolsa testicular, como na presença de

hidrocele.

A aferição do volume testicular pelo orquidômetro de Prader ou até

mesmo pela realização de ultrassom de bolsa testicular é uma importante

etapa do exame físico em adolescentes com a presença de varicocele

clínica, visto que o desenvolvimento dos testículos fornece uma importante

contribuição para o manejo desta doença.

 

Avaliação dos Efeitos da Varicocele no

 

Potencial Reprodutivo

 

Enquanto o espermograma no homem adulto assume papel de fundamental

importância para a indicação de cirurgia de correção de varicocele, o

mesmo não se aplica na avaliação do adolescente. A imaturidade do eixo

hipotálamo-hipófise-testículo no período da adolescência torna a análise

seminal um exame pouco confiável. Se até hoje não sabemos definir quem é

o verdadeiro homem adulto fértil pelo espermograma, o que se pode dizer

então de uma análise seminal de um adolescente em plena transformação

hormonal, ainda com a imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal?

Embora há muitos anos haja o conhecimento de que o surgimento da

varicocele ocorre no período peripubertal, a comunidade científica voltou

seus estudos com mais atenção para o homem adulto e a capacidade de

reversão do potencial fértil perdido. Poucos grupos se dedicaram ao estudo da varicocele na adolescência, seus efeitos e o valor do tratamento precoce

na prevenção da perda de fertilidade futura.

No final dos anos 1990, Cedenho et al. foram os primeiros autores a

publicarem o impacto negativo da varicocele no potencial reprodutivo do

adolescente ao demonstrarem um prejuízo na ligação do espermatozoide na

zona pelúcida. Na sequência desse estudo, o mesmo grupo, liderado por

Mori et al., ao estudar 360 adolescentes, demonstrou o impacto negativo da

varicocele clínica tanto no volume testicular quanto na qualidade seminal.

Ao analisar o grupo com varicocele grau III, o estudo mostrou uma redução

significativa do número de espermatozoides móveis do ejaculado.

Novos conceitos de avaliação da varicocele em adolescentes foram

surgindo, como a realização de um exame físico anual de adolescentes para

a detecção de varicocele clínica e a aferição do volume testicular por meio

de orquidômetro de Prader ou ultrassom de bolsa testicular. Essas simples

medidas não invasivas, realizadas em um consultório médico, passaram a

assumir importante função tanto para a avaliação do dano testicular quanto

para a indicação de correção cirúrgica de varicocele.

Recomenda-se hoje: adolescentes com varicocele clínica (grau II e

III) e redução do volume testicular ipsilateral com diferença acima de

20% em relação ao testículo contralateral apresentam indicação formal

para a correção cirúrgica, preferencialmente pela técnica de Marmar.

Estudos mostram que a recuperação do volume testicular afetado pela

varicocele pode ser esperada em até 80% dos adolescentes submetidos à

varicocelectomia microcirúrgica, em um efeito denominado catch-up

growth. Além da recuperação quantitativa, estudos recentes demonstraram

que a correção cirúrgica tem a capacidade de recuperar a integridade do

DNA e a atividade mitocondrial, melhorando a qualidade da função

espermática.

O encaminhamento do adolescente masculino para uma avaliação

médica, entretanto, acaba esbarrando na ausência de cultura dos pais em

levá-lo para uma avaliação de saúde geral com um urologista, em

contraponto à atitude de meninas adolescentes, que comumente são

encaminhadas ao ginecologista assim que entram na puberdade. Somada à

comum ausência de sinais ou sintomas da presença de varicocele no

adolescente, essa doença pode passar anos sem ser diagnosticada, levando o

homem adulto a procurar ajuda especializada em infertilidade conjugal por apresentar alterações importantes no espermograma. Em muitos casos, a

correção cirúrgica de varicocele não apresenta mais o potencial de

normalização quantitativa da espermatogênese, restando as técnicas de

reprodução assistida como único meio de adquirir uma gravidez com suas

parceiras.

O último consenso da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva

(American Society for Reproductive Medicine – ASRM) sobre varicocele,

datado de 2014, explica de uma maneira objetiva como realizar a avaliação

e a indicação da correção cirúrgica de varicocele em adolescentes

(Figura 4.1). Importante ainda sempre atentar ao grau existente de

desenvolvimento sexual de Tanner no adolescente durante o exame físico,

pois quando o estágio é IV ou V, pode-se inferir que já existe uma

maturação hormonal suficiente para acreditar na veracidade do resultado da

análise seminal.

 

FIGURA 4.1 Fluxograma de Indicação de Varicocelectomia no Adolescente.

 

Tratamento O objetivo da correção cirúrgica da varicocelectomia é a ligadura das veias

testiculares varicosas, porém com a preservação dos vasos linfáticos, da

artéria espermática interna e de todo o compartimento posterior do cordão

espermático, compreendendo vaso deferente, artéria e veia deferenciais. A

técnica cirúrgica mais indicada para a correção da varicocele clínica é

a subinguinal com uso de microscópio cirúrgico, também conhecida

como a técnica de Marmar, em reconhecimento ao seu criador Dr. Joel

L. Marmar. Esta é a técnica preferencialmente utilizada por urologistas

especializados em infertilidade masculina, mesmo sendo considerada uma

cirurgia difícil, pois necessita de conhecimento e prática em microcirurgia.

Como resultado, a taxa de recorrência com o uso dessa abordagem é de

cerca de 1%, com apenas 0,44% de formação de hidrocele e mais segurança

para a preservação da artéria testicular. Outras técnicas cirúrgicas são

utilizadas, mas sem a mesma efetividade da microcirurgia à Marmar.

Técnicas como a videolaparoscopia, a retroperitoneal de Palomo, a inguinal

de Ivanissevich e a embolização da veia gonadal interna com agentes

esclerosantes são outras formas de correção de varicocele passíveis de

serem utilizadas, porém sem a mesma efetividade do tratamento

considerado padrão- -ouro de Marmar.

 

Conclusão

 

Nos últimos 20 anos, a ciência evoluiu muito quanto ao melhor

entendimento dos mecanismos de ação da varicocele na espermatogênese e

suas consequências nefastas ao potencial de fertilidade. Entretanto, pouco

se avançou quanto à efetividade do tratamento da varicocele, especialmente

no melhor momento da indicação cirúrgica para correção da varicocele em

adolescentes. A indicação da varicocelectomia à Marmar em adolescentes

ainda se baseia na comprovação do dano à espermatogênese (observada

pela piora do exame de análise seminal) ou na evidência de assimetria

testicular.

Quando indicamos a cirurgia para o adolescente, o médico está

embasado, portanto, no dano já estabelecido à espermatogênese. Nesse

momento não existe ainda uma indicação cirúrgica precisa para

aqueles adolescentes que têm varicocele, mas que ainda não

apresentaram prejuízo à espermatogênese. Isso ocorre devido à incapacidade do urologista em discernir clinicamente qual adolescente com

varicocele grau II ou III irá realmente apresentar restrição ao crescimento

testicular ou piora da análise seminal no futuro. Caso esse conhecimento

fosse uma realidade, o adolescente poderia ser submetido à correção

cirúrgica com precocidade, evitando, assim, a instalação do dano à

espermatogênese.

Em face dessa dificuldade, novas abordagens científicas estão sendo

utilizadas para que se possa entender qual adolescente com varicocele

clínica irá desenvolver um quadro de infertilidade no futuro e, portanto, se

beneficiaria de uma indicação de correção cirúrgica precoce. Por ser o

plasma seminal rico em proteínas, uma nova técnica tem se destacado,

conhecida como proteômica. A pesquisa de um marcador proteico no

plasma seminal, indicador precoce de prejuízo à espermatogênese,

possibilitaria a indicação da correção de varicocele antes que a sua

expressão clínica seja observada no espermograma ou na redução no

volume do testículo afetado. A descoberta de um possível marcador

específico poderia, no futuro, ser utilizada em exames laboratoriais e fazer

parte da avaliação clínica em adolescentes com varicocele. Vários

pesquisadores têm se destacado na procura de marcadores proteicos

relacionados com a homeostase da espermatogênese. Muito provavelmente,

em um futuro próximo, a avaliação clássica da varicocele com

espermograma e volume testicular poderá ser acompanhada de estudos de

genômica e proteômica para a melhor caracterização das proteínas do

plasma seminal, auxiliando na escolha do adolescente que poderá se

beneficiar de uma cirurgia precoce de varicocelectomia.

 

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