Cirurgia Bariátrica e Fertilidade

Inicialmente intitulada “cirurgia bariátrica” (baros = peso) e, mais recentemente, acrescentada a denominação “metabólica”, as cirurgias propostas para o controle da obesidade mórbida recebem em nosso país o selo de aprovação da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM) e do Conselho Federal de Medicina (CFM) e se caracterizam pela proposta de redução de peso corpóreo e correção de distúrbios metabólicos decorrentes do excesso de peso.

Há na literatura outras técnicas, descritas e avaliadas por seus respectivos idealizadores.

Porém, por não terem sido referendadas pelas entidades oficiais nacionais (SBCBM e CFM) até o momento, não farão parte deste capítulo.

Didaticamente, as cirurgias foram divididas em dois grandes grupos: restritivas e mistas

(restritivas e disabsortivas). Todas visam à redução ponderal e, com isso, a redução dos riscos clínicos, especialmente daqueles relacionados com SM.

São chamadas de restritivas as técnicas cirúrgicas que têm por objetivo diminuir a

capacidade do volume da ingestão alimentar, buscando, assim, obter-se a saciedade precoce. Dentre as mais conhecidas estão a gastroplastia vertical de Mason (GVM), a banda gástrica ajustável (BGA) e a gastrectomia vertical (GV), também conhecida pelo termo em língua inglesa sleeve gastrectomy (SG). Há ainda o balão intragástrico (BI) que é um procedimento não cirúrgico, realizado por via endoscópica.

As cirurgias mistas representam uma associação entre procedimentos restritivos e

disabsortivos, estabelecendo prejuízo na absorção dos alimentos ingeridos. Esse objetivo é atingido empregando-se uma das técnicas de desvio do trânsito gastrointestinal, nas quais o encontro do alimento com secreções presentes no processo de digestão é postergado. Por esse motivo, as técnicas disabsortivas também são chamadas de “derivação biliopancreática”. As mais difundidas são Scopinaro, Hess-Marceaux (duodenal switch), Fobi-Capella (derivação ou bypass gástrico com reconstrução em Y de Roux — BGYR) e suas variantes técnicas.

O Brasil é o terceiro país em número de cirurgias no mundo. A técnica mais realizada é a

derivação gástrica em Y de Roux (45%). A GV, inicialmente descrita como um dos tempos técnicos do duodenal switch, tem se popularizado, passando a ocupar a segunda posição nos últimos 10 anos (2003 a 2013), responsável por 37% dos procedimentos realizados

(Figura 11.5). Como consequência, nota-se queda significativa na realização de banda gástrica ajustável, desde seu pico em 2008, não ultrapassando atualmente 10% dos procedimentos realizados. Outras técnicas somadas respondem por 8% dos procedimentos cirúrgicos, sendo a via videolaparoscópica a de eleição em 95,7% dos casos.

FIGURA 11.5 Cirurgias bariátricas e metabólicas mais realizadas no mundo e no Brasil.

Todas as técnicas promovem em maior ou menor grau a perda de peso, com consequente

melhora da SM e, no que se refere à fertilidade, a um aumento do SHBG, das gonadotrofinas,

da testosterona e melhora na função sexual (Figura 11.6).

FIGURA 11.6 Consequências das duas cirurgias bariátricas e metabólicas mais realizadas no mundo e no Brasil.

No entanto, os dados publicados permanecem conflitantes quanto ao resultado que a

recuperação hormonal promove sobre o incremento na espermatogênese após a perda de peso induzida pela cirurgia bariátrica. Há ainda relatos nos quais se observou piora na qualidade do sêmen, possivelmente relacionada com as deficiências nutricionais que as técnicas cirúrgicas promovem (proteínas, ferro, ácido fólico, cálcio e vitaminas B12 e D), com consequente infertilidade secundária. Essas deficiências nutricionais são mais observadas nos procedimentos disabsortivos, nos quais há exclusão duodenal, tal como no BGYR.

Recomendamos que, devido à carência de estudos confirmatórios a respeito do impacto do

tratamento cirúrgico sobre a fertilidade masculina e diante do risco de prejuízo à qualidade seminal pós-operatória, a criopreservação de sêmen antes do procedimento seja considerada de forma individualizada a cada paciente.

Na Tabela 11.2, sugere-se a avaliação laboratorial inicial para o paciente obeso, candidato à

cirurgia bariátrica. A cuidadosa e detalhada avaliação pré--operatória é de suma importância para correta indicação cirúrgica, diagnóstico de afecções preexistentes e melhor compreensão de eventuais achados anormais no pós-operatório.