9: Disfunções Sexuais no Homem Infértil: Investigação e Condutas

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Disfunções Sexuais no Homem

 

Infértil: Investigação e Condutas

 

Conrado Alvarenga

 

Renato Fidelis

 

Thais Della Tonia

 

José Cury

 

Introdução

 

O objetivo deste capítulo é auxiliar o urologista que acompanha o casal

infértil no manejo dos homens com queixa sexual, no sentido de identificar

os aspectos importantes da história clínica e psicossexual desses pacientes,

determinar quais exames iniciais deverá solicitar, como interpretá-los, como

entender as angústias e os medos desses pacientes, quando encaminhá-los

para seguimento psicológico em paralelo e como, finalmente, conduzir o

tratamento da disfunção sexual simultaneamente ao tratamento da

infertilidade.

 

Alterações Sexuais com o Surgimento da

 

Infertilidade no Homem

 

Disfunção Erétil A disfunção erétil (DE) é a incapacidade persistente ou recorrente do

homem obter e/ou manter a ereção peniana suficiente para a atividade

sexual. Muitos pacientes se queixarão da incapacidade de obter qualquer

ereção, e outros, em sua maioria, por não conseguirem manter a ereção

durante o ato sexual, relatarão que conseguem obter inicialmente a ereção,

mas que frequentemente perdem a turgescência no intercurso sexual e

precisam de manobras outras para manterem a penetração. Tal queixa é

muito comum no dia a dia urológico, visto que os casos em que o homem

não consegue nem ao menos desencadear alguma ereção costumam ser

mais graves e menos frequentes na prática clínica.

Em 2014, grande estudo brasileiro, encabeçado pela professora Carmita

Abdo, revelou números alarmantes a respeito da elevada prevalência de DE

em homens sexualmente ativos. Carmita demonstrou que quase 54% dos

homens possuem algum grau de DE, sendo 20,8% em grau mínimo, ou seja,

não estão satisfeitos plenamente com sua função erétil, 26,3% em grau

moderado e 6,4% em grau completo (não conseguem nem ao menos

desencadear a ereção).

Na prática clínica, nos depararemos, por exemplo, com grau mínimo em

pacientes mais jovens e associado a DE psicogênica; grau moderado em

pacientes diabéticos ou tabagistas; e grau completo após cirurgia radical

para o câncer de próstata. Nos casos de infertilidade conjugal, a prevalência

de disfunção erétil parece ser de predominância psicogênica, por se tratar,

na maioria dos casos, de homens jovens e sem comorbidades relevantes.

Vale destacar a que a investigação e o manejo em todos os graus

seguem o mesmo protocolo, com o intuito de se uniformizar a conduta e

a busca pelo diagnóstico e tratamento.

 

Fisiologia

 

Entender perfeitamente a fisiologia da ereção é fundamental para que se

possa, ao entrevistar, entender a gênese e o contexto do problema sexual de

ereção relatado pelos pacientes. A estimulação sexual masculina é

fundamental para a indução do ciclo sexual masculino. O ciclo sexual se

inicia no mais importante órgão sexual masculino: o cérebro. Isso porque os

sentidos da visão, olfato, audição, paladar e sensação tátil formam as cinco fontes que, ativadas individualmente ou em conjunto, permitirão que a

miríade de fenômenos fisiológicos da ereção se iniciem.

Muitos pacientes com disfunção erétil desconhecem os mecanismos para

obterem a ereção por estarem carentes de estimulação ou por estarem

inibidos sexualmente. O ciclo da ereção se dará em seis fases, descritas a

seguir:

• Estado de flacidez – é o pênis contraído, com predominância do

simpático, musculos lisos contraídos, sem enchimento dos corpos

cavernosos.

• Enchimento – fase muito importante. Em resposta ao estímulo dos

sentidos mencionados e com resposta parassimpática, há dilatação das

artérias com relaxamento da musculatura lisa e enchimento dos

sinusoides.

• Ereção plena – expansão do pênis progressiva com afluxo sanguíneo

abundante, com compressão dos plexos venosos e represamento

sanguíneo – pênis arterial.

• Ereção rígida – a pressão intracavernosa supera a pressão sistólica

sanguínea, superando 190/200 mmHg.

• Ejaculação – contração rítmica dos músculos isquiocavernoso e

bulbocavernoso, com propulsão do sêmen através da luz uretral.

• Detumescência – retorno à contração da musculatura lisa, reabertura dos

canais venosos e flacidez – pênis venoso.

Sempre será muito importante questionar o paciente de modo que

informe ao médico em qual das fases a queixa está instalada, se o

problema está em fase mais inicial, no decorrer do intercurso sexual ou

se a queixa está na fase mais final, ejaculatória. Com isso, fica claro

também que muitos pacientes terão queixas associadas de má qualidade de

ereção e distúrbios da ejaculação, levando-os a se confundirem, pois

pensam que apresentam problemas de ereção, mas na realidade são

portadores apenas de ejaculação precoce.

 

Disfunção Erétil Orgânica versus

 

Psicogênica: entendendo as diferenças Classicamente, dividimos a disfunção erétil em orgânica e psicogênica, mas

na prática percebemos que mesmo a DE de origem orgânica acaba por

afetar psiquicamente o homem. Todo homem com DE está perturbado em

graus diversos, com medo, inseguro, com baixa autoestima e fragilizado.

Portanto, tal classificação vale apenas para identificarmos aqueles homens

sem alteração orgânica de base, comorbidade, alteração nos exames de

investigação e portanto, com DE puramente psicogênica. O restante, que se

encaixará nas disfunções orgânicas, muitas vezes apresentarão disfunção

mista. Vale guardar que a disfunção mista (orgânica + psicogênica) é a mais

comum.

 

FIGURA 9.1 Causas da disfunção erétil. A disfunção pode ter causas orgânicas ou psicogênicas, podendo também ser uma combinação delas.

Forma-se um círculo vicioso: o homem passa a transar mal, aumenta

seu nível de tensão para o sexo, passa a ter baixa da segurança e da

autoestima e suas relações sexuais tendem a piorar.

Abordaremos inicialmente a DE de origem psicogênica, o papel

fundamental da psicoterapia e o manejo de tal situação clínica, para depois

nos aprofundarmos no entendimento e na conduta da DE de origem

orgânica. Vale a pena lembrar também que a relação com o paciente deverá

atingir níveis profundos de confiança e segurança, de maneira a se buscar

uma abertura para discussão da intimidade, o que muitas vezes em relações

superficiais não é sequer atingido.

 

Etilogia psicogênica

É a mais comum nos homens inférteis. Problemas emocionais

relacionados com a dificuldade para engravidar, ansiedade e transas muito

programadas nas épocas ovulatórias e estresse estão diretamente

relacionados com a piora da qualidade sexual do homem infértil. Queixas

como ejaculação precoce, disfunção erétil e baixo desejo são muito

comuns entre homens que passam por desordens psicológicas comuns

durante a investigação e o tratamento da fertilidade. Geralmente, o

perfil do homem com DE psicogênica pura é de idade mais jovem, sem

comorbidades; sua história clínica corrobora a associação entre fases ruins

emocionais, com piora da performance sexual; e geralmente são mais

ansiosos ou deprimidos. Isso faz com que o manejo da infertilidade para

este grupo em especial de homens seja mais penoso, e, portanto, o risco de

afetar sua sexualidade maior é potencializado.

Cada casal reage de uma maneira quando se depara com esse tema

assim como a reação é diferente entre homens e mulheres, em função de

personalidade, cultura, história familiar e individual e da importância que

há nesse objetivo e projeto da vida. Existem as relações que se fortalecem.

Nestas, o casal não culpabiliza um ao outro pela dificuldade, apoiando-se

nas tomadas de decisões em todo o tratamento. Em contraponto, existem

relações que são diretamente afetadas pela infertilidade. Ambos passam por

uma trajetória de cinco fases distintas:

• Tristeza: marcada pelo desânimo associado à dificuldade em gerar um

filho;

• Mobilização: caracterizada pelo esforço do casal em procurar ajuda

médica, bem como se deparar com o diagnóstico;

• Imersão: definida pelo tratamento em si; um período exigente de exames

e dureza dos procedimentos médicos, o que, consequentemente, obriga

o casal a esperar o resultado, colocando sua vida muitas vezes em

suspenso em face do objetivo de conceber, com desfecho incerto;

• Resolução: marcada pelo fim dos procedimentos médicos, luto por um

filho e a posterior reorientação dos objetivos do casal;

• Legado: definido pelo que sucede ao tratamento, sejam melhorias no

relacionamento ou o desequilíbrio diante das perdas sofridas.

Os tratamentos, por si sós, revestem-se de características próprias que

refletem diretamente na vivência da sexualidade. Sendo assim, para alguns

casais, o ato sexual perde a espontaneidade, principalmente na fase de

período fértil da mulher. Há uma modificação no jogo erótico da sedução.

Acompanhado agora de tensão e ansiedade, o sexo passa a ser visto

somente para a procriação. Apesar de ser mais invasivo fisicamente à

mulher, e de ambos se queixarem da piora na relação sexual, sem sombra de

dúvida, esse equívoco é um peso maior para os homens (principalmente se

ele é o identificado). Elas não necessitam de qualquer fase da resposta

sexual (desejo, excitação, orgasmo e resolução), ao contrário do homem. É

comum a eles sentirem sua sexualidade invadida. Existe a necessidade de

masturbação para recolha de sêmen e pressão para engravidar (quando se

diz respeito a penetração e ejaculação centrada na gravidez). Para alguns,

isso interfere negativamente na identidade masculina, podendo originar

disfunções sexuais situacionais como: disfunção erétil, ejaculação rápida,

perda ou diminuição do desejo sexual.

O estresse em “ter obrigação de”, privando-o de sua espontaneidade,

talvez seja sua maior penalidade. A ideia de ter hora marcada para o sexo

porque “hoje o dia é fértil”, a obrigação e pressão em ter de ter/manter

ereção e também ejacular podem afetar a frequência da atividade sexual e

limitar as chances de conceber um filho. Múltiplos aspectos estão aí

envolvidos, acompanhados de emoções negativas baseadas em ansiedade,

estado depressivo, relacionamento interpessoal e conjugal. Para alguns, o

quadro pode se agravar, chegando à aversão sexual quando a tentativa ao

tratamento é recorrente. Eles têm de esconder a “mágoa de ontem” e buscar

contato físico hoje porque se veem obrigados a registrar a ocorrência da relação sexual para mostrar ao médico. Isso também pode levar a