Procedimentos para Captação de Espermatozoides

eram capazes de ejacular de forma anterógrada.

Além das alterações espermáticas, há ainda alterações do plasma seminal

características dos pacientes com LMT. Cerca de 27% dos pacientes

possuem coloração seminal marrom, que não melhora com ejaculações

frequentes, demonstrando não ser consequência da estase de sêmen.

Quando o plasma seminal de homens com LMT é misturado com

espermatozoides normais provenientes de homens saudáveis sem LMT, há

uma rápida diminuição da motilidade espermática. Além disso,

espermatozoides não expostos ao plasma seminal, ou seja, aspirado a partir

dos deferentes ou do epidídimo, apresentam motilidade significativamente

mais elevada do que os provenientes de ejaculado de homens com LMT.

 

Procedimentos para Captação de

 

Espermatozoides

 

Dentre os métodos para obter espermatozoides de paciente com LMT,

há aqueles que visam à captação com um auxílio à ejaculação,

enquanto outros acabam por contornar as vias ejaculatórias naturais e

partem para a captação cirúrgica. De uma maneira geral, métodos que

auxiliam na ejaculação devem ser preferidos, pois são menos invasivos e

produzem um maior número de espermatozoides totais móveis, o que

amplia as opções no momento de selecionar métodos de reprodução

assistida (RA).

 

Vibroestimulação Peniana (VP)

 

VP é recomendada como tratamento de primeira linha para

anejaculação em homens com LMT porque é segura, confiável e com

boa relação custo-benefício. É realizada colocando-se um vibrador no

dorso ou frênulo da glande e mantendo estimulação mecânica vibratória até

que a ejaculação ocorra. Uma grande variedade de dispositivos pode ser

utilizada para executar VP, contudo são mais eficazes aqueles que

proporcionam pelo menos 2,5 mm de amplitude. O aparelho com nome

comercial de FertiCare (Multicept, Albertslund, Dinamarca) é o único dispositivo aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) para a

ejaculação de homens com LMT (Figura 8.1). VP é mais eficaz em homens

cujas vias nervosas da ejaculação estejam intactas, ou seja, com lesões mais

craniais. Pacientes com nível de lesão T10 ou superior mostram taxa de

sucesso de 86% com um ou dois vibradores em comparação com homens

com um nível de T11 inferior ou lesão, os quais conseguem ejacular em

aproximadamente 15% das tentativas. É ainda fundamental que o nervo

dorsal do pênis esteja intacto, o qual é o ramo sensorial do terminal do

nervo pudendo em segmentos sacral da medula espinal S2-S4.

 

FIGURA 8.1 Imagem ilustrativa do vibrador FertiCare, o qual é aprovado pela FDA para realização da vibroestimulação peniana.

 

Para executar VP, o paciente deve ser transferido de sua cadeira de rodas

para uma mesa de exame ou leito de hospital. O paciente deve estar em uma

posição segura, pois é possível que ele venha a apresentar um episódio de

espasticidade ou disreflexia autonômica (DA). Para evitar DA, em pacientes

cujo nível de lesão é equivalente ou cranial a T6, deve ser administrada

nifedipina ou outra medicação anti-hipertensiva adequada antes da

estimulação. A bexiga deve ser preparada em todos os casos, uma vez que

há possibilidade de ejaculação retrógrada. Deve-se esvaziar a bexiga com

uma sonda uretral ou cateter de Foley e infundir 25-50 mL de solução

própria para preservação de espermatozoide não mais do que 10 minutos

antes do início da VP. A maioria dos doentes que respondem à VP terão

pouca ou nenhuma ejaculação retrógrada, o que pode prescindir o passo de

preparação da bexiga em casos selecionados. A pressão arterial deve ser monitorizada antes, durante e depois da VP, e esta não deve ser realizada

em pacientes hipertensos no momento da monitorização.

Terminada a preparação, dá-se início à VP colocando-se um vibrador no

dorso ou freio da glande até que ocorra a ejaculação anterógrada. Se não

ocorrer ejaculação após 2 minutos de estimulação, é sugerido realizar uma

pausa de 1 a 2 minutos e, em seguida, reiniciar o ciclo. Esses passos são

repetidos até que sejam completados 10 minutos de estimulação. Durante os

períodos sem estímulo, a pele do pênis é inspecionada para avaliar presença

de edema ou abrasão, e o procedimento deve ser suspenso em caso de

alguma alteração.

A VP também deve ser interrompida se os sinais vitais estiverem

instáveis, a pedido do paciente ou se não houver ejaculação após 10

minutos. A presença de contrações abdominais em combinação com

contrações do músculo do bulbo esponjoso são indicadores de que houve

ejaculação. Se essas contrações ocorrerem, porém, sem a expulsão de

sêmen de forma anterógrada, deve-se colher o conteúdo da bexiga com

nova cateterização e centrifugar o efluente para avaliação cuidadosa do

sedimento. Comparação entres fluidos obtidos antes e após o procedimento

pode ajudar a indicar a presença de ejaculado e/ou plasma seminal na urina.

Indicações de plasma seminal incluem um volume pós-centrifugação

superior a 1 mL e aparecimento de leucócitos que são comumente

encontrados no plasma seminal de pacientes com LMT. Se não houver

espermatozoides e nem indicações de plasma seminal, o paciente pode

receber o diagnóstico de anejaculação. Se houver indicações de plasma

seminal, porém ausência de espermatozoides, o paciente provavelmente é

azoospérmico.

 

Eletroejaculação

 

Os pacientes que não respondem à VP devem ser encaminhados para

eletroejaculação (EEJ), que deve ser realizada por um médico treinado

nesse procedimento. Praticamente todos os homens com LMT vão ejacular

com EEJ, no entanto ejaculação retrógrada é mais comum com EEJ do que

com VP. Uma pequena minoria de homens (4-5%) vai exigir anestesia

durante EEJ, devido à sensibilidade pélvica. Caso anestesia seja necessária,

deve-se evitar o uso de agentes paralisantes, o que pode comprometer a

eficácia do procedimento. O aparelho (Figura 8.2) possui uma sonda que

deve ser inserida no reto e gera corrente elétrica, que, por sua vez, leva a

uma contração da musculatura pélvica e, consequentemente, à propulsão de

sêmen. EEJ também pode provocar DA, de forma que a pressão arterial

deve ser sempre monitorizada. Antes de se iniciar a EEJ, a bexiga deve ser

preparada de maneira semelhante à VP. O paciente é colocado na posição de

decúbito lateral, e a sonda é inserida através do reto e direcionada

anteriormente para a próstata e as vesículas seminais, como

esquematicamente demonstrado na Figura 8.3. É recomendado iniciar o

estímulo elétrico de maneira progressiva, com incrementos de 2-5 V. A cada

incremento, a tensão de pico deve ser mantida por 5 segundos, e depois

abruptamente desligada. Curiosamente, a ejaculação ocorre em EEJ quando

a corrente é desligada. Um estudo do comportamento esfincteriano durante

EEJ em homens com LMT mostrou que, quando a corrente é desligada, há

uma diferença de pressão entre os esfíncteres urinários internos e externos

que favorece o fluxo retrógrado de sêmen. Se não ocorrer a ejaculação

anterógrada, deve-se tentar obter o material da bexiga para análise.

Ejaculação retrógrada de algum grau geralmente ocorre com EEJ e,

ocasionalmente, pode ser a única fonte de ejaculado.

FIGURA 8.2 Aparelho padrão para realização de eletroejaculação.

FIGURA 8.3 Modelo esquemático de posicionamento do paciente e equipamentos durante a eletroejaculação.

 

Captação Cirúrgica de Espermatozoides

 

Em caso de falha com VP e EEJ, ou uma vez que os mesmos sejam

contraindicados, a captação cirúrgica de espermatozoides pode ser realizada

como último recurso. Inúmeras técnicas cirúrgicas para recuperação de

espermatozoides têm sido descritas como: aspiração testicular com agulha

fina (TESA); biópsia percutânea; biópsia aberta; extração de

espermatozoides testiculares com ou sem auxílio de microscópio

(TESE/microTESE). A aspiração microcirúrgica de espermatozoides do

epidídimo (MESA) e aspiração percutânea de espermatozoides do

epidídimo (PESA) são as técnicas ideais para azoospermia obstrutiva, uma

vez que teoricamente há maior concentração de espermatozoides maduros e

móveis. No entanto, não há comprovação científica de que qualquer uma

das técnicas tenha uma vantagem distinta sobre a outra na recuperação de

esperma nos pacientes com LMT. A captação cirúrgica de espermatozoides

é recomendada após falhas dos tratamentos que promovem a ejaculação,

porque os rendimentos de esperma são muito baixos com esses métodos, o

que, consequentemente, compromete o casal à fertilização in vitro (FIV) ou à injeção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI), que são os