7: Manejo Prático da Azoospermia – Obstrutiva e Não Obstrutiva

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Manejo Prático da Azoospermia –

 

Obstrutiva e Não Obstrutiva

 

Conrado Alvarenga

 

Introdução

 

Azoospermia é definida como ausência de espermatozoides em pelo menos

duas coletas seminais com exame de centrifugação, de acordo com o

manual da Organização Mundial da Saúde (OMS) de 2010. Essa definição é

muito importante, pois muitos pacientes com exame inicial sem

centrifugação revelando azoospermia, na verdade, serão enquadrados como

portadores de criptozoospermia, se, após a centrifugação, forem

encontrados espermatozoides.

Detectaremos azoospermia em 10% a 20% dos homens com infertilidade

e em até 1% da população geral. Além disso, é possível termos variações no

mesmo homem entre criptozoospermia e azoospermia. Alguns centros de

reprodução humana preconizam sempre a realização de uma útima análise

seminal antes da captação oocitária e eventual captação cirúrgica de

espermatozoides.

Como recomendação inicial para diagnóstico, é fundamental que a

confirmação da azoospermia ocorra após duas análises seminais, seguindo

rigorosamente o manual da OMS de 2010, e que o exame físico inicial

avalie a presença ou ausência dos ductos deferentes. Nessa etapa,

diferenciamos homens com deferentes não palpáveis de homens com ductos

dentro da normalidade:

• Nos homens com ductos deferentes não palpáveis, a confirmação de

agenesia deferencial e/ou vesículas seminais necessitará de:

• Ressonância nuclear magnética de pelve com contraste ou ultrassom

transretal para confirmar a hipoplasia ou agenesia das vesículas

seminais e/ou dos ductos deferentes.

• Teste de frutose no sêmen – esperam-se, nestes casos, níveis reduzidos

de frutose.

• Investigação genética da esposa para genes ligados à fibrose cística

(FC). A avaliação genética masculina pode ser dispensada, pois

podemos considerar o marido como portador de gene(s) mutado(s).

Tal conduta diminui consideralvemente os custos da investigação sem

impactar os resultados do tratamento.

• Nos homens com ductos deferentes palpáveis, após confirmação

diagnóstica de azoospermia, aprofundamento e detalhamento da história

clínica, exame físico, perfil hormonal completo, exames de imagem e

genéticos serão fundamentais para se tentar distinguir entre azoospermia

obstrutiva de não obstrutiva e para estimar as chances de reversão

clínica ou sucesso na captação cirúrgica de espermatozoides.

• Recomendação após confirmação diagnóstica: a investigação

subsequente deverá ser aprofundada e se iniciará com a história

clínica detalhada em busca de:

• Antecendente de caxumba, torção testicular, cirurgias testiculares,

criptorquidia tardiamente corrigida.

• Quimioterapia/radioterapia prévias.

• Uso de anabólicos e data do último contato com hormônios – é

frequente o uso recente de anabólicos.

• Uso de medicamentos gonadotóxicos – sugerimos sempre estudo

mais detalhado do risco de fertilidade antes do uso de medicações

potencialmente de risco. Exemplo: finasterida para alopécia

androgênica em homens com risco para infertilidade.

• Traumas testiculares prévios e histórico de criptorquidia.

Após análise da história clínica do paciente com azoospermia, deveremos

solicitar para todos os casos a tríade de exames:

• Ultrassonografia doppler da bolsa testicular – idealmente realizado em

posição ortostática e supina.

• Avaliar volume testicular, confirmar a presença de varicocele e

presença de tumores, microlitíase, cistos, dentre outras alterações.

Vale destacar que, em homens com infertilidade e/ou microlitíase, há

incidência aumentada de câncer testicular.

• Perfil hormonal completo com dosagem de testosterona total e livre,

prolactina, LH, FSH, estradiol, hemograma completo, TSH e T4 livre,

perfil hepático, glicemia de jejum.

• Descartar alterações endocrinológicas, doenças sistêmicas não

diagnosticadas, hipogonadismo (primário ou secundário),

prolactinomas, dentre outras.

• Exames genéticos: cariótipo banda G e pesquisa de microdeleção no

cromossomo Y.

• Descartar alterações cromossômicas e deleções no cromossomo Y.

Apenas os casos de microdeleção do tipo AZFa e AZFb são

candidatos a cirurgias para captação de espermatozoides. Pacientes

com microdeleção do tipo AZFc não se enquadram nesse caso.

Os pacientes com azoospermia não obstrutiva (ANO) apresentam

habitualmente testículos de volume diminuído e epidídimos vazios. Nesses

casos, os níveis de FSH muitas vezes virão elevados (FSH >7) e os níveis

de testosterona normais ou reduzidos.

Já os pacientes com azoospermia obstrutiva (AO) apresentam

habitualmente níveis normais de FSH, testículos de volume adequado e

epidídimos cheios.

Após os resultados da tríade de exames iniciais teremos dois grupos de

pacientes: grupo A e B.

A – Homens com testes genéticos alterados que irão para

aconselhamento genético, seguido de cirurgia para captação de

espermatozoides e ICSI, com análise posterior dos embriões.

B – Homens com testes genéticos normais deverão ser avaliados se são

portadores ou não de varicocele clínica; os portadores de varicocele deverão

ser abordados com varicocelectomia microcirúrgica e eventual biópsia

testicular prognóstica no mesmo ato.

Pacientes azoospérmicos tratados cirurgicamente da varicocele

apresentam 30% de chance de apresentarem espermatozoides no ejaculado,

em média 4 a 8 meses depois da cirurgia. Os casos com resultado:

hipoespermatogênese ou parada de maturação são os de melhor

prognóstico, e os casos de síndrome de Sertoli-cell-only de pior.

Os homens com exames genéticos normais e sem varicocele clínica serão

estratificados de acordo com os níveis de FSH em grupo C e D:

C – Pacientes com níveis de FSH inferiores a 7, com níveis de prolactina,

testosterona total e volume testicular normais serão candidatos à biópsia

testicular. O material obtido na biópsia testicular deverá ser colocado no

líquido fixador (Bouin’s – mais utilizado; Zenker’s, ou glutaraldeído) e

nunca em formol diretamente. Na biópsia, caso se encontrem

espermatozoides, o material pode ser congelado – o desenho a seguir ilustra

a biópsia testicular (Figura 7.1).

FIGURA 7.1 Ilustração de amostra de tecido testicular (amarelo) exposta para biópsia, com fios de reparo na túnica albugínea – TESE.

 

 

Por outro lado, quando com níveis de testosterona e LH baixos, deverão

ser abordados e tratados como portadores de hipogonadismo-

hipogonadotrófico, com tentativa de tratamento clínico por 3 a 6 meses e

última análise de espermatozoides no ejaculado.

D – Pacientes com níveis de FSH superiores a 7 e principalmente para os

casos com níveis de FSH superiores a 11 serão candidatos à cirurgia para

captação de espermatozoides no mesmo ato da ICSI.

Os pacientes com FSH, LH e testosterona baixos deverão ser

encaminhados sempre para investigação endocrinológica.

A Figura 7.2 ilustra a abordagem prática do homem com azoospermia.

FIGURA 7.2 Fluxograma prático para azoospermia.