11: Obesidade e Fertilidade Pós-cirurgia Bariátrica: Avaliação e Manejo Prático

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Obesidade e Fertilidade Pós-cirurgia

 

Bariátrica: Avaliação e Manejo Prático

 

Mauricio Paulin Sorbello

 

Albino Augusto Sorbello

 

Alexandre Bruno Bertoncini

 

Introdução

Vivemos atualmente em um mundo “obesogênico”, tendo como grandes responsáveis o sedentarismo e o fácil acesso a atraentes alimentos calóricos. Considerada uma pandemia extensiva a todas as classes sociais e países, desenvolvidos ou não, a obesidade, doença do “excesso de gordura corporal”, está intimamente relacionada com diversas alterações metabólicas e hormonais. Essas alterações levam ao incremento do risco de outras doenças associadas, decorrentes da elevação da resistência à insulina (RI) e do desencadeamento da síndrome metabólica (SM), dentre as quais o diabetes tipo II, doenças cardiovasculares, dislipidemia e infertilidade.

A cirurgia bariátrica, modalidade terapêutica descrita há mais de 50 anos, consagrou-se nas

últimas décadas como opção terapêutica efetiva, não somente da perda substancial e sustentada de peso, mas também como importante adjuvante no tratamento de RI, SM e comorbidades relacionadas com excesso de peso.

Ainda que sujeito a variações entre indivíduos (sexo, idade, raça, entre outros), o índice de

massa corporal (IMC), assim como o aumento da circunferência abdominal (CA), é um dos mais aceitos para se estabelecer a correlação com a porcentagem de gordura no corpo. A partir desse índice são definidos parâmetros para indicação cirúrgica na obesidade. No entanto, deve-se ter cautela ao se analisar os parâmetros de forma isolada, uma vez que a persistência de alterações metabólicas pode ser observada mesmo após o controle do IMC e da CA.

Neste capítulo discorreremos sobre as principais alterações endócrinas (metabólicas e

hormonais), anatômicas e sexuais (morfológicas e funcionais) no homem obeso que se relacionam com infertilidade. Descreveremos também as técnicas operatórias mais difundidas atualmente e os resultados pós-operatórios esperados no que tange à infertilidade.

 

Obesidade e Infertilidade Há inúmeros estudos realizados com o objetivo de se avaliar como as alterações presentes no

homem obeso podem influenciar na fertilidade (Tabela 11.1).

Tabela 11.1

Resumo dos resultados dos estudos de metanálise investigando IMC e hormônios reprodutivos

 

Relação entre IMC e hormônios reprodutivos

Estudo Ano Size T T Livre SHBG E2 Inibina B FSH LH

Wu et al. 2008 3200 Negativo Negativo Negativo Sem

relação

Aggerholm 2008 1989 Negativo Negativo Sem Curva U Sem Sem

et al. relação invertida relação relação

Mohr et al. 2005 1677 Negativo Negativo

Jensen et al. 2004 1558 Negativo Positivo Negativo Positivo Negativo Sem Sem

(IAL) relação relação*

Svartberg 2004 1548 Negativo Negativo Negativo

et al.

Qin et al. 2007 990 Negativo* Sem Positivo* Sem

relação relação

Allen et al. 2002 696 Negativo Negativo Negativo Negativo

Schatzl et al. 2003 561 Negativo Negativo

Muller et al. 2003 400 Negativo Negativo Negativo Positivo

(Bio T)

Meeker et al. 2007 388 Negativo* Positivo Negativo* Negativo*

(IAL)*

Ukkola et al. 2001 324 Negativo Negativo Sem

relação

Meikle et al. 1989 323 Negativo Sem relação Negativo Sem Sem

relação relação

Jankowska 2000 236 Positivoa Sem relação Sem

et al. relação

Andersson 2004 178 Sem relação Sem

et al. relação

Haffner et al. 1993 178 Negativo Negativo Negativo Sem

relação

Hofstra et al. 2008 160 Negativo Negativo Sem Positivo Sem Sem

relação relação relação

Hautanen 1994 159 Negativo Negativo

et al.

Gomez et al. 2007 134 Sem Negativo

relação

Jarow et al. 1993 120 Negativob Negativob Sem Sem

relação relação

Kley et al. 1979 116 Negativo Negativo

Giagulli et al. 1994 110 Negativo Negativoc Negativo Positivo Negativoc

Adaptado de MacDonald AA et al. Hum Reprod Update 2010;16:293–311(5).

Nota: todas as relações descritas são estatisticamente significativas (p<= 0,05) exceto se assinalada. ILA: índice de androgênios livres.

Bio T: testosterona biodisponível.

* Valor de p ou intervalo de confiança não publicados.

a Relação com significância estatística em homens jovens (entre 22-39 anos), mas não naqueles entre 40-67 anos.

b Relação encontrada apenas em grupos de homens inférteis.

c Níveis de hormônio encontravam-se reduzidos de forma significativa apenas em homens com obesidade mórbida (IMC >40).

Os principais aspectos no tocante à infertilidade são:

1. Função endócrina reprodutiva.

2. Características do sêmen:

• Contagem (concentração) de espermatozoides;

• Motilidade dos espermatozoides (astenozoospermia);

• Morfologia.

3. Alterações físicas e moleculares das células germinativas.

4. Aumento da temperatura testicular.

5. Função sexual.

6. Estilo de vida.

 

Função Endócrina Reprodutiva

A obesidade interfere neste processo ao promover o acúmulo ectópico de lipídios em células de tecidos não adiposos, como fígado e músculos. Esse acúmulo, definido como lipotoxicidade, ocorre quando a oferta energética supera a capacidade de estocagem de gordura nos adipócitos, que será então armazenada em células de outros tecidos, resultando, assim, em estresse oxidativo celular, intimamente relacionado com inflamação e aumento da RI.

Conforme já descrito em outro momento neste guia, como consequência da hiperinsulinemia

promovida pela elevação da RI, observa-se a supressão da globulina ligadora de hormônios sexuais (SHBG), o que resulta em aumento na disponibilidade de androgênios para a produção de estrógeno no tecido adiposo (aromatização periférica), inibindo, assim, a secreção de gonadotrofinas. Essa diminuição nos níveis de gonadotrofinas resulta na queda nos níveis de testosterona e, mais recentemente descrito, de inibina B – um marcador funcional das células de Sertoli e da espermatogênese. Com níveis desses hormônios reduzidos e diante da diminuição na amplitude de pico de LH, intensifica-se a inibição do feedback negativo estrogênico pela ação da aromatase periférica aumentada, promovendo, assim, a perpetuação do ciclo descrito

(Figuras 11.1 e 11.2).

FIGURA 11.1

FIGURA 11.2

 

Características do Sêmen

Há fortes evidências entre a relação da obesidade e as características do sêmen, representadas principalmente pela concentração, motilidade e morfologia dos espermatozoides, conforme

demonstrado em diversos estudos (Figura 11.3). Uma dessas evidências, apesar de publicações conflitantes, é da relação negativa entre as taxas de sucesso após técnicas artificiais de fertilização em casais cujos homens são obesos. De maneira geral, o que se observa é que apesar das alterações marcantes nos níveis dos hormônios sexuais quando há obesidade, não há necessariamente correspondência destas às repercussões na espermatogênese e, por conseguinte, na fertilidade masculina.

FIGURA 11.3

 

Alterações Físicas e Moleculares das Células

Germinativas

Evidências emergentes na última década alertam para os impactos negativos da obesidade masculina sobre as estruturas física e molecular das células germinativas e, consequentemente, a saúde do embrião. Essas alterações estruturais seriam resultado da produção imperfeita dos espermatozoides, o que leva ao desenvolvimento deficiente do blastocisto, sendo, portanto, uma causa possível para a redução da fertilidade nos homens obesos. Esta pode, por sua vez, ser avaliada por meio do índice de fragmentação do ácido desoxirribonucleico (IFDNA) no sêmen (representado pela integridade da cromatina) e pela atividade do DNA mitocondrial. Recentemente, o IFDNA tem ganhado importância como ferramenta diagnóstica, especialmente devido aos baixos valores preditivos da análise dos aspectos seminais convencionais (morfologia, concentração e motilidade). Isso é reforçado pela diversidade nos resultados dos estudos disponíveis que avaliaram a influência da obesidade sobre as características dos espermatozoides e, por fim, pela importância do conhecimento dos aspectos funcionais em face dessas alterações.

 

Aumento da Temperatura Testicular

O aumento do tecido adiposo suprapúbico, na face interna da coxa e no cordão espermático também são descritos como possíveis fatores para infertilidade, por promoverem elevação crônica da temperatura testicular, com repercussão negativa nos parâmetros seminais e na

espermatogênese (Figura 11.3).

 

Função Sexual

A relação entre disfunção erétil (DE), bem como a frequência reduzida de relações sexuais e a obesidade foi sugerida por alguns autores. Esta disfunção ocorre não somente pelas alterações hormonais previamente descritas, mas também pelo aumento de citocinas inflamatórias (indutoras de disfunção epitelial), comprometendo a biodisponibilidade de óxido nítrico, fator

diretamente relacionado com a ereção. Conforme demonstrado por Esposito et al. (Figura 11.4), a chance de DE eleva-se também na presença da SM, frequentemente diagnosticada em pacientes obesos, conforme descrito anteriormente.

 

FIGURA 11.4 Prevalência de disfunção sexual em homens com síndrome metabólica. (Adaptado de Esposito et al., 2005)

 

Estilo de Vida

Diversos aspectos relacionados com o estilo de vida podem influenciar negativamente na manutenção da obesidade, sendo imperativa a busca por mudanças ao longo do tratamento. As principais compreendem dieta restritiva com perda-alvo de ao menos 7% do peso, aconselhamento comportamental (incluindo a realização de atividade física por pelo menos 150 minutos por semana, controle do tabagismo e redução da ingesta alcoólica) e psicológico. Haja vista os tópicos prévios relacionados com influência da obesidade sobre a fertilidade masculina, as mudanças no estilo de vida devem ser consideradas como fator independente de suma importância, não obstante qualquer outro tratamento instituído.