Introdução: Investigação e Diagnóstico

Introdução: Investigação e

 

Diagnóstico

 

A infertilidade masculina apresenta-se em franco crescimento pelo mundo.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que aproximadamente 80

milhões de pessoas apresentem problemas relacionados com a infertilidade.

Atualmente, a infertilidade atinge um em cada seis casais em idade

reprodutiva, independentemente de suas origens étnicas ou sociais.

Inúmeros estudos revelam queda progressiva dos parâmetros seminais em

homens jovens provenientes de diversos países.

Pode-se dizer que problemas masculinos estão presentes em cerca de

50% dos casais inférteis. Em 40% dos casais que não conseguem

engravidar, o homem é o único responsável pela causa da infertilidade, e em

20% das vezes, temos fatores masculinos e femininos envolvidos.

A investigação da infertilidade deve sempre envolver o casal

simultaneamente. São inúmeros os casos nos quais a conduta do fator

masculino é influenciada e alterada diretamente pelos achados da

investigação feminina. Um simples exemplo: quanto tempo podemos

propor para melhora quantitativa e qualitativa seminal quando o casal nos

procura na tentativa de gravidez natural e a esposa tem uma contagem de

folículos reduzida e dosagem do hormônio antimülleriano de 0,7 ng/mL?

Os fatores feminino e masculino estão diretamente ligados. As decisões

que regem a tentativa de melhora do homem dependem necessariamente da

visão completa do lado feminino e da ciência de sua influência na decisão

do tratamento do casal. Como dito anteriormente, exemplifica-se a situação

da mulher com disfunção ovulatória e um homem com alteração masculina

moderada. Não se pode tratar a disfunção ovulatória e não abordar o fator

masculino. O contrário também é verdadeiro. O foco principal desta

publicação é conseguir organizar de maneira simples e didática todas as etapas envolvidas no tratamento do casal infértil. Discutiremos os principais

exames e as indicações dentro da propedêutica básica e avançada da

infertilidade masculina, além das condutas mais atuais baseadas em

evidência.

 

Objetivos da Avaliação do Homem Infértil

 

Identificar:

• Causas com potencial de tratamento e possibilidade de tentativa de

gravidez natural;

• Causas que orientem qual melhor tratamento dentro da reprodução

assistida;

• Doenças graves masculinas que estão por trás do quadro de infertilidade;

• Identificar alterações genéticas que podem ser transmitidas à prole e

orientar a melhor conduta nesses casos.

A avaliação masculina do casal infértil consiste em uma variedade de

componentes, que incluem:

• História clínica, cirúrgica, medicamentosa e reprodutiva;

• Exame físico detalhado e focado na parte fértil;

• análise seminal (duas coletas) e laboratorial;

• análise com exames específicos;

Veja esquema a seguir:

FIGURA I.1 Avaliação de infertilidade masculina.

 

Como exemplificado, os exames complementares serão solicitados de

acordo com os achados iniciais do exame físico, história clínica,

espermograma inicial e/ou dosagem de hormônios.

 

Propedêutica Básica e Avançada

 

Anamnese

 

História

A abordagem do homem infértil deve se iniciar pela obtenção de uma

história clínica detalhada do paciente. A coleta da história pode ser dividida em cinco didáticos pilares:

 

Quadro I.1 Medicações em uso, uso de drogas

 

recreativas, exposição a substâncias gonadotóxicas

Avaliação do uso de medicações como sulfassalazina, antifúngicos como

cetoconazol, corticoides, alopurinol, colchicina e drogas como maconha,

narguile, cocaína, ecstasy, LSD, heroína, crack e outras drogas sintéticas,

abuso de álcool.

Avaliação de tabagismo e consumo de cafeína.

Atenção para exposição excessiva a substâncias e ambientes com

potencial tóxico para as gônadas, como saunas, piscinas aquecidas,

radiação, contato com metais pesados e pesticidas – muita atenção nos

casos de pacientes que têm contato com tais substâncias em

fazendas/lavouras.

 

Quadro I.2 Histórico de doenças da infância e

 

adolescência

Avaliação para puberdade tardia ou ausência de caracteres sexuais

secundários.

Histórico prévio de ginecomastia (alterações no metabolismo dos

estrógenos, hiperprolactinemia, uso de anabolizantes).

Atenção para criptorquidia – unilateral: menor potencial nocivo e

bilateral com maior potencial de dano à fertilidade.

 

Quadro I.3 Avaliação sexual e reprodutiva prévia

 

Atenção para a saúde sexual do casal, frequência das relações sexuais e

de masturbação, para o risco de abuso de pornografia, ereção adequada e

volume da ejaculação.

Avaliar se há correta sincronização do coito com os momentos mais

adequados do ciclo ovulatório.

Histórico prévio de gravidez e/ou gestações, abortos e de tratamentos

de reprodução assistida anteriores.

Atenção para uso de lubrificantes vaginais e saliva no ato sexual, pois

podem ser deletérios à fertilidade masculina.

 

Quadro I.4 Avaliação de doenças sistêmicas

 

Doenças como diabetes melito, hipertensão arterial sistêmica, esclerose

múltipla, doenças de depósito como sarcoidose e insuficiência renal

crônica podem afetar direta ou indiretamente a fertilidade masculina e

muitas vezes podem ser identificadas durante a investigação da

infertilidade.

Quadros febris agudos, infecções crônicas e doenças oncológicas

também podem afetar diretamente a fertilidade.

 

Quadro I.5 Histórico cirúrgico prévio

 

Cirurgia bariátrica e seu impacto na fertilidade masculina (tema abordado

em capítulo específico).

Cirurgias de hérnia na infância ou colocação de tela de polipropileno –

e outras manipulações cirúrgicas sob ou em contato com o cordão

espermático.

Cirurgias para criptorquidia e testículos retráteis após 2 anos de idade

– atenção para os casos de bilateralidade.

Correção de ginecomastia ou cirurgias realizadas na hipófise.

 

Além disso, outras inúmeras doenças sistêmicas podem ser detectadas

durante e investigação masculina ou estar associadas ao quadro de

infertilidade, como ilustrado no quadro a seguir:

Vale lembrar que a própria idade avançada paterna pode colaborar

negativamente para a fertilidade.

 

Quadro I.6 Doenças e alterações que podem ser

 

detectadas durante a investigação de infertilidade

masculina

Fibrose cística, doença renal policística, diabetes.

Hemocromatose, esclerose múltipla, síndrome de Klinefelter.

Tumores retroperitoneais, síndrome de Nutcraker.

Tumores testiculares e de mama.

Doenças tireóideas e hipofisárias.

DSTs e infeçcões prostáticas/urinárias.

 

Exame Físico

O exame físico urológico é fundamental na avaliação do homem com

infertilidade. Além do exame físico geral, o exame focado na fertilidade é

muito importante guia na investigação e como definidor de conduta.

Examina-se sempre em posição supina e ortostática, em local com

temperatura elevada.

O exame global poderá detectar sinais de comprometimento dos

caracteres sexuais secundários (como mamas, pelos e distribuição da

gordura corpórea — por exemplo, em homens com síndrome de

Klinefelter), e o exame focado pode ser dividido didaticamente em:

• Pênis

• Localização do meato uretral, curvaturas e doenças sexualmente

transmissíveis (DSTs) – HPV e úlceras são as principais. Atenção

para corrimentos uretrais e lesões herpéticas. A detecção de qualquer

DST precisa ser comunicada à equipe médica que acompanha a

parceira. Tamanho do pênis também será avaliado com atenção para

pênis embutido em pacientes obesos.

• Testículos

• Avaliação da consistência testicular bilateral (testículos amolecidos

sugerem pior prognóstico) e presença de nódulos.

• Avaliação objetiva de volume testicular, idealmente utilizando um

orquidômetro de Prader. Medidas abaixo de 20 mL (ou cerca de 4 por

3 cm) em conjunto com demais dados clínicos podem indicar pior

prognóstico.

• Epidídimos e deferentes

• Os epidídimos têm consistência firme, não endurecida e não muito

engurgitados. Epidídimos amolecidos e vazios são comuns na

azoospermia não obstrutiva e endurecidos ou muito aumentados na

obstrutiva, como pós-vasectomia ou infecções.

• A palpação dos ductos deferentes é fundamental. A ausência de dos

ductos na palpação sugere agenesia congenital bilateral (CBAVD), e

o diagnóstico de tal condição é essencialmente clínico. A justificativa

para solicitação de ultrassonografia de trato urinário alto em todos os

casos se dá baseada no fato de que 10% a 25% apresentam agenesia

renal bilateral.

• Associação à hipoplasia de vesículas seminais é alta e por isso o

volume seminal é reduzido e o pH baixo em muitos desses pacientes.

Vale destacar que 2/3 dos homens com CBAVD têm mutações no

CFTR gene e na prática clínica presume-se sempre que o homem já é

portador de alguma(s) mutação(ões). Há mais de 900 mutações

descritas, e os testes no Brasil são focados nas mais incidentes.

Mesmo que o teste seja normal, podemos ter outras mutações não

testadas, daí a importância de se testar geneticamente a esposa.

• Palpação do cordão em posição ortostática

A Figura I.2 ilustra um exemplo de varicocele grau 3. É possível verificar

dilatações venosas abaixo da pele, fenômeno conhecido como “ saco de

minhocas”

• Atenção especial deve ser dada à palpação dos cordões espermáticos, e o

motivo é simples: varicocele é a principal causa de corrigível de

infertilidade masculina. A Figura I.3 mostra as principais causas de

infertilidade masculina:

FIGURA I.2 Varicocele grau 3, “saco de minhoca”. (Cortesia da Clínica Dr. Conrado Alvarenga).

FIGURA I.3 Gráfico de causas de infertilidade masculina.

 

• Exame em posição supina e ortostática, com manobra de Valsalva. O

diagnóstico é clínico, embora seja prudente a realização de exame de

ultrassom doppler do escroto. A graduação da varicocele se dará

baseada no fato de ser visível ou palpável e durante a manobra de

Valsalva ou não.

• Grau I – palpáveis apenas com Valsalva;

• Grau II – palpáveis em pé mesmo sem Valsalva;

• Grau III – visíveis a olho nu.

Os graus II e III são os que trazem maior preocupação, pois podem

promovem real impacto da fertilidade. Trabalhos mais recentes mostram

que, em mais de 50% dos casos, a varicocele será bilateral. Varicocele

isolada no lado direito requer exame de imagem retroperitoneal (idealmente

tomografia), para exclusão de processos neoplásicos ou obstrutivos da

região retroperitoneal ipsilateral.

 

Exames Básicos

 

Espermograma

 

A avaliação do homem com infertilidade requer alguns exames laboratoriais

básicos, e o mais importante deles é o espermograma. Para todos os

pacientes devemos obter no mínimo duas coletas seminais básicas (espermograma simples), com intervalo adequado em cada caso e com

exames adicionais no sêmen decididos após o exame básico e baseados na

história clínica e no exame físico.

Muita atenção para avaliar se o exame foi realizado em condições

adequadas, o tempo entre coleta e o início da análise e se o exame foi

transportado para ser interpretado (terceirizado). Todos esses fatores podem

interferir na credulidade do exame.

 

Como o exame é realizado?

Para realizar o espermograma, solicita-se a abstenção da atividade sexual

por um período de 48 a 72 horas. O ideal é que a coleta de sêmen seja

realizada no próprio laboratório, mesmo quando muitos homens questionam

se poderiam coletar em casa e levar ao laboratório. O frasco para a coleta

deve ser de boca larga e de material previamente testado quanto à

toxicidade para a motilidade espermática. Destaca-se, portanto, a

importância da realização do espermograma em laboratório de andrologia e

com rigor de qualidade. O laboratório deve seguir o protocolo detalhado da

Organização Mundial da Saúde (OMS).

Alguns pacientes terão dificuldade para coletar em frasco ou no

laboratório, e, por tal motivo, terão de fazer o exame em ambiente

domiciliar com preservativo específico para a amostra, com tempo de

chegada máximo ao laboratório de 45 a 60 minutos.

 

Quais são os parâmetros importantes do

espermograma?

O espermograma é importante para verificar, inicialmente, se o volume do

esperma, o pH (acidez), a viscosidade, a cor e a liquefação do sêmen

apresentam-se normais. Em seguida, determina-se o número de

espermatozoides (concentração por mililitros e total) e sua motilidade, tanto

do ponto de vista quantitativo quanto qualitativo. O espermograma inclui

ainda a avaliação da morfologia dos espermatozoides e a determinação do

número de leucócitos presentes no sêmen.

É muito importante entender de onde surgem os limites ditos como

normais para os parâmetros seminais. Para tanto, em 2010, a OMS publicou

o resultado da análise de aproximadamente 2.000 homens, provenientes de oito países e com tempo necessário para engravidar suas parceiras inferior a

12 meses. Os resultados dos parâmetros seminais desses homens foram

colocados em curvas de percentis, em que o valor mínimo considerado

“normal” definiu o percentil 5% das curvas. Em face disso, podemos fazer a

análise do seguinte exemplo: um homem que apresenta uma concentração

seminal de 16 milhões/mL pode ser considerado normal, mas ao

analisarmos de maneira mais crítica, o valor 16 milhões/mL significa estar

praticamente na faixa de 5% ou 6% dos homens férteis avaliados em um

período de um ano, ou seja, essa concentração seminal, embora considerada

normal, pode despertar atenção por significar percentil baixo na curva.

Além disso, vale citar que o valor 50% da curva significou concentrações

próximas dos 70 milhões/mL, raciocínio válido também para a motilidade e

a morfologia.

Ou seja, é fundamental que o espermograma seja avaliado por um

andrologista ou urologista especialista em fertilidade, pois muitas vezes

aquilo que parece ser apenas normal pode refletir um ponto dentro de uma

curva de queda ou um ponto com grande potencial de melhora.

Valores considerados normais em 2010 pela OMS:

 

Parâmetros seminais OMS 2010

Volume 1,5 mL

Concentração/ml 15 x 106 /mL

Total de espermatozoides 39 x 106

Total de móveis 40%

Móveis progressivos 32% (A + B)

Vitalidade 58%

Morfologia 4%

 

Situações que podem alterar o espermograma

Podem apresentar alterações transitórias dos resultados pacientes em

vigência de infecções virais, após exercícios físicos excessivos, excesso de

tabaco ou abuso de álcool e drogas, com coleta fora do tempo de

abstinência adequado, alteração ou privação importante do sono, dentre

outras. Nesses casos, vale a pena propor um exame de contraprova, sempre que possível. De qualquer forma, é fundamental a opinião de urologista

especializado em reprodução humana antes de se tomarem medidas caseiras

ou medicações que não possuem evidência comprovada para melhora dos

resultados.

 

Quadro I.7 Fatores de risco para a fertilidade

 

masculina

Tabagismo

Álcool

Drogas ilícitas

Sobrepeso/obesidade

Histórico de infecções genitais

Exposição a toxinas

Hiperaquecimento testicular

Histórico de trauma testicular

Cirurgias pélvicas ou abdominais anteriores

Testículos que não desceram para bolsa testicular em tempo adequado ou

foram fixados na bolsa tardiamente

Histórico familiar de problemas de fertilidade

Presença de doenças crônicas

Passado de quimioterapia ou radioterapia em região pélvica/testicular

 

Exames gerais e hormonais

 

Alterações endocrinológicas são extremamente raras em homens com

parâmetros seminais normais. Alterações do eixo hipotálamo-hipofisário-

testicular, embora infrequentes, devem ser prontamente reconhecidas e

tratadas.

As indicações formais de avaliação endocrinológica no homem infértil

são:

 

1- Espermograma alterado (em especial abaixo de 10

milhões/mL)

2- Sintomas de disfunção sexual – libido ou ereção

3- Sinais clínicos de endocrinopatias – exemplo:

ginecomastia

 

Vale lembrar que alguns grupos indicam avaliação hormonal em todos os

pacientes durante avaliação inicial da fertilidade. Os exames básicos

necessários para esta avaliação são: dosagem de FSH e de testosterona total.

Se a testosterona total estiver reduzida, indicamos a dosagem de LH,

prolactina e novamente dosagem de testosterona total e livre.

 

Ultrassonografia de bolsa testicular e

 

ultrassonografia transretal

 

Os exames de ultrassonografia Doppler colorida da bolsa testicular e

eventualmente transretal da próstata e vesículas seminais são solicitados

apenas em casos selecionados.

Destaca-se que o diagnóstico de varicocele é clínico (dado exame físico,

com paciente em pé e com manobra de Valsalva, se necessário), e alguns

trabalhos reportam 50% de falso negativo do exame ultrassonográfico,

revelando baixa sensibilidade. Além disso, é muito improvável que

pacientes com varicocele clínica testem negativos ao ultrassom.

Quando solicitar ultrassom doppler escrotal?

• Para varicocele: pela ASRM e AUA apenas em casos duvidosos, e pelos

Estados Unidos, em todos os casos para confirmar o exame clínico.

• Suspeita de nódulos testiculares e cistos no epidídimo.

• Como complemento do exame clínico na obtenção de medidas do

volume testicular.

Quando solicitar ultrassom doppler transretal?

• Como opção de investigação nos casos de suspeita de agenesia de

vesículas seminais/deferencial.

 

Exames Genéticos As alterações genéticas contribuem para a infertilidade por influenciarem

uma grande variedade de processos fisiológicos, incluindo a homeostase

hormonal, a espermatogênese e a qualidade seminal. Dessa forma, a

detecção e o entendimento das disfunções genéticas do aparelho

reprodutivo masculino são essenciais para o manejo dos casais inférteis. O

advento das técnicas de reprodução assistida (ART) e de novas tecnologias,

como injeção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI), permitiu que

homens infertéis com alterações seminais graves superassem os

mecanismos de seleção natural e produzissem embriões viáveis.

Paralelamente a isso, tornou obrigatório o entendimento das bases genéticas

da alterações seminais masculinas.

Embora a grande maioria das crianças concebidas por reprodução

assistida sejam completamente normais, nota-se discreto aumento da

prevalência de aneuploidias em seus cromossomos sexuais (0,2% a 0,6%) e

de anormalidades cromossômicas autossômicas (0,07% a 0,4%). No

entanto, esses dados são de difícil interpretação, pois pacientes que se

beneficiam das técnicas de reprodução assistida apresentam em teoria

maiores frequências de anormalidades genéticas associadas ao seu status de

infertilidade.

O estudo das alterações do cromossomo Y compõem importantíssima

área de interesse no estudo da infertilidade masculina, por conter muitos

dos genes cruciais para espermatogênese e desenvolvimento das gônadas

masculinas. As microdeleções no cromossomo Y são frequente causa de

infertilidade masculina. São definidas pelo fato de levarem a deleções com

perda de inúmeros genes, mas não com extensão suficiente para serem

detectadas em métodos citogenéticos convencionais. A prevalência de

microdeleções no cromosso Y de homens oligospérmicos graves gira em

torno de 5%; já em azoospérmicos pode alcançar 10% a 15%. No contexto

da reprodução assistida, tais alterações genéticas devem sempre ser

debatidas, pois a microdeleções são sempre transmitidas à prole do sexo

masculino, e as taxas de fertilização e gravidez na ICSI não são afetadas

pela presença de microdeleções em regiões específicas do cromossomo Y.

O aprimoramento dos testes para detecção de anomalias genéticas e

polimorfismos desfavoráveis previamente à execução da ICSI é mandatório,

e baseado nessa premissa, o estudo dos erros cromossômicos compõe uma

importante subárea. A relação entre a genética e a infertilidade masculina grave poderá predizer o impacto direto nos resultados da reprodução

assistida.

O guia contemplará capítulo específico da genética da infertilidade

masculina, e a seguir são apresentadas as indicações para investigação

genética.

 

Exames Avançados no Sêmen

 

Nos capítulos subsequentes, discutiremos a fundo os exames espermáticos

funcionais e avançados, dentre os quais: os exames imunológicos no sêmen,

os testes de viabilidade espermática, a investigação da presença de

espermatozoides na urina após ejaculação. Um capítulo especial é dedicado

ao exame de índice de fragmentação de DNA espermático (IFDNA) e ao

teste de aneuploidias espermáticas, conhecido como SAT ou FISH

espermático.

Mesmo em casos nos quais a análise seminal convencional pode

apresentar todos os parâmetros dentro da normalidade, podem-se observar,

por exemplo, elevados níveis de fragmentação de DNA, corroborando a

tendência moderna de que o espermograma não deverá mais realizado

isoladamente na investigação do homem infértil.

 

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