Infecções Virais

Infecção por Micoplasma e Ureaplasma

 

A prevalência da infecção por micoplasma do sêmen é bastante variável,

com uma prevalência observada de M. genitalium de 7,4% em homens

inférteis comparada com 3,2% em controles férteis.

Já os ureaplasmas genitais (Ureaplasma urealyticum e Ureaplasma

parvum) são habitantes naturais da uretra masculina, contaminando o sêmen

durante a ejaculação. Entretanto, esses organismos (especialmente U.

urealyticum) são potencialmente causadores de infecções do TGM e

infertilidade masculina. A presença de U. urealyticum no TGM é crônica e

assintomática e causa disfunção das glândulas acessórias sexuais, bem

como pode causar uretrite, prostatite, epididimite e infertilidade. Em

pacientes infectados foram observados aumento da viscosidade do esperma,

diminuição nos valores de pH do esperma, inibição da motilidade

espermática. A prevalência de U. urealyticum em amostras de sêmen de

pacientes inférteis varia de 5% a 42%. A presença de U. urealyticum pode

apresentar efeitos deletérios no esperma, levando a um desenvolvimento

embrionário alterado.

O diagnóstico das infecções por micoplasma e/ou ureaplasma pode ser

feito por métodos de cultura ou por técnicas de detecção de biologia

molecular (reação em cadeia da polimerase – PCR) de urina, swab uretral,

secreção uretral, secreções prostáticas ou sêmen. O tratamento pode ser

realizado com azitromicina ou doxiciclina. Técnicas de lavagem

espermática estão disponíveis e podem ser utilizadas também; contudo,

tanto o ureaplasma quanto o micoplasma permanecem aderidos à superfície

espermática.

 

Infecções Virais

 

O sêmen é um dos mais importantes vetores na transmissão de doenças

virais e na transmissão direta via horizontal a um (a) parceiro (a) e

posteriormente, verticalmente ao feto ou neonato. Diversos vírus podem

estar presentes nas células livres no sêmen, em células seminais, incluindo

macrófagos, linfócitos e espermatozoides. Esses vírus possuem a aptidão de

infectar o tecido reprodutivo masculino (TRM) e o sêmen e, por

consequência, alterar a integridade dos órgãos do TRM, causar doenças e alterações no sistema reprodutivo e endocrinológico. A infecção viral de

células germinativas pode não só acusar alterações na função testicular, mas

também na transmissão de mutações induzidas por vírus para gerações

subsequentes. Dessa forma, a prevenção, o diagnóstico e o tratamento

precoce se tornam de suma importância na abordagem do cuidado da saúde

masculina. Vale ressaltar que, apesar da evolução no tratamento de algumas

dessas infecções, boa parte dos antivirais e antirretrovirais podem induzir

lesão testicular, contribuindo ainda mais para as alterações nos parâmetros

espermáticos.

 

Papilomavírus Humano (HPV)

 

O vírus do HPV é a infecção sexualmente transmissível mais comum entre

homens e mulheres no mundo. Até hoje, mais de 150 genótipos de HPV

foram sequenciados, dentre estes, 40 estão associados a infecções genitais.

Os HPVs anogenitais têm sido classificados em baixo e alto risco para

lesões carcinogênicas. Existem 12 genótipos de HPVs (16, 18, 31, 33, 35,

39, 45, 51, 52, 56, 58, 59) definidos como de alto risco para neoplasias

malignas.

A presença da infecção por HPV provoca alterações no espermograma,

incluindo contagem anormal, redução da mobilidade, baixa capacidade de

fertilização, produção de anticorpos contra o esperma e diminuição do

conteúdo de DNA do doador, sendo o seu DNA frequentemente encontrado

no sêmen de homens com astenozoospermia idiopática e infertilidade

masculina. Em contrapartida, um estudo não observou a presença de HPV

DNA em células de controles férteis, corroborando a hipótese da associação

entre infecção pelo HPV e infertilidade. Dados sobre a infecção pelo HPV

durante a concepção e o desenvolvimento de desfechos adversos

gestacionais (p. ex., aborto) e neonatais variam conforme o método da

concepção.

Nenhum risco foi observado com a concepção natural; entretanto, já com

a fertilização in vitro (FIV) ou inseminação intrauterina (IUI) ou injeção

intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI), observou-se uma taxa maior

de abortos espontâneos em indivíduos masculinos de casais inférteis

expostos ao HPV DNA comparados com não expostos. Esses achados

levantam preocupações específicas, principalmente nos casais que serão submetidos a técnicas de reprodução assistida ou criopreservação

terapêutica, pois já existem estudos in vitro revelando que o HPV DNA

pode impactar negativamente os resultados de técnicas, mais

especificamente na queda das taxas de implantação e taxas de gravidez.

O diagnóstico confirmatório da infecção pelo HPV se dá por utilização

de técnicas de hibridização in situ, captura híbrida e PCR para detecção do

HPV, sendo a PCR um método com alta acurácia. Com relação ao

tratamento da infecção pelo HPV, o tratamento fica limitado aos efeitos

diretos da infecção viral, como a retirada do tecido infectado pelo HPV

(p. ex., verrugas genitais). Atualmente, nenhum tratamento antiviral que

atue diretamente na eliminação viral se encontra disponível.

Contudo, considerando não só o efeito negativo da infecção pelo HPV do

esperma e o impacto na motilidade espermática, mas também a alta

prevalência de HPV DNA em homens com infertilidade idiopática, diversos

autores propuseram técnicas de lavagem de esperma para redução da

infecção viral, especialmente, homens que irão utilizar técnicas assistidas de

reprodução ou casais que irão utilizar sêmen de banco de doadores. Dentre

as diferentes técnicas de lavagem espermática, apenas a técnica de swim-up

modificada (técnica de swim-up tradicional com adição de heparinase III)

mostrou remoção completa do HPV DNA dos espermatozoides comparada

com a técnica tradicional de swim-up que reduziu em apenas 24% a carga

viral.

 

Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV)

 

O HIV possui como principais rotas de transmissão a via sexual

(transmissão horizontal), via contato com sangue infectado, via uso de

drogas intravenosas ou inalatórias e via perinatal (da gestante para o feto ou

recém-nato, via vertical). O HIV encontra-se presente no sêmen logo após a

infecção primária e nos estágios subsequentes da infecção. Existe uma

relação entre a carga viral no sangue e no sêmen, mas neste último, pode

haver variação de acordo com o estágio da infecção e da doença, a presença

de outra coinfecção no TRM, o uso da terapia antirretroviral e a adesão à

mesma. O sêmen contém três grandes fontes de HIV infectante: vírions

livres, vírions associados a espermatozoides e leucócitos infectados. O

mecanismo de infertilidade masculina induzida pelo HIV tem sido postulado como decorrente da replicação viral no trato seminal, levando a

uma reação imunomediada com aumento da presença de células CD4+ e

macrófagos com elevação das concentrações de citocinas circulantes e

subsequente inflamação. Já o papel dos espermatozoides na transmissão

sexual do HIV tem sido postulado como carreador passivo de vírions

aderidos à superfície dos espermatozoides. Com relação à presença do vírus

em tecido testicular e o impacto na produção seminal, alguns estudos

demonstraram a presença de HIV em células germinativas testiculares. Em

homens infectados pelo HIV, os parâmetros espermáticos encontram-se

dentro da faixa da normalidade. Contudo, com a progressão da doença para

AIDS e seus diferentes estágios, foram observadas anormalidades

morfológicas, dano do DNA, alterações da motilidade, diminuição do

volume, apoptose e aneuploidia espermática. Essas alterações têm relação

ainda com presença de orquite crônica e consequente hipogonadismo, bem

como o uso de terapia antirretroviral. Alguns antirretrovirais causam

diminuição do volume ejaculado, diminuição das formas móveis

progressivas e alterações de forma dos espermatozoides.

O diagnóstico da presença da infecção consiste na realização de

sorologias com método de ELISA e confirmatório com método de Western

blot. Uma vez confirmada a infecção, deve-se realizar contagem de CD4 e

CD8 e de carga viral no sangue (PCR RNA), além de iniciar terapia

antirretroviral imediata. Do ponto de vista da avaliação da presença do vírus

no esperma, técnicas moleculares (PCR) com pesquisa do RNA viral têm

sido utilizadas antes e após a lavagem do esperma. Além da terapia

antirretroviral que suprime a carga viral no sangue e, por consequência, do

sêmen de homens infectados pelo HIV com aumento da taxa de sucesso de

técnicas de reprodução assistida, condutas associadas de lavagem de

esperma têm sido utilizadas em casais sorodiscordantes como a técnica de

centrifugação por gradiente de densidade seguido da técnica de swim-up.

 

Vírus Herpes Simplex

 

O vírus Herpes Simplex (HSV) é um dos mais comuns da população

humana, e a infecção do TGM pode ser causada tanto pelo HSV-2 quanto

pelo HSV-1. Este último é causador de lesões orais e, ocasionalmente,

lesões genitais, enquanto o primeiro é a causa mais comum de herpes do TGM. A alteração da fertilidade causada pelo HSV está relacionada não só

com uma alteração da função epididimal e prostática, mas também com a

degeneração de células espermatogênicas, falha na interação entre as

células de Sertoli e células germinativas e perda das células germinativas

por apoptose. Estudos mostram uma associação entre a presença de HSV

DNA e a oligoespermia, redução da motilidade, alterações estruturais do

esperma e presença de células apoptóticas. Cabe ressaltar que existe uma

correlação inversamente proporcional entre a quantidade de líquido seminal

e a capacidade de adesão do HSV-2 ao espermatozoide.

Além da sorologia específica para HSV-1 e HSV-2 para detecção de IgM

e IgG no sangue da presença de infecção ativa, métodos moleculares (PCR)

para detecção do HSV DNA no sêmen podem ser utilizados no diagnóstico.

O HSV pode ser transmitido da mãe ao filho durante a gestação ou o parto.

A presença da infecção pelo HSV está associada a uma maior taxa de falha

nos procedimentos de fertilização. As condutas no tratamento de esperma

infectado pelo HSV não estão bem definidas. O uso de técnicas de lavagem

utilizando gradiente duplo de centrifugação parece não ser capaz de

eliminar as partículas virais. Entretanto, o tratamento com aciclovir se

mostrou eficaz e resultou em gestações saudáveis e acompanhamento do

sêmen ocorrendo de forma mensal após o tratamento.

 

Vírus da Hepatite B

 

A infecção pelo HBV leva à infertilidade masculina por dano espermático,

alteração de concentração espermática, motilidade, morfologia e

viabilidade. A presença de HBV crônica altera os parâmetros do esperma,

reduzindo particularmente os espermatozoides móveis progressivos,

aumentando a frequência de aberrações cromossômicas espermáticas e a

proporção de apoptose e necrose espermática. Existe uma correlação

negativa entre os parâmetros espermáticos e a carga viral.

Sobre o diagnóstico de HBV DNA no sêmen, vários métodos podem ser

utilizados incluindo hibridização in situ (pelo método de FISH) ou métodos

quantitativos de RT-PCR para quantificar a carga viral de HBV DNA em

pacientes que irão realizar reprodução assistida. Além do tratamento com

antivirais como tenofovir, lamivudina e entecavir da infecção pelo HBV

com o objetivo de reduzir a carga viral e evitar mutações de resistência, estratégias de lavagem de esperma reduzem de forma efetiva a quantidade

de HBV no sêmen, reduzindo de forma significativa o risco da introdução

de HBV no oocisto (no caso de ICSI). Entretanto, a integração do HBV nas

células espermáticas faz com que estas funcionem como vetores na

transmissão de genes de HBV durante os procedimentos de FIV e ICSI.

Com relação aos desfechos de ICSI e de transferência de embriões na

presença de HBV, os resultados são contraditórios, com autores mostrando

resultados positivos e outros negativos. Pode ocorrer também um processo

conhecido como transmissão vertical paterno-fetal, em que a fertilização

embriônica com espermatozoides contendo HBV permite que o vírus se

replique sozinho e expresse proteínas virais em células embrionárias.

Dessa forma, torna-se de extrema importância a avaliação da parceria

com painel de sorologias para HBV (HbsAg, anti-HbsAg, anti-Hbc IgM e

IgG, HbeAg, anti-HbeAg) e a imunização com três doses em mulheres

suscetíveis (esquema 0, 1, 6 meses) com avaliação da soroconversão de

anti-HbsAg com intervalo mínimo de 1 mês após a última dose.

 

Vírus da Hepatite C

 

A infecção pelo vírus da hepatite C (HCV) produz baixos níveis de carga

viral de HCV seminal, e o risco de transmissão heterossexual do HCV é

baixa, mas não negligenciável. A atividade sexual é bem menos eficiente na

transmissão do HCV do que por via sanguínea. Uma taxa de 5% de

transmissão horizontal e vertical foi relatada. A transmissão sexual do HCV

ocorre de forma mais frequente em pacientes coinfectados por HIV, porém

esse achado não é observado de forma consistente.

Algumas alterações dos parâmetros do esperma foram observadas na

presença da infecção pelo HCV como motilidade reduzida, morfologia

anormal, baixa contagem de espermatozoides, um maior nível de diploidia

espermática; sugerindo que apotose e necrose espermática desempenham

um papel importante nesses pacientes. Os indivíduos HCV infectados

possuem alto nível seminal de ROS, e alterações significativas no potencial

de membrana mitocondrial espermática, compactação de cromatina,

fragmentação de DNA e uma maior presença de espécies oxigênio reativas

foram observadas em pacientes cronicamente infectados pelo HCV. Alguns autores demonstraram melhora da qualidade do esperma após uso de terapia