Esteroides Anabolizantes — O que o urologista deve conhecer?

casais consiga conceber com sucesso dentro do período de um ano,

aproximadamente 15% da população apresenta dificuldade em obter

gestação. Cerca de 20% dos casos de infertilidade estão relacionados apenas

com o fator masculino, com um adicional de 30% a 40% dos casos

envolvendo tanto homens quanto mulheres. Portanto, o fator masculino está

presente em até 60% dos casais inférteis.

A infertilidade masculina pode ocorrer devido a uma grande variedade de

condições. O hipogonadismo hipogonadotrófico é um exemplo típico de

condição reversível, e, por vezes, o efeito sobre o eixo hipotálamo-

pituitário-gonadal pode ser causado pelo uso de determinados fármacos, tais

como os EAA. Além dessa via fisiopatológica, temos as substâncias que

podem causar deficiência testicular por dano direto, levando à disfunção

reprodutiva quase sempre irreversível. Os EAA classicamente induzem

infertilidade pela inibição do eixo hipotálamo-hipófise-gônada; no entanto,

novas evidências apontam para ocorrência de dano testicular direto, com

potencial caráter definitivo, algo extremamente preocupante.

Este capítulo compila as mais recentes evidências a respeito do impacto

dos EAA na fertilidade masculina, além de revisar mecanismos de ação,

classificações químicas e funcionais dos esteroides, padrões de uso,

complicações e estratégias médicas que podemos adotar diante de pacientes

usuários de tais substâncias. É importante ressaltar que a literatura

relacionada com este tema é ainda bastante escassa, mesmo existindo

razoável aumento na incidência de usuários de esteroides em vários países,

em particular entre jovens do sexo masculino.

 

Esteroides Anabolizantes — O que o

 

urologista deve conhecer?

 

Fatos sobre a Testosterona

 

A testosterona é, de longe, o andrógeno mais importante do corpo humano.

Os efeitos dos andrógenos aparecem em vários tecidos, cumprindo

diferentes funções em todas as fases da vida, incluindo o surgimento das

características sexuais secundárias masculinas, como mudança de voz, padrão de crescimento de pelos, atividade das glândulas sebáceas,

maturação do esperma e aumento da libido. Todos esses efeitos são

considerados como parte do efeito virilizante ou “androgênico”.

A síntese diária de testosterona encontra-se entre 2,1 e 11,0 mg em

homens adultos, e entre 1,0 a 4,0 mg em mulheres. O nível normal de

testosterona no plasma em homens oscila entre 280 e 1.000 ng/dL,

diminuindo progressivamente com a idade. A testosterona tem alguns

destinos metabólicos possíveis, muito bem definidos. Primeiro, ela se liga

ao receptor de andrógeno (RA) nos tecidos-alvo para exercer efeito

anabólico e androgênico. Após exercer seu efeito, pode ser transformada

em di-hidrotestosterona (DHT) em locais como couro cabeludo, fígado,

próstata e nos testículos; ou convertida em hormônios femininos (por meio

de um processo chamado aromatização) levando a efeitos tipicamente

estrogênicos, como retenção de água, crescimento de tecido mamário e

aumento na deposição de gordura corporal.

 

Anabolismo versus Androgenismo

 

Junto com os efeitos “androgênicos” ocorrem as mudanças anabólicas. O

anabolismo é definido como qualquer estado no qual o nitrogênio é

diferencialmente retido na massa corporal magra pela estimulação da

síntese de proteínas e/ou uma redução de degradação proteica. No contexto

clínico, esse estado inclui a intensificação na taxa de síntese proteica, o

aumento de tamanho dos músculos, do metabolismo ósseo e da síntese de

colágeno. Caracteristicamente, os produtos mais anabólicos apresentam

ligações mais fracas de RA em vários pontos. Por outro lado, os esteroides

androgênicos se ligam com mais força aos RAs, proporcionando um efeito

nitidamente mais potente. Uma vez que a testosterona é a base dos EAAs,

costuma-se dizer que tem uma proporção de 1:1 em relação ao efeito

anabólico-androgênico, o que habitualmente se toma como base para

comparações e descrição de maior ou menor potência anabólica ou

androgênica de qualquer derivado sintético desse hormônio.

 

Esteroides Anabolizantes: além da

 

testosterona Algumas mudanças estruturais foram introduzidas na molécula da

testosterona com o objetivo de tentar maximizar o efeito anabólico e

minimizar os efeitos androgênicos. Porém, todos os EAAs são virilizantes

se administrados por tempo suficiente, em dosagens altas. Essas

modificações químicas tendem, principalmente, a alterar a potência

anabólico-androgênica relativa, reduzem a taxa de inativação e diminuem a

sua aromatização em estradiol. Os efeitos anabólicos da testosterona (e dos

EAA) dependem de sua dose e ocorrem apenas quando os valores séricos

da concentração de testosterona estão em níveis acima da faixa normal, os

quais geralmente exigem administração doses semanais de 300 mg ou mais

(uma clara condição suprafisiológica).

Tradicionalmente, os EAA são classificados de acordo com a via de

administração e o seu solvente de transporte:

• Preparações orais de EAA, ou esteroides 17α-alquilados: A 17α-

alquilação, basicamente, permite que estes produtos se tornem

absorvíveis por via enteral, com consequente necessidade de efeito de

primeira passagem hepática. Caracteristicamente, a maioria dessas

substâncias é absorvida no estômago ou no intestino delgado

proximal e tem uma meia-vida curta, por isso são necessárias várias

doses diárias para manter a concentração adequada no sangue. A

ingestão desses compostos deve sinalizar a necessidade de avaliação

de agressão hepática.

• Preparações parenterais de EAA ou esteroides 17β-esterificados:

resumidamente, quanto maior o comprimento da cadeia do grupo

ácido, maior é a lentidão da liberação do composto na corrente

sanguínea, prolongando, desse modo, a duração da ação. Uma vez na

circulação, a hidrólise do éster corre imediatamente, obtendo-se o

composto ativo. Apresentam meia-vida mais longa e taxa de absorção

mais lenta, gerando menos agressão hepática que os esteroides que

são administrados por via oral. Outro ponto de referência desses

produtos é a ocorrência muito comum de dor no local da injeção,

devido à sua base oleosa, em geral bastante espessa.

Além disso, EAAs também podem ser classificados considerando-se a

principal atividade da substância:

• Efeito “testosterona-like”, muito potente, incluindo um maior ganho

de força muscular. Esses compostos geralmente mostram uma taxa

anabólica/androgênica de 1:1, muito semelhante à testosterona em si.

Isso também explica as altas taxas de aromatização, que são

comparáveis às taxas de testosterona. Essas drogas incluem os ésteres

de testosterona e seus blends.

• Efeitos “di-hidrotestosterona-like” (ou DHT-like): potente, mas

altamente androgênico. Como se parecem moléculas de 5DHT, eles

basicamente não podem ser aromatizados em estrógenos (esta é

característica do grupo). Esse fato também explica a baixa retenção

de água e sal das drogas que fazem parte desse grupo.

• Efeito “nandrolona-like”, o menos potente de todos, no entanto, com

a mais elevada taxa anabólica/androgênica. Essas substâncias têm

uma atividade parecida com a progesterona, inibindo o eixo

hipotalâmico. Essas são as drogas mais usadas no âmbito clínico,

quando se desejam efeitos anabólicos (reverter estados catabólicos,

tais como caquexia, queimaduras graves, sarcopenias em pacientes

recebendo diálise, síndromes de emagrecimento e doença pulmonar

obstrutiva crônica).

Tabela 12.1

Esteroides androgênicos anabolizantes comumente usados

Compostos e NOMES das marcas (Estados Unidos, Europa e

Brasil)

 

Efeito “testosterona-like”

Nome do composto Nome da marca

Ésteres de Testosterona: Cipionato Deposteron®, Testex Leo®

Ésteres de Testosterona: Undecanoato Nebido®, Androxon®, Durateston®, Testoviron®

Ésteres de Testosterona: Blends Sustanon®, Omnadren®

Metiltestosterona Methyltestosterone®, Metandren®

Metandrostenolona Dianabol®, Anabol®, Naposim®

Clorode-hidrometiltestosterona Turinabol®

Fluoximesterona Halotestin®

Boldenona Equipoise®, Equilon®

Efeitos “DHT-like”

Nome do composto Nome da marca

Estanozolol Winstrol®, Stromba®

Oximetolona Anadrol®, Hemogenin®, Anapolon®

Mesterolona Proviron®

Metenolona Primobolan®

Efeito “nandrolona-like”

Nome do composto Nome da marca

Decanoato de nandralona Decadurabolin®

Fenilpropinato de nandralona Durabolin®

Trenbolona Finaplix®, Parabolan®

Undecanoato de nandralona Dynabolon®

Oxandrolona Anavar®

 

Padrões de Uso: “empilhamento” e “ciclos” Segundo esses estudos observacionais, as formas de uso de drogas seguem

um padrão típico. Diferentes compostos orais e injetáveis são geralmente

combinados (“empilhados”), gerando um uso de altas dosagens, na maioria

das vezes autoadministradas durante períodos (“ciclos”) que costumam

durar entre 4 a 12 semanas.

O “empilhamento” (ou stacking) de EAA é o método mais utilizado por

indivíduos que fazem uso não medicinal dessas drogas. O conceito geral é

minimizar os potenciais efeitos colaterais e maximizar a eficácia da

utilização. Tomar doses menores de diferentes drogas pode, ao menos em

tese, reduzir a chance de complicações hepáticas quando comparadas a

doses maiores de uma única droga. Pode haver também um aumento de

tolerância do fígado a uma dose menor de diferentes substâncias. Isso

também pode facilitar a administração de múltiplos agentes anabólicos por

longos períodos, minimizando o efeito platô. A revisão das pesquisas

observacionais revela que as dosagens da droga se encontram entre 250 mg

a 3.200 mg de testosterona (ou seu equivalente) por semana. Para atingir

doses suprafisiológicas, a maioria dos usuários combina dois ou mais tipos

diferentes de EAA, em ciclos de 4 a 12 semanas, com períodos variáveis de

intervalo. Os stacks visam combinar de forma racional os compostos com

diferentes características, evitando a sobreposição de vantagens ou efeitos

colaterais. Esse tipo de associação, principalmente entre drogas

“testosterona-like” e “nandrolona-like”, é considerado a base dos chamados

“stacks de ganho de massa”, que visam maximizar o aumento muscular e o

ganho de força. As combinações contendo andrógenos potentes e não

aromatizáveis “DHT-like” são as preferidas quando se pretende obter

definição corporal, devido à falta de atividade estrogênica desse grupo

(menor retenção de água, sal e gordura), compondo os chamados “stacks de

definição”. Alguns ciclos podem combinar ambos, um primeiro ”ciclo de

construção de massa“ e um subsequente ”ciclo de definição“, terminando

com a chamada ”terapia pós-ciclo“, que pode incluir clomifeno, tamoxifeno

e HCG, visando ao reinício da produção de andrógeno, através da

restituição do eixo hipotálamo-hipofisário. Depois dos ciclos, em geral, os

testes ficam dessensibilizados, e os níveis de testosterona começam a subir

após 10 semanas (ao contrário dos níveis de LH, que na maioria das vezes

começam a aumentar após 2 a 3 semanas). Assim, o objetivo é obter níveis

elevados de gonadotrofina para estimular suprafisiologicamente os testículos e associar um efeito antiestrogênico, uma vez que a aromatização

costuma provocar elevados níveis de estrógeno, considerados artificiais, ou

não naturais.

 

Efeitos Fisiológicos, Clínicos e Colaterais

 

Alguns efeitos fisiológicos diretos da testosterona e EAAs são bem

conhecidos, sendo praticamente mediados pela ativação do receptor

androgênico. Eles incluem um aumento na eritropoiese renal, na lipólise

geral (levando a uma diminuição na gordura corporal total), na síntese de

proteínas, na secreção sebácea, no crescimento de pelos do corpo e do

couro cabeludo, além de na libido. Não obstante, estes não são os únicos

efeitos do uso de testosterona. Há também um aumento na creatina

muscular (que faz parte da síntese de ATP, e, portanto, uma fonte de energia

durante o metabolismo anaeróbico, que gera resistência atlética e ganho

muscular precoce). Esse aumento na atividade muscular é certamente uma

das causas principais do uso de esteroides. É necessário entender o

anabolismo muscular para compreender como a testosterona age sobre o

mesmo. É uma simplificação grosseira resumir tais efeitos como um mero

aumento na síntese de proteínas: trata-se de um fenômeno mais complexo

que envolve, basicamente, hipertrofia das fibras musculares esqueléticas,

que contêm células musculares e também células satélites indiferenciadas.

Os efeitos colaterais durante o uso de EAA são igualmente bem

conhecidos, e devem ser sempre considerados quando se lida com um

usuário. Problemas de saúde graves não são habituais entre os indivíduos

que utilizam anabolizantes de maneira esporádica, e os efeitos adversos

mais comuns são benignos e reversíveis. Infelizmente, a real incidência de

complicações diretamente relacionadas com o abuso de EAA não é clara.

Em geral, a acne está relacionada com um forte efeito androgênico, muitas

vezes relacionada com a conversão de testosterona em DHT (ou uso de

drogas “DHT-like”). Isso também explica tanto a ocorrência de alopecia

entre usuários de potentes esteroides androgênicos quanto os sintomas do

trato urinário, devido ao aumento da próstata.

Disfunção erétil, queda de libido e disfunções orgásmicas geralmente

ocorrem após a descontinuação dessas substâncias, uma vez que o eixo

hipotalâmico é muitas vezes inibido e a testosterona endógena tende a ficar em níveis baixos, gerando uma real situação de hipogonadismo