Capítulo 3: Estado mental e funções superiores

3

 

Estado mental e funções superiores

 

1 Estado mental

Contexto

Nesta seção, o exame das funções superiores foi separado do exame do estado

mental. Isso se justifica porque as funções superiores podem ser examinadas com a utilização de testes relativamente simples, enquanto o estado mental é examinado pela observação do paciente e a atenção a pontos da história.

O estado mental diz respeito ao humor e aos pensamentos de um paciente. As

anormalidades podem refletir:

• Doenças neurológicas, tais como doença do lobo frontal ou demência. • Doenças psiquiátricas que podem causar sintomas neurológicos (p. ex., ansiedade

levando a ataques de pânico).

• Doenças psiquiátricas secundárias a doenças neurológicas (p. ex., depressão após

um acidente vascular cerebral).

O exame do estado mental tenta detectar:

• Déficit neurológico focal.

• Déficit neurológico difuso.

• Doenças psiquiátricas primárias, tais como depressão ou ansiedade apresentando

sintomas somáticos.

• Doença psiquiátrica secundária a, ou associada a, doença neurológica.

A profundidade do exame do estado mental dependerá do paciente e do seu

problema. Em muitos pacientes, apenas uma avaliação simples será necessária. Entretanto, vale a pena considerar se uma avaliação mais profunda seria aconselhável em todos os pacientes.

Os métodos formais de avaliação psiquiátrica não serão considerados aqui.

 

O que fazer e o que você encontra

Aparência e comportamento

Observe o paciente enquanto você colhe a história. Aqui estão algumas indagações

que você pode fazer a si mesmo ao avaliar a aparência e o comportamento.

Há sinais de autoabandono?

• Sujo ou desarrumado: considere depressão, demência, alcoolismo ou abuso de

drogas.

O paciente parece deprimido?

• Testa franzida, imóvel, face de tristeza, fala lenta e monótona (cf. parkinsonismo,

Capítulo 24).

O paciente parece ansioso?

• Agitado, inquieto, com pobre concentração.

O paciente se comporta adequadamente?

• Aparentando familiaridade excessiva ou agressividade: considere frontalismo. • Indiferente, com pouca responsividade emocional: embotamento afetivo.

O humor do paciente se modifica rapidamente?

• Choro ou riso fácil: labilidade emocional.

O paciente manifesta adequada preocupação com os seus sintomas ou

incapacidades?

• Falta de preocupação face a uma incapacidade significativa (“belle indiference”):

considere se isso reflete (i) perda de discernimento e frontalismo ou (ii) transtorno conversivo.

Humor

Pergunte ao paciente sobre o seu humor.

• Como está o seu ânimo hoje?

• Como você descreveria o seu estado de espírito?

Se você considerar o paciente deprimido, pergunte:

• Durante o último mês você apresentou com frequência:

a) Sentimentos de tristeza, depressão ou desesperança? b) Falta de interesse ou de prazer para fazer qualquer coisa?

• Você gostaria de receber ajuda profissional para esses problemas?

Uma resposta positiva a (a) ou (b) juntamente com uma solicitação de ajuda

profissional configura um teste de rastreio sensível e específico para depressão.

Os pacientes com esquizofrenia têm frequentemente uma falta aparente de humor

— embotamento afetivo — ou inadequação do humor, sorrindo quando você espera que eles pareçam tristes — incongruência afetiva .

Na mania, os pacientes são eufóricos.

Sintomas vegetativos

Pergunte ao paciente sobre sintomatologia vegetativa:

• Perda ou ganho de peso.

• Distúrbios do sono (acordar de madrugada ou dificuldade para conciliar o sono). • Apetite.

• Constipação.

• Libido.

Procure sintomas de ansiedade:

• Palpitações.

• Sudorese.

• hiperventilação (formigamentos dos dedos dos pés de das mãos e ao redor da boca,

boca seca, tonteira e frequentemente uma sensação de falta de ar).

Delírios Um delírio é uma crença firme, não alterada por argumentos racionais, e que não é uma crença convencional dentro da cultura e sociedade do paciente.

As ideias delirantes podem ser reveladas na história, mas não podem ser

evidenciadas pela interrogação direta. Elas podem ser classificadas de acordo com sua forma (p.ex., delírios de perseguição, de grandiosidade, hipocondríacos), bem como pela descrição do seu conteúdo.

Os delírios são vistos nos estados confusionais agudos e nas psicoses.

Alucinações e ilusões

Quando um paciente se queixa de ter visto, ouvido, sentido ou cheirado algo, você deve decidir se se trata de uma ilusão ou uma alucinação.

Uma ilusão é uma falsa interpretação de estímulos externos, sendo particularmente

comum em pacientes com estados alterados da consciência. Por exemplo, um paciente confuso diz que vê um punho gigante se agitando do lado de fora da janela, e na realidade trata-se de uma árvore balançando ao vento.

Uma alucinação é uma percepção experimentada sem estímulos externos e que é

indistinguível da percepção de um estímulo externo real.

As alucinações podem ser elementares — clarões luminosos, estouros, assobios — ou

complexas — visão de pessoas, faces, audição de vozes ou de música. As alucinações elementares geralmente são de fundo orgânico.

As alucinações podem ser descritas de acordo com o tipo de sensação:

• Cheiros: olfativas.

• Gostos: gustativas — geralmente de fundo orgânico. • Luzes ou imagens: visuais.

• Tato: somáticas — geralmente psiquiátricas. • Sons: auditivas.

Antes de continuar, descreva os seus achados, por exemplo, “Um senhor idoso, mal

asseado, que responde lenta, mas apropriadamente às perguntas e parece deprimido.”

 

O que significa

Na semiologia psiquiátrica há uma hierarquia, e o diagnóstico psiquiátrico deriva do nível mais alto envolvido. Por exemplo, um paciente com sintomas de ansiedade (sintomatologia de nível hierárquico mais baixo) e também de psicose (sintomas de

nível mais alto), seria considerado portador de uma psicose (Tabela 3.1).

Tabela 3.1

Hierarquia do diagnóstico psiquiátrico

 

Mais alta

Psicoses orgânicas

Psicoses funcionais Esquizofrenia

Depressão psicótica

Depressão bipolar (maníaca)

Neuroses Depressão

Estados de ansiedade

Transtornos conversivos

Fobias

Neuroses obsessivas

Transtornos da personalidade

Mais baixa

 

Psicoses orgânicas

Uma psicose orgânica é um déficit neurológico que produz um estado mental alterado, sugerido por alteração da consciência, flutuação do nível de consciência, perturbações de memória, alucinações visuais, olfativas, somáticas e gustativas, e alterações esfincterianas.

Continue com os testes das funções superiores para detecção de sinais de

localização.

Há três síndromes principais:

• Delírio ou estado confusional agudo. Causas comuns: induzidos por medicamentos

(especialmente sedativos, incluindo antidepressivos e antipsicóticos), distúrbios metabólicos (especialmente hipoglicemia), síndrome de abstinência alcoólica, convulsões (pós-ictal ou epilepsia do lobo temporal).

• Síndromes dismnésicas: perda proeminente da memória de curto prazo, por

exemplo, síndrome de Korsakoff (deficiência de tiamina).

• Demência. Causas comuns: veja a seguir (após os testes das funções superiores).

Psicoses funcionais

• Esquizofrenia: consciência clara, embotamento ou incongruência do afeto,

pensamentos concretos (ver adiante), delírios proeminentes, alucinações auditivas complexas, geralmente vozes, que podem falar do ou ao paciente. Ele pode sentir que está sendo controlado. Pode adotar posturas estranhas e permanecer nelas (catatonia).

• Depressão psicótica: consciência clara, deprimido, falta de higiene e cuidados com a

aparência, lento, relata delírios (geralmente de autorreprovação) ou alucinações. Geralmente há sintomas vegetativos: despertar precoce, perda de peso, redução do apetite, perda da libido, constipação. N.B. Há considerável sobreposição com os sintomas da depressão neurótica.

• Depressão bipolar: episódios de depressão como os mencionados anteriormente,

mas também episódios de mania — humor elevado, ilusões de grandiosidade, pressão da fala e do pensamento.

Neuroses

• Depressão: rebaixamento do humor, perda de energia — após um evento

identificável (p. ex., luto). Os sintomas vegetativos são menos proeminentes.

• Estado ansioso: ansiedade debilitante sem causa razoável, tendência a ataques de

pânico, pode hiperventilar.