Capítulo 1: História e exame

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História e exame

 

História

A história é a parte mais importante da avaliação neurológica. Assim como os detetives obtêm mais informações sobre a identidade de um criminoso interrogando as testemunhas do que examinando a cena do crime, os neurologistas descobrem mais sobre a provável patologia analisando os dados da história do paciente do que o examinando.

A abordagem geral à história é comum a todas as queixas. As partes da história que

serão mais importantes em determinado caso obviamente variarão em função da queixa específica. Um roteiro para a abordagem da história é fornecido a seguir. A história é usualmente apresentada numa forma convencional (abaixo) de modo que os médicos que a ouvem ou leem saibam o que esperar a seguir. Todo médico desenvolve sua própria maneira de obter uma história e frequentemente adapta o modo de fazê-lo ao problema clínico específico. Esta seção é organizada de acordo com a forma usual com que uma história é apresentada, reconhecendo-se que algumas vezes os elementos da história podem ser obtidos numa ordem diferente.

Muitos neurologistas apontariam a obtenção da história, mais do que o exame

neurológico, como sua habilidade especial (embora ambos sejam obviamente necessários). Isso indica a importância atribuída à história no âmbito da neurologia, e enfatiza o fato de que sua obtenção é um processo ativo que requer ações como ouvir, pensar e interrogar de modo inteligente, não se restringindo à simples anotação de dados. Atualmente, há evidências de que o importante para o diagnóstico não é apenas o que o paciente diz, mas também o modo como ele se expressa (p. ex., no diagnóstico de ataques não epilépticos).

 

A história neurológica

• Idade, sexo, dominância manual, ocupação.

• História da queixa atual.

• Perguntas de rastreamento neurológico.

• História clínica pregressa.

• Histórico de uso de medicamentos.

• História familiar.

• História social.

Informações básicas

Estabeleça algumas informações básicas iniciais: idade, sexo, dominância manual e ocupação (ou ocupação anterior) do paciente.

A dominância manual é importante. O hemisfério cerebral esquerdo é o responsável

pela linguagem em quase todos os indivíduos destros, e em 70% dos indivíduos canhotos ou ambidestros.

A queixa atual

Comece com uma pergunta não específica, como “Conte-me o seu problema desde o começo” ou “O que está acontecendo com você?”. Procure deixar que o paciente conte a sua história com as suas próprias palavras e com um mínimo de interrupções. Pode ser necessário encorajá-lo a relatar o problema desde o início. Frequentemente, os pacientes tendem a contar apenas o que está ocorrendo agora. Você achará mais fácil entender os problemas atuais se tiver conhecimento dos eventos que culminaram na situação atual.

Enquanto estiver ouvindo a história, tente determinar (Fig. 1.1):

 

FIGURA 1.1 Fluxograma: a queixa atual

• A natureza da queixa. Assegure-se de ter entendido o que o paciente está

descrevendo. Por exemplo, tonteira pode significar vertigem (sensação verdadeira de estar girando) ou atordoamento ou uma sensação de desequilíbrio, instabilidade. Quando um paciente diz que sua visão está turva, ele pode querer dizer que ela está dupla. Um paciente com fraqueza, mas sem alterações da sensibilidade, pode se referir ao seu membro como dormente.

 

Dica

É melhor obter uma descrição exata de eventos específicos, particularmente o primeiro, o último e o mais severo deles, do que uma descrição sumária de um evento típico.

 

• O curso temporal. Isso lhe informará sobre o ritmo de evolução da patologia (Tabela

1.1 e Fig. 1.2).

Tabela 1.1

Alguns exemplos ilustrativos de como o curso temporal sugere a patologia

 

Curso temporal Processo patológico Homem de 50 anos com perda visual completa no olho direito

Surgiu rapidamente e durou um minuto Vascular: fluxo sanguíneo interrompido para a retina; “amaurosis fugax

”

Surgiu em 10 minutos e durou 20 minutos Enxaquecoso Surgiu em quatro dias e depois melhorou em seis Inflamatório; inflamação no nervo óptico; “neurite óptica”

semanas

Progrediu ao longo de três meses Compressão do nervo óptico; possivelmente por um meningioma

Mulher de 65 anos com fraqueza na hemiface, braço e perna à esquerda

Surgiu subitamente e durou 10 minutos Vascular: ataque isquêmico transitório Surgiu em 10 minutos e perdura por vários dias Vascular: acidente vascular cerebral Surgiu em quatro semanas Considerar tumoração subdural Surgiu em quatro meses Provável tumor Presente desde a infância Congênito

FIGURA 1.2 O curso temporal de diferentes processos patológicos. O tempo de início dos sintomas de fundo metabólico e endocrinológico se relaciona ao ritmo de evolução do problema metabólico ou endócrino. *Problemas vasculares tardios devidos a hematoma subdural crônico

– O início: Como começou? Subitamente, em alguns segundos, minutos, horas,

dias, semanas ou meses?

– Progressão: É contínua ou intermitente? Melhorou, estabilizou ou progrediu

(gradualmente ou em etapas bem marcadas)? Ao descrever a progressão, use uma medida funcional sempre que possível, por exemplo, capacidade de correr, caminhar, andar com uma bengala, andar com andador.

– O padrão: Se intermitente, qual foi sua duração e sua frequência?

 

Dica

Pode ser útil sumarizar a história pensando em como melhor descrever o curso temporal, já que os termos utilizados podem apontar na direção do processo patológico subjacente. Por exemplo, início súbito ou agudo sugere processo vascular; subagudo sugere inflamação, infecção ou neoplasia; progressivo sugere processo neoplásico ou degenerativo; gradual ou “gaguejando” sugere processo vascular ou inflamação; remissões e recaídas sugerem processo inflamatório.

 

Dica

Lembre-se: quando um paciente não pode, ele próprio, relatar todos os eventos ou não pode fornecer uma história adequada por outra razão, como um problema de fala, é essencial obter a história por outras pessoas, se possível, tais como: parentes, amigos ou até mesmo transeuntes.

Se você não puder vê-los pessoalmente, fale com eles pelo telefone!

 

Determine também:

• Fatores de precipitação ou alívio dos sintomas. Lembre-se de que um sintoma relatado

espontaneamente é muito mais importante do que um obtido por questionamento direto. Por exemplo, os pacientes raramente informam espontaneamente que a sua dor de cabeça piora com a tosse e o espirro; isso sugere aumento da pressão intracraniana. Porém, muitos pacientes com cefaleia de tipo tensional e enxaqueca também dirão que sua dor de cabeça piora nessas situações se isso lhes for perguntado diretamente.

• Tratamentos e exames anteriores. Tratamentos anteriores podem ter contribuído para

ou podem ter produzido resultados adversos. Esta informação pode auxiliar no planejamento de tratamentos futuros.

• O estado neurológico atual. O que o paciente é capaz de fazer agora? Determine as

habilidades atuais relativamente às atividades normais da vida diária. Claramente, isso precisa ser feito de modo distinto para diferentes tipos de problemas em relação ao trabalho, à mobilidade (ele pode caminhar normalmente ou qual é o nível de deficiência?) e à capacidade para comer, tomar banho e ir ao toalete.

• Geração e teste de hipóteses. Enquanto ouve, pense sobre o que possa estar causando

os problemas do paciente. Isso pode sugerir problemas associados ou fatores precipitantes que valeria a pena explorar. Por exemplo, se a história de um paciente o leva a imaginar que ele possa ter doença de Parkinson, pergunte a ele sobre a sua assinatura e escrita, algo que você normalmente não mencionaria com a maioria dos pacientes.

• Rastreamento de outros sintomas neurológicos. Determine se o paciente tem

apresentado cefaleia, ataques, desmaios, episódios de dormência, formigamento ou fraqueza, qualquer problema esfincteriano (incontinência urinária ou fecal, retenção urinária e constipação) ou sintomas visuais, incluindo visão dupla, visão borrada ou perda visual. Essas perguntas não deverão trazer nenhuma surpresa se o teste da hipótese diagnóstica tiver sido bem-sucedido.

 

Erros com uns

• Os pacientes frequentemente querem lhe contar sobre os médicos que eles

consultaram antes e o que esses médicos fizeram e disseram, em vez de descrever o que lhes tem acontecido pessoalmente. Isso é, geralmente, enganoso e deve ser encarado com cautela. Se essa informação for útil para você, é melhor obtê-la diretamente dos médicos envolvidos. A maioria dos pacientes deve ser instruída a fornecer a sua história e não a história das suas consultas médicas.

• Você interrompe a história com uma lista de perguntas. Se não forem

interrompidos, os pacientes geralmente podem falar por 1-2 minutos sem parar. Escute primeiro e só então esclareça o que você não entendeu.

• A história parece não fazer sentido. Isso tende a ocorrer com relação aos pacientes

com problemas de fala, memória ou dificuldades de concentração e naqueles com doença não orgânica. Pense em afasia, depressão, demência e histeria.

 

Dica É frequentemente útil resumir os pontos essenciais da história para o paciente - para se certificar de que entendeu tudo corretamente. Isso é denominado “extrair e verificar dados”.

 

História convencional

História clínica pregressa

A história clínica pregressa é importante para que identifiquemos e entendamos a

etiologia de condições associadas aos problemas neurológicos. Por exemplo, uma história de hipertensão é importante em pacientes com acidente vascular cerebral; uma história de diabetes em pacientes com neuropatia periférica; e uma história de cirurgia prévia de câncer em pacientes com anormalidades cerebrais focais sugestivas de possíveis metástases.

É sempre útil considerarmos em que bases foram estabelecidos os diagnósticos

relatados pelo paciente. Por exemplo, um paciente com uma história médica pregressa de “epilepsia conhecida” pode, de fato, não ser epiléptico; uma vez que o diagnóstico é aceito, ele raramente é questionado e o paciente pode receber tratamento inadequado.

Histórico de medicamentos

É essencial verificar quais medicamentos, prescritos ou não, são utilizados pelo paciente. Isso pode servir como um lembrete de condições que o paciente possa ter esquecido (hipertensão e asma). Medicamentos também podem causar efeitos neurológicos adversos, vale sempre a pena verificar esses efeitos adversos.

Nota: Muitas mulheres não pensam nos anticoncepcionais orais como

medicamentos e precisam ser especificamente questionadas.

História familiar

Muitos problemas neurológicos têm uma base genética, de modo que uma história familiar detalhada é frequentemente muito importante para fazer o diagnóstico. Mesmo se nenhum membro da família é identificado como potencial portador de um problema neurológico, as informações sobre a família são úteis. Por exemplo, pense no que uma história familiar “negativa” significa em:

• um paciente sem irmãos, cujos pais, ambos filhos únicos, morreram jovens de um

problema não relacionado (p. ex., trauma);

• um paciente com sete irmãos vivos e mais velhos e pais vivos (cada um dos quais

com quatro irmãos mais jovens vivos).

No primeiro caso, o paciente pode muito bem ter um problema familiar embora a

história familiar careça de informações; no segundo caso, o paciente muito dificilmente poderia ter um problema herdado.

Em algumas circunstâncias, os pacientes podem relutar em lhe informar sobre

certos problemas hereditários; por exemplo, doença de Huntington. Em outras ocasiões, outros membros da família podem ser muito levemente afetados; por exemplo, nas neuropatias hereditárias sensitivas e motoras, alguns familiares apenas perceberão que possuem pés com arcos acentuados, de modo que essa informação precisa ser ativamente buscada se for considerada relevante.

História social

Os pacientes neurológicos frequentemente têm incapacidade significativa. Para esses pacientes, o ambiente no qual eles normalmente vivem, suas circunstâncias financeiras e ocupações na comunidade são todos muito importantes para o seu cuidado atual e futuro.

Exposição a toxinas

É importante estabelecer qualquer exposição a toxinas, incluindo-se nesta categoria tanto o tabaco quanto o álcool, bem como neurotoxinas industriais.

Interrogatório sistêmico

O interrogatório sistêmico pode revelar pistas de que uma doença sistêmica possa estar se apresentando com manifestações neurológicas. Por exemplo, um paciente com aterosclerose pode ter angina e claudicação intermitente, bem como sintomas de doença cerebrovascular.

Percepção da doença pelo paciente

Pergunte aos pacientes o que eles acham que está errado com eles. Isso é útil quando você discute o diagnóstico com eles. Se eles estiverem corretos, você saberá que eles já haviam pensado na possibilidade do diagnóstico. Se eles têm outra patologia, também é útil explicar-lhes o porquê de não terem a doença que pensavam e que talvez muito os preocupasse. Por exemplo, se eles têm enxaqueca, mas estavam preocupados com a possibilidade de um tumor cerebral, será útil discutir com eles esse diagnóstico diferencial específico.

Mais alguma coisa?

Sempre inclua uma pergunta aberta no final da história: - “Há mais alguma coisa que você gostaria de me dizer?” - para se certificar de que os pacientes tiveram uma chance de lhe dizer tudo o que queriam.

Síntese da história e diagnóstico diferencial É útil resumir a história antes de continuar com o exame, pelo menos mentalmente, e tentar chegar a um diagnóstico diferencial. O tipo de diagnóstico diferencial irá variar de acordo com o paciente, alguns exemplos:

• No caso de um paciente com uma história de mão caída, sua principal pergunta

será se se trata de uma paralisia do nervo radial, radiculopatia C7 ou alguma outra causa.

• No caso de um paciente com lentificação dos movimentos à direita, você poderá se

perguntar se se trata de um distúrbio do movimento, tal como doença de Parkinson, ou de uma fraqueza decorrente de doença do neurônio motor.