Capítulo 20: O sistema motor: O que você encontra e o que significa

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O sistema motor: O que você encontra e o

que significa

 

O que você encontra

Lembre-se:

• Padrão de neurônio motor superior: tônus aumentado, reflexos vivos, padrão

piramidal de fraqueza, respostas plantares extensoras.

• Padrão de neurônio motor inferior: atrofia, fasciculação, tônus diminuído, reflexos

diminuídos ou ausentes, respostas plantares flexoras.

• Doença muscular: atrofia (geralmente proximal), tônus diminuído, reflexos

diminuídos ou ausentes, respostas plantares em flexão.

• Junção neuromuscular: fraqueza fatigável, tônus normal ou diminuído, reflexos

normais, respostas plantares em flexão.

• Fraqueza funcional: ausência de atrofia, tônus normal, reflexos normais, respostas

plantares em flexão, força errática.

Observe a Figura 20.1.

FIGURA 20.1 Fluxograma: abordagem simplificada da fraqueza

 

Dica

A interpretação completa dos sinais motores dependerá também dos sinais sensitivos e outros.

 

1 Fraqueza nos quatro membros

a Com reflexos aumentados e respostas plantares extensoras

• Localização anatômica: lesão da medula cervical ou lesões piramidais bilaterais.

Dica

O exame da sensibilidade e dos pares cranianos pode ser usado na diferenciação.

 

b Com reflexos ausentes

• Polirradiculopatia, neuropatia periférica ou uma miopatia. O exame da

sensibilidade deveria ser normal em uma miopatia.

 

Dica

No estado de “choque medular ” que ocorre após uma lesão recente e aguda do motoneurônio superior, o tônus será reduzido e os reflexos podem estar ausentes – embora essa seja uma lesão do motoneurônio superior.

 

c Fraqueza mista do motoneurônio superior (nas pernas) e do motoneurônio inferior (nos braços)

• Sugere doença do motoneurônio (que não tem déficit sensitivo) ou mielopatia

cervical associada à radiculopatia (com déficit sensitivo).

d Reflexos normais

• Fraqueza fatigável, particularmente com anormalidades associadas dos nervos

cranianos (movimentos oculares, ptose, músculos faciais): miastenia gravis.

• Fraqueza flutuante, tônus normal: considere a fraqueza funcional sem substrato

orgânico.

2 Fraqueza em ambas as pernas

a Com reflexos aumentados e respostas plantares extensoras

• Sugere lesão na medula espinhal. A lesão deve ser acima do nível radicular da

anormalidade motora mais alta. Um nível pode ser confirmado pelos sinais sensitivos.

b Com reflexos ausentes nas pernas

• Polirradiculopatia, lesões da cauda equina ou neuropatia periférica.

3 Fraqueza unilateral do braço e perna

Lesão do motoneurônio superior na medula cervical alta, tronco cerebral ou acima

• Sinais sensitivos contralaterais (perda da dor e temperatura) indicam lesão da

metade da medula cervical ipsilateral (Brown-Séquard) (Cap. 21).

• Lesões dos nervos cranianos contralaterais ou sinais do tronco cerebral indicam o

nível afetado no tronco cerebral.

• Fraqueza ipsilateral da face ou da língua indica lesão acima do tronco cerebral.

• Déficit sensitivo ipsilateral indica lesão acima do bulbo. • Alterações dos campos visuais ou das funções superiores indicam lesão

hemisférica.

 

Dica

Envolvimento associado de nervos cranianos, defeitos dos campos visuais ou alterações das funções superiores podem permitir uma localização mais precisa da lesão.

 

4 Síndromes limitadas a um único membro Sinais do neurônio motor superior limitados a um único membro podem ser causados por lesões na medula espinhal, no tronco cerebral ou no hemisfério cerebral. Os sinais motores, isoladamente, não permitem distinguir entre essas possibilidades. Essa distinção depende de outros sinais – por exemplo, disfunção de nervos cranianos ou anormalidades sensitivas – ou um diagnóstico pode não ser possível sem investigações adicionais.

Se o padrão é de motoneurônio inferior, as síndromes comuns são as seguintes:

a Membro superior

Mão

(i) Nervo mediano: fraqueza e atrofia do abdutor curto do polegar na eminência tenar.

Déficit sensitivo: polegar, indicador e dedo médio (Cap. 21).

(ii) Nervo ulnar: fraqueza com ou sem atrofia de todos os músculos, exceto os LOAF.

Déficit sensitivo: dedo mínimo e anular (Cap. 21).

(iii) Raiz T1: atrofia de todos os pequenos músculos da mão. N.B. As alterações

sensitivas são confinadas ao antebraço medial.

(iv) Nervo radial: fraqueza da extensão dos dedos, da extensão do punho e

provavelmente do tríceps e do braquiorradial. Alterações sensitivas mínimas na tabaqueira anatômica. Perda de reflexos: supinador; o tricipital também pode estar abolido se a lesão for acima da goteira radial.

(v) Atrofia bilateral de pequenos músculos:

– Com déficit sensitivo distal: neuropatia periférica. – Sem déficit sensitivo distal: doença do neurônio motor.

Braço

(i) Raiz C5: fraqueza da abdução do ombro, da rotação externa e da flexão do cotovelo;

perda do reflexo bicipital. Déficit sensitivo: aspecto externo da parte superior do

braço (Cap. 21).

(ii) Raiz C6: fraqueza da flexão do cotovelo, da pronação; perda do reflexo supinador.

Déficit sensitivo: aspecto lateral do antebraço e polegar (Cap. 21).

(iii) Raiz C7: fraqueza da extensão do cotovelo e do punho; perda do reflexo tricipital.

Déficit sensitivo: dedo médio (Cap. 21). N.B. cf. nervo radial.