O paciente confuso – delírio

Epilepsia

• *Pós-ictal.

Regulação da temperatura

• Hipotermia (temperatura retal).

b Com meningismo

Vascular

• *Hemorragia subaracnoide (TC cerebral, exame do LCR). N.B. Pode ter sinais focais:

tronco cerebral ou hemisfério.

Infecciosas

• Meningite: bacteriana e viral (hemoculturas, TC ou RNM, exame e cultura do LCR).

 

2 Lesões supratentoriais (TC ou RNM cerebral)

• Hemorragia

– Extradural.

– *Subdural.

– *Intracerebral.

• Infarto

– Embólico.

– Trombótico.

• Tumores

– Primário.

– Secundário.

• Abscesso.

• Hidrocefalia

– Incluindo derivação obstruída.

 

3 Lesões infratentoriais (TC ou RNM cerebral)

• Hemorragia

– Cerebelar.

– Pontina.

• Infarto

– Tronco cerebral.

• Tumores

– Cerebelo.

• Abscesso

– Cerebelo.

 

O paciente confuso – delírio Alguns comentários adicionais sobre os pacientes com confusão ou delírio.

 

Contexto

As características fundamentais do delírio (ou do estado confusional agudo) são:

• Início recente.

• Atenção perturbada.

• Pensamento desordenado.

Os pacientes podem estar apáticos ou agitados, bem como ter delírios ou

alucinações (frequentemente visuais).

O delírio ocorre com uma encefalopatia difusa (Fig. 27.1B) – um processo que leva à

inconsciência (coma) se mais grave. Esse processo pode resultar de uma ampla gama de causas (ver adiante).

O delírio ocorre mais frequentemente em pacientes com um déficit cognitivo

preexistente – e nesses pacientes pode ocorrer com uma provocação menos intensa.

Os pacientes com confusão mental são frequentemente difíceis de examinar; um

método de abordagem é delineado aqui.

A história será limitada. Obtenha toda a informação que puder de testemunhas,

familiares ou do pessoal do hospital – particularmente sobre o nível usual de função e sobre qualquer coisa que possa sugerir um déficit cognitivo prévio.

 

Dica

Pense “uma batida ou duas?”

Um paciente com uma desordem cerebral prévia (batida 1) requer um insulto

menos significativo (batida 2) para se tornar confuso. Realmente, os pacientes com distúrbios cerebrais preexistente significativos (tais como demência leve) podem se tornar muito confusos com uma condição sistêmica que não envolva primariamente o cérebro – tais como uma infecção pulmonar ou urinária.

Alguém com um cérebro previamente sadio requer um insulto mais significativo

ao cérebro (batida 1) para causar confusão.

 

O que fazer

Um exame clínico e neurológico completo pode ser impossível sem a cooperação do paciente – nesse caso, vale a pena concentrar a atenção nos elementos mais importantes.

Verifique o pulso, a pressão arterial, a frequência respiratória e a glicose. Procure sinais de infecção ao exame geral.

Pesquise rigidez de nuca.

Observe o comportamento (Cap. 3).

Avalie a orientação no tempo, no espaço e no contexto pessoal (Cap. 3). Avalie a atenção e a concentração – usando o digit span e o “menos sete” (serial

sevens).

Use testes simples de memória.

Se possível, avalie os campos visuais, os movimentos oculares, a fundoscopia, a

simetria facial, a força nos quatro membros, os reflexos e as respostas plantares. O exame da sensibilidade provavelmente será limitado.

 

O que você encontra

• Os pacientes podem estar agitados ou apáticos em casos de perturbação da atenção

e da memória de curto prazo.

• Podem ter sinais de infecção (especialmente importante se houver um distúrbio

neurológico prévio):

– Não específicos: febre, taquicardia.

– Infecção não neurológica – por exemplo, sinais de infecção pulmonar; ou – Infecção neurológica – erupção purpúrica, rigidez de nuca.

• Podem ter estigmas de outra doença clínica generalizada (Fig. 27.2). • Podem ter rigidez de nuca – meningismo.

 

O que significa

Todos os processos difusos e metabólicos e as causas supratentoriais de coma (páginas 208-9) podem causar delírio. Algumas condições, tais como abstinência alcoólica, causam estados confusionais, mas não coma.

Além disso, nos pacientes com déficits cognitivos preexistente, uma segunda

patologia modesta, particularmente uma infecção sistêmica – infecção do trato urinário ou pneumonia – pode se apresentar com delírio. Inversamente, uma infecção sistêmica dificilmente explica a confusão mental em um paciente previamente normal.

O diagnóstico da causa do delírio depende de uma pronta investigação

complementar.

Um truque mnemônico útil para lembrá-lo das causas reversíveis comuns de delírio

é a expressão em inglês WHIP TIME:

W – encefalopatia de Wernicke e abstinência alcoólica. H – hipoglicemia, hipóxia, hipertensão.

I – ictal (epilepsia).

P – intoxicação (poisoning = envenenamento). T – trauma.

I – hemorragia intracraniana.

M – meningite.

E – encefalite.