2 Funções superiores

• Transtorno conversivo: produção inconsciente ou acentuação de uma deficiência,

associada a uma reação inapropriada à incapacidade. Pode haver ganho secundário. A deficiência geralmente não está de acordo com os padrões anatômicos de perda de função por patologia neurológica.

• Fobias: medo irracional de algo — variando desde espaços abertos a aranhas. • Estados obsessivos: um pensamento invade repetidamente a consciência do

paciente, frequentemente forçando-o a realizar certas ações (compulsões) — por exemplo, o pensamento de contaminação força o paciente a lavar as mãos repetidamente. Os pacientes podem desenvolver rituais.

Transtorno de personalidade

Trata-se de formas extremas da gama normal de variação das personalidades. Por exemplo:

• Sem capacidade de formar relacionamentos, anormalmente agressiva e

irresponsável = personalidade psicopática.

• Histriônica, enganadora, imatura = transtorno de personalidade emocionalmente

instável.

 

2 Funções superiores

Contexto

O termo funções superiores é utilizado para incluir a linguagem (Cap. 2), o

pensamento, a memória, a compreensão, a percepção e o intelecto.

Há muitos testes sofisticados das funções superiores. Eles podem ser utilizados para

medir a inteligência e também na avaliação de doentes. Entretanto, muita informação útil pode ser obtida por meio de testes simples realizados à beira do leito.

O propósito desses testes simples é:

• Documentar o nível de função de uma forma reprodutível. • Distinguir déficits difusos e focais.

• Avaliar o nível funcional dentro da comunidade.

As funções superiores podem ser divididas nos seguintes elementos:

• Atenção.

• Memória (imediata, de curto e de longo prazo).

• Cálculos.

• Pensamento abstrato.

• Percepção espacial.

• Percepção visual e corporal.

Todos os testes dependem de uma fala intacta. Logo, a fala deve ser testada em

primeiro lugar. Os testes não podem ser interpretados se o paciente não presta atenção, já que isso irá interferir em todos os demais aspectos dos testes. Os resultados devem ser interpretados à luz do nível pré-mórbido de inteligência ou instrução. Por exemplo, o significado de um erro num teste de cálculo claramente será diferente quando o paciente for um professor de matemática e não um agricultor. Quando testar as funções superiores

Quando você deveria testar formalmente as funções superiores? Obviamente, se o paciente se queixa de perda de memória ou quaisquer alterações das funções superiores, você deveria continuar com o exame. Em outros pacientes, as pistas que lhe levariam a testar as funções superiores viriam da história. Os pacientes são muitas vezes notavelmente hábeis em ocultar as suas falhas de memória; respostas vagas a questões específicas e relatos inconsistentes feitos sem aparente preocupação podem sugerir a necessidade de testes específicos. Na dúvida, teste. A história fornecida por parentes e amigos é essencial.

Quando você testa as funções superiores, os testes deveriam ser aplicados como:

1. Ferramentas de investigação dirigidas ao problema. 2. Testes de rastreio para buscar evidências de envolvimento de outras funções

superiores.

Por exemplo, se um paciente se queixa de memória ruim, o examinador deveria

testar a atenção, a memória de curto prazo, a de longo prazo, e então avaliar possível envolvimento da capacidade de realizar cálculos, o pensamento abstrato e a orientação espacial.

 

Dica

Se o paciente constantemente vira a cabeça para olhar para o acompanhante buscando respostas às perguntas que lhe são feitas (o sinal da virada de cabeça), isso pode indicar problemas de memória.

 

O que fazer

Introdução

Antes de começar, explique que você fará uma série de perguntas. Peça desculpas

pelo fato de que algumas dessas perguntas poderão parecer simples demais.

Teste a atenção, a orientação, a memória e o cálculo sempre que você testar as

funções superiores. Os outros testes deverão ser aplicados de modo mais seletivo; as indicações serão delineadas.

1 Atenção e orientação

Orientação

Teste a orientação no tempo, lugar e pessoa:

• Tempo: Que dia é hoje? Qual é a data? Qual é o mês, o ano? Qual é a estação do ano?

Qual é a hora do dia?

• Lugar: Como se chama este lugar? Qual é o nome da clínica/hospital? Qual é o nome

da cidade/estado?

• Pessoa : Qual é o seu nome? Qual é a sua profissão? Onde você mora?

Tome nota dos erros cometidos.

Atenção

Digit Span

Diga ao paciente que você quer que ele repita alguns números que você lhe dará. Comece com números de três ou quatro dígitos e aumente até que o paciente cometa vários erros em determinado número de dígitos. Então explique que você quer que ele repita os números de trás para a frente — por exemplo, “Quando eu disser um, dois, três, você dirá três, dois, um.”

Anote o número de dígitos que o paciente é capaz de recordar na ordem dada e ao

revés (“forward digit span” e “backward digit span”, em inglês).

• Normal: sete para a frente, cinco ao revés.

 

Dica

Use partes de números de telefone que você conhece (não 999 ou o seu próprio!).

 

2 Memória

a Recordação imediata e atenção

Teste do nome e endereço

Diga ao paciente que você quer que ele memorize um nome e endereço. Use o tipo de endereço com o qual o paciente estaria familiarizado, por exemplo, “João das Couves, Avenida Principal, casa 56, Cidade Bela” ou “Luís Moreno, Avenida Copacabana, 328, apartamento 101, Rio de Janeiro.” Peça a ele que repita imediatamente o endereço para você.

Anote quantos erros de repetição são cometidos e quantas vezes você precisou

repetir o endereço antes que ele fosse repetido corretamente.

• Normal : retenção imediata.

 

Dica

Desenvolva um nome e endereço que você use regularmente, assim você não cometerá erros.

 

Teste alternativo: frase de Babcock

Peça ao paciente que repita esta frase: “Uma coisa que uma nação precisa ter para ser rica e grandiosa é um suprimento grande e seguro de madeira.”

• Normal : correto em três tentativas.

b Memória de curto prazo ou memória episódica

Aproximadamente cinco minutos depois de pedir ao paciente que memorize o nome e endereço, peça-lhe que o repita.

Anote quantos erros são cometidos.

Dica

Esses cinco minutos podem ser gastos testando cálculos e pensamento abstrato.

 

c Memória de longo prazo ou memória semântica Teste o conhecimento factual que você esperaria que o paciente tivesse. Isso irá variar muito de paciente para paciente e você terá que customizar suas perguntas de acordo. Por exemplo, um militar aposentado deveria saber o nome do Comandante-chefe durante a Segunda Guerra Mundial, um fã de futebol o ano em que a Inglaterra venceu a Copa do Mundo, um neurologista os nomes dos pares de nervos cranianos. O seguinte pode ser utilizado como exemplo de conhecimento geral: datas da Segunda Guerra Mundial, o nome de um presidente americano que foi assassinado a tiros.

3 Cálculos

Menos sete (serial sevens)

Pergunte ao paciente se ele é bom com números, explicando que você lhe pedirá para fazer alguns cálculos simples. Peça a ele que subtraia sete de cem, e então novamente subtraia sete do resultado.

Anote erros e o tempo requerido para os cálculos. N.B. Esses testes requerem boa

concentração, e um desempenho ruim pode refletir déficit de atenção.

Teste alternativo: dobrando o três

Esse teste deveria ser utilizado especialmente se o serial sevens se mostrar difícil demais e se o paciente confessar dificuldades com a matemática. Quanto são duas vezes três? E duas vezes esse resultado? E continue sempre dobrando.

Anote até que ponto o paciente é capaz de chegar e quanto tempo ele leva.

Testes adicionais

Peça ao paciente que realize aritmética mental de dificuldade crescente: 2 + 3; 7 + 12; 21-9; 4 3 7; 36 ÷ 9 etc.

N.B. Ajuste às expectativas pré-mórbidas.

4 Pensamento abstrato

Esta classe de testes avalia a função dos lobos frontais: úteis nas lesões dos lobos frontais, demências e doenças psiquiátricas.

Diga ao paciente que você gostaria que ele explicasse alguns provérbios para você.

- Peça a ele que explique alguns provérbios bem conhecidos. Por exemplo, “Uma

pedra que rola não cria lodo”, “Quem tem telhado de vidro não deveria atirar pedras”, “É melhor prevenir do que remediar.”

- Ele dá a interpretação correta?

O que você encontra

• Interpretação correta: normal.

• Interpretação física: por exemplo, a pedra rola apenas para que o lodo não grude

nela, ou jogar pedras pode quebrar o vidro. Isso indica pensamento concreto.

Peça a ele que explique a diferença entre pares de objetos. Por exemplo, uma saia e

um par de calças, uma mesa e uma cadeira.

Peça ao paciente para estimar: o comprimento de um avião a jato Jumbo (70 metros

ou 230 pés); o peso de um elefante (cinco toneladas); a altura da torre Eiffel (986 pés ou 300 metros); o número de camelos na Holanda (alguns nos zoológicos).

O que você encontra

• Estimativas razoáveis: normal.

• Estimativas bizarras: indica pensamento abstrato anormal.

5 Percepção espacial

Estes testes avaliam a função dos lobos parietal e occipital.

Mostrador do relógio

Peça ao paciente que desenhe o mostrador de um relógio analógico e o preencha com números. Peça a ele que desenhe os ponteiros indicando uma certa hora, por exemplo, dez para as quatro.

Estrela de cinco pontas

Peça ao paciente que copie uma estrela de cinco pontas (Fig. 3.1).

 

FIGURA 3.1 A estrela de cinco pontas

 

O que você encontra

• Relógio e estrela corretos: normal.

• Metade do relógio faltando: inatenção visual. • Incapaz de desenhar o relógio ou de copiar a estrela: apraxia construtiva.

Dica

Isso é difícil de avaliar na presença de fraqueza.

 

6 Percepção visual e corporal

Testes para lesões occipitais e parietais.

Anormalidades da percepção da sensação a despeito de vias sensoriais normais são

chamadas agnosias. As agnosias podem ocorrer com todas as modalidades de sensação, mas na prática clínica elas geralmente afetam a visão, o tato e a percepção corporal.

A via sensorial deve ter sido testada e considerada normal antes que um paciente

possa ser declarado portador de uma agnosia. Entretanto, a agnosia é geralmente considerada parte de uma função superior e será, portanto, considerada aqui nesta seção.

Reconhecimento facial: “faces famosas”

Tome um jornal ou revista que se encontre próximo ao leito e peça ao paciente que identifique faces de gente famosa. Escolha pessoas que se espera que o paciente conheça: o presidente dos Estados Unidos, a Rainha da Inglaterra, o Primeiro Ministro, estrelas de cinema e assim por diante.

Anote os erros cometidos.

• Reconhece as faces: normal.

• Não reconhece faces: prosopagnosia.

Percepção corporal

• O paciente ignora um lado do corpo (usualmente o esquerdo) e é incapaz de

encontrar a sua mão quando instado a fazê-lo (heminegligência ).

• O paciente não reconhece a sua mão esquerda se esta lhe é mostrada

(assomatognosia).

• O paciente não está ciente da fraqueza do lado afetado (usualmente o esquerdo) —

anosognosia — e frequentemente moverá o seu lado direito quando solicitado a mover o esquerdo.

Peça ao paciente que lhe mostre o dedo indicador, o anular e assim por diante.

• Falha: agnosia digital.

Peça ao paciente que toque a própria orelha direita com o dedo indicador da mão

esquerda. Cruze as suas mãos (do examinador) e pergunte qual é a sua mão direita.

• Falha: agnosia direita/esquerda.

Agnosia sensorial

Peça ao paciente que feche os olhos. Coloque um objeto — por exemplo, moeda, chave, clipe de papel — na sua mão e pergunte-lhe que objeto é esse.

• Falha: astereognosia.

Peça ao paciente que feche os olhos. Escreva um número ou letra na mão do

paciente e pergunte-lhe o que escreveu.

• Falha: agrafestesia.

 

Dica

Teste primeiro o lado não afetado, para estar seguro de que o paciente entende a tarefa.

 

7 Apraxia

Apraxia é um termo usado para descrever uma incapacidade de realizar uma tarefa quando não há fraqueza, incoordenação ou distúrbio do movimento que impossibilite a sua execução. Ela será descrita aqui, embora um exame do sistema motor deva obviamente preceder à sua avaliação.

Estes testes avaliam a função do lobo parietal e do córtex pré-motor dos lobos

frontais.

Peça ao paciente que realize uma tarefa imaginária: “Mostre-me como você

pentearia os seus cabelos, beberia uma xícara de chá, riscaria um fósforo e o apagaria.”

Observe o paciente. Se há dificuldade, dê ao paciente um objeto apropriado e veja se

ele é capaz de realizar a tarefa. Se persistir a dificuldade, demonstre a ação e peça-lhe que imite o que você está fazendo.

• O paciente é capaz de realizar o ato de maneira apropriada: normal. • O paciente é incapaz de iniciar a ação, embora entenda o comando: apraxia ideatória. • O paciente realiza a tarefa, mas comete erros: por exemplo, usa sua mão como

xícara em vez de segurar uma xícara imaginária: apraxia ideomotora.

Se a incapacidade é restrita a uma tarefa específica — por exemplo, vestir-se —, isso

deveria ser descrito como uma apraxia do vestir-se. Isso é frequentemente testado no hospital pedindo-se ao paciente que vista uma roupa hospitalar com uma manga do avesso. O paciente normalmente deveria superar essa situação com facilidade.

Teste das três mãos

Peça ao paciente que imite os movimentos da sua mão e demonstre: (1) feche o punho e bata na mesa com o seu polegar para cima; (2) então estique os dedos e bata na mesa com o polegar ainda para cima; (3) então posicione a palma da mão totalmente sobre a mesa. Se o paciente for incapaz de realizar esses movimentos após uma demonstração, repita.

• Se o paciente é incapaz de realizar esses movimentos na presença de função motora

normal: apraxia do membro superior.

 

O que você encontra

Três padrões podem ser reconhecidos:

• Pacientes com déficit de atenção. Os testes são úteis para documentar o nível de

função, mas são de utilidade limitada para distinguir doença focal de doença

difusa. Avaliações adicionais serão discutidas no Capítulo 27.

• Pacientes com déficits em muitos ou todos os principais domínios dos testes.

Indicativo de processo difuso ou multifocal.

– Se de início lento: demência ou síndromes cerebrais crônicas. – Se de início mais agudo: estado confusional ou síndromes cerebrais agudas.

 

Erros com uns

A demência deve ser distinguida de:

• Baixo nível de inteligência: geralmente descartado por uma história de conquistas

intelectuais.

• Depressão: pode ser difícil excluir, especialmente nos idosos. Frequentemente

sugerida pelo aspecto do paciente.

• Afasia: usualmente detectada nos testes críticos.

 

• Pacientes com déficits em uma ou em apenas algumas áreas de teste. Indica um

processo focal. Identifique a área afetada e busque os sinais físicos associados

(Tabela 3.2).

Tabela 3.2

Padrões focais de perda de função

 

Lobo Alteração nas funções superiores Associações Frontal Apatia, desinibição Hemiplegia contralateral, afasia de Broca (hemisfério dominante),

reflexos primitivos

Temporal Memória Afasia de Wernicke (hemisfério dominante), quadrantanopsia superior

Parietal Cálculo, orientação perceptual e espacial Apraxia (hemisfério dominante), hemianopsia homônima, distúrbios

(hemisfério não dominante) hemissensoriais, negligência espacial

Occipital Orientação perceptual e espacial Hemianopsia

 

Padrões focais de perda de função

• Atenção e orientação perturbadas: ocorrem com distúrbios difusos da função

cerebral. Se o quadro é agudo, é geralmente associado a distúrbios da consciência;

avalie como no Capítulo 27. Se crônico, limita a capacidade para testes adicionais; é sugestivo de demência. N.B. Essa alteração também ocorre na ansiedade e na depressão.

• Memória: perda da memória de curto prazo no paciente alerta — usualmente

bilateral, alteração do sistema límbico (hipocampo, corpos mamilares) — vista nas encefalopatias difusas; lesões bilaterais dos lobos temporais; proeminente na psicose de Korsakoff (deficiência de tiamina). Perda da memória de longo prazo com preservação da memória de curto prazo: perda funcional de memória.

• Cálculos: alterações da capacidade de fazer cálculos geralmente indicam

encefalopatia difusa. Se associadas a agnosia digital (incapacidade de nomear os dedos), agnosia direita-esquerda (incapacidade de distinguir a direita da esquerda) e disgrafia = síndrome de Gerstmann — indica uma síndrome do lobo parietal

dominante. Erros de cálculo grosseiros, mas consistentes, podem sugerir doença psiquiátrica.

• Pensamento abstrato: se a interpretação de provérbios é concreta — sugere

encefalopatia difusa. Se a interpretação inclui ideias delirantes — sugere doença psiquiátrica, com envolvimento particular do lobo frontal. Estimativas pobres sugerem encefalopatia frontal ou difusa ou doença psiquiátrica.

• Perda do julgamento espacial: (cópia de desenhos, astereognosia) — lesões do lobo

parietal.

• Percepção visual e corporal:

– Prosopagnosia: lesões temporoparietais bilaterais. – Negligência espacial

– Agnosia sensorial

 

– Astereognosia Lesões do lobo parietal.

– Agrafestesia

• Apraxia:

– Apraxia ideomotora: lesão do lobo parietal dominante ou do córtex pré-motor, ou

uma lesão cerebral difusa.

– Apraxia ideatória: sugere doença parietal bilateral.

 

O que significa

Anormalidades difusas ou multifocais

Comuns

• Doença de Alzheimer.

• Doença vascular (múltiplos infartos cerebrais).

Raras

Condições degenerativas

• Doença de Pick.

• Demência frontotemporal.

• Doença cerebral difusa com corpos de Lewi.

• Coreia de Huntington.

Nutricionais

• Deficiência de tiamina (psicose de Korsakoff).

• Deficiência de vitamina B . 12

Infecciosas

• Sífilis quaternária.

• Doença de Creutzfeldt-Jakob.

• Encefalopatia por HIV.

Estruturais

• Hidrocefalia de pressão normal.

• Desmielinização.

• Esclerose múltipla.

Déficits focais

Podem indicar estágio precoce de uma doença multifocal.

Vascular

• Trombose, embolia ou hemorragia.

Neoplásico

• Tumores primários ou secundários.

Infeccioso

• Abscesso.

Desmielinizante

• Esclerose múltipla.