Capítulo 27: O paciente inconsciente ou confuso

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O paciente inconsciente ou confuso

Contexto

Nível de consciência: avaliação do paciente

inconsciente ou confuso

O sistema reticular ativador no tronco cerebral mantém a consciência normal. Os

processos que perturbam essa função levarão à alteração da consciência.

Isso pode ocorrer como resultado de (Fig. 27.1):

FIGURA 27.1 Localizações das lesões que produzem inconsciência.A. Chave. B.

Encefalopatia difusa. C. Lesões supratentoriais. D. Lesões infratentoriais

• Encefalopatia difusa: distúrbio generalizado da função cerebral afetando todo o

cérebro, incluindo o sistema da formação reticular ativadora.

• Lesões supratentoriais: podem ser lesões maciças ou aquelas associadas à distorção

do tronco cerebral – “herniação” (ver adiante).

• Lesões infratentoriais: produzem lesão direta do tronco cerebral.

A avaliação do paciente com a consciência alterada será dividida em:

• Reanimação (incluindo alguns exames que lhe permitirão saber como reanimar). • Exame.

O exame dos pacientes inconscientes deve:

• Descrever de maneira replicável o nível de consciência, de modo que ele possa ser

comparado com os resultados de outros observadores.

• Distinguir as três síndromes listadas anteriormente. • Tentar definir uma causa – frequentemente requer exames adicionais.

Os termos usados para descrever níveis de perturbação da consciência – sonolência,

confusão, estuporoso, comatoso – são parte da linguagem cotidiana, utilizados com sentidos diferentes por diferentes observadores. É, portanto, melhor descrever o nível de consciência individualmente nos termos descritos a seguir. Alguns problemas concernentes à confusão e ao delírio são discutidos no final do capítulo.

Mudanças no nível de consciência e sinais físicos associados são muito importantes

e precisam ser monitorados. Sempre registre os seus achados.

A Escala de Coma de Glasgow é um método rápido, simples e confiável para o

monitoramento do nível de consciência. Inclui três medidas: abertura ocular, melhor resposta motora e melhor resposta verbal.

Em pacientes com consciência alterada, a história pode ser obtida a partir de

amigos, parentes, passantes, ou pessoal de enfermagem ou ambulância. As vestes (incontinente?), ornamentos (braceletes de alerta/colares), carteira e pertences são

testemunhas silenciosas que podem ajudar (Fig. 27.2).

FIGURA 27.2 Pistas para o diagnóstico do paciente inconsciente

Herniação

A herniação é o que ocorre quando o cérebro é forçado através de um buraco rígido, seja:

1. O úncus e o lobo temporal através da tenda do cerebelo (que separa o cérebro do

cerebelo): hernia do úncus; ou

2. o cérebro é empurrado centralmente através do tentório: herniação central.

Há uma progressão característica dos sinais e sintomas em ambos os tipos de

herniação.

Dica

Os sinais de herniação são sobrepostos a sinais devidos à massa supratentorial que causa essa herniação, e são progressivos.

1 Hérnia uncal

O que acontece

Uma massa unilateral força o lobo temporal ipsilateral através do tentório, comprimindo o terceiro par craniano ipsilateral, posteriormente o tronco cerebral superior contralateral e, eventualmente, todo o tronco cerebral. Uma vez que o fluxo de líquido falorraquidiano é interrompido, o processo é acelerado por um aumento da pressão intracraniana.

Sinais físicos

Precoces:

• Pupila dilatada ipsilateral e sinais de lesão expansiva supratentorial.

Mais tarde:

• Hemiplegia ipsilateral.

• Ptose progressiva e paralisia do terceiro par craniano. • Respiração de Cheyne-Stokes.

Mais tarde ainda:

• Tetraparesia.

• Pupilas fixas dilatadas.

• Respiração errática.

• Morte.

A progressão é geralmente rápida.

2 Herniação central

O que acontece

Uma lesão supratentorial força o diencéfalo (o tálamo e as estruturas relacionadas que ficam entre o tronco cerebral superior e os hemisférios cerebrais) centralmente através do tentório. Isso comprime primeiramente o mesencéfalo superior, e posteriormente a ponte e o bulbo.

Sinais físicos

Precoces:

• Respiração errática.

• Pupilas pequenas reativas.

• Tônus muscular aumentado.

• Reflexos cutâneo-plantares em extensão bilateralmente.

Mais tarde:

• Respiração de Cheyne-Stokes.