O que fazer

FIGURA 21.6 A. Visão geral dos dermátomos B. Dermátomos-chave a serem lembrados

 

O que fazer

Sensibilidade vibratória

Use um diapasão de 128 Hz. Os de frequências mais altas (256 ou 512 Hz) não são

adequados.

Demonstre: assegure-se de que o paciente tenha entendido que deverá sentir uma

vibração, acionando o diapasão, posicionando-o sobre o esterno ou a mandíbula.

Examine: peça ao paciente que feche os olhos. Posicione o diapasão na eminência

óssea e pergunte se ele pode sentir a vibração. Comece colocando o diapasão sobre as pontas dos artelhos e, se o paciente não sentir, em uma articulação metatarsofalangeana, no maléolo medial, na tuberosidade da tíbia, na espinha ilíaca anterossuperior, nos braços, nas pontas dos dedos das mãos, em cada articulação interfalangeana, na articulação metacarpofalangeana, no punho, no cotovelo e no

ombro (Fig. 21.7). Se a sensibilidade for normal distalmente, não é necessário continuar com os testes proximais.

 

FIGURA 21.7 Locais potenciais para exame da sensibilidade vibratória

Verifique: certifique-se de que o paciente relata a sensibilidade vibratória e não

apenas o contato do diapasão. Vibre o diapasão, pare a vibração imediatamente e repita o teste. Se o paciente refere que sente vibração, demonstre novamente o teste.

N.B. Comece distalmente e compare o lado direito com o esquerdo.

 

Noção de posição segmentar

Demonstre: com os olhos do paciente abertos, mostre a ele o que você irá fazer. Segure

a falange distal entre os seus dois dedos (Fig. 21.8). Certifique-se de que os seus dedos estejam a 90 graus com a direção pretendida do movimento, mova o dedo, mostrando o que seria para baixo e para cima.

FIGURA 21.8 Como examinar a noção de posição segmentar

Examine e verifique: peça ao paciente que feche os olhos; mova o hálux para cima e

para baixo. Comece com movimentos de grande amplitude em qualquer direção; reduza gradualmente o ângulo dos movimentos até que surjam erros. Primeiro examine as articulações distais. Teste articulações mais proximais se a propriocepção for anormal distalmente, progredindo em direção às articulações mais proximais até que a posição segmentar seja normalmente percebida.

• No braço: articulação interfalangeana distal, articulação interfalangeana proximal,

articulação metacarpofalangeana, punho, cotovelo, ombro.

 

Dica

A amplitude do movimento normalmente detectada é quase imperceptível visualmente.

 

• Na perna: articulação interfalangeana distal, articulação metatarso-falangeana,

tornozelo, joelho e quadril.

 

Dica

O teste de Romberg é um teste da noção de posição segmentar (Cap. 4)

 

Erros com uns

Certifique-se de segurar o dedo ou artelho pelos lados (como na Fig. 21.8) e não pela unha e polpa; do contrário você estará testando a sensibilidade à pressão, bem como a noção de posição segmentar.

 

Sensibilidade dolorosa

Use um alfinete – um alfinete neurológico descartável, um alfinete de alfaiate ou de segurança –, não uma agulha hipodérmica ou uma espátula de manicure quebrada. Descarte o alfinete com segurança após o uso.

Tente produzir um estímulo da mesma intensidade todas as vezes. Demonstre: mostre ao paciente o que irá fazer. Explique que você vai querer que ele

lhe diga se a ponta do alfinete é afiada ou romba. Toque uma área não afetada com o alfinete e depois toque uma área também não afetada com a extremidade romba do alfinete.

Examine: peça ao paciente que feche os olhos. Aplique então, de modo aleatório,

estímulos com as extremidades aguda ou romba do alfinete e observe as respostas do paciente.

Teste de rastreio

• Comece distalmente e mova os estímulos proximalmente. Procure estimular pontos

dentro de cada dermátomo e na zona de inervação de cada nervo principal, embora esse procedimento seja pouco eficiente como um teste de rastreio.

Avaliação de uma lesão

• Sempre comece na área de sensibilidade alterada e mova os estímulos em direção

às regiões normais para determinar os limites da anormalidade. Peça ao paciente que mostre a você a área de sensibilidade alterada.

Avaliando uma hipótese

• Examine as áreas de interesse cuidadosamente, observando especialmente

diferenças entre os dois lados.

Verifique: o uso intermitente da ponta romba que deve ser reconhecida

corretamente permite verificar que o paciente realmente entendeu o teste.

 

Dica

Enquanto estiver testando a sensibilidade dolorosa, imagine como você faria um

desenho dos seus achados para adicionar ao prontuário do paciente (como na Fig.

22.2).

 

Tato fino

Use um pedaço de algodão. Algumas pessoas preferem usar a ponta de um dedo. Passe levemente sobre a pele. Tente garantir um estímulo reprodutível. Evite arrastá-lo pela pele ou provocar cócegas no paciente.

Demonstre: com os olhos do paciente abertos, mostre-lhe que você tocará uma área

da pele dele. Peça-lhe que diga “sim” toda vez que for tocado.

Examine: peça ao paciente que feche os olhos; examine as mesmas áreas usadas para

a pesquisa da sensibilidade dolorosa. Aplique os estímulos em intervalos aleatórios.

Verifique: observe a relação temporal das respostas aos estímulos irregulares.

Frequentemente uma pausa de 10-20 segundos pode ser útil.

 

Situações especiais

Sensibilidade da região sacral: geralmente não é testada. Entretanto, é essencial avaliá-la em qualquer paciente com:

• Sintomas urinários ou do esfíncter anal.

• Fraqueza bilateral das pernas.

• Déficit sensitivo em ambas as pernas.

• Possível lesão da cauda equina ou do cone medular.

 

Sensibilidade térmica

Rastreio

Geralmente é válido perguntar ao paciente se o diapasão parece frio quando é

aplicado nos pés e nas mãos. Se o frio não for percebido, mova o diapasão proximalmente até que ele seja sentido como frio.

Exame formal

Encha dois tubos com água quente e fria. Idealmente deveriam ser usadas temperaturas controladas, mas normalmente as torneiras frias e quentes são adequadas. Seque os tubos.

Demonstre: “Eu quero que você me diga se eu tocá-lo com o tubo quente” (toque a

área de pele não afetada com o tubo quente) “ou com o tubo frio” (toque uma área de pele não afetada com o tubo frio).

Examine: aplique quente ou frio aleatoriamente nas mãos, nos pés ou em uma área

afetada de interesse.

Verifique: a ordem aleatória permite a avaliação do grau de atenção.

Erros com uns

• De modo geral: começar os testes proximalmente em vez de distalmente. • Noção de posição segmentar e sensibilidade vibratória: explicações inadequadas,

exame apressado sem verificação.

• Sensibilidade dolorosa: sangramento pelo uso de uma agulha afiada, pressão

variável, pele calejada.

• Tato leve: pele calejada, pressão variável. • Sensibilidade dolorosa e algodão: variações normais no limiar sensitivo podem ser