Capítulo 5: Nervos cranianos: Geral

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Nervos cranianos: Geral

Contexto

As anormalidades encontradas no exame dos “pares cranianos” podem se originar de

lesões em diferentes níveis (Fig. 5.1), incluindo:

FIGURA 5.1 Localização das anormalidades dos pares cranianos (consulte o texto para identificação das letras)

a. As vias do sistema nervoso central eferentes e aferentes ao córtex, diencéfalo

(tálamo e estruturas associadas), cerebelo ou outras partes do tronco cerebral.

b. Lesões nucleares.

c. Lesões do próprio nervo.

d. Problemas generalizados dos nervos, junções neuromusculares ou músculos.

Ao examinar os pares cranianos, você deverá determinar se existe uma

anormalidade da função do nervo, a natureza e a extensão dessa anormalidade e de quaisquer alterações a ela associadas.

Erros C om uns

Algumas vezes, ao resumirem o exame neurológico, as pessoas o dividem em “exame dos pares cranianos” e “exame do sistema nervoso periférico”. Essa distinção é enganadora. Ao pensar o exame dessa forma, você pode esquecer que não está examinando apenas os nervos cranianos ou periféricos, mas também as suas conexões com o sistema nervoso central. Para evitar que você caia nessa armadilha, será útil pensar em “exame de cabeça e pescoço”, em vez de “exame dos pares cranianos”, e em “membros”, em vez de “sistema nervoso periférico”. A tradição é tão forte que este livro continua a descrever o exame com o título de “exame dos pares cranianos”, mas você já sabe que esse exame é mais abrangente do que possa parecer...

Mais de um par craniano pode estar anormal:

• Se há uma lesão onde vários nervos cranianos correm juntos, no tronco cerebral ou

no crânio (p. ex., ângulo ponto-cerebelar ou seio cavernoso).

• Quando são afetados por um transtorno generalizado (p.ex., miastenia gravis). • Após múltiplas lesões (p. ex., esclerose múltipla, doença cerebrovascular, meningite

basal).

As anormalidades dos pares cranianos são úteis na localização de uma lesão no

sistema nervoso central.

O exame do olho e dos campos visuais permite a avaliação de um trato que corre do

olho ao lobo occipital e que também cruza a linha média.

Os núcleos dos pares cranianos dentro do tronco cerebral agem como marcadores

do nível da lesão (Fig. 5.2). Particularmente úteis são os núcleos dos pares cranianos III, IV, VI, VII e XII. Quando a língua e a face são afetadas do mesmo lado de uma hemiplegia, a lesão tem que ser acima dos núcleos do XII e VII, respectivamente. Se o nervo craniano é afetado no lado oposto a uma hemiparesia, então a lesão causal tem

que ser no nível do núcleo daquele nervo. Isso é ilustrado na Figura 5.3.

FIGURA 5.2 Níveis dos núcleos dos nervos cranianos no tronco cerebral, indicados por algarismos romanos

FIGURA 5.3 Fluxograma: anormalidades de múltiplos pares cranianos

Anormalidades de múltiplos pares cranianos também são reconhecidas numa série de síndromes:

• V, VII e VIII, unilateralmente: lesão do ângulo ponto-cerebelar. • III, IV, V e VI unilateralmente: lesão do seio cavernoso. 1

• IX, X e XI combinados unilateralmente: síndrome do forame jugular. • X, XI e XII combinados bilateralmente:

– Se neurônio motor inferior: paralisia bulbar. – Se neurônio motor superior: paralisia pseudobulbar.

• Envolvimento proeminente dos músculos oculares e fraqueza facial,

particularmente quando do tipo flutuante, sugerem uma síndrome miastênica.

• Paralisia de múltiplos pares cranianos pode refletir meningite basal — meningite

carcinomatosa, crônica infecciosa ou inflamatória.

A causa mais comum de lesões intrínsecas do tronco cerebral em pacientes jovens é

a esclerose múltipla, e nos pacientes idosos é a doença vascular. Causas mais raras incluem gliomas, linfomas e encefalite do tronco cerebral.

DICA

Se você acha que um paciente tem paralisia de múltiplos pares cranianos, considere a possibilidade de miastenia... e procure fraqueza com fatigabilidade.