O que fazer

paciente.1 O avaliador discutirá aspectos da investigação complementar e do tratamento. Isso avalia o conhecimento do paciente em relação a esse problema clínico específico. Esse não é o foco da parte prática da prova, já que esse conhecimento é frequentemente testado usando outros tipos de exame (escrito, por exemplo). A discussão desses elementos depende de ter sido feito um diagnóstico e um diagnóstico diferencial apropriados – assim, o estágio 3 depende do estágio 2,

que depende do estágio 1 (Fig. 29.1).

 

FIGURA 29.1 Três estágios para o sucesso

A maioria dos candidatos tem problemas nos estágios 1 e 2, e pode não chegar ao

estágio 3. Os avaliadores podem tentar ajudar, com pistas ou perguntas dirigidas (permita que o façam).

A melhor maneira de passar na prova é ser competente. É por isso que este é o

último capítulo. Assim, se você veio direto a esta seção, volte para o início do livro (a

menos que se trate de uma emergência2).

 

O que fazer

Considere cada estágio da prova de cada vez.

 

Estágio 1: Examinar um paciente neurologicamente,

observado por um avaliador

Não se pretende que você faça um diagnóstico brilhante, mas que demonstre que o seu exame é:

• Sistemático.

• Treinado.

• Confiável.

• Apropriado.

• Exaustivo.

• Profissional.

As dificuldades acontecem porque:

• Você é incapaz de fazer um exame sistemático, treinado, confiável, apropriado e

exaustivo.

• O tempo é limitado.

• Você está ansioso (especialmente se o primeiro ponto é verdadeiro).

A solução é corrigir o primeiro ponto; quando você é competente no exame, você usa

o tempo mais eficientemente e se torna confiante.

Sistemático, treinado e confiável

Este livro foi preparado de modo a permitir que você desenvolva uma abordagem sistemática ao exame clínico usando métodos confiáveis.

Para desenvolver um sistema no qual você possa confiar, você necessitará praticar.

Os jogadores profissionais de golfe treinam a batida na bola milhares de vezes, de modo que, quando sob pressão na competição, eles sabem exatamente o que fazer. Com o exame neurológico é a mesma coisa. O que você precisa fazer foi descrito ao longo do livro; quanto mais você o fizer e mais rápido você se tornar, menos preocupado ficará e mais seguro você estará da normalidade ou anormalidade dos resultados obtidos. De modo geral, você também parecerá mais natural.

Praticar sob a observação de alguém também pode ajudar nesse quesito –

preferencialmente alguém com mais experiência –, mas colegas também podem ajudar. Pense em “demonstrar ” sinais físicos de modo que o seu observador também veja as anormalidades que você encontra. Você pode aprender observando – qualquer um; frequentemente você aprende tanto vendo alguém tendo dificuldades em fazer algo quanto vendo o trabalho de um especialista. Você também ficará menos ansioso durante a prova se estiver acostumado a ser observado.

Apropriado e exaustivo

Em algumas provas de clínica será pedido a você que faça apenas um exame parcial e a história fornecida será limitada: por exemplo: “Por favor examine este homem que tem apresentado progressiva dificuldade para caminhar no último ano.” Isso não é tão artificial quanto parece. Na prática clínica a maioria dos pacientes terá um problema que será o foco do exame neurológico e o resto do exame será na verdade, de rastreio.

Você deverá então determinar o que seria “apropriado” no contexto do exame (Tabela

29.1). É útil pensar que “apropriado” nesse contexto é aquilo que é necessário para resolver o problema clínico.

Tabela 29.1

Alguns problemas clínicos comuns vistos em provas de clínica Problema clínico Foco do exame Síndromes comuns Dificuldades de marcha Marcha Síndrome cerebelar

Sistema motor; tônus, força, reflexos Síndrome rígido-acinética Sensibilidade Paraparesia espástica (com ou sem

Coordenação sinais sensitivos) Considere: movimentos repetidos rápidos; Neuropatia periférica movimentos oculares; fala

Pés e mãos dormentes e perda Marcha Tetraparesia espástica com sinais

da destreza Sistema motor: tônus, força; reflexos sensitivos

Sensibilidade Neuropatia periférica Coordenação

Fraqueza nos braços e pernas Marcha Tetraparesia espástica com ou sem sinais

Sistema motor; tônus, força; reflexos sensitivos Sensibilidade Síndrome mista do neurônio motor

Coordenação superior e inferior

Neuropatia periférica

Dificuldades de fala Fala Disartria

Face Disfonia Boca Afasia (menos provável)

Visão dupla Movimentos oculares Lesão dos pares cranianos VI, III ou IV

Miastenia gravis Doença ocular tireoidiana

Problemas visuais Acuidade Atrofia óptica

Campos Hemianopsia homônima Fundo de olho Hemianopsia bitemporal Possivelmente movimentos oculares

Um exame sistemático apropriado será inevitavelmente exaustivo; isto é, ele cobrirá

todas as partes necessárias do exame e não precisará ser obsessivo ou detalhista para ser exaustivo; na realidade, isso desperdiçaria um tempo precioso.

Profissional

Seja educado, cortês e atencioso – como você deveria ser com todos os pacientes (e com os colegas!).

 

Erros com uns

• Não pensar. Lembre-se de que você está tentando resolver um problema clínico. • Correr com o exame e não observar o paciente como um todo. Você pode deixar

passar coisas simples, como pés cavos ou cicatrizes. Se você está examinando os olhos de um paciente na cadeira de rodas, é provável que o problema ocular tenha alguma coisa a ver com o problema de mobilidade – uma pista útil.

• Preocupação com o ritual do exame. Lembre-se, o exame neurológico é uma

ferramenta para ajudá-lo a avaliar o que funciona e o que não funciona no sistema nervoso. Não é uma dança.

• Esquecer o que você encontrou. É útil resumir os achados mentalmente à medida

que você progride no exame; isso ajudará a garantir que você faça um exame exaustivo, já que deverá identificar quaisquer lacunas que necessitem ser preenchidas.

• Ficar perdido no exame da sensibilidade. Isso comumente acontece se você

começa avaliando o tato fino e pesquisa de proximal para distal. Para evitar isso, avalie a sensibilidade vibratória, depois a propriocepção e, em seguida, as sensibilidades dolorosa e térmica. Comece o exame distalmente e progrida no

sentido proximal (Caps. 21 e 22).

• Encontrar sinais que não existem. Se há algo que lhe traz dúvidas, examine esse

item novamente. Geralmente é pior encontrar alguma coisa que não está presente do que deixar passar o que está. Lembre-se, é perfeitamente razoável que lhe peçam para examinar um paciente sem qualquer anormalidade neurológica. (Pode haver pistas na história: “Por favor, examine este homem que tem apresentado problemas de marcha intermitentes” [itálico do autor].)

• Esquecer o que você faria no mundo real. Se, por exemplo, você achar que o exame

da sensibilidade não foi adequado por causa do tempo e você gostaria de repeti-lo, diga. “O exame da sensibilidade foi limitado pelo tempo e eu gostaria muito de repeti-lo,” Entretanto, os pacientes geralmente são selecionados de modo que uma avaliação adequada possa ser feita no tempo disponível.

• Examinar o olho esquerdo com o oftalmoscópio e obter o reflexo aquileu esquerdo

são procedimentos particularmente difíceis e necessitam de prática para a perfeição – assim, os avaliadores observam o seu desempenho nesses testes com bastante interesse!

 

Estágio 2: Descreva seus achados e chegue a alguma

conclusão

Os avaliadores terão visto o seu exame do paciente e terão uma boa ideia do que você encontrou (demonstrou).

Eles lhe pedirão que descreva os seus achados ou conclusões – lembre-se de

responder à pergunta que lhe fizerem. Como você responderá irá depender do nível da prova a que você estiver se submetendo. Há três abordagens: 1. Descrever os achados físicos sistematicamente, (A) usando a ordem convencional,

resumindo-os (B), e então chegando a uma síntese dos sinais (C) e de diagnósticos

diferenciais (D) – como nos Quadros 29.1 e 29.2. Isso é trabalhoso, mas permite que você descreva os sinais físicos e o seu raciocínio. Essa abordagem geralmente é restrita a exames finais do curso médico.

 

Q ua dr o 2 9 . 1 Re sum o dos a cha dos e re spost a s à s pe rgunt a s

sobre o dia gnóst ico

Exemplo 1 (um caso relativamente complicado)

Diferentes abordagens (veja o texto) descrevendo um paciente após um exame

limitado dos membros inferiores de um “paciente com fraqueza das pernas”. Ele aparenta ter entre 40 e 50 anos.

(A) (Sinais) O paciente foi incapaz de caminhar. O tônus da perna direita estava

aumentado, com espasticidade no joelho e clono do pé direito. O tônus da perna esquerda estava normal. Havia uma fraqueza piramidal na perna direita, flexão do quadril grau 2, extensão do quadril grau 2, extensão do joelho grau 3, flexão grau 2, dorsiflexão do pé grau 1 e flexão plantar grau 3. A força na perna esquerda estava normal. Os reflexos tendinosos na perna direita eram patologicamente vivos com um reflexo cutâneo-plantar direito em extensão; os reflexos estavam normais à esquerda com uma resposta plantar em flexão. Havia perda da sensibilidade vibratória na perna direita até à espinha ilíaca anterossuperior, perda da noção de posição segmentar nos artelhos, e propriocepção reduzida no joelho. À esquerda, tanto a sensibilidade vibratória quanto a noção de posição segmentar estavam normais. As sensibilidades dolorosa e térmica estavam ausentes na perna esquerda com um nível na margem costal. Essas modalidades estavam normais na perna direita. A coordenação não foi testada à direita por causa da fraqueza; à esquerda, mostrou-se normal.

(B) (Resumo dos sinais) A combinação de uma lesão do motoneurônio superior à

direita no nível L1 ou acima, com um déficit sensitivo cordonal posterior à direita e espinotalâmico à esquerda e um nível sensitivo em T8 indica.

(C) (Síntese) Uma síndrome parcial de hemissecção da medula (uma síndrome de

Brown-Séquard) em T8 ou acima.

(D) O diagnóstico diferencial é de uma lesão medular em T8 ou acima (diagnóstico

anatômico). Essa lesão poderia resultar de uma compressão externa ou trauma da medula espinhal ou de uma lesão intrínseca à medula (diagnóstico patológico). A compressão externa ocorre mais comumente com doença discal,

espondilose ou tumores,* mais comumente metástases ósseas, mas também meningiomas ou neurofibromas. As lesões intrínsecas são mais comumente devidas à desmielinização, quer por mielite, quer relacionada à esclerose

múltipla;* mais raramente, lesões vasculares, tais como infartos medulares podem causar esse problema (embora tipicamente eles produzam síndromes da medula anterior) ou muito raramente tumores intrínsecos da medula.

 

*Veja “N.B. Eufemismos” no texto.

 

Q ua dr o 2 9 . 2 Re sum o dos a cha dos e re spost a s à s pe rgunt a s

sobre o dia gnóst ico

Exemplo 2 (um caso relativamente simples)

Abordagens diferentes (veja o texto) descrevendo um paciente após um exame

limitado de um “paciente com dificuldades de marcha”.

(A) (Sinais) A sua marcha é anormal. Ele é levemente curvado; a marcha é de base

reduzida com pequenos passos. O braço direito é levemente fletido e não balança. A expressão facial é reduzida. Ele tem um tremor de repouso na mão direita. Apresenta rigidez em roda dentada no braço e perna direitos. A força é normal. Os reflexos são levemente aumentados à direita. As respostas

plantares são em flexão. A sensibilidade é normal. Há bradicinesia moderada à direita, evidente nos movimentos repetidos rápidos da mão e do pé. A coordenação é preservada, embora com lentidão à direita.

(B) (Resumo dos sinais) Este homem tem uma marcha parkinsoniana e um tremor de

repouso à direita, rigidez em roda dentada e bradicinesia.

(C) (Síntese) Este homem tem uma síndrome rígido-acinética assimétrica. (D) (Diagnóstico diferencial) A causa mais comum de uma síndrome rígido-acinética

assimétrica é a doença de Parkinson idiopática. Outros diagnósticos diferenciais a serem considerados são o parkinsonismo induzido por medicamentos (que é geralmente simétrico), ou doenças extrapiramidais raras, tais como atrofia de múltiplos sistemas, doença difusa com corpos de Lewi, paralisia supranuclear progressiva (ou, em um paciente jovem, a doença de Wilson).

 

2. Resumir os achados anormais relevantes (B), uma síntese dos achados (C), e

diagnósticos diferenciais sugeridos (D) – como nos Quadros 29.1 e 29.2. Esta é uma abordagem mais sucinta e dá a oportunidade de discutir e esclarecer os sinais antes de chegar a uma síntese. Se eles não estiverem totalmente corretos, o avaliador pode querer induzi-lo à interpretação correta.

3. Propor uma síntese dos sinais (C), com ou sem referência aos sinais anormais (± B),

e discutir um diagnóstico diferencial (D) – como nos Quadros 29.1 e 29.2. Entretanto, se os sinais ou a síntese estiverem incorretos, é mais difícil para o avaliador induzir correções.

A abordagem 2 é provavelmente a estratégia correta em provas em nível de pós-

graduação se nenhuma questão específica for colocada.

Vale a pena praticar cada uma dessas abordagens quando você vê pacientes e

realmente enunciá-las em voz alta – preferivelmente para um colega mais experiente; um contemporâneo também será capaz de dar alguns conselhos. Se ninguém mais estiver lá, faça-o assim mesmo para praticar colocar os seus pensamentos em palavras.

Quando chegar a uma síntese, descreva os diagnósticos anatômicos ou sindrômicos

em primeiro lugar. Ofereça, então, um diagnóstico diferencial das causas potenciais. Você pode classificar as causas potenciais com base nos seus processos patológicos e não nas doenças específicas. Comece com as causas comuns; se você sugerir uma causa rara, deve demonstrar aos avaliadores que você tem consciência de que ela é rara. Os avaliadores estão interessados no seu raciocínio clínico, por isso parte da prova avalia como você aborda o diagnóstico diferencial.

N.B. Eufemismos: Se a discussão ocorre na presença do paciente, espera-se que você

utilize eufemismos para os diagnósticos que você discutir que possam ser potencialmente alarmantes para ele (especialmente se ele tem alguma outra doença). Os exemplos incluem: desmielinização para esclerose múltipla; doença das células do corno anterior para a esclerose lateral amiotrófica (doença do neurônio motor); neoplasia para câncer.

Erros com uns

• Você não responde às perguntas feitas. Isso frequentemente envolve responder a

uma pergunta semelhante, mas diferente. Isso é bastante popular entre os políticos durante entrevistas, mas é mal visto pelos avaliadores.

• Quando perguntado sobre as causas de determinados problemas, você pula

diretamente para diagnósticos patológicos raros e improváveis. Evite isso começando com um diagnóstico anatômico ou sindrômico para, então, sugerir patologias, começando com as doenças comuns e então passando aos problemas mais raros.

• Você entra em pânico. Algumas vezes (bem, com muita frequência) as pessoas

ficam tão tensas durante as provas que não se saem tão bem quanto deveriam. Você pode evitar isso praticando tanto o exame neurológico quanto a vivência de uma situação estressante. A apresentação de casos em sessões clínicas ou a simples formulação de perguntas durante reuniões ou palestras fornece prática útil da articulação dos seus pensamentos sob condições estressantes.

 

Dica

Aqui vai um modo útil de aprender neurologia. Se você ainda não viu um paciente com uma doença específica, então transforme as descrições do livro-texto em descrições de pacientes imaginários com os sinais físicos apropriados. Isso não apenas lhe ajuda a recordar e a reconhecer as condições, mas também é uma maneira de praticar expressá-las em palavras. Você pode fazer isso em qualquer lugar, no banho ou no ônibus (embora seja melhor não falar em voz alta nessa última situação!).

 

Algumas condições comuns ou importantes sobre as quais você pode querer

praticar são:

• Esclerose múltipla.

• Esclerose lateral amiotrófica (doença do neurônio motor). • Mielorradiculopatia cervical.

• Neuropatia hereditária sensitiva e motora.

• Infarto da artéria cerebral média do hemisfério dominante. • Síndrome bulbar lateral.

• Síndrome de Brown-Séquard (Quadro 29.1). • Distrofia miotônica.

• Doença de Parkinson (Quadro 29.2).

 

Estágio 3: discutir a investigação complementar e o

tratamento do problema do paciente

Esta parte da prova de clínica objetiva primariamente avaliar se você é sensato e tem um bom “raciocínio clínico”, e não depende de uma grande riqueza de conhecimentos (embora isso possa ajudar). O conhecimento é testado em maior profundidade em outras partes das suas provas.

Lembre-se de que essa prova está tentando simular a prática clínica real – assim,

faça o que faria na vida real. Se você tivesse acesso apenas a uma história limitada e pudesse fazer apenas um exame neurológico parcial, você normalmente tomaria uma história completa e terminaria o exame. Sugira isso, mas indique em que aspectos particulares você se concentraria mais; por exemplo, em um paciente com uma neuropatia você poderia indicar que estaria interessado na história clínica geral, na exposição a medicamentos ou toxinas, na ingestão de álcool e em uma história familiar detalhada.

Se lhe perguntarem sobre outros exames complementares, indique como os

utilizaria para resolver o problema clínico – por que você faria cada exame? Lembre-se de que os exames complementares existem para ajudá-lo – como eles o ajudariam?

Ao sugerir exames, geralmente comece pelos mais simples. Entretanto, se existe um

exame complicado específico que resolveria o problema, é esse que deve ser feito (p. ex., exames genéticos são a melhor opção para confirmar o diagnóstico de distrofia miotônica).

Discutir o manejo e o tratamento no tempo muito limitado disponível é mais fácil se

você tiver um arcabouço mental para ajudá-lo. Quase todos os planos de manejo podem ser divididos em:

• Manejo do processo patológico subjacente.

• Tratamento de sintomas específicos.

• Manejo geral, incluindo estratégias de longo prazo.

Os Quadros 29.3 e 29.4 dão alguns exemplos de como utilizar essa abordagem.

 

Q ua dr o 2 9 . 3 Re spost a s à s pe rgunt a s sobre inve st iga çã o e

m a ne jo do pa cie nt e no qua dro 2 9 .1

Pergunta: Como você investigaria e trataria esse paciente? Primeiramente eu revisaria a história, em particular a velocidade do início dos

seus problemas atuais, e procuraria indícios de episódios neurológicos prévios ou outros problemas clínicos significativos, particularmente qualquer história de malignidade. Eu perguntaria sobre o envolvimento da bexiga e do intestino. Um exame completo poderia fornecer outras pistas, quer de problemas clínicos gerais, quer de outras lesões neurológicas. Exames simples como hemograma, procurando anemia, PSA ou testes de função hepática e radiografias de tórax, como sugeridos pela história, poderiam ser úteis, mas o exame crucial seria um estudo de imagem para determinar a natureza e o nível da lesão medular. A RNM é a técnica preferencial, que deveria estudar a medula no nível T8 e acima. Isso irá determinar os exames e o manejo posteriores e deveria ser feito com urgência. (Manejo do processo patológico subjacente). Se for encontrada compressão medular, então um parecer neurocirúrgico urgente será necessário. Se não, uma RNM cerebral, um exame do LCR e estudos de potenciais evocados podem ser necessários. A desmielinização poderia ser tratada com corticosteroides. (Manejo dos sintomas específicos) O controle da dor pode ser necessário e o envolvimento vesical pode requerer cateterização. (Manejo geral). Como o paciente está imobilizado, serão necessárias medidas para profilaxia das tromboses venosas profundas, das escaras de decúbito e instituição de fisioterapia. O manejo em longo prazo dependerá da causa da síndrome medular e do seu potencial de recuperação. A reabilitação, incluindo fisioterapia e terapia ocupacional, será importante para minimizar a incapacidade. N.B. Em um paciente mais jovem, a desmielinização ou os tumores benignos seriam mais prováveis; em um paciente mais velho, malignidade ou alterações degenerativas seriam mais prováveis. Ajuste os seus comentários de acordo.

 

Q ua dr o 2 9 . 4 Re spost a à s pe rgunt a s sobre a inve st iga çã o e o

m a ne jo do pa cie nt e do qua dro 2 9 .2

Pergunta : Como você investigaria e trataria esse paciente? Eu primeiramente revisaria a história para determinar o início do problema,

quaisquer problemas associados possíveis (p. ex., sintomas urinários, sintomas de hipotensão postural ou problemas de memória) e para determinar como o paciente é afetado nas atividades da vida diária, já que isso guiará o manejo. O exame poderia fornecer outras pistas úteis; os problemas de memória são associados à doença difusa de corpos de Lewi, uma paralisia supranuclear à paralisia supranuclear progressiva (PSP). O diagnóstico da doença de Parkinson é primariamente um diagnóstico clínico e exames complementares adicionais geralmente não são necessários. Em pacientes mais jovens, estudos do cobre deveriam ser considerados para afastar a doença de Wilson. O tratamento da doença de Parkinson é sintomático já que não existe tratamento que comprovadamente altere o processo patológico (manejo do processo patológico subjacente). O tratamento é, portanto, dirigido aos sintomas do paciente e visa minimizar a sua incapacidade. Inicialmente, medicamentos mais suaves podem ser tentados: por exemplo, selegilina. Se esse paciente for destro, é provável que ele necessite passar ao próximo estágio, quando podemos adicionar um agonista dopaminérgico, como o ropinirol ou o pramipexol, ou a L-DOPA, em combinação com um inibidor da dopa-descarboxilase, individualizando a dose de acordo com o benefício sintomático (manejo dos sintomas). A estratégia global no manejo da doença de Parkinson é minimizar o impacto da doença usando o mínimo possível de medicação, reduzir os efeitos colaterais (tanto quanto possível). O paciente precisa entender sua doença para participar das decisões sobre o manejo e, portanto, deve receber informações adequadas. A fisioterapia e a terapia ocupacional são úteis na manutenção da função e independência. A cirurgia pode ser utilizada mais tarde na evolução da doença em alguns pacientes (manejo geral incluindo estratégia de longo prazo).

 

Erros com uns

• Deixar de fornecer qualquer esquema para o tratamento e apenas listar nomes de

fármacos.

• Deixar de considerar áreas não médicas de manejo, por exemplo, enfermagem,

fisioterapia e terapia ocupacional, ou questões sociais.