Exame

Desorientado e conversa 4 Palavras inapropriadas 3 Palavras incompreensíveis 2 Sem resposta 1 Melhor resposta motora

Obedece a comandos 6 Localiza a dor 5 Flexão – retirada à dor 4

Flexão anormal (rigidez de decorticação) (Fig. 27.3A) 3

Extensão anormal (rigidez de descerebração) (Fig. 27.3B) 2 Sem resposta 1 Total 15

 

Exame

O exame tem por objetivos:

• Encontrar ou excluir anormalidades neurológicas focais. • Buscar evidências de meningismo.

• Determinar o nível de consciência e a função neurológica.

 

Posição e movimento

O que fazer

Observe o paciente: frequentemente mais bem feito se de um ponto no extremo do

leito.

• O paciente está imóvel ou se mexe?

Se há movimento:

• Todos os quatro membros se movem por igual?

• O paciente está deitado de modo simétrico?

• Há quaisquer movimentos anormais?

O que você encontra

• Braços fletidos no cotovelo e punho, e pernas estendidas no joelho e tornozelo:

postura decorticada (Fig. 27.3A).

FIGURA 27.3 Posturas anormais. A . Decorticação. B. Descerebração.

• Braços estendidos no cotovelo, pronados e fletidos no punho, e pernas estendidas

no joelho e tornozelo: postura descerebrada (Fig. 27.3B).

• A cabeça cai para um lado, com flexão do braço: indica hemiparesia. • Há espasmos breves, durando menos de um segundo, dos braços e das pernas:

mioclonia.

 

Melhores respostas verbais

O que fazer

Tente despertar o paciente.

• O paciente pode ser despertado?

Faça uma pergunta simples: “Qual é o seu nome?” Se você obtiver uma resposta:

Veja se ele está orientado:

• No tempo: Que dia é hoje? Qual é a data? Qual é o mês e o ano? Qual é a estação do

ano? Qual é a hora do dia?

• No espaço: Como se chama este local em que estamos? Qual é o nome do hospital?

Qual é o nome da cidade?

• No contexto pessoal: Qual é o seu nome? O que aquela pessoa faz (apontando para

uma enfermeira)? Qual é a minha profissão?

Anote os erros cometidos.

Se você não obtiver uma resposta:

• Tente outras perguntas: “O que aconteceu com você?”, “Onde você mora?” Anote as

respostas.

O que você encontra

Anote o melhor nível de resposta:

• Orientado.

• Conversação confusa: usando frases longas ou curtas. • Palavras inapropriadas.

• Sons incompreensíveis.

• Nenhum.

 

Erros com uns

A afasia, quer de compreensão, quer de expressão, pode não ser identificada –

dando um falso nível de consciência e deixando passar um sinal focal do hemisfério

dominante (Cap. 2).

 

Cabeça e pescoço

O que fazer e o que você encontra

• Inspecione a cabeça para evidências de trauma.

• Percuta o crânio (como se faz para percussão do tórax): uma fratura pode estar

associada a um “som de pote rachado.”

• Examine as orelhas e o nariz buscando evidência de LCR ou sangramento. Examine

os tímpanos quanto a sinais de otite média.

• Verifique se há rigidez de nuca (Cap. 25).

Se houver evidência de trauma, não procure rigidez de nuca até que uma lesão

cervical tenha sido afastada.

 

Pálpebras

O que fazer e o que você encontra

Observe as pálpebras.

• Elas se abrem e se fecham espontaneamente?

• Peça ao paciente que abra/feche os olhos.

• Avalie a resposta à dor – os olhos se fecham?

• Há quaisquer movimentos oculares?

Os movimentos das pálpebras são simétricos?

• Há uma ptose?

• Há fraqueza facial?

 

Pupilas

O que fazer

Olhe as pupilas.

• Anote o tamanho em milímetros.

• Teste os reflexos fotomotores diretos e consensuais (Cap. 7).

O que você encontra

Observe a Tabela 27.2

Tabela 27.2

Exame das pupilas

 

Iguais? Tamanho? Reativas? Desordem Pupilas iguais Puntiformes Opioides ou lesão pontina

Pequenas Reativas Encefalopatia metabólica Médias Fixas Lesão do mesencéfalo

Reativas Lesão metabólica

Pupilas desiguais Dilatadas Não reativas aralisia do terceiro par; N.B. herniação

Pequenas Reativas Síndrome de Horner

 

Fundo de olho

Examine o fundo de olho (Cap. 8).

Procure especialmente edema da papila (raro) ou hemorragias sub-hialoides.

Erros com uns

• Ausência de papiledema não exclui pressão intracraniana aumentada.

 

Movimentos oculares

O que fazer

Observe os movimentos oculares.

• Eles olham para você?

• Eles seguem um objeto em movimento, como uma lanterna? • Eles se movem juntos (conjugadamente) ou independentemente

(desconjugadamente)?

• Eles chegam a se mover?

• Qual é a sua posição?

Faça a manobra dos olhos de boneca (ver adiante).

O que você encontra

• Estrabismo vertical (skew deviation): lesão do tronco cerebral.

Se o paciente puder seguir objetos:

• Examine os movimentos oculares como no Capítulo 9. • Evidências de paralisias do III, IV ou VI pares cranianos, paralisia do olhar lateral

(consulte o Capítulo 9 e considere herniação uncal).

Teste calórico: Capítulo 12.

Reflexo corneano: Capítulo 11.

Reflexo do vômito: Capítulo 13.

 

Teste oculocefálico dos movimentos oculares (manobra dos olhos de boneca)

O que fazer

(N.B. Não deve ser realizado a menos que uma lesão cervical tenha sido excluída.)

Vire a cabeça para a direita.

Observe os olhos.

• Ambos viram para a esquerda?

• Eles continuam olhando para frente?

• Apenas um se move e o outro não?

Teste o outro lado; teste a extensão e a flexão do pescoço.

O que você encontra

• Os olhos se movem na direção oposta ao movimento da cabeça – como se

estivessem tentando olhar direto para a frente – normal.

• Os olhos se movem para um lado, mas não para o outro: paralisia do olhar lateral –

lesão do tronco cerebral.

• Limitação da abdução de um olho: paralisia do VI par craniano. • Outra limitação dos movimentos, diferente da abdução, em um olho com a pupila

dilatada: paralisia do III par craniano.

• Os olhos não se movem em nenhuma direção: lesões bilaterais do tronco cerebral.

 

Sistema Motor

O que fazer

Avalie o tônus em todos os quatro membros (Cap. 16).

• Ele é simétrico?

Avalie o movimento em cada membro.

Observe os movimentos espontâneos dos membros.