4 Campos visuais

Um fato novo

Os oftalmologistas estão cada vez mais utilizando tabelas de LogMAR (logaritmo do ângulo mínimo de resolução) para medir a acuidade visual. Existem vários desenhos diferentes de tabelas de LogMAR. Elas são lidas do mesmo modo que as tabelas de Snellen. Entretanto, os resultados são expressos como o logaritmo do ângulo mínimo de resolução, que por sua vez é o inverso da razão de Snellen. Por exemplo, para acuidades de Snellen:

66ou2020 = logMAR0,0

624ou2080 = logMAR0,6

660ou20200 = logMAR1,0.

 

O que significa

• Acuidade visual reduzida corrigível por um buraco de alfinete ou por óculos:

defeito de refração óptica.

• Acuidade visual reduzida não corrigível: classificada de acordo com a localização ao

longo das vias visuais — da porção anterior do olho até o córtex occipital:

Anterior Lesão de córnea: ulceração, edema

Catarata

Degeneração macular: especialmente relacionada à idade

Hemorragia retiniana ou infarto

Neuropatia óptica:

– Inflamatória (EM)

– Isquêmica

– Compressiva

Retroquiasmática: defeito campimétrico com divisão macular (ver adiante)

Lesões occipitais bilaterais: cegueira cortical

Posterior

 

4 Campos visuais

O que fazer

Avalie os principais defeitos do campo visual

• Peça ao paciente que olhe com ambos os olhos para os seus olhos. • Posicione as suas mãos lateralmente a uma distância de aproximadamente 50 cm e

aproximadamente 30 cm acima do nível dos olhos. Estique o seu dedo indicador

(Fig. 7.4). Os seus dedos agora deveriam estar na parte superior dos campos visuais temporais do paciente, em ambos os lados.

FIGURA 7.4 Procurando defeitos grosseiros dos campos visuais

• Peça ao paciente que diga que dedo indicador você move: o direito, o esquerdo ou

ambos.

• Repita com as mãos aproximadamente 30 cm abaixo do nível dos olhos.

Se o dedo de um lado é ignorado quando ambos os dedos se movem juntos, mas é

visto quando movido isoladamente, então há inatenção visual.

Examine cada olho isoladamente

Examinar com o quê?

Objetos grandes são vistos com mais facilidade do que objetos pequenos; objetos brancos são vistos mais facilmente do que os vermelhos. Assim, os campos visuais irão variar de acordo com o tamanho e a cor do objeto utilizado.

A visão central é colorida (cones) e a visão periférica é monocrômica (bastonetes). Uma combinação de dedos em movimento (ver adiante) e um alfinete vermelho

constituem o mais sensível e específico exame de beira de leito para a detecção de defeitos dos campos visuais.

• Sente-se a um pouco menos de um braço de distância do paciente e no mesmo nível

dele.

• Oclua o olho direito do paciente e peça-lhe que olhe para o seu olho direito com o

olho descoberto (esquerdo). Isso serve para que você controle o ponto de fixação do paciente durante o exame.

• Incline a cabeça do paciente para tirar as sobrancelhas e o nariz da linha de visão. Usando um alfinete vermelho (recomendado)

• Imagine que existe um plano, como uma divisória vertical de vidro, no meio da

distância entre você e o paciente (Fig. 7.5A). Você irá comparar o seu campo visual nesse plano com o campo visual do paciente nesse mesmo plano. O campo visual ao vermelho é aproximadamente 30-40 graus do ponto de fixação.

 

FIGURA 7.5 Examinando os campos visuais. A , com um alfinete vermelho. B, com um alfinete branco

• Segure o alfinete vermelho nesse plano aquém do ponto no qual você consegue vê-

lo como vermelho. Mova-o no plano em direção ao ponto de fixação. Peça ao paciente que lhe diga quando ele consegue ver o alfinete na cor vermelha.

• Traga o alfinete lentamente para o ponto de fixação a partir de quatro direções:

nordeste, noroeste, sudeste e sudoeste (em que norte/sul estão na vertical). Compare o campo visual do paciente com o seu próprio campo.

• Para encontrar o ponto cego, mova o alfinete do ponto de fixação a meio caminho

entre vocês, lateralmente ao longo do meridiano horizontal até que você encontre o seu próprio ponto cego. Peça ao paciente que lhe diga quando o alfinete desaparece.

Técnica alternativa usando um alfinete branco

• Imagine uma esfera com raio de 30 cm centrada no olho do paciente. • Traga um alfinete branco para dentro em direção à linha de fixação ao longo de um

arco de esfera centrado no olho do paciente (Fig. 7.5B).

• Assegure-se de que o alfinete não pode ser visto onde você começa (geralmente

atrás do plano dos olhos). Peça ao paciente que lhe diga quando ele começar a ver o alfinete.

• Inicialmente traga o alfinete lentamente de quatro direções, nordeste, noroeste,

sudeste e sudoeste (em que norte/sul é a vertical).

Quando você encontra um defeito do campo visual Defina as bordas.

Traga o alfinete de onde ele não pode ser visto para onde o paciente já o vê.

 

Dica

As bordas geralmente são verticais ou horizontais (Fig. 7.6).

FIGURA 7.6 Fluxograma: defeitos do campo visual

 

Quando há uma hemianopsia homônima

A mácula precisa ser examinada.

Traga o alfinete horizontalmente a partir do lado que tem o defeito em direção ao

ponto de fixação.

• Se o alfinete é visto antes que ele chegue à linha média, há preservação macular. • Se o alfinete só é visto quando ele cruza a linha média, não há preservação macular.

Descreva a perda de campo visual do ponto de vista do paciente. Defeitos centrais do campo — escotomas — e o ponto cego (o defeito do campo visual

produzido pelo disco óptico) são geralmente encontrados mediante a utilização do alfinete vermelho.

Dica

Se um paciente se queixa de um “buraco” no seu campo visual, é frequentemente mais fácil dar-lhe o alfinete e pedir que ele mesmo o posicione na falha do seu campo visual.

 

Erros com uns

• Defeitos de campo temporal superior: sobrancelhas. • Defeitos do campo nasal inferior: nariz. • Paciente move os olhos (“trapaceia”) olhando para um lado: hemianopsia homônima

antiga naquele lado.

 

O que você encontra

Observe a Figura 7.7.

FIGURA 7.7 Vias visuais com locais de lesão marcados. Os números correspondem aos da

Figura 7.6

 

(i) Defeito limitado a um olho

Campo reduzido

• Visão tubular: o tamanho do campo reduzido permanece o mesmo, não importando

a distância entre o objeto de teste e o olho.

• Escotoma: uma falha (“buraco”) no campo visual — descrito pela sua localização (p.

ex., central ou centrocecal — defeito conectando o ponto de fixação ao ponto cego) e forma (p. ex., circular ou em forma de anel).

• Defeito altitudinal: uma lesão confinada à metade superior ou inferior do campo

visual, mas cruzando o meridiano vertical.

(ii) Defeito afetando ambos os olhos

• Hemianopsias bitemporais: defeito nos campos temporais de ambos os olhos.

Observe cuidadosamente se o quadrante superior ou inferior é mais afetado.

• Quadrantanopsias homônimas: defeito no mesmo quadrante de visão de ambos os

olhos. Classificadas como congruentes ou incongruentes (ver anteriormente).

• Hemianopsias homônimas: defeito no mesmo hemicampo em ambos os olhos.

Classificadas de acordo com o grau de preservação funcional do campo afetado (p. ex., capaz de ver objetos em movimento), se são congruentes ou incongruentes, e se há preservação macular ou não.

• Outros, incluindo defeitos bilaterais como os descritos em (i).

Descreva os seus achados, por exemplo, “Este paciente tem respostas pupilares

normais à luz e à acomodação. Suas acuidades visuais são 6/6 à direita e 6/12 à esquerda. Ele tem uma hemianopsia homônima direita que é congruente e com preservação macular.”

 

O que significa

Observe as Figuras 7.6 e 7.7.

(i) Defeito limitado a um olho: indica patologia ocular, retiniana ou do nervo óptico.

• Campo reduzido: papiledema crônico, glaucoma crônico. • Visão tubular: não indica doença orgânica — sugere distúrbio conversivo. • Escotoma: EM, neuropatia óptica tóxica, neuropatia óptica isquêmica, hemorragia

ou infarto retinianos.

• Pontos cegos aumentados: papiledema. • Defeitos altitudinais: sugerem causa vascular (infartos retinianos ou neuropatia

óptica isquêmica).

(ii) Defeito afetando ambos os olhos: indica uma lesão no ou posterior ao quiasma óptico,

ou lesões pré-quiasmáticas bilaterais.

• Hemianopsias bitemporais:

– Quadrante superior > inferior: compressão quiasmática inferior, geralmente um

adenoma de hipófise.

– Quadrante inferior > superior: compressão quiasmática superior, geralmente por

craniofaringioma.

As causas comuns das lesões citadas a seguir são infartos cerebrais, hemorragias,

tumores ou traumas cranioencefálicos.

• Quandrantanopsias homônimas

– Superiores: lesão do lobo temporal. – Inferiores: lesão do lobo parietal.

• Hemianopsias homônimas

– Incongruentes: lesão do trato óptico. – Congruentes: lesão posterior ao corpo geniculado lateral. – Com preservação macular: lesão do córtex occipital (ou lesão parcial do trato ou

radiação óptica).