Tratamento

O diagnóstico dessas fraturas é feito com base no quadro clínico e na história do mecanismo de trauma. Dor, edema e equimose local são achados esperados, assim como incapacidade funcional parcial. Fraturas do colo podem apresentar perda da proeminência da cabeça do metacarpiano. Desvios rotacionais são investigados solicitando ao paciente para etir as articulações metacarpofalangeanas e interfalangeanas proximais; rotações de 5 graus podem promover a sobreposição completa de dedos adjacentes quando essa manobra é feita.

Na grande maioria dos casos, as radiogra as convencionais são

su cientes para con rmar a suspeita clínica e propor um plano terapêutico. Elas podem ser feitas nas incidências anteroposterior, em per l e oblíquas (em pronação e supinação). A incidência em per l, apesar de apresentar certa di culdade de interpretação da fratura em função da sobreposição dos metacarpianos, pode auxiliar a mensurar eventual desvio. As fraturas da cabeça dos metacarpianos promovidas por avulsões dos ligamentos colaterais podem ser melhor visualizadas fazendo uso da incidência de Brewerton, com as articulações metacarpofalangeanas etidas em 65 graus, os dedos estendidos e com a superfície dorsal sobre a mesa e o raios X angulado 15 graus na direção ulnar para radial. A tomogra a computadorizada quase nunca é necessária; seu uso se justi ca em fraturas articulares para investigar e mensurar eventuais incongruências.

TRATAMENTO

O tratamento das fraturas dos metacarpianos deve ser individualizado. A escolha depende da vários fatores, entre eles a localização (cabeça, colo, diá se ou base; intra ou extra-articular), a geometria da fratura (transversa, oblíqua ou espiral, cominuída), a deformidade (angular, rotacional, encurtamento), se é fechada ou exposta, se há outras lesões associadas (ósseas ou de partes moles) e a estabilidade da fratura. Fatores relativos aos pacientes também devem ser considerados.

As fraturas da cabeça dos metacarpianos sem desvio e estáveis

podem ser tratadas conservadoramente com imobilização por 3 semanas, mantendo a articulação metacarpofalangeana etida entre 70 e 90 graus. Acompanhamento radiográ co semanal é mandatório para a identi cação precoce de perda da redução e para a indicação do tratamento cirúrgico. Fraturas por avulsão ligamentar dos colaterais e as osteocondrais da cabeça com desvio podem ser tratadas com redução aberta e xação interna (RAFI) com os de Kirschner (FK) ou parafusos utilizando a técnica de compressão interfragmentária. Do mesmo modo, as fraturas em duas partes com desvio. Nestas duas últimas situações a redução fechada sob

uoroscopia e xação com FK, apesar de não ser ideal, é possível.

As cominuídas são de mais difícil tratamento uma vez que podem cursar com impacção meta sária e perda óssea. Nesses casos, a RAFI pode ser impossível e, como forma alternativa de tratamento, a tração esquelética ou a artroplastia com prótese de silicone devem ser consideradas. A principal complicação das fraturas intra-articulares da cabeça dos metacarpianos é a rigidez, que pode ser resultado de aderências do tendão extensor, de contraturas capsulares ou dos ligamentos colaterais e incongruência articular. A necrose avascular também pode acontecer.

Há grande controvérsia envolvendo o tratamento das fraturas

do colo dos metacarpianos. Decidir qual tratamento é mais adequado depende de uma série de fatores, entre eles qual metacarpiano está fraturado, o grau de desvio e a presença de desvio rotacional. A maior mobilidade do quarto e do quinto raios possibilita que eles aceitem desvios maiores que os tolerados no segundo e no terceiro. Vários autores acreditam que um desvio signi cativo no colo do quinto metacarpiano não compromete a função da mão, aceitando desvios de até 40 graus para o tratamento conservador. Outros recomendam a opção pelo tratamento cirúrgico a partir de 20 graus para o quarto raio e 30 graus para o quinto. Em função da falta de compensação de mobilidade da articulação carpometacarpiana do segundo e terceiro raios, é praticamente consenso que desvios maiores que 10 ou 15 graus para as fraturas do colo desses metacarpianos não devem ser aceitos. A manobra de Jahss é usada para a redução fechada das fraturas do colo do quinto metacarpiano. Ela é realizada etindo a articulação

metacarpofalangeana em 90 graus para relaxar a musculatura intrínseca, que atua na deformidade, e para tensionar os ligamentos colaterais, o que possibilita que a base da falange proximal exerça força no sentido contrário ao da deformidade na cabeça do metacarpiano. Após a manobra, a redução deve ser mantida com imobilização gessada (calha ulnar) na posição intrinsic-plus. A redução fechada pode ser seguida da xação com FK cruzados no sentido do eixo longitudinal do osso ou transversalmente utilizando o metacarpiano adjacente como suporte. A desvantagem desse método é que a estabilidade parcial da xação faz com que alguma imobilização externa tenha que ser usada. Foucher recomenda uma técnica conhecida como bouquet para as fraturas do quinto metacarpiano, em que a fratura é reduzida, orifícios são feitos na metá se proximal ulnar do metacarpiano e três FK pré-moldados são passados anterogradamente pelo canal medular, pelo foco de fratura, até o osso subcondral na cabeça do metacarpiano. A redução aberta é indicada quando a restauração do desvio para uma angulação aceitável ou a correção do desvio rotacional não obteve sucesso. Podem ser usadas placas em “L”, em “T”, placas-lâmina minicondilares, banda de tensão ou FK.

As fraturas dia sárias com desvio angular aceitável e sem

desvio rotacional podem ser tratadas conservadoramente. A maioria dos autores concordam que não há necessidade de imobilização por tempo maior que 3 a 4 semanas, o que poderia levar à rigidez. A imobilização deve ser feita na posição intrinsic-plus, com o punho em extensão de aproximadamente 30 graus, as articulações metacarpofalangeanas em 80 a 90 graus de exão e as interfalageanas proximais e distais estendidas. Desvios dorsais, característicos das fraturas transversas, costumam ser bem tolerados no quarto e no quinto metacarpianos, mas podem ser causa de proeminência da cabeça na palma causando dor e, também, hiperextensão compensatória da articulação metacarpofalangeana levando à deformidade secundária em pseudogarra. Costuma-se aceitar até 10 graus de desvio dorsal para o segundo e o terceiro raios; e até 20 graus para o quarto e o quinto. Não há concordância sobre quanto de encurtamento pode ser tolerado, geramente até no máximo 5 mm. A redução fechada pode, se necessário, ser seguida por xação percutânea com FK cruzados, paralelos ao longo eixo do osso utilizando o metacarpiano adjacente como suporte e intramedular anterógrado ou retrógrado. As indicações de redução aberta são: fraturas expostas, múltiplas fraturas (e consequente perda de estabilidade promovida pelos metacarpianos adjacentes), fraturas instáveis ou insatisfatoriamente reduzidas por técnica fechada e desvios rotacionais. Nesses casos, as opções são: FK (em

várias disposições), bandas de tensão, parafusos (Figura 3-4), placas e xação externa.