Tratamento

FIGURA 14-2 Representação dos tipos de lesão da polpa digital conforme a angulação da lesão.

 

TRATAMENTO

 

Estratégias de reconstrução da polpa

Apesar de ser motivo de grande discussão e discordância entre especialistas quanto ao melhor método de cobertura e reconstrução, alguns princípios, assim como o conhecimento das diferentes técnicas cirúrgicas, ajudam a nortear o cirurgião na elaboração do plano terapêutico mais adequado ao seu paciente.

O tratamento deve ser objetivo, simples, con ável e custo-

efetivo, levando em consideração idade, ocupação, atividades recreativas, assim como as comorbidades do paciente.

Devem ser priorizadas, quando possível, a restauração da

estrutura anatômica da polpa, a manutenção do comprimento do dedo e da mobilidade articular, além de uma cobertura cutânea estável, sensível, indolor e estética.

Na avaliação inicial, devem ser identi cados idade e ocupação

do indivíduo, mecanismo de trauma e dedo envolvido, membro dominante, doenças associadas, além da presença de outras lesões e do status de vacinação.

Ao exame físico, anotar a extensão do ferimento ou o nível da

amputação, a angulação do corte, o grau de contaminação, a perfusão do dedo, lesões tendíneas e neurológicas associadas, assim como a extensão do acometimento ungueal. As imagens radiográ cas são essenciais na con rmação de fraturas, assim como na identi cação de algum corpo estranho.

Por proporcionarem uma cobertura cutânea sensível, estável e

de simples confecção, os retalhos descritos por Kutler, em 1944, e por Tranquili-Leali, mas difundido por Atasoy, em 1970, apresentam papel de destaque na reconstrução da polpa digital. O primeiro consiste no avanço de dois retalhos laterais à lesão, e o segundo, com um único retalho da região anterior.

 

Indicações

O uso dos retalhos de Kutler e Atasoy se sobrepõe, estando indicados nas lesões incisas, de sentido transverso ou oblíquo dorsal, presentes na zona II da polpa digital.

 

Contraindicações

Esses procedimentos não devem ser utilizados nas lesões por avulsão ou esmagamento. Devido ao maior trauma nas partes moles envolvidas, há maior risco de dano ao pedículo e consequente sofrimento vascular do retalho.

Também estão contraindicados a crianças pequenas (< 5 anos),

para as quais o fechamento por segunda intenção é mais recomendado.

Por promover uma cobertura cutânea estreita e com pouco

tecido adiposo, estes retalhos não devem ser utilizados nos defeitos do polegar.

 

Técnica cirúrgica

 

V-Y de Kutler (Figura 14-3)

Após o bloqueio anestésico do dedo traumatizado e a colocação do torniquete, a parte lesada é cuidadosamente desbridada, nivelando-se as partes moles e, quando necessário, realizando-se o encurtamento ósseo.

 

FIGURA 14-3 Representação esquemática da confecção do retalho do tipo Kutler, com o avanço de dois retalhos laterais em relação à área cruenta.

 

São confeccionados, então, dois retalhos triangulares laterais,

com base distal e ápice na linha mediolateral do dedo. Cada lado do retalho deve ter em torno de 0,6 cm de comprimento.

Após a incisão da pele, os retalhos são desenvolvidos em

direção à polpa e ao leito ungueal, na derme profunda, evitando-se a prega do eponíquio. Deve-se dissecar apenas a quantidade de tecido su ciente para o avanço do retalho. Evitar a dissecção do tecido situado na base do retalho, assim como o pinçamento agressivo do mesmo para que não haja sofrimento. Os pontos, em especial no retalho, deverão ser dados o mais próximo possível da borda do retalho visando evitar a isquemia local.

As bases dos dois retalhos são então unidas e suturadas com

náilon 5-0 e a região dorsal, suturada à unha. A falha lateral é fechada primariamente. É importante ressaltar que a sutura deve ser sem tensão e frouxa, evitando o sofrimento vascular dos retalhos. Após a soltura do garrote a perfusão dos retalhos deve ser checada e, se houver dúvida em relação à tensão da sutura, não devemos hesitar na soltura de alguns pontos, mesmo que haja a extrusão de parte do tecido subcutâneo. Muitas vezes o aspecto imediato pode não ser dos melhores, contudo estaremos garantindo a perfusão do retalho, que é o ponto fundamental a ser atingido nesta etapa, deixando eventuais retoques para um segundo tempo.

Sempre devemos soltar o garrote para checar a perfusão do

retalho, e somente então devemos realizar curativo com gaze vaselinada e bem acolchoado para proteção local, seguido de uma tala gessada.

 

V-Y de Atasoy (Figura 14-4)

Após o bloqueio anestésico do dedo e a colocação do garrote digital, a lesão é desbridada em ambiente estéril, mediante a retirada dos tecidos desvitalizados. As bordas do ferimento são niveladas e o osso encurtado, quando necessário. Em seguida, o retalho triangular volar é levantado na polpa digital, tendo-se como base a borda mais larga da ferida. É importante salientar que a prega interfalangiana não deve ser violada pelas incisões, as quais são feitas na espessura total da pele da polpa, preservando-se, no entanto, a gordura subjacente, responsável pela nutrição do retalho. Em algumas situações o vértice inferior do retalho é um ponto restritivo ao avanço do retalho, sendo necessária a dissecção mais profunda neste ponto para que se possa deslizar o retalho e, assim, promover o fechamento completo da ferida.

 

FIGURA 14-4 Representação esquemática do retalho do tipo Atasoy, com o avanço de retalho volar para fechamento da ferida.

 

O retalho é suturado, de forma delicada, ao leito ungueal, com

o de náilon 5-0 ou 6-0. As incisões são fechadas, transformando o

defeito da incisão triangular num ferimento em Y.

Por m, o garrote é solto e a perfusão, observada. É comum que

o período de enchimento capilar inicial leve alguns minutos para ocorrer. Os mesmos princípios descritos no retalho de Kutler também devem ser observados no retalho de Atasoy em relação à soltura de alguns pontos, quando necessário, para melhora da perfusão do retalho.

O curativo deve ser realizado com gaze vaselinada e acolchoado

de forma frouxa para evitar compressão extrínseca local, seguido de imobilização gessada.

 

Resultados Os retalhos V-Y do tipo Kutler ou Atasoy são úteis quando bem indicados, o que ocorre principalmente nas lesões transversas do tipo II, em que temos a exposição óssea, necessitando de uma boa cobertura, com retalho, evitando um encurtamento maior do dedo amputado e promovendo um razoável resultado estético e funcional, além da manutenção de uma polpa sensível. Nas lesões em que não há exposição óssea, o uso de enxerto de pele deve ser considerado.

 

V-Y de Kutler

Numa série de 24 casos, descritos por Gaber, 20 pacientes apresentaram cicatrização completa dos ferimentos em duas semanas, readquirindo a função após seis semanas. Dezoito pacientes apresentaram graus variados de hipoestesia, mas com ganho gradual da sensibilidade. Um paciente apresentou infecção e outro, necrose do retalho, sendo necessário o encurtamento do dedo.

Em outra série de 21 casos, Saraf e Tiwari encontraram as

seguintes complicações: um caso com necrose marginal do retalho, três com intolerância ao frio e uma infecção de ferida.

Em 14 casos apresentados por Frandsen, 57% dos pacientes

apresentaram intolerância ao frio; 71%, hipersensibilidade à percussão do dedo; 43%, di culdade para manipular pequenos objetos; 71%, disestesia ou hipoestesia; e 31% desenvolveram unha em garra.

 

V-Y de Atasoy (Figuras 14-5 a 14-8)

Assim como as indicações, as complicações do retalho de Atasoy se sobrepõem às do retalho de Kutler.

FIGURA 14-5 Aspecto anterior de lesão da extremidade distal da falange do 5 QDdireito com exposição da falange distal e lesão parcial do leito ungueal.

FIGURA 14-6 Aspecto lateral de lesão da extremidade distal da falange do 5 Qdireito. Observar que trata-se de um lesão transversa e lesão parcial do leito ungueal (Tipo 2).

FIGURA 14-7 Aspecto do retalho já realizado. Notar o avanço do retalho, necessário para a cobertura completa da área cruenta distal.

FIGURA 14-8 Aspecto dorsal do retalho. Notar a preservação parcial do leito ungueal e a sutura do retalho na borda ungueal.

 

Numa série de 12 casos, relatada por Fradsen, pacientes

descreveram intolerância ao frio e hipersensibilidade (40%), além de di culdade à manipulação de pequenos objetos (50%) e hipoestesia (10%). Objetivamente, entretanto, 70% destes apresentavam algum grau de hipoestesia e 33%, de deformidade ungueal.

Algumas destas complicações descritas podem ser minimizadas

tomando-se certos cuidados durante a cirurgia. Deve-se evitar uma falange distal muito longa, o que pode ser impedido encurtando-a um pouco, o que facilita a sobrevida do retalho e protege o dedo de desconforto tardio. Podemos citar ainda a importância do fechamento sem tensão, minimizando o sofrimento vascular do retalho. Nos casos de perda de mais de 50% do leito ungueal, é melhor a exérese da matriz, evitando-se que haja o desenvolvimento de deformidade em garra da unha. Por último, a manutenção com curativo vaselinado facilita a cicatrização primária da ferida cirúrgica.