Tenólise do 1º Túnel Extensor

A principal e mais temida complicação da cirurgia é a lesão do

nervo sensitivo radial, com consequente formação de neuroma, cuja sintomatologia pode sobrepujar os sintomas prévios da TDQ. O nervo pode ser ainda acometido mais tardiamente por formação de

brose e aderências à cicatriz e/ou aos tendões. Caso identi cada no

intraoperatório, a lesão do nervo deverá ser tratada por neurorra a com técnica microcirúrgica para minimizar a formação de neuroma e a hipoestesia no território radial. Se identi cado tardiamente, o neuroma poderá ser tratado por transposição proximal, ou, preferencialmente, por ressecção da lesão, reaproximação microcirúrgica das bordas e cobertura do reparo com segmento da veia cefálica. Parestesias ou hipoestesia no território radial são comuns no pós-operatório imediato e devem ser a princípio observadas, pois costumam se resolver durante as três primeiras semanas.

A subluxação palmar dos tendões é complicação rara, porém

grave, mais frequente nos casos em que foi realizada ressecção do retináculo, o que não recomendamos. O retináculo deve ser incisado longitudinalmente, mais próximo à sua margem dorsal, para que sua parte volar funcione como contenção aos tendões. Caso esta complicação se desenvolva, o retináculo deverá ser reconstruído com retalho do próprio retináculo, com tira do tendão do braquiorradial com base distal, ou por meio da plastia de Le Viet, que consiste na sutura do retalho palmar do retináculo na pele, evitando a subluxação palmar dos tendões.

As cicatrizes antiestéticas ou dolorosas são mais frequentemente

observadas com a incisão longitudinal. Não as temos observado com a incisão transversa.

 

TENÓLISE DO 1º TÚNEL EXTENSOR

Indicações

A cirurgia está indicada na persistência de sintomatologia intensa e não responsiva ao tratamento conservador. Pode ser feito teste pré-operatório com in ltração local de 1 ml de lidocaína a 2% para prever o resultado da cirurgia.

 

Contraindicações

São raras, resumidas a anestésicas e gravidez (contraindicação temporária ou relativa).

 

Anatomia relacionada

O 1º túnel extensor tem cerca de 2 cm de comprimento, enquanto a bainha sinovial se estende desde a transição musculotendínea proximalmente até as inserções dos tendões distais ao túnel. Dois ou três ramos do nervo sensitivo radial correm sobre o 1º túnel e devem ser identi cados e protegidos durante a dissecção. A artéria radial passa profundamente ao abdutor longo do polegar e os dois extensores na tabaqueira anatômica, e não será exposta a menos que o cirurgião disseque profundamente a bainha sinovial dos tendões distal ao estiloide radial, o que é desnecessário.

 

Técnica cirúrgica

Após o preparo habitual do paciente, são feitas sedação e anestesia

local (Figura 19-2). Torniquete pneumático é insu ado no terço superior do braço após o exsanguinamento do membro por elevação e compressão manual. Realizamos incisão transversa de aproximadamente 2 cm sobre o 1º túnel extensor – aproximadamente 1 cm proximal à ponta do estiloide radial –

acompanhando as pregas cutâneas (Figura 19-3), com o cuidado de não aprofundar o bisturi além da derme, pondo em risco de lesão o nervo sensitivo radial. Prosseguimos com dissecção romba até o retináculo extensor, após identi car e proteger delicadamente os ramos do nervo sensitivo radial que cruzarem o campo. O retináculo

é incisado longitudinalmente (Figura 19-4) e é feito o inventário do túnel, identi cando os tendões do ECP e AbLP e as eventuais

variações anatômicas (Figuras 19-5 e 19-6). Os tendões são

mobilizados para demonstrar sua ação livre e independente (Figuras

19-7 e 19-8). Os eventuais septos são ressecados (Figura 19-9). Se a sinóvia apresentar-se espessada e opaca, realizamos sinovectomia

limitada (Figura 19-10). Aproximamos o subcutâneo com o

absorvível e a pele é fechada com sutura intradérmica (Figuras 19-

11 e 19-12). É feito curativo macio e volumoso com óleo mineral sobre a ferida operatória.

 

FIGURA 19-2 In ltração do anestésico no local da incisão.

FIGURA 19-3 Incisão transversa sobre o 1º túnel extensor.

 

FIGURA 19-4 Abertura do retináculo do 1º túnel extensor.

FIGURA 19-5 Observado tendão extranumerário do AbLP.

 

FIGURA 19-6 Observado septo dividindo o primeiro túnel.

FIGURA 19-7 Teste de função do AbLP.

 

FIGURA 19-8 Teste de função do ECP.

FIGURA 19-9 Ressecção do septo.

 

FIGURA 19-10 Sinovectomia limitada.

FIGURA 19-11 Reaproximação do subcutâneo com sutura absorvível.

 

FIGURA 19-12 Sutura intradérmica da pele.

 

Pós-operatório

O paciente é incentivado a movimentar ativamente o polegar sem carga. As suturas são retiradas em sete a 10 dias. Raramente é necessário o emprego de terapia para mão supervisionada. Atividades esportivas ou manuais pesadas são desaconselhadas por quatro a seis semanas.

 

Caso clínico

Paciente do sexo feminino, 52 anos de idade, queixando-se de dor no punho direito há um mês. Tem um neto de 8 meses e refere piora ao retirá-lo do berço. Ao exame físico apresenta edema em 1º túnel extensor, com crepitação subcutânea. O teste de Filkenstein é

positivo (Figura 19-1). Foi submetida a in ltração com corticosteroide e orientada a evitar o carregamento do punho com desvio ulnar. Após três meses apresentava melhora discreta do quadro, mantendo Finkelstein positivo e crepitação. Discutido com a paciente a possibilidade de nova in ltração ou cirurgia, ela optou pela última. Após a tenólise realizada conforme a técnica descrita

(Figuras 19-2 a 19-12), a paciente evoluiu com remissão completa dos sintomas. Um ano após o procedimento a paciente apresenta cicatriz linear quase imperceptível e está assintomática.

 

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