Fratura do Rádio Distal – Tratamento com Placa Volar de Ângulo Fixo

A abordagem dorsal para a osteossíntese do rádio distal, com a

colocação de placa e parafusos, possui índice signi cativo de complicações a longo prazo. Nos tendões extensores podem ocorrer tendinites e até rupturas, causadas pelo atrito dos tendões com o material de síntese. Isso ocorre porque na face dorsal do punho os tendões extensores estão em contato direto com o rádio distal. Na superfície volar há mais espaço entre essas estruturas, já que o rádio tem uma conformação côncava no plano sagital, o que cria um espaço que separa o material de síntese dos tendões.

A abordagem volar também possibilita melhor visualização e

redução mais adequada da fratura. Isso porque a cortical volar é mais espessa e resistente, sendo rara a presença de múltiplos fragmentos no local, o que facilita o posicionamento ósseo e a

xação com a placa. Outra vantagem é possibilitar a liberação do

músculo pronador quadrado, que muitas vezes está interposto no foco da fratura. Além disso, a cicatrização do músculo lesado gera encurtamento, causando contratura em pronação do fragmento distal, que pode ser facilmente liberada pela abordagem volar.

 

FRATURA DO RÁDIO DISTAL – TRATAMENTO COM PLACA VOLAR DE ÂNGULO FIXO

 

Indicações

As fraturas do rádio distal têm indicação cirúrgica nos casos em que houver grave deslocamento e em que os seguintes critérios de instabilidade estiverem presentes:

 

• Fraturas com grande desvio ou cominuição dorsal.

• Angulação do fragmento distal maior que 20°.

• Cominuição articular importante.

• Encurtamento do rádio maior que 10 mm.

• Perda da redução após tratamento inicial com redução incruenta

e gesso.

 

O uso de placa volar de ângulo xo está indicado no tratamento

das fraturas distais do rádio com deslocamento volar e dorsal. Ele também está indicado para as fraturas com cominuição meta sária e com fragmento articular deslocado mais que 2 mm, tanto nas fraturas com impacção central (die punch), quanto nas fraturas por cisalhamento (fraturas tipo Barton).

Trabalhos recentes mostram o uso seguro da xação interna

com placa volar de ângulo xo no tratamento inicial das fraturas expostas de punho, quando não há perda da cobertura cutânea ou grave contaminação.

Devido a rápida recuperação, essa forma de tratamento é

também o método de xação de escolha em pacientes

politraumatizados e idosos.

 

Contraindicações

A xação volar não está indicada, de forma exclusiva, em alguns casos de fraturas–luxação do rádio distal, na tipo IV de Fernandez, em que há uma grande instabilidade articular radiocárpica associada a avulsão de pequenos fragmentos ósseos. Essas fraturas em particular são de difícil xação com o uso exclusivo de placa volar. Em tais casos pode-se associar o uso de xador externo, âncoras ósseas para a reinserção ligamentar, principalmente os ligamentos volares, colocação de parafusos fragmentares nos fragmentos ósseos avulsionados ou até cerclagem com os de aço.

Também nos casos de grave exposição óssea e contaminação,

não está indicado, em um primeiro momento, o uso de placa volar de ângulo xo.

Técnica cirúrgica

O procedimento cirúrgico é realizado em decúbito dorsal com o membro fraturado sobre uma mesa de apoio de mão. É feita anestesia regional (bloqueio de plexo) e se utiliza garrote pneumático.

A abordagem utilizada para a xação das fraturas do rádio

distal com placa volar de ângulo xo é a do exor radial do carpo. Nessa abordagem, realiza-se uma incisão volar longitudinal sobre a porção distal do tendão do exor radial do carpo (FRC) de aproximadamente 6 cm. Penetra-se na fáscia antebraquial incisando a porção super cial e profunda da bainha do tendão FRC e se continua com a parte distal da abordagem de Henry, dando acesso apenas a face volar do rádio distal, cápsula volar do punho e tuberosidade do escafoide. O tendão do FRC é afastado para o lado medial, protegendo desse modo o nervo mediano. Tanto o nervo mediano quanto a artéria radial não necessitam ser dissecados e visualizados diretamente. Eles devem ser protegidos juntamente

com a sua bainha de tecidos moles (Figura 9-1).

FIGURA 9-1 A. Abordagem volar para o rádio distal. Incisão sobre a porção distal do tendão do exor radial do carpo. B. Observa-se que a face volar é mais favorável para a colocação de osteossíntese devido a proteção dos tendões exores pelo músculo pronador quadrado, pelo contato direto dos tendões extensores com a cortical dorsal e pela superfície palmar do rádio ter o formato côncavo. 1. Artéria radial, 2. Nervo mediano, 3. Artéria ulnar e 4. Nervo ulnar.

(Cortesia do Dr. Pedro Delgado, Madri, Espanha.)

 

A incisão e a elevação do músculo pronador quadrado (MPQ)

são realizadas em forma de “L”, e as porções distal e radial do músculo, desinseridas, rebatidas para medial. A porção distal da incisão do MPQ deve ser realizada em uma porção mio brosa chamada de linha divisora de águas (watershed line). Está contraindicada qualquer incisão distal a essa linha por risco de dano aos ligamentos radiocárpicos volares.

Nas fraturas dorsais do rádio distal extra-articulares simples e

nas fraturas tipo cisalhamento volar (Barton), a utilização da via de abordagem por meio do tendão do exor radial do carpo (FRC) é su ciente, possibilitando a redução e xação da fratura. Mesmo nesses casos se advoga a liberação ou o alongamento do tendão do músculo braquiorradial, que atua como força deformante da fratura.

Nos casos de fraturas mais complexas, em que há grande

cominuição dorsal ou componente intra-articular, deve-se utilizar a

via de abordagem estendida pelo tendão do FRC, descrita por Orbay

(2005). Ela possibilita o acesso aos fragmentos dorsais deslocados, podendo eles ser reduzidos diretamente. Realiza-se a liberação do septo radial, estrutura formada pela inserção conjunta do tendão do músculo braquiorradial e o primeiro compartimento extensor

(Figura 9-2). A porção dorsal da fratura é acessada pela liberação do septo radial e pronação do fragmento proximal do rádio. As fraturas intra-articulares deslocadas são reduzidas por meio do foco, e os fragmentos são posicionados corretamente por tração e manipulação direta. A redução destes fragmentos é realizada de modo intrafocal, manipulando-se os fragmentos contra os ossos do carpo. Nesse tipo de manobra de redução, não há dano à vascularização dos fragmentos dorsais, pois o periósteo permanece conectado aos fragmentos, o que reduz a necessidade de utilização de enxerto ósseo.

FIGURA 9-2 Na abordagem estendida do exor radial do carpo (FCR) o septo radial, que é formado pela inserção do tendão do músculo braquiorradial (*) e pela bainha do primeiro compartimento extensor (#), deve ser liberado do rádio. Isso possibilita que a diá se possa ser pronada para que os fragmentos die-punch possam ser reduzidos de maneira intrafocal.

(Cortesia do Dr. Eduardo Gonzalez, Miami, Estados Unidos.)

 

Um cuidado que se deve ter nessa abordagem é a preservação

da vascularização da porção proximal do rádio que vem pela membrana interóssea por meio da artéria interóssea anterior. A porção ulnar da diá se do rádio deve ser manipulada com cuidado durante a pronação do fragmento proximal, a m de evitar a lesão dessa artéria.

Após a redução da fratura, a placa é posicionada e os pinos

distais são colocados separadamente, com o auxílio de um guia que se xa à placa. Cada pino tem uma angulação diferente,

acompanhando a angulação anatômica do rádio distal (Figura 9-3). Após a inserção do primeiro pino distal, é necessária a con rmação radiográ ca do seu correto posicionamento, evitando deste modo a colocação de pinos intra-articulares. Com a colocação de todos os pinos e parafusos, recobre-se a placa com a reinserção do pronador quadrado, separando-a assim dos tendões exores.

 

FIGURA 9-3 A. Placa volar de ângulo xo é desenhada especi camente para a

xação volar de fraturas com instabilidade. A xação distal realiza-se por meio de pinos

de suporte subcondral de 2 mm e a xação proximal por parafusos convencionais de 3,5 mm.

 

Anatomia relacionada

A anatomia volar do punho apresenta óbvia vantagem para a colocação de material de osteossíntese quando comparada com a dorsal. Na face volar, os tendões exores são separados da cortical óssea pelo músculo pronador quadrado, e nesse espaço pode ser colocado o material de síntese sem que haja dano às estruturas tendinosas. Mesmo com o surgimento de materiais de osteossíntese dorsais com um volume menor (low-pro le), ainda são frequentes complicações como processos in amatórios, formação de aderências e até rupturas de tendões, devido ao limitado espaço existente entre estes e a cortical dorsal do rádio. Recentemente outros métodos de

xação foram desenvolvidos na tentativa de prevenir as

complicações com os tendões. Entre eles citamos o uso de sistemas de xação especí ca dos fragmentos. Neles, por meio de incisões limitadas, são acessados e estabilizados os principais fragmentos da fratura.

A xação volar das fraturas do rádio apresenta outras

vantagens. Não havendo contato com os tendões, o paciente apresenta menos dor no pós-operatório, possibilitando uma reabilitação precoce. O aspecto estético também é vantajoso. A maioria das atividades da vida diária é realizada com o antebraço pronado, assim a cicatriz cirúrgica do lado volar é menos visível, sendo melhor tolerada. Além disso, na fratura clássica de “Colles”, o traço de fratura da cortical volar é geralmente simples e a redução da fratura é mais fácil. Utilizando-se a abordagem volar, o músculo pronador quadrado deve ser liberado para visualização completa da fratura. Essa liberação facilita a redução da fratura, pois não é raro observar-se a interposição desse músculo entre os fragmentos ósseos.

A preservação dos ligamentos radiocárpicos volares é cada vez

mais importante. No uso da abordagem volar para a xação das fraturas do rádio distal é necessário cuidado para não lesar esses ligamentos. Para a xação dos fragmentos ósseos articulares está proibida a realização de artrotomia e a visualização direta dos fragmentos.

O fragmento do estiloide radial é xado pelo pino mais lateral,

que é angulado para esse propósito. Já os fragmentos dorsais em die-punch são xados pelos dois pinos mais mediais, porém os fragmentos volar em die-punch, embora fáceis de reduzir, são difíceis de ser xados, podendo ser necessária a utilização de xação adicional com os de Kirschner.

A liberação distal do músculo pronador quadrado deve ser

realizada em uma linha de tecido broso transverso chamada de linha divisora de águas (watershed line). Ela se situa a 2 mm da articulação do punho na borda volar-ulnar do rádio e a 10 mm no lado radial. Uma incisão distal a essa linha causará lesão dos ligamentos extrínsecos radiocárpicos e da cápsula articular, com provável instabilidade articular. O posicionamento da placa distal a essa linha também causará saliência do material de síntese no interior do túnel carpeano e consequente atrito nos tendões exores com possível ruptura.

O conceito que previa a necessidade da xação óssea com os

parafusos trans xando as duas corticais fez com que houvesse alguns casos de complicações com os tendões extensores por saliência dos pinos distais na região dorsal. A xação das fraturas do rádio distal se dá por xação subcondral, e não há necessidade dos pinos ultrapassarem a cortical dorsal. Na grande maioria dos casos não é fácil determinar o comprimento exato dos pinos devido a cominuição dos fragmentos dorsais e também pela forma triangular do rádio distal dorsal com o ápice no tubérculo de Lister. Desse modo, incidências em per l do punho não dão a visualização exata da distância entre o pino e a cortical dorsal.

A m de facilitar essa medição dos pinos distais e evitar que

eles permaneçam salientes nos compartimentos extensores, foram descritas incidências radiológicas que mostram com exatidão a

relação dos pinos com a cortical dorsal (Figura 9-4). Uma delas é a incidência tangencial dorsal do punho, também chamada de linha do horizonte (skiline view). Ela é feita com o punho em exão e com os raios penetrando tangencialmente ao dorso.

FIGURA 9-4 Incidências radiográ cas especí cas para observar a redução da fratura e facilitar essa medição dos pinos distais, evitando que eles permaneçam salientes nos compartimentos extensores ou intra-articulares. Incidência tangencial dorsal do punho também chamada de linha do horizonte (skiline view). A e B. Feita com o punho em exão e com os raios penetrando tangencialmente ao dorso, mostra com exatidão a relação dos pinos com a cortical dorsal. Incidência em per l elevando o punho em 22 graus da mesa, tendo então uma radiogra a tangencial da superfície articular. C e D. Observa-se a redução e xação subcondral da fratura e se algum pino invade a articulação.

 

 

A necessidade de xar a fratura o mais próximo possível da

cortical subcondral para aumentar a estabilidade leva a outro problema intraoperatório. Devemos ter certeza que os pinos distais não penetram na articulação radiocárpica. Por isso incidências radiográ cas tangenciais articulares são realizadas. Elas são feitas para compensar a angulação anatômica normal distal do rádio, de 14 graus de inclinação volar no per l e de 22 graus de angulação ulnar anteroposterior. Assim, quando o controle radiológico durante a cirurgia é feito nas incidências em per l, eleva-se o punho a 22 graus da mesa, e com a radiogra a tangencial da superfície articular pode-se observar se algum pino invade a articulação. Nas radiogra as posteroanteriores se faz o mesmo, elevando-se 14 graus, com o antebraço em pronação.

Nas fraturas com traços distais e nas fraturas-luxação, quando

ocorre a fratura do fragmento volar-ulnar da fossa do semilunar, a falha da correta xação desse fragmento pode causar o completo insucesso no tratamento, com a subluxação volar de todo o carpo. Júpiter de niu esse fragmento como a pedra fundamental de toda a estabilidade no punho. Para o correto suporte desse fragmento, sem causar lesão nos ligamentos volares, surgiram as placas volares de ângulo xo de segunda geração. Tais placas apresentam duas leiras de pinos distais para conseguir suportar e xar o fragmento ulnar o mais distal possível. Além disso, apresentam um per l mais baixo na sua porção distal e a sua borda distal é desenhada para acompanhar o formato anatômico da linha divisora de águas, que é mais distal na porção ulnar e é mais proximal na porção lateral do rádio. Na coluna radial, o fragmento do processo estiloide do rádio pode ser

xado adequadamente com os pinos distais divergentes, sem a

necessidade do apoio da placa para a sua correta xação. Com esse mesmo objetivo surgiram as placas volares com ângulo variável. Nelas se pode alterar em até 15 graus a angulação dos pinos distais em todas as direções, o que facilita a xação de determinados fragmentos, porém aumenta o risco de penetração com os pinos na articulação.

As complicações associadas ao uso de placa volar de ângulo

xo, em sua grande maioria, estão associadas ao erro do uso da

técnica. Recentemente surgiram na literatura casos de complicações com tendões exores e extensores com o uso dessa placa. Na maioria dos casos, a lesão de partes moles se deve ao posicionamento inadequado da placa, à redução inadequada da fratura, à falha no encaixe perfeito do pino em sua rosca na placa ou até ao esquecimento da retirada do guia dos pinos distais da placa. A m de evitar as possíveis complicações com os tendões exores deve-se tentar realizar a cobertura do material de síntese com o músculo pronador quadrado.

 

Pós-operatório

No manejo pós-operatório imobiliza-se a articulação radiocárpica com uma tala gessada antebraquiopalmar. Ela possibilita a movimentação do cotovelo e dos dedos, deixando imobilizado somente o local da fratura. Mesmo com a colocação da tala gessada é recomendado ao paciente movimentar livremente os dedos, especialmente com a mão para cima, para evitar o edema. Não é permitido, a princípio, realizar atividades que exijam força, e também não se estimula a pronossupinação ativa.

O primeiro curativo é realizado em até sete dias após a cirurgia,

e os pontos são retirados por volta do 14º dia.

Na terceira semana após a cirurgia, a tala de gesso é substituída

por uma órtese removível e o paciente é encaminhado para

sioterapia. Após esse período é permitido molhar o local da

cirurgia e é indicado massagear a cicatriz com creme hidratante, o que diminui o edema e o risco de possíveis aderências. Não existem evidências cientí cas de que com a reabilitação precoce se obtenham melhores resultados a longo prazo, porém estudos recentes mostram que a realização de sioterapia auxilia na melhora inicial, principalmente nos três primeiros meses de evolução. Além disso, a sioterapia não está relacionada com o aumento de complicações ou perda de redução da fratura.

 

Caso clínico Paciente do sexo feminino, costureira, de 58 anos, sofreu queda ao solo da própria altura. Foi encaminhada ao serviço de emergência em traumatologia. Apresentava dor e deformidade na extremidade distal do antebraço, sem alterações nervosas ou vasculares. Foram realizadas radiogra as posteroanterior e de per l do punho e foi con rmada fratura instável com deslocamento dorsal do rádio distal

(Figura 9-5).

 

FIGURA 9-5 A. Exame radiológico em anteroposterior. B. Per l de uma paciente feminina de 58 anos com fratura deslocada do rádio distal após queda da própria altura. Trata-se de uma fratura do tipo I de Fernandez em que, por seu deslocamento e presença de múltiplos fragmentos instáveis, está indicado o tratamento cirúrgico.

 

Após a tentativa inicial, sem sucesso, de redução da fratura com

anestesia intrafocal, a paciente foi encaminhada a um serviço de referência para tratamento cirúrgico da lesão. Após cinco dias de evolução, foi realizado procedimento cirúrgico com anestesia regional (bloqueio de plexo braquial). Por meio de uma abordagem volar estendida para a rádio distal, foi realizada a redução óssea e

xação interna da fratura com placa volar de ângulo xo (Figura 9-

6). As radiogra as intraoperatórias mostraram a redução anatômica

e a xação subcondral do fragmento distal do rádio (Figura 9-7). No pós-operatório, a paciente foi imobilizada com uma tala gessada tipo luva (antebraquiopalmar). A paciente permaneceu internada por 24 horas. O primeiro curativo foi realizado após seis dias, e com 12 dias de evolução os pontos foram retirados. A tala xa permaneceu por 20 dias, e a paciente foi encaminhada para a

sioterapia (Figura 9-8). A paciente permaneceu por mais uma

semana utilizando uma órtese removível em todas as atividades de esforço do membro superior.

FIGURA 9-6 A. Tratamento cirúrgico da fratura. Realiza-se a abordagem volar estendida sobre o tendão do exor radial do carpo. B. Localiza-se a fratura e se reduz os fragmentos. C. Com placa volar de ângulo xo que possibilita a mobilização e a

sioterapia precoce.

 

FIGURA 9-7 Exame radiológico para controle de tratamento cirúrgico de fratura do rádio distal com placa volar de ângulo xo. Observa-se o apoio subcondral dos fragmentos pelos pinos distais. Esses pinos se xam à placa, tornando-se parte estrutural dela. Dessa maneira, evita-se o deslocamento da fratura e a mobilização precoce é possível.

FIGURA 9-8 Tratamento sioterapêutico de fratura do rádio distal após a retirada dos pontos. A. Tratamento da cicatriz. B, mediante mobilização articular (B). C. Massagem cicatricial. D. Pressão negativa direta sobre o ferimento por meio de um sistema de sucção, a m de evitar a aderência entre as partes moles e a cicatriz.

 

Com oito semanas de evolução as radiogra as evidenciaram a

consolidação óssea completa, estando a paciente assintomática e

com a recuperação total da amplitude dos movimentos (Figura 9-9). Nesse momento ela retornou ao seu trabalho sem restrições.

FIGURA 9-9 Evolução clínica da paciente com oito semanas de pós-operatório. Observa-se a recuperação total da amplitude de movimento.

 

Os resultados obtidos por essa técnica no tratamento da fratura

do rádio distal são bons quando comparados com séries de pacientes tratados com outros tipos de xação. Com a abordagem volar há um menor dano aos tendões. Também é observado rápido retorno funcional pós-operatório e reduzido período de sioterapia. Além disso, com a desinserção do pronador quadrado, que frequentemente está interposto entre os fragmentos da fratura, observa-se melhora na mobilidade nal da pronossupinação do antebraço.

 

Referências

Albertoni W, Faloppa F. Tratamento das fraturas da extremidade distal do rádio. Rev Bras

Ort. 2002;37(1):1–4.

Berlund LM, Messer TM. Complications of Volar Plate Fixation for Managing Distal Radius

Fracture. J Am Acad Orthop Surg. 2009;17:369–377. Harness NG, Jupiter JB, Orbay J, Raskin KB, Fernandez DL. Loss of xation of the volar

lunate facet fragment in fractures of the distal part of the radius. J Bone Joint Surg Am.

2004;86:1900–1908.

Jawa A. Open Fracture of Distal Radius. J Hand Surg. 2010;35A:1348–1350. Joseph SJ, Harvey JN. The Dorsal Horizon View: Detecting Screw Protrusion at the Distal

Radius. J Hand Surg. 2011;36A:1691–1693. Jupiter J, Fernandez D. Complications following distal radial fractures. J Bone Joint Surg.

2001;83A:1244–1265.

Jupiter JB. Current Concept Review. Fractures of the Distal End of the Radius. J Bone Joint

Surg [Am]. 1991;73:461–469.

Orbay J. Volar plate xation of distal radius fractures. Hand Clin. 2005;21:347–354. Orbay JL, Badia A, Indriago IR, Infante A, Khouri RK, Gonzalez E, Fernandez DL. The

Extended Flexor Carpi Radialis Approach: A New Perspective for the Distal Radius

Fracture. Techn Hand Upper Extr Surg. 2001;5:204–211. Ruschel PH, Oliveira RK, Pignataro MB, Folberg CR, Praetzel RP, Borges CS. Emprego de

placa de ângulo xo no tratamento de fraturas com deslocamento dorsal da extremidade

distal do rádio. Rev Bras Ortop. 2007;42(1/2):17–23.

 

OceanofPDF.com