Capítulo 6: Pseudoartrose do escafoide: enxerto vascularizado dorsal

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Pseudoartrose do escafoide: enxerto

vascularizado dorsal

 

Carlos Eduardo Sáenz, Eduardo Murilo Novak

 

INTRODUÇÃO

 

Braun, em 1983, descreveu o uso de enxertos ósseos vascularizados locais para o tratamento da pseudoartrose do escafoide com necrose avascular do polo proximal, utilizando um enxerto do rádio distal com base em um pedículo do pronador quadrado, depois modi cado por Kawai e Yamamoto. Em 1988, Zaidenberg, relatou o uso de enxerto ósseo vascularizado do dorso do rádio distal. Mais tarde, em 1995, Sheetz descreveu detalhadamente a vascularização do rádio distal compreendendo 4 pedículos dorsais: as artérias suprarretinaculares intercompartimentais 1-2 e 2-3, e as artérias dos compartimentos extensores 4º e 5º que se elevam de um ramo da artéria interóssea anterior. Em nosso meio, Ribak e Caporrino,

zeram estudos sobre as indicações e resultados utilizando o enxerto

ósseo vascularizado com base na artéria suprarretinacular intercompartimental 1-2 para o tratamento da pseudoartrose do escafoide.

 

Indicações

1. Quando há um fragmento esclerótico não vascularizado do polo

proximal do escafoide. Isto é observado durante o procedimento cirúrgico e com o torniquete insu ado; a simples evidência de esclerose ou “brancura” radiográ ca nem sempre está associada à falta de vascularização durante a cirurgia.

2. Tratamento de pseudoartrose malsucedido em uma tentativa

anterior com enxerto ósseo convencional.

 

Contraindicações

 

1. Presença de alterações degenerativas nas superfícies articulares

ao redor do escafoide.

2. Necrose do polo proximal, isto é, osso mole e fragmentado.

3. Fratura do rádio da extremidade prévia distal do rádio.

4. Deformidade em corcóva grave.

 

Relativas

 

1. Paciente idoso.

2. História de lesão da artéria radial.

3. Doença vascular periférica grave.

4. Tabagismo.

 

Anatomia relacionada

São 4 as artérias que nutrem o rádio distal dorsalmente e são descritas pela sua relação com os compartimentos extensores do

punho e o retináculo extensor (Figura 6-1):

 

1. Artéria suprarretinacular intercompartimental 1-2.

2. Artéria suprarretinacular intercompartimental 2-3.

3. Artéria compartimental extensora 4.

4. Artéria compartimental extensora 5.

 

FIGURA 6-1 Arcada arterial (*) entre o ramo dorsal da artéria interóssea anterior (1) e a artéria interóssea posterior (2). Artéria suprarretinacular intercompartimental 1-2 (3) e 2-3 (4). Artérias compartimentais do quarto (5) e quinto (6) compartimento.

(Carrera A, Forcada P, Garcia-Elias M, Llusá Pérez M. Atlas de Disección Anatomoquirurgica de la Muñeca y de la Mano. Elsevier/Masson; 2007.)

 

A artéria suprarretinacular intercompartimental 1-2 (ASRIC 1-2

ou 1-2 ICSRA), que se origina do ramo dorsal da artéria radial, super cial ao retináculo extensor entre o primeiro e segundo compartimentos em uma área onde este retináculo encontra-se

rmemente inserido ao osso, possibilitando às artérias nutrientes

penetrar na cortical (Figura 6-2).

FIGURA 6-2 Artérias suprarretinaculares intercompartimentais 1-2 (1) e 2-3 (2). Arco arterial suprarretinacular (3).

 

(Carrera A, Forcada P, Garcia-Elias M, Llusá Pérez M. Atlas de Disección Anatomoquirurgica de la Muñeca y de la Mano. Elsevier/Masson; 2007.)

 

Técnica cirúrgica

A cirurgia é realizada sob anestesia plexular. O membro superior a ser operado é elevado e o garrote, insu ado.

A xação pode ser feita com os de Kirschner, estabilizando o

enxerto vascularizado aos fragmentos proximal e distal e também entre eles. O parafuso sem cabeça pode ser utilizado se o enxerto for colocado dentro da cavidade e se faz compressão entre os fragmentos proximal e distal. Atualmente, ambos métodos de

xação são aceitáveis, com os os de Kirschner xamos o enxerto aos fragmentos proximal e distal, às vezes é necessário incluir o semilunar na xação do polo proximal e um parafuso sem cabeça é colocado entre os fragmentos proximal e distal.

Sutura da cápsula articular; evitar a inclusão do pedículo

vascular. Sutura da pele.

 

FIGURA 6-3 A. Incisão dorsorradial no punho, seguindo o trajeto dos tendões do primeiro compartimento extensor. B. Deve-se tomar cuidado para não lesar os ramos sensitivos do nervo radial (*).

 

FIGURA 6-4 A. Entre o primeiro e o segundo compartimentos se localiza a artéria suprarretinacular intercompartimental 1-2 (*). B. Os compartimentos são abertos para poder separar o pedículo; o centro do enxerto deve car a 1,5 cm da borda distal da estiloide radial.

FIGURA 6-5 A. Uma vez abertos os compartimentos. B, Se secciona-se transversalmente o limite proximal do enxerto e liga-se a artéria retinacular no coto proximal (B).

 

FIGURA 6-6 A. Com um osteótomo delicado, o enxerto é osteotomizado. B. O sentido desta osteotomia deve ser divergente, pois, pelo formato do rádio no local, se for realizado perpendicular à superfície óssea, há risco de car com pouco tecido esponjoso e um enxerto em cunha.

FIGURA 6-7 A. Dissecção do pedículo. B. Elevação do enxerto ósseo vascularizado. C. Após realizar uma estiloidectomia radial, a cápsula articular é aberta, e se localiza a área de pseudoartrose do escafoide. D. Prepara-se o local receptor do enxerto. E. O enxerto vascularizado é modelado. (*enxerto vascularizado, **foco da pseudoartrose, ***estiloide radial osteotomizada.)

FIGURA 6-8 A. Colocação de enxerto ósseo esponjoso no fundo da cavidade criada no escafoide (**). B. Colocação do enxerto vascularizado (*).

 

Pós-operatório

Após o curativo e o enfaixamento, imobiliza-se com uma tala incluindo o polegar e com bloqueio da pronossupinação, por um período de 4 semanas, seguidas por mais duas semanas com gesso curto, incluindo o polegar. Os os de Kirschner devem ser retirados entre 6 a 8 semanas, então os movimentos ativos e passivos assistidos do punho têm início, e o uso de tala protetora até a consolidação da pseudoartrose. Entretanto, a imobilização não deve permanecer por mais de dezesseis semanas, ainda que não tenha ocorrido a consolidação.

São realizadas radiogra as periódicas para con rmar se o

enxerto permanece no local, pois, a consolidação radiográ ca geralmente aparece em até dez a doze semanas após a cirurgia. A TAC pode ser usada para avaliar precocemente a consolidação e a RNM pode ser realizada para avaliar a vascularização após a retirada do material de xação interna.

Complicações:

1. Lesão do ramo super cial do nervo radial.

2. Dano ao pedículo vascular no momento da dissecção.

3. Perda do posicionamento do enxerto.

4. Infecção no trajeto dos pinos.

5. Persistência da pseudoartrose.

6. Rigidez articular.

7. Calci cação do pedículo, uma vez que este é levantado junto

com o periósteo radial.

 

Caso clínico

 

FIGURA 6-9 Paciente de 31 nos com pseudoartrose do pólo proximal do escafoide.

FIGURA 6-10 Submetido a tratamento cirúrgico com enxerto ósseo vascularizado do rádio distal baseado na artéria suprarretinacular intercompartimental 1,2 e xação do mesmo com os de Kirschner em direção ao fragmento distal e outro em direção ao pólo proximal e semilunar. A estabilização entre o pólo proximal e o fragmento distal foi feita com um parafuso sem cabeça.

FIGURA 6-11 Após 6 semanas foram retirados os os de Kirschner.

 

FIGURA 6-12 Aos 5 meses de pós-operatório, depois de observar a consolidação da pseudoartrose foi retirado o parafuso por ter cado saliente na rádiocárpica.

Referências

 

Caporrino FA, Faloppa F, Gomes dos Santos, et al. Tratamento cirúrgico da pseudoartrose

do escafoide com enxerto ósseo vascularizado da extremidade dorsal e distal do rádio,

baseado na artéria suprarretinacular intercompartimental 1,2. RBO. 2003;38(9):522–

533.

Carrera A, Forcada P, Garcia-Elias M, Llusá Pérez M. Atlas de Disección Anatomoquirurgica

de la Muñeca y de la Mano. Elsevier/Masson, 2007.

López-Graña G, Beredjiklian PK, Weiland AJ. Vascularized bone grafting for scaphoid

nonunion. Techniques in Hand and Upper Extremity Surgery. 1999;3(2):105–109. Mih AD. Vascularized bone graft for scaphoid nonunions. Techniques in Hand and Upper

Extremity Surgery. 2004;8(3):156–160. Muza ar AR, Carter PR. Vascularized bone grafting and Herbert screw xation of scaphoid

nonunions with avascular proximal poles. Techniques in Hand and Upper Extremity

Surgery. 2002;6(3):155–164.

Pokorny JJ, Davids H, Moneim MS. Vascularized bone graft for scaphoid nonunion.

Techniques in Hand and Upper Extremity Surgery. 2003;7(1):32–36. Ribak S, Gonzalez Medina CE, Mattar R, Jr., et al. Treatment of scaphoid nonunion with

vascularised and nonvascularised dorsal bone grafting from the distal radius.

International Orthopaedics (SICOT). 2010;34:683–688. Sheetz KK, Bishop AT, Berger RA. The arterial blood suply of the distal radius and ulna and

its potential use in vascularized pedicles boné grafts. J Hand Surg Am. 1995;20:902–914. Wolfe S, Hotchkiss RN, Pederson WC, Kozin SH. Green’s Operative Hand Surgery, 6th

Edition.

Zaidenberg C, Siebert JW, Angriniani C. A new vascularised bone graft for scaphoid

nonunion. J Hand Surg Am. 1991;16:474–478.

 

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